HUBUNGAN ANTARA PENGGUNAAN KONTRASEPSI ORAL DENGAN KEJADIAN STROKE ISKEMIK DI POLI SARAF
RSUD DR.MOEWARDI
NASKAH PUBLIKASI
Untuk memenuhi sebagai persyaratan Mencapai derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh :
ANUGRAHENI PUTRI SUJIWA J500100017
FAKULTAS KEDOKTERAN
ABSTRAK
Anugraheni Putri Sujiwa, J500100017, 2013. Hubungan Antara Penggunaan Kontrasepsi Oral dengan Kejadian Stroke Iskemik di poli saraf RSUD Dr. Moewardi.
Latar Belakang. Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga di dunia. Pada wanita, kejadian stroke iskemik bisa disebabkan karena penggunaan kontrasepsi oral dengan kandungan etinilestradiol dan levonorgestrel yang menyebabkan terjadinya tromboemboli pada pembuluh darah. Tromboemboli yang bersifat ireversibel ini akan menyumbat pembuluh darah otak dan menyebabkan kematian jaringan otak yang disebut stroke iskemik. Berdasarkan hal tersebut, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik.
Subjek dan Metode. Desain penelitian ini adalah observasional analitik dengan metode case control. Populasi yang menjadi sampel penelitian ini adalah pasien stroke iskemik wanita dan non stroke wanita di poli saraf RSUD Dr. Moewardi, dengan menggunakan teknik sampel Purposive Sampling.
Hasil. Hasil penelitian dari 80 sampel, didapatkan 40 sampel stroke iskemik, 29 (65,9%) pengguna kontrasepsi oral dan 11 (30,6%) bukan pengguna. Pada 40 sampel non stroke, 15 (34,1%) menggunakan kontrasepsi oral dan 25 (65,9%) bukan pengguna. Hasil uji statistik dengan uji Chi-square diperoleh P=0,002 (P<0,05) maka secara statistik terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik (OR=4,394; CI 95%=1,709-11,295).
Kesimpulan. Penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik di poli saraf RSUD Dr. Moewardi.
ABSTRACT
Sujiwa, Anugraheni P., J500100017, 2013. The Relationship between Oral Contraceptive Use with Ischemic Stroke Incident in Neurology Clinic of Dr. Moewardi General Hospitals.
Background. Stroke is the third leading cause of death in the world. In woman, the incidence of ischemic stroke can be caused due to using oral contraceptive with ethynilestradiol and levonorgestrel that cause blood vessel thromboembolic. The irreversible thromboembolic will be clog the brain vascular and cause the death of brain tissue that called ischemic stroke. Accordingly, this study aims to determine whether what relationship between oral contreceptive use with incident of ischemic stroke.
Subjects dan Methods. The study design was observational analytic case control methods. Subject population was woman with ischemic stroke and woman with non stroke in neurology clinic of Dr. Moewardi General Hospitals, with sampling technique was purposive sampling.
Result. The results were from 80 sample, there are 40 sample of ischemic stroke, 29 (65,9%) using oral contraceptive and 11 (30,6%) are non users. From 40 sample non stroke, 15 (34,1%) using oral contraceptive and 25 (65,9%) are non users. Used of the Chi-square test statistics, obtained significant results with a P value = 0,002 (P<0,05) it means there is a statistically was correlation between oral oral contraceptive use with ischemic stroke incident (OR=4,394; CI 95%=1,709-11,295).
Conclusion. From this study it can be concluded that there is relationship between oral contraceptive use with ischemic stroke inscident in Neurology Clinic of Dr. Moewardi General Hospitals.
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Masalah
Pertambahan penduduk yang terus meningkat di dunia terutama negara-negara berkembang seperti Indonesia menimbulkan pemikiran tersendiri bagi pemerintah Indonesia. Laju pertambahan penduduk Indonesia sebesar 1,49% per tahun, artinya di Indonesia setiap tahun jumlah penduduk bertambah 3-3,5 juta jiwa dengan 50,39% nya adalah wanita (BKKBN, 2010).
