S A L I N A N
BUPATI SORONG PROVINSI PAPUA BARAT PERATURAN BUPATI SORONG
NOMOR 17 TAHUN 2016 T E N T A N G
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C KABUPATEN SORONG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SORONG,
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit yang memiliki peran strategis memberikan pelayanan pada masyarakat dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan kesehatan berkualitas, dipandang perlu dengan dukungan pembiayaan yang optimal baik melalui anggaran pemerintah maupun melalui pendapatan langsung dari masyarakat untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang berkualitas;
b. bahwa penetapan tarif Rumah Sakit adalah untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan memberikan kepastian hukum dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan maka perlu dilakukan pengaturannya;
c. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 51 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa Pendapatan Rumah Sakit Publik yang dikelola Pemerintah dan Pemerintah Daerah digunakan secara langsung seluruhnya untuk operasional Rumah Sakit dan tidak dapat dijadikan pendapatan Negara atau Pemerintah Daerah perlu pengaturan lebih lanjut untuk pelaksanaan tarif Rumah Sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sorong tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Sorong; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan
Propinsi Otonomi Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonomi di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2907);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaran Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2907);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelola Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesian Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2013 Nomor 255);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Sorong Nomor 32 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Badan Perencanaan Pembangunan Dan Penanaman Modal Daerah, Inspektoran Dan Lembaga Teknis Daerah Daerah Kabupaten Sorong sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sorong Nomor 7 Tahun 2015 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sorong; 19. Peraturan Bupati Sorong Nomor 420 Tahun 2008 Tentang
Penjabaran Uraian Tugas Pokok Dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sorong;
M E M U T U S K A N :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C KABUPATEN SORONG
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Sorong.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sorong. 3. Bupati adalah Bupati Sorong.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sorong.
5. Rumah Sakit atau yang disebut Rumah Sakit Umum Daerah, selanjutnya disingkat RSUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Sorong.
6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Sorong.
7. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan tertentu di rumah sakit yang teridiri dari biaya langsung maupun tidak langsung.
8. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan bidang kesehatan yang diberikan kepada seseorang atau sekelompok orang atau masyarakat dalam rangka obsevasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik termasuk pelayanan penunjang kesehatan.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal atau menginap di rumah sakit (out Patient). 10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan dengan menginap di RSUD. 11. Pelayanan Rawat Sehari(One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari satu hari.
12. Pelayanan tindakan khusus adalh kesehatan yang bersifat tindakan dan pemeriksaan penunjang kesehatan.
13. Pelayanan gawat darurat adalahpelayanan tindakan medis segera berdasar keadaan klinis pasien guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
14. Perwatan intensif adalah perawatan pada pasien yang memerlukan intensifitas observasi fungsi organ-organ vital dengan menggunakan alat kedokteran canggih secara terus menerus selama 24 jam.
15. Pelayanan Ambulans (ambulance service) adalah pelayanan mobilisasi terhadap kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit lain atau ke rumah pasien atau ke tempat tertentu yang dituju.
16. Pelayanan Forensik dan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang diberikan yang berkaitan dengan pembuatan visum dan kepentingan hukum. 17. Pelayanan Jenazah adalah pelayanan yang diberikan untuk penyimpanan
jenazah dan pelayanan lainnya terhadap jenazah.
18. Pelayanan penunjang diagnostik adalah pelayanan yang bersifat tindakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dan evaluasi terapi. 19. Tindakan medik operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan
yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal. Tindakan medik operatif terdiri dari tindakan medik non elektif yaitu tindakan pembedahan yang harus segera dilakukan karena unsur kegawat daruratnya, dan tindakan medik operatif yaitu tindakan pembedahan yang dipersiapkan dan terjadwal.
