Page 1 from 6
Formulir Keanggotaan
Membership Confirmation Form
Dengan ini saya mengkonfirmasikan keanggotaan saya sesuai dengan pilihan yang saya tandai pada kotak di bawah ini.
I herewith confirm my membership as ticked in the box below.
Keanggotaan Perseorangan (Individual Membership) Keanggotaan Pasangan (Couple Membership) Biaya Pendaftaran (Joining fee): IDR 11,500,000 Biaya Pendaftaran (joining fee): IDR 12,650,000 Iuran Bulanan (Monthly Dues): IDR 880,000 Iuran Bulanan (Monthly Dues): IDR 968,000 Validitas 5 tahun keanggotaan : Validitas 5 tahun keanggotaan :
(5 years Member validity) (5 years Member validity)
Dari tanggal sampai Dari tanggal sampai From date until From date until
Isian Data Pribadi (Personal Information Section)
Nama Lengkap (seperti tertera dalam Akte lahir): Name in full (as appears on Birth Certificate)
Nama Keluarga Nama Depan Nama Tengah
Surname First Name Middle Name
No KTP: Jenis Kelamin: Laki – laki Perempuan
ID No Gender Male Female
Alamat: Address
Kota: Kode Pos:
City/Town Postal Code
Telepon
Rumah: Kantor: Hp:
Home Work mobile
Email:
Wajib diisi (must)
Tempat/Tanggal Lahir: / Tanggal Bulan Tahun
Place/Date of Birth Date Month Year
Nama Pasangan:**
Spouse’s Name Nama Keluarga Nama Depan Nama Tengah
Surname First Name Last Name Tanggal Lahir Pasangan: ** Tanggal Bulan Tahun
Spouse’s Birthday Date Month Year No KTP Pasangan:**
Page 2 from 6 Pendaftaran nama anak (di bawah usia 21 tahun dan belum menikah) **
Please list all children (below 21 years of age and unmarried)
Nama (Name) Tempat Lahir (Place of Birth) Tanggal Lahir (Date of Birth)
** Untuk keanggotaan pasangan saja. For Couple Membership only.
Deklarasi dan Persetujuan Keanggotaan Bagian I : Membership Agreement and Declaration Section Part I Saya,
I Nama Keluarga Nama Depan Nama Tengah Surname First Name Middle Name
Setuju dan dengan ini menyertakan dokumen – dokumen berikut atau bagian daripadanya yang tertera seperti di bawah (diberi tanda hanya untuk bagian yang terlampir):
I have attached the following documents, or portions thereof to above mentioned (tick only those applicable) KTP atau Kartu Tanda Pelajar;
Identity Card or Student Card Pasfoto 3 x 4 @ 1 lembar; Pasphoto 3 x 4 @ 1 piece Kartu Keluarga; Family Certificate Akte Nikah; Marriage Certificate
Dokumen keluarga atau sertifikat yang menyatakan sebagai satu keluarga; Family document or certificate stating as one family
Fotokopi STNK; Photocopy of Car License Lainnya;
Page 3 from 6 Deklarasi dan Persetujuan Keanggotaan Bagian II :
Membership Agreement and Declaration Section Part II Saya,
I Nama Keluarga Nama Depan Nama Tengah Surname First Name Middle Name
Saya menyatakan bahwa keterangan dan dokumen – dokumen yang saya berikan adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan; apabila informasi yang saya berikan tidak benar dan tidak dapat saya pertanggungjawabkan maka akan mengakibatkan pemberhentian keanggotaan saya secara sepihak oleh pihak The City Hall Club.
I certify that the information and all documents I gave are reliable and fully in my responsibility. If the information provided is false and not accountable, The City Hall Club has the rights to dismiss my membership without prior notification.
Saya mengerti bahwa The City Hall Club memiliki hak untuk mempertanyakan semua dokumentasi dan informasi yang saya berikan sebagai bagian dari proses konfirmasi keanggotaan.
I understand that The City Hall Club reserves the right to question any documentation or information provided as part of this membership confirmation.