Pemerintah Indonesia mencanangkan program Keluarga Berencana (KB) untuk mencegah terjadinya ledakan penduduk.Salah satunya adalahkontrasepsi. Angka penggunaan alat kontrasepsi di Amerika Serikat mencapai 30% dan selanjutnya diikuti oleh negara berkembang seperti Indonesia pada tahun 1957, hingga tahun 2012 data yang didapatkan adalah 56,71% penduduk yang menjalankan program KB (BKKBN, 2012).
Kontrasepsi oral yang mengandung 20-50μg etinilestradiol dan levonorgestrel dapat menimbulkan efek tromboemboli. Tromboemboli terjadi akibat perubahan faktor pembekuan, meningkatkan koagulasi dan memodifikasi fungsi trombosit (Edmory, 2013).
Hasil penelitian Risk of Arterial Thrombosis in relation to Oral Contraceptive (RATIO) di Amerika dan Inggris yang menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular, diantaranya adalah infark miokard, tromboemboli vena dan stroke (Kemmeren et al., 2007.
Penelitian Sirithoet al.(2009), yang membuktikan hasil berlawanan, bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan stroke iskemik maupun stroke hemoragik.
tromboemboli pada penggunaan kontrasepsi oral adalah 3/100.000 (Bottiger LE., 2010).
Berdasarkan hal tersebut, peneliti ingin melakukan penelitian tentang hubungan penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik.
2. Perumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik?
3. Tujuan
Mengetahui adakah hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik.
4. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis :
Dapat memberikan informasi mengenai hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik.
2. Manfaat aplikatif :
TINJAUAN PUSTAKA
Kontrasepsi adalah suatu cara untuk mencegah terjadinya konsepsi/pembuahan pada pasangan suami istri yang bertujuan untuk membatasi keturunan (BKKBN, 2010).Kontrasepsi oral merupakan salah satu metode kontrasepsi yang paling efektif dan reversibel untuk mencegah terjadinya konsepsi.Kebanyakan jenis hormon yang terkandung dalam kontrasepsi oral adalah jenis hormon sintetik (Baziad, 2008a).
Penggunaan kontasepsi oralmenyebabkan perubahan pada sistem darah. Estrogen secara fisiologis menyebabkan peningkatan faktor akifitas VIIA plasma dan fragmen protombin 1 dan 2, peningkatan kadar prokoagulans (faktor I,II,V,VII,VIII,X) dan menurunnya faktor antikoagulan protein S dan antitrombin III serta meningkatkan agregasi platelet (Vidal,2012). Jika etinilestradiol masuk ke dalam tubuh, maka pemecahan di dalam hepar akan diperlambat dan waktu paruh dalam darah menjadi lama, sehingga faktor pembekuan yang normalnya menurun akan semakin menurun, dan yang meningkat semakin meningkat, sehingga akan terjadi tromboemboli (Baziad, 2008b). Tromboemboli yang terjadi bersifat persisten dan risiko peningkatan tertinggi adalah tahun pertama penggunaan (Colman, 2006).
Apabila tromboemboli tersebut terlepas dan menyumbat di pembuluh darah otak, maka aliran darah ke otak akan berkurang atau terhenti sehingga pasokan oksigen dan nutrisi ke otak akan menurun, maka terjadilah infark serebral (Misbach, 2011).
METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini merupaka penelitian observasional analitik dengan pendekatan
case control, yang dilakukan di Poli Saraf RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan September – November 2013.Populasi penelitian ini adalah pasien stroke iskemik wanita dan non stroke wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan bukan pengguna kontrasepsi oral.Pengambilan sampel menggunakan teknik Purposive Sampling.Besar sampel yang digunakan adalah 40 sampel kasus dan 40 sampel control. Penelitian ini memiliki kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut :
Kriteria inklusi 1. Kasus :
a) Pasien stroke iskemik serangan pertama b) Jenis kelamin wanita
c) Usia 40-70 tahun
d) Pengguna kontrasepsi oral >1tahun.