20. Tenaga medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang bertugas dan atau bekerja pada pemerintah daerah.
21. Jasa Sarana rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan tertentu, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan nonmedis habis pakai dan bahan lainnya yang digunakan langsung maupun tak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
22. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan oleh tenaga-tenaga dokter/keperawatan/kebidanan, tenaga-tenaga administrasi dan tenaga-tenaga kesehatan lainnya kepada pasien dalam rangka imbalan dari pelayanan dan atau tindakan medik, asuhan keperawatan/kebidanan, tindakan keperawatan/kebidanan, adminstrasi dan/atau pelayanan lainnya.
23. Tarif pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh rumah sakit termasuk imbalan hasil yang wajar dari investasi dana, deapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit pelayanan.
24. Pengobatan adalah upaya memulihkan kesehatan pasien yang dibrikan oleh dokter atau oleh perawat/bidan atas pelimpahan wewenang dokter.
25. Asuhan keperawatan adalah tindakan komprehensif yang dilakukan oleh tenaga keperawatan.
26. Visite adalah pemeriksaan rutin secara langsung terhadap pasien rawat inap oleh dokter
27. Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa, terapi, pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai keahlihan atau wewenang untuk itu.
28. Konsultasi medik adalah upaya untuk mendapatkan keputusan medik dalam rangka menegakkan diagnosa.
29. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
30. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara, ortetik / protetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi terapi.
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF Pasal 2
(1) Dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C, dilakukan pungutan atas jasa pelayananan Kesehatan pada RSUD.
(2) Obyek Tarif adalah setiap orang yang mendapat pelayanan fasilitas kesehatan yang ada dalam RSUD.
(3) Subyek Tarif adalah setiap orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan pada RSUD.
Pasal 3
Pelayanan kesehatan bagi setiap orang yang tidak mampu/miskin disesuaikan dengan program pemerintah yang berlaku.
BAB III
STANDAR PELAYANAN Pasal 4
(1) Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menggunakan standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Bupati sesuai dengan kewenangannya berdasarkan pelayanan minimal yang penetapannya oleh Pemerintah dan Kementrian Kesehatan.
(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diusulkan oleh Direktur rumah sakit kepada Bupati untuk ditetapkan.
(3) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) harus mempertimbangkan kualitas pelayanan, pemerataan dan kesetaraan pelayanan, biaya serta kemudahan untuk mendapatkan pelayanan.
BAB IV
GOLONGAN TARIF Pasal 5
Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Tarif Jasa Umum.
BAB V
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6
Cara mengukur tingkat pengguna jasa pelayanan, pengobatan, perawatan dan pelayanan kesehatan lain-lain pada RSUD adalah jangka waktu tertentu, jenis peralatan yang digunakan dan bentuk pelayanan medik.
BAB VI
PENGHITUNGAN DAN POLA TARIF JASA PELAYANAN Pasal 7
(1) Penghitungan biaya pada masing-masing unit pelayanan ditentukan dengan memperhitungkan segala biaya riil dan atau juga disertai dengan perkiraan biaya investasi barang yang digunakan
(2) Dasar Pola penghitungan biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan berdasarkan perhitungan unit cost masing-masing pelayanan.
BAB VII
PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 8
(1) Prinsip penetapan tarif adalah bukan memperoleh keuntungan tetapi demi keberlangsungan pelayanan kesehatan yang didasarkan pada prinsip pelayanan berkualitas yang saling menguntungkan dan partispasif.
(2) RSUD memberikan pelayanan kepada pengguna jasa meliputi rawat darurat, rawat jalan, rawat inap, Pelayanan Rawat Sehari { one day care }, penunjang diagnostik, dan pelayanan penunjang lainnya.
(3) Pelayanan dan perawatan di RSUD ditetapkan sesuai fasilitas kelas perawatan, sebagai berikut :
a. Kelas VIP A; b. Kelas VIP B; c. Kelas I; d. Kelas II; e. Kelas III;
f. High Care Unit (HCU); dan
g. Intensive Care Unit (ICU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/ Perinatal
Intensive Care Unit (PICU).