Nama Anggota Tanggal: hari/bulan/tahun
Name of Member Member Signature Date : dd/mm/yy
(in BLACK INK within marked area) Tanda tangan Anggota
(dengan tinta hitam dalam area yang ditandai)
Page 4 from 6 Otorisasi Kartu Kredit / Kartu Debit
Credit Card / Debit Card Authorization
Saya memberikan wewenang kepada The City Hall Club (PT Multi Arta Semesta) untuk membebankan biaya pendaftaran ke kartu kredit / kartu debit saya dengan rincian sebagai berikut:
I authorize The City Hall Club (PT Multi Arta Semesta) to charge the Joining Fee to my credit card / debit card with the following details:
Kartu American Express Kartu Visa Kartu Master Lainnya American Express Visa Card Master Card Others Nomor Kartu Kredit / Kartu Debit :
Credit Card / Debit Card No
Nama pemegang Kartu Kredit / Kartu Debit : Credit Card / Debit Card Holder Name
Masa berlaku : bulan / tahun Bank :
Valid until: month year Bank
Saya memberikan wewenang kepada The City Hall Club (PT Multi Arta Semesta) untuk membebankan iuran bulanan saya ke kartu kredit / kartu debit saya dengan rincian sebagai berikut:
I authorize The City Hall Club (PT Multi Arta Semesta) to charge the Monthly Dues to my credit card / debit card with the following details:
Kartu American Express Kartu Visa Kartu Master Lainnya
American Express Visa Card Master Card Others
Nomor Kartu Kredit / Kartu Debit : Credit Card / Debit Card No
Nama pemegang Kartu Kredit / Kartu Debit : Credit Card / Debit Card Holder Name
Masa berlaku : bulan / tahun Bank :
Valid until: month year Bank
Saya memberikan wewenang kepada The City Hall Club (PT Multi Arta Semesta) untuk membebankan biaya konsumsi saya ke kartu kredit / kartu debit saya dengan rincian sebagai berikut:
I authorize The City Hall Club (PT Multi Arta Semesta) to charge my Consumption to my credit card / debit card with the following details:
Kartu American Express Kartu Visa Kartu Master Lainnya American Express Visa Card Master Card Others Nomor Kartu Kredit / Kartu Debit :
Credit Card / Debit Card No
Nama pemegang Kartu Kredit / Kartu Debit : Credit Card / Debit Card Holder Name
Masa berlaku : bulan / tahun Bank :
Page 5 from 6 Memahami pada saat konfirmasi keanggotaan ini saya setuju untuk mengikuti Anggaran Dasar Club (The City Hall Club By Law) atau revisi Anggaran Dasar tersebut yang sewaktu – waktu dapat dilakukan oleh pihak The City Hall Club. Anggota tidak mempunyai hak kepemilikan atau kewajiban terhadap properti dan aset yang dimiliki oleh The City Hall Club. Saya setuju bahwa saya secara pribadi bertanggung jawab untuk pembayaran iuran keanggotaan yang berlaku dan dapat dirubah sewaktu – waktu oleh The City Hall Club serta biaya yang dikenakan kepada saya sesuai dengan apa yang saya, keluarga dan tamu saya konsumsi yang terkait dengan penggunaan fasilitas The City Hall Club.
It is understood that upon confirmation of this membership I agree that I will adhere to The City Hall Club By Law or its revision which could be done at any time by The City Hall Club. I acknowledge that as the member I have no ownership right, nor any obligation toward any property and asset of The City Hall Club. I agree that I am personally responsible for the payment of the applicable monthly dues which is subject to change at any time by The City Hall Club, as well as all the expenses incurred by myself, my family and my guests related to the use of facilities at The City Hall Club.
** Anak usia 21 tahun ke atas atau sudah menikah diwajibkan membayar iuran bulanan sebesar Rp 880,000 dan semua ketentuan dan kondisi sebagai anggota individual berlaku sesuai dengan The City Hall Club By Law.
Children above 21 years of age or married must pay monthly dues amounting to Rp 880,000 and all the terms and conditions in accordance with the Individual Membership of the City Hall Club By Law shall be applicable.
Semua bentuk keanggotaan dan kebijakan termasuk revisi By Law yang diambil oleh Club adalah mutlak menjadi hak dan wewenang Club yang tidak bisa diganggu gugat oleh siapapun dan harus tetap dipatuhi oleh saya sebagai member.
All forms of membership and policies, including the revision of By Law undertaken by Club is the absolute right and authority of The Club which cannot be contested by anyone and must remain adhered to by members.
Tanda tangan Member (harap ditandatangani di dalam kotak) Member’s Signature (please sign within the box)
Tanggal: Date
Page 6 from 6 Staff Use Only
Joining Date : Membership No :
Membership from : to
Staff Initial and Signature
Internal Use Only
Staff: Application checked for completion and certified by
Name Signature Date : dd/mm/yy Management: Approved on behalf of management
Name Signature Date : dd/mm/yy
BOD: Acknowledged on behalf of BOD
Name Signature Date : dd/mm/yy