2. Kontrol :
a) Wanita usia 40-70 tahun
b) Pengguna kontrasepsi oral >1tahun
c) Bersedia menandatangani informed consent
Kriteria Eksklusi 1. Kasus :
a) Pasien stroke iskemik laki-laki b) Pasien stroke hemoragik
c) Transient ischemic attack (TIA) d) Pengguna kontrasepsi oral <1tahun e) Pasien tidak bersedia
2. Kontrol :
a) Pengguna kontrasepsi oral <1tahun b) Pasien tidak bersedia
Variabel yang digunakan pada penelitian ini adalah :
1. Variabel bebas : Pengguna kontrasepsi oral 2. Variabel terikat : Stroke iskemik
3. Variabel luar :
Terkendali : Umur,jenis kelamin, merokok, alkohol, hipertensi, IMT.
Tak terkendali : Genetik, keadaan psikologis, penyakit jantung koroner, infark miokard akut, atrial fibrilasi, diabetes melitus.
Stroke iskemikdidefinisikan secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena suplai darahyang tidak adekuat, dan dibuktikan dengan Head CT-Scan
sebagai pemeriksaan baku emas stroke dan berdasarkan diagnosis dokter pada rekam medis (Gofir,2009).
Instrument penelitian ini adalah : rekam medik, informed consent, dan kuesioner penggunaan kontrasepsi oral. Prosedur penelitian adalah sebagai berikut :
1. Pengambilan data secara primer dengan metode purposive sampling yaitu sampel diambil sesuai kriteria yang ditetapkan oleh peneliti di Poli Saraf RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
2. Melihat data rekam medis untuk mengetahui pasien stroke iskemik dan pasien non stroke.
3. Calon responden penelitian yang sudah memenuhi kriteria penelitian mengisi
informed consent sebagai lembar persetujuan penelitian dan mengisi kuesioner penggunaan kontrasepsi oral untuk mengetahui pengguna kontrasepsi oral dan bukan pengguna kontrasepsi oral.
4. Berdasarkan hasil yang didapatkan kemudian dianalisis dengan uji statistic
Chi-square.
HASIL PENELITIAN
Setelah dilakukan penelitian dengan besar sampel 40 sampel kasus dan 40 sampel kontrol, didapatkan data sebagai berikut :
1. Deskripsi data
Stroke iskemik Non stroke Total
Pengguna kontrasepsi oral 29
(65,9%)
15
(34,1%)
44
(100%)
Bukan pengguna kontrasepsi
oral 11 (30,6%) 25 (69,4%) 36 (100%)
Jumlah 40 (50%) 40 (50%) 80 (100%)
sedangkan dari 40 pasien non stroke iskemik sebanyak 15 pasien pengguna kontrasepsi oral dan 25 pasien bukan pengguna kontrasepsi oral.
Lama Penggunaan Stroke Iskemik Non Stroke Jumlah
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
Bukan pengguna 11 27,5% 25 62,5% 36
1 – 3 tahun 4 10% 2 5% 6
3 – 10 tahun 9 22,5% 8 20% 17
>10 tahun 16 40% 5 12,5% 21
Total 40 100% 40 100%
Tabel tersebut menjelaskan bahwa presentase stroke iskemik terbanyak yaitu pada pengguna kontrasepsi oral selama >10 tahun sebanyak 40%, dan paling sedikit pada pengguna kontrasepsi oral selama 1 – 3 tahun. Pada sampel non stroke, presentase terbanyak ada pada bukan pengguna kontrasepsi oral 62,5%, dan sedikit dijumpai pada pengguna kontrasepsi oral selama 1 – 3 tahun yaitu 2 sampel (5%).