BAB VIII
TARIF PENGOBATAN, PERAWATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 9
(1) Besar tarif pengobatan dan perawatan kesehatan lain-lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 5 dan Pasal 8 adalah :
a. TARIF MASYARAKAT UMUM
1) TARIF RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN)
Kategori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Pemeriksaan Medis dan
Konsultasi Klinis Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000 Pemeriksaan dan Konsultasi
Rehabilitasi Medis Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000 Pemeriksaan dan Konsultasi
Fisioterapi Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000 Konsultasi antar spesialis Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000 Konsultasi Gizi Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
Catatan : Tarif tersebut belum termasuk : obat yang diresepkan, status baru rawat jalan dan dokumen medik, pemeriksaan penunjang dan tindakan medis.
DIHITUNG TERSENDIRI
1. Status Baru rawat jalan bersama Dokumen Medik Rp 10.500 2. Status Baru rawat inap bersama dokumen medik Rp15.000 2) TARIF RAWAT INAP(PER HARI)
Tarif rawat inap meliputi biaya Jasa sarana termasuk akomodasi perawatan, asuhan keperawatan/kebidanan dan jasa konsultasi medik termasuk pemeriksaan fisik, tidak termasuk tindakan medik, obat-obatan, pemeriksaan penunjang medik dan rehabilitasi medik.
No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Kelas III Rp 220.000 Rp 170.000 Rp 390.000 2 Kelas II Rp 230.000 Rp 180.000 Rp 410.000 3 Kelas I Rp 276.000 Rp 215.000 Rp 491.000 4 Pavilium A Rp 450.000 Rp 350.000 Rp 800.000 5 Pavilium B Rp 370.000 Rp 280.000 Rp 650.000 6 ICU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000 7 ICCU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000 8 NICU/PICU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000 9 HCU Rp 450.000 Rp 350.000 Rp 800.000 10 NIFAS Rp 550.000 Rp 180.000 Rp 730.000 11 Isolasi Rp 230.000 Rp 180.000 Rp 410.000 Catatan : Tarif rawat inap bayi normal dan sehat sebesar 50% dari tarif
ibunya sesuai kelas.
DIHITUNG TERSENDIRIJASA KONSULTASI SETELAH VISITE DILUAR JAM KERJA ATAS PERMINTAAN PENDERITA ATAU KARENA SUATU KEGAWATAN
No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Kelas III - Rp 100.000.- Rp 100.000,- 2 Kelas II - Rp 150.000.- Rp 150.000.- 3 Kelas I - Rp 175.000.- Rp 175.000.- 4 Pavilium A - Rp 250.000.- Rp 250.000.- 5 Pavilium B - Rp 200.000.- Rp 200.000.- 6 ICU - Rp 175.000.- Rp 175.000.- 7 ICCU - Rp 175.000.- Rp 175.000.- 8 NICU/PICU - Rp 175.000.- Rp 175.000.- 9 HCU - Rp 150.000.- Rp 150.000.- 10 NIFAS - Rp 150.000.- Rp 150.000.- 11 Isolasi - Rp 180.000.- Rp 180.000.-
Catatan : Rujukan konsultasi dokter disesuaikan dengan jasa konsultasi ruang perawatannya
3) TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 One Day Care Rp 100.000 Rp 40.000 Rp 140.000 2 Rawat Jalan atau Observasi Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000
3 Rawat Inap Rp 100.000 Rp 180.000 Rp 280.000
4 Konsultasi Dokter Spesialis - Rp 100.000 Rp 100.000 5 Konsultasi Antar Dokter
Catatan : Tarif tersebut belum termasuk : obat yang diresepkan, status baru rawat jalan atau rawat Inap dan dokumen medik, pemeriksaan penunjang dan tindakan medis.