Lama Berhenti Stroke Skemik
Jumlah Presentase
5 – 10 tahun 6 13,64%
>10 tahun 34 86,36%
Total 40 100%
[image:11.612.128.512.436.525.2]2. Analisis data
Stroke iskemik Non stroke Total
P = 0,002 Pengguna kontrasepsi oral 29 (65,9%) 15 (34,1%) 44 (100%) Bukan pengguna kontrasepsi oral 11 (30,6%) 25 (69,4%) 36 (100%)
Jumlah 40 (50%) 40 (50%) 80 (100%)
Tabel tersebut mejabarkan bahwa sebanyak 40 pasien stroke iskemik, didapatkan 29 (65,9%) pasien pengguna kontrasepsi oral dan 11 (30,6) pasien bukan pengguna kontrasepsi oral, sedangkan dari 40 pasien non stroke iskemik sebanyak 15 (34,1%) pasien pengguna kontrasepsi oral dan 25 (69,4%) pasien bukan pengguna kontrasepsi oral.
Penelitian ini menggunakan uji Chi-square, didapatkan nilai P = 0,002 (<0,05), maka secara statistic dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
PEMBAHASAN
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian case control untuk mencari hubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan variabel terikat (efek) menggunakan teknik sampling Purposive sampling. Hasil penelitian diperoleh dengan menyamakan faktor usia, jenis kelamin, peminum alkohol, merokok, riwayat hipertensi, dan IMT.Penelitian dilakukandengan memperoleh data dari pasien di poli saraf RSUD Dr. Moewardi Surakarta bulan September - November 2013.Sampel berjumlah sebanyak 80 dan dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok kasus sebanyak 40 sampel dan kelompok kontrol sebanyak 40 sampel.
[image:12.612.114.531.118.233.2]sebanyak 29 sampel menggunakan kontrasepsi oral dan 11 sampel bukan pengguna, dan dari 40 sampel non stroke, sebanyak 15 sampel pengguna kontrasepsi oral dan 25 sampel bukan pengguna. Hal ini membuktikan bahwa pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lebih banyak terkena stroke iskemik dibanding yang bukan pengguna.Hasil ini sesuai dengan penelitian Schwart et al. (2008), yang menunjukkan adanya peningkatan risiko stroke iskemik pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral.
Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama meningkatkan terjadinya tromboemboli yang bersifat irreversibel setidaknya selama empat tahun penggunaan (Kotz dan Staff, 2010). Penyajian data pada tabel 10 dan grafik 6, sebagian besar responden menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun, ini membuktikan hasil yang sama dengan penelitian Beral et al (2009) yang menyatakan bahwa penggunaan kontrasepsi oral >10 tahun akan menyebabkan penyakit cerebrovascular
bahkan kematian (CI 95%=1,2 – 3,1 ; P=0,009), dan terdapat risiko tinggi terjadinya tromboemboli pada tahun pertama penggunaan (Colman et al., 2006). Hal tersebut berbanding lurus dengan penelitian Hermon et al (2008) yang menyatakan bahwa wanita yang menghentikan penggunaan kontrasepsi oral selama >10 tahun, akan meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik. Sesuai dengan data pada tabel 11 dan grafik 7 yang menunjukkan bahwa stroke iskemik lebih banyak terjadi pada wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun, namun belum ada penelitian yang menyatakan dengan pasti berapa lama waktu untuk menyebabkan terjadinya stroke iskemik, karena terdapat beberapa faktor penting yang mempengaruhi cepat dan lambatnya serangan stroke terjadi, seperti usia >35 tahun, hipertensi, perokok dan konsumsi alkohol (Rahardja, 2013).
telah menghentikan kontrasepsi oral lebih dari 10 tahun tidak berbeda dengan wanita yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi oral sama sekali (Baziad, 2008a).
Berdasarkan analisis data, dapat disimpulkan bahwa kontrasepsi oral memiliki pengaruh yang besar terhadap kejadian stroke iskemik. Pengguna kontrasepsi oral memiliki risiko untuk mengalami stroke iskemik 4 kali lebih besar dibanding yang tidak menggunakan kontrasepsi oral (OR=4,394; CI 95%=1,709-11,295). Hal ini menunjukkan bukti yang signifikan dan menguatkan penelitian RATIO (Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral Contraceptives) study yang menyimpulkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko terkena stroke iskemik menjadi tiga kali lebih besar (CI 95% = 1.6 - 3.3)(Kemmeren, 2007).
Stroke iskemik yang terjadi akibat tromboemboli dari penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Pada dasarnya, estrogen secara normal akan menyebabkan peningkatan faktor akifitas VIIA plasma dan fragmen protombin 1 dan 2, peningkatan kadar prokoagulans (faktor I,II,V,VII,VIII,X) dan menurunnya faktor antikoagulan protein S dan antitrombin III serta meningkatkan agregasi platelet (Vidal,2012). Jika etinilestradiol dikonsumsi setiap hari, akan mengalami metabolisme lintas pertama di dalam hepar, maka pemecahan dalam hepar akan diperlambat dan waktu paruh dalam darah menjadi lama, sehingga faktor pembekuan yang normalnya menurun akan semakin menurun. dan yang meningkat semakin meningkat. Bila hal tersebut terjadi dalam jangka waktu yang lama maka akan mudah terbentuk plak trombus dalam pembuluh darah. Trombus yang tidak stabil akan mudah lepas yang disebut emboli, emboli akan berjalan di pembuluh darah mengikuti aliran darah dan akan menyumbat pembuluh darah otak sehingga terjadi iskemik jaringan karena penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke otak (Gofir, 2009).
(RR=3,0), dan pada wanita pengguna kontrasepsi oral yang merokok terjadi stroke iskemik sebanyak 20,45% dari total 28 rumah sakit di Indonesia. Darney (2008) juga menunjukkan hasil serupa, bahwa wanita perokok yang menggunakan kontrasepsi oral memiliki angka kejadian stroke lebih tinggi daripada wanita pengguna kontrasepsi oral yang bukan perokok, namun pada penelitian yang dilakukan tidak didapatkan sampel wanita stroke iskemik dan non stroke yang mengkonsumsi alkohol dan merokok, sehingga tidak dapat dilakukan analisa data.
PENUTUP
Penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik (OR = 4,394, 95% CI = 1,709 – 11,295).
Wanita pengguna kontrasepsi oral memiliki risiko 4,394 kali terkena stroke iskemik daripada wanita yang bukan pengguna kontrasepsi oral.
Saran dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Perlu dilakukan penyuluhan kepada masyarakat luas tentang hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian stroke iskemik, agar masyarakat dapat mempertimbangkan penggunaan kontrasepsi yang tepat dan baik.
2. Perlu dilakukan penyuluhan kepada masyarakat tentang faktor risiko hipertensi dan obesitas terhadap kejadian stroke iskemik
3. Perlu dilakukan tindakan penatalaksanaan yang tepat terhadap penderita stroke iskemik dengan riwayat pengguna kontrasepsi oral, riwayat hipertensi dan obesitas.
Daftar Pustaka
Albar E., 2008. Kontrasepsi, Dalam : Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bima Pustaka Sarwono Prawirohardjo hal 544-5.
Alhada., 2012. Data Tingkat Penggunaan Alat Kontrasepsi di Indonesia tahun 2012
(http://alhada-fisip11.web.unair.ac.id/artikel_detail-62892-Umum-Data%20Tingkat%20Penggunaan%20Alat%20Kontrasepsi%20di%20Indones ia%20tahun%202012.htmldiakses pada tanggal 5 Mei 2012)
ANSM., 2013.Increased risk of thromboembolism in newer oral
contraceptives (http://www.nps.org.au/health-professionals/health-news-evidence/2013/combined-oral-contraceptives diakses pada tangga 5Juni 2013)
Baziad A., 2008a. Kontrasepsi Hormonal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Baziad A., 2008b. Endokrinologi Ginekologi. Edisi ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo hal 163-71.