4) TARIF TINDAKAN MEDIS
Tarif bagi tindakan medis sudah termasuk obat, alat medis habis pakai dan alat kesehatan.
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
BEDAH UMUM
Aff Arch Barr Rp 39.580 Rp 1.757.204 Rp 1.796.784 Aff Arch Barr dan suspensi
maksila Rp 39.580 Rp 3.157.204 Rp 3.196.784 Amputasi AK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775 Amputasi BK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775 Amputasi Jari 1 jari (Lokal) Rp 28.392 Rp 1.755.167 Rp 1.783.559 Amputasi Jari 1 jari (umum) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651 Amputation of digiti single Rp 28.209 Rp 2.455.134 Rp 2.483.343 Amputation of digiti single Rp 28.209 Rp 2.455.134 Rp 2.483.343 Anal fistulectomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175 Anal fistulotomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175 Appendictomy Rp 1.273.614 Rp 3.381.798 Rp 4.655.412 Arteriovenous shunt (AV
Shunt) brakiosefalika Rp 39.838 Rp 3.507.251 Rp 3.547.089 Arteriovenous shunt (AV
Shunt) radiosefalika Rp 39.838 Rp 3.507.251 Rp 3.547.089 AV – Shunt (Lokal Anestesi) Rp 28.806 Rp 2.455.243 Rp 2.484.049 AV – Shunt (Lokal Anestesi) Rp 28.206 Rp 2.455.133 Rp 2.483.339 Batu Saluran Kemih (batu buli
buli) Rp 1.327.684 Rp 3.391.638 Rp 4.719.322 Batu Saluran Kemih (batu
ureter batu ginjal) Rp 1.959.016 Rp 3.506.541 Rp 5.465.557 Bilareral excision of ectopic
breast tissue (mamma aberans) Rp 1.256.854 Rp 4.428.747 Rp 5.685.601 Bilateral inguinal hernia repair
with graft or prosthesis not
otherwise specified Rp 1.882.944 Rp 6.992.696 Rp 8.875.640 Bilateral radical mastectomy Rp 2.158.941 Rp 4.242.927 Rp 6.401.868 Bilateral repair of direct
inguinal hemia with graft or
prosthetic Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640 Bilateral repair of indirect
inguinal hemia Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640 Bilateral repair of indirect
inguinal hemia with graft or
prosthesis Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640 Bilateral repair of inguinal
hemia one direct and one indirect with graft or
Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640 Bilateral simple mastectomy Rp 1.377.894 Rp 4.100.777 Rp 5.478.671 Biopsi terbuka tumor dinding
Biopsy insisional dengan
anastesi lokal Rp 28.209 Rp 1.755.134 Rp 1.783.343 Biopsy insisional dengan
anastesi lokal Rp 28.209 Rp 1.755.134 Rp 1.783.343 Biopsy insisional dengan
anastesi umum Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651 Cholecystectomy Rp 1.739.149 Rp 5.216.525 Rp 6.955.674 Clipping Costae (diluar plate) Rp 908.096 Rp 4.365.273 Rp 5.273.369 Close Fraktur Humerus
(Fiksasi with GIPS) Rp 975.316 Rp 4.377.508 Rp 5.352.824 Closed Fraktur Cruris
(Reposisi with gips) Rp 883.876 Rp 5.060.865 Rp 5.944.741 closed Fraktur Cruris (Reposisi
with sirkuler gipzona) Rp 849.356 Rp 5.054.583 Rp 5.903.939 Closed Fraktur Femur
(Reposisi with skin traksi) Rp 850.000 Rp 3.654.700 Rp 4.504.700 Closed Fraktur Humerus
(Fiksasi with U-slep Gipsona) Rp 4.840 Rp 3.500.881 Rp 3.505.721 Closed reduction of