Beral V., Hermon C., Kay C., Hannaford P., Darby S., Reeves Gillian., 2009. Mortality Associated witl Oral Contraceptive Use: 25 year Follow Up of Cohort of 46.000 Women from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. General Practice pp.96.
BKKBN., 2010. Laju Pertumbuhan Penduduk di Indonesia
(http://www.merdeka.com/foto/jakarta/laju-pertumbuhan-penduduk-indonesia-terus-meningkat.html diakses pada tanggal 5 Mei 2013).
BKKBN., 2012. Keluarga Berencana
(http://www.datastatistikindonesia.com/portal/index.php?option=com_content &task=view&id=333&Itemid=333&limit=1&limitstart=3 diakses pada tanggal 5 Mei 2013).
Caplan LR., 2009. Basic Pathology, Anatomi, and Patophysiology of Stroke, In :
Caplan’s Stroke A Clinical Approach. Fourth edition. USA : Saunders
Elsevier pp.23-4.
Colman R.W., Marder V.J., Clowes A.W., George J.N., Goldgaber S.Z., 2006. Women's Health and Venous Thromboembolism, In : Venous Thromboembolic Disorders. Britania : Lippincott Williams and Wilkins pp.1235-6.
Cunningham F.G, Gant N.F, Leveno K.J, Gilstrap L.C, Hauth J.C, Wenstrom K.D., 2006. Kontrasepsi, Dalam : Obstetri Williams. Jakarta : EGC hal.1699, 1708-10.
Dahlan M.S., 2010. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta : Salemba Medika hal.131-3.
Darney P.D., 2008. Hormonal Contraception, In : Williams Textbook of Endocrinology. 11thedition. Philadelphia : Website Included.
Depkes., 2011. 8 dari 1000 Orang di Indonesia Terkena Stroke.
(http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1703-8-dari-1000-orang-di-indonesia-terkena-stroke.html diakses pada tanggal 12 Maret 2013 )
Dinkespemprovjateng 2008. Pencapaian Program Sehat.
(http://www.dinkesjatengprov.go.id/dokumen/profil/profile2008/bab4.html diakses pada tanggal 24 April 2013)
Edmory., 2013. Pil Kontrasepsi Sebabkan Pembekuan, Cacat dan Kematian.
(http://m.medicalera.com/3/26171/pil-kontrasepsi-sebabkan-pembekuan-darah-cacat-dan-kematian diakses pada tanggal 10 Mei 2013)
Ginsberg L., 2007. Stroke, Dalam : Lecture Notes Neurologi. Edisi Kedelapan. Jakarta : Erlangga hal.89
Gofir A., 2009. Klasifikasi Stroke dan Jenis Patologi Stroke, Dalam : Manajemen Stroke.Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press hal.45-9
Guyton M.C., 1996. Fungsi Reproduksi Prakehamilan pada Wanita dan Hormon Wanita. Dalam : Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta : EGC hal.745.
Hermon C., Kay C., Hannaford P., Beral V., Darby S., Reeves Gillian., 2009. Mortality Associated witl Oral Contraceptive Use: 25 year Follow Up of Cohort of 46.000 Women from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. General Practice pp.96.