temporomandibular dislocation Rp 648.716 Rp 3.618.066 Rp 4.266.782 Closed reduction of
temporomandibular dislocation
dengan pembiusan Rp 926.346 Rp 3.668.595 Rp 4.594.941 Closure of anal fistula Rp 1.273.809 Rp 4.431.833 Rp 5.705.642 Closure of appendiceal fistula Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385 Closure of fistula of large
intestine Rp 1.757.089 Rp 5.569.790 Rp 7.326.879 Closure of fistula of small
intestine except duodenum Rp 2.269.361 Rp 5.663.024 Rp 7.932.385 Closure of intestinal stoma Rp 2.163.529 Rp 6.343.762 Rp 8.507.291 Closure of leceration of liver Rp 1.898.899 Rp 4.545.600 Rp 6.444.499 Colostomy Rp 2.139.701 Rp 5.639.426 Rp 7.779.127 Complete thyroidectomy Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362 Control ofhemorrhage of anus Rp 1.161.986 Rp 5.111.481 Rp 6.273.467 Debridemen Open Fraktur
Cruris + Gips Rp 1.636.149 Rp 5.547.779 Rp 7.183.928 Debridement mediastinum (Stemotomi) Rp 283.920 Rp 2.501.673 Rp 2.785.593 Debridement-nekrotomi luka gangren (Lokal) Rp 905.796 Rp 2.614.855 Rp 3.520.651 Debridement-nekrotomi luka gangren (umum) Rp 1.261.389 Rp 3.379.573 Rp 4.640.962 Disarbkulasi sendi ekstremitas Rp 693.876 Rp 2.576.285 Rp 3.270.161 Dislokasi bahu( anastesi
umum) Rp 1.250.789 Rp 4.403.644 Rp 5.654.433 Drainage of appediceal abscess Rp 301.700 Rp 4.230.909 Rp 4.532.609 Eksisi gld submandibula Rp 927.576 Rp 4.344.819 Rp 5.272.395 Eksisi gld submandibula
(umum) Rp 927.576 Rp 4.344.819 Rp 5.272.395 Eksisi gld submandibula +
anastesi umum Rp 1.151.609 Rp 4.385.593 Rp 5.537.202 Eksisi kista thyroglosus Rp 960.391 Rp 4.350.791 Rp 5.311.182 Eksisi lugs tumor ganas kulit
Eksisi Tumor Dinding dada
(Lokal) Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369 Eksisi Tumor Dinding dada
(umum) Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369 Eksisi Tumor Dinding dada
(umum) Rp 1.035.006 Rp 5.060.371 Rp 6.095.377 Eksisi tumor ganas kulit
dengan flap local atau graft
kulit Rp 282.090 Rp 1.791.340 Rp 2.073.430 Eksisi tumor jinak dengan
anastesi lokal Rp 282.090 Rp 1.791.340 Rp 2.073.430 Eksisi tumor jinak dengan
anastesi lokal Rp 905.796 Rp 1.904.855 Rp 2.810.651 Eksisi tumor jinak dengan
anastesi umum Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369 Eksisi Tumor Pembuluh Darah
Perifer Rp 908.096 Rp 5.037.273 Rp 5.945.369 Eksisi tumor pembuluh darah
perifer (hemangioma) Rp 2.083.241 Rp 5.251.150 Rp 7.334.391 Eksplorasi vaskular
ekstremitas (Trauma/ Non
Trauma) Rp 910.396 Rp 3.297.692 Rp 4.208.088 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak
jaringan lunak (Anastesi
umum) Rp 288.520 Rp 3.184.511 Rp 3.473.031 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak
jaringan lunak (lokal) Rp 910.396 Rp 3.297.692 Rp 4.208.088 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak
jaringan lunak (umum) Rp 283.920 Rp 2.487.673 Rp 2.771.593 Ekstirpasi kista dermoid
(Lokal) Rp 905.796 Rp 2.600.855 Rp 3.506.651 Ekstirpasi kista dermoid
(umum) Rp 1.261.299 Rp 5.449.556 Rp 6.710.855 Ekstraksi Corpus Alienum di