Kotz D., Staff G., 2010. Birth control pills raise risk of heart attacks and strokes, but only slightly (http://www.boston.com/dailydose/2012/06/13/birth-control-
pills-raise-risk-heart-attacks-and-strokes-but-only-slightly/G3wQiKMFSVbc9W7HKJeWqO/story.html diakses pada tanggal 5 November 2013)
Leveno K.J, Cunningham F.G, Gant N.F, Gilstrap L.C, Hauth J.C, Wenstrom K.D., 2009. Kontrasepsi Hormon, Dalam : Obstetri Williams. Jakarta : EGC hal.370 Longstreth W.T, Swanson P.D., 2008. Oral Contraceptive and Stroke. Current
Concepts of Cerebrovascular Disease-Stroke pp.748.
Lumbantobing S.M., 2011. Stroke, Dalam : Neurogeriatri. Jakarta : FKUI hal.95-103.
MD Vidal., Schneck M.J., 2011. Pathogenesis and Pathophysiology Hormonal Contraception and Stroke.
(http://www.medmerits.com/index.php/article/oral_contraceptives_and_stroke /P5 diakses pada tanggal 24 April 2013)
MHRA., 2012. Hormonal Contraceptive.
(http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/Generalsafetyinformationandadv
ice/Product-specificinformationandadvice/Product-specificinformationandadvice-G-L/Hormonalcontraceptives/ diakses pada tanggal 18 Juli 2013).
Misbach J., Jannis J., 2011. Diagnosis Stroke, Dalam : Stroke, Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta : FKUI hal.62-9.
Molina P.E., 2007. Physiologic Effects of Ovarian Hormones. 2th Edition. Endocrine Physiology.
Munaf S., 2009. Kontrasepsi Oral, Dalam : Kumpulan Kuliah Farmakologi. Jakarta : EGC hal 246-7.
Notoatmodjo S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta hal.127.
Nordisk Medicine., 2010. Oral Contraceptive and Thromboembolism.
(http://www.popline.org/node/509060 diakses pada tanggal 18 Juli 2013).
Prawirohardjo S., 2008. Kontrasepsi, Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo hal.547.
Pruissen D.M.O., Slooter A.J.C., Rosendaal F.R., Graaf V.D., 2008. Coagulation Factor XIII Gene Variation, Oral Contraceptive, and Risk of Ischemic Stroke.
Rahardja, Supanji (personal communication, October 16, 2013)
Schwart S.M., Petitti D.B., Siscovi D.S., Raghunathan T.E., Quesenberry C.P., Longstrengh W.P., Kelaghan J., 2008. Stroke and Use of Low-Dose Oral Contraceptives in Young Women : A Pooled Analysis of Two Us Studies.
Stroke and Use of Low-Dose Oral Contraceptivespp. 2278-80.
Sherwood L., 2001. Sistem Reproduksi. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC hal.733.
Siritho S., Thrift A.G., McNeil J.J., You R.X., Davis S.M., Donnan G.A., 2007. Risk of Ischemic Stroke Among Users of the Oral Contraceptive Pill: The Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Ischemic Stroke Risk in Oral Contraceptive Pill Users pp. 1576.
Slooter A.J.C., Rosendaal F.R., Tanis B.C., Kemmeren J.M., Graaf V.D., Algra A., 2008. Prothrombotic Conditions, Oral Contraceptive, and the Risl od Ischemic Stroke. Journal of Thrombosisnand Hemostasis. 3:1213-7.
Soeroso J., Isbagio H., Kalim H., Broto R., Pramudyo R., 2010. Osteoartritis, Dalam :
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi V. Jakarta : FKUI hal.1195.
Soertidewi L., Misbach J., 2011. Epidemiologi Stroke, Dalam : Stroke, Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta : FKUI hal.4-5.
Stroke Association., 2013. Incidence of Stroke. Stroke Statistics pp.3-4.
Shufelt C.L, Merz N.B., 2009. Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular Disease. Women’s Heart Center, Division of Cardiology, Departement of
Medicine., Cedars-Sinai Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, LA, California, USA pp.4-5.
Van der Worp H.B., Van Gijn J., 2007. Acute Ischemic Stroke. The New England Jurnal of Medicine pp.573.