Regio Toraks Rp 289.960 Rp 3.184.773 Rp 3.474.733 Excision of ectopic breast
tissue Rp 911.836 Rp 3.297.954 Rp 4.209.790 Excision of ectopic breast
tissue (umum) Rp 911.836 Rp 3.297.954 Rp 4.209.790 Excision of ectopic breast
tissue (Umum) Rp 941.846 Rp 3.651.416 Rp 4.593.262 Excision of hemorrhoids Rp 905.796 Rp 3.296.855 Rp 4.202.651 excision of lesion of breast with
narcose Rp 905.796 Rp 3.296.855 Rp 4.202.651 Excision of perianal skin tags Rp 169.980 Rp 2.466.936 Rp 2.636.916 Excision of perianal skin tags
(lokal) Rp 173.980 Rp 2.467.664 Rp 2.641.644 Excision of perianal skin tags
(umum) Rp 799.856 Rp 2.581.574 Rp 3.381.430 Exploration of common duct Rp 1.470.119 Rp 6.879.562 Rp 8.349.681 Exploratory laparotomy Rp 1.527.959 Rp 5.150.089 Rp 6.678.048 Fasciotomy Rp 711.366 Rp 4.329.469 Rp 5.040.835 Fiksasi intema fraktur
maksilofasial 1-2 tempat
patahan Rp 1.381.419 Rp 5.501.418 Rp 6.882.837 Fraktur Antebrachi Rp 1.193.606 Rp 4.067.236 Rp 5.260.842
Fraktur Antebrachi (Fiksasi
with ORIF) Rp 1.276.089 Rp 4.082.248 Rp 5.358.337 Fraktur Coles & Pergelangan
Langan lainnya (R.Terbuka) Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284 Fraktur Coles & Pergelangan
Langan lainnya (R.Terbuka)
(KONSERVATIF) Rp 1.161.646 Rp 3.361.420 Rp 4.523.066 Fraktur Coles & Pergelangan
Langan lainnya (R.Terbuka)
(ORIF) Rp 921.646 Rp 3.317.740 Rp 4.239.386 Fraktur Coles & Pergelangan
Langan lainnya (R.Tertutup) Rp 1.127.226 Rp 3.355.155 Rp 4.482.381 Fraktur Cruris (Reposisi with
ORIF) Rp 1.331.869 Rp 5.142.400 Rp 6.474.269 Fraktur Femur with ORIF Rp 2.094.591 Rp 5.281.216 Rp 7.375.807 Fraktur Humerus (Fiksasi with
ORIF) Rp 1.366.769 Rp 4.448.752 Rp 5.815.521 Fraktur Klafikula Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284 Fraktur Klafikula
(KONSERVATIF) Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284 Fraktur Klafikula (ORIF) Rp 921.646 Rp 3.317.740 Rp 4.239.386 Fraktur Olekranon Rp 1.193.606 Rp 4.067.236 Rp 5.260.842 Fraktur Patela Rp 1.559.939 Rp 4.483.909 Rp 6.043.848 Fraktur Suprakondiler
Humerus (reposisi tertutup ) Rp 841.876 Rp 5.053.221 Rp 5.895.097 Fraktur Suprakondiler
Humerus terbuka (ORIF) Rp 1.263.289 Rp 5.129.919 Rp 6.393.208 Fraktur Suprakondiler
Humerus terbuka (with Gips) Rp 1.461.289 Rp 5.165.955 Rp 6.627.244 Fraktur Suprakondiler
Humerus tertutup (ORIF ) Rp 1.254.289 Rp 5.128.281 Rp 6.382.570 Free skin graft (≤ 100 cm2) Rp 982.191 Rp 3.328.759 Rp 4.310.950 Free skin graft (≥ 100 cm2) Rp 1.188.846 Rp 3.366.370 Rp 4.555.216 Full-thickness skin graft to
hand (≤ 100 cm2) Rp 982.191 Rp 3.328.759 Rp 4.310.950 Full-thickness skin graft to
hand (≥ 100 cm2) Rp 1.188.846 Rp 3.366.370 Rp 4.555.216 Full-thickness skin graft to
other sites Rp 1.479.749 Rp 4.469.314 Rp 5.949.063 Gastrostomy Rp 975.581 Rp 3.327.556 Rp 4.303.137 Hemiglosektomi Rp 823.676 Rp 5.049.909 Rp 5.873.585 Hidrokel Tesbs/Funikuli Rp 924.196 Rp 2.618.204 Rp 3.542.400 Hipertropi Prostat Beningna
(BPH) Rp 1.613.299 Rp 4.493.620 Rp 6.106.919 Incision of perianal abscess Rp 733.646 Rp 2.583.524 Rp 3.317.170 Incisional hemia repair Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342 Incisional hemia repair with
prosthesis Rp 1.147.911 Rp 4.408.920 Rp 5.556.831 Insisi abses dengan anastesi
lokal Rp 101.010 Rp 1.768.384 Rp 1.869.394 Insisi abses dengan anastesi
umum Rp 726.876 Rp 1.882.291 Rp 2.609.167 Insisi flegmon dasar mulut Rp 721.036 Rp 3.631.229 Rp 4.352.265 Intemal Fiksasi fraktur
Intemal Fiksasi fraktur
Mandibula segmental Rp 1.537.129 Rp 6.929.757 Rp 8.466.886 Intra-abdominal manipulation
of intestine not otherwise
specified Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098 Intra-abdominal manipulation of large intestine Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098 Labioschisis (Lokal) Rp 277.910 Rp 3.200.580 Rp 3.478.490 Labioschisis (umum) Rp 1.234.659 Rp 3.374.708 Rp 4.609.367 Large-to-large intestinal anastomosis Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044 Left hemicolectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342 Ligation of hemorrhoids Rp 1.231.249 Rp 2.674.087 Rp 3.905.336 Local excision of lesion of
breast Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430 Local excision of lesion of
breast Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430 Local excision of rectal lesion
or tissue (lokal) Rp 283.920 Rp 2.501.673 Rp 2.785.593 Local excision of rectal lesion or
tissue (umum) Rp 905.796 Rp 2.614.855 Rp 3.520.651 Multipel excision of lesion of
breast with narcose Rp 1.248.009 Rp 3.377.138 Rp 4.625.147 Mutilasi digiti ekstremitas
(umum) Rp 905.796 Rp 3.314.855 Rp 4.220.651 Mutilasi digiti ekstremitas
(Anastesi Lokal) Rp 283.920 Rp 3.201.673 Rp 3.485.593 Mutilasi digiti ekstremitas
(Anastesi Umum) Rp 905.796 Rp 3.314.855 Rp 4.220.651 Open biopsy of gallbladder or
bile ducts Rp 1.636.149 Rp 4.497.779 Rp 6.133.928 Open biopsy of pancreas Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928 Open Fraktur Cruris (Reposisi
with sirkuler gipzona) Rp 1.161.986 Rp 5.111.481 Rp 6.273.467 Open Fraktur Humerus
(Fiksasi with gipzona) Rp 1.564.769 Rp 4.484.788 Rp 6.049.557 Open Fraktur Humerus
(Fiksasi with gipzona) Rp 1.774.769 Rp 4.523.008 Rp 6.297.777 open reduction of alveolar
fracture Rp 1.274.679 Rp 4.431.992 Rp 5.706.671 Open reduction of mandibular
fractur Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980 open reduction of maxillary
fracture Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980 open reduction of molar and
zygomatic fracture Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980 Other appendectomy (elective) Rp 1.273.809 Rp 3.381.833 Rp 4.655.642 Other bilateral femoral
hemiorraphy Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640 Other destruction of lesion of
liver Rp 2.163.529 Rp 6.343.762 Rp 8.507.291 Other excision of perianal
tissue Rp 173.980 Rp 2.481.664 Rp 2.655.644 Other excision of perianal
Other incidental appendectomy Rp 1.273.614 Rp 4.081.798 Rp 5.355.412 Other incision of anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362 Other laparotomy Rp 2.276.931 Rp 6.364.401 Rp 8.641.332 Other local excision or
destruction of lesion or tissue
of skin and subcutaneous Rp 285.360 Rp 3.201.936 Rp 3.487.296 Other local excision or
destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous (umum)
Rp 907.236 Rp 3.315.117 Rp 4.222.353 Other lysis of peritoneal
adhesions Rp 1.593.819 Rp 5.190.075 Rp 6.783.894 Other operations on anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362 Other operations on intestines Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385 Other operations on intestines Rp 2.269.361 Rp 5.663.024 Rp 7.932.385 Other operations on the
breast/ Reconstruction of the
breast Rp 1.491.079 Rp 7.271.376 Rp 8.762.455 Other operations on trachea Rp 1.043.766 Rp 4.389.965 Rp 5.433.731 Other partial excision of large
intestine Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342 Other partial thyroidectomy Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416 Other procedures on
hemorrhoids Rp 941.846 Rp 3.671.416 Rp 4.613.262 other reconsteruction of other
facial bone Rp 1.485.729 Rp 6.920.403 Rp 8.406.132 other reconstruction of
mandible Rp 1.485.729 Rp 6.920.403 Rp 8.406.132 Other repair of intestine Rp 2.269.361 Rp 5.313.024 Rp 7.582.385 Other repair of mesentery Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098 Other skin graft to hand Rp 932.406 Rp 3.319.698 Rp 4.252.104 Other skin graft to other sites Rp 1.479.749 Rp 4.469.314 Rp 5.949.063 Other small-to-large intestinal
anastomosis Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044 Other suture of abdominal wall Rp 1.507.119 Rp 6.224.296 Rp 7.731.415 Other umbilical hernioraphy Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342 Other unilateral femoral
hemiorraphy Rp 1.462.869 Rp 3.416.242 Rp 4.879.111 Palatoshisis(Palatoschisis) Rp 1.135.589 Rp 4.406.677 Rp 5.542.266 Parathyroidectomy subtotal Rp 2.115.411 Rp 7.035.005 Rp 9.150.416 Parathyroidectomy total Rp 2.115.411 Rp 7.035.005 Rp 9.150.416 Parotidektomi superficial Rp 1.467.989 Rp 5.167.174 Rp 6.635.163 Partial Gastrectomy Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928 partial glossectomy Rp 823.676 Rp 5.049.909 Rp 5.873.585 Partian splenectomy Rp 1.618.059 Rp 6.244.487 Rp 7.862.546 Pasang Thoraks Drain/ WSD
(diluar alat) Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531 Pedide or flaps graft not
othervAse specified Rp 1.035.006 Rp 6.838.371 Rp 7.873.377 Pemasangan interdental wiring
/ arch bar Rp 333.460 Rp 2.510.690 Rp 2.844.150 Pemasangan Peritoneal
Dialysis (PD) Catheter (diluar
Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed Drainage (WSD)
(diluar alat) Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531 Pionephrosis Rp 853.351 Rp 4.355.310 Rp 5.208.661 Pungsi hematorn/ seroma Rp 637.050 Rp 1.865.943 Rp 2.502.993 Reclosure of postoperative
disruption of abdominal wall Rp 1.487.179 Rp 5.170.667 Rp 6.657.846 Reduction of anal prolapse Rp 1.282.554 Rp 4.433.425 Rp 5.715.979 Release tortikolis Rp 1.467.989 Rp 5.167.174 Rp 6.635.163 Removal of foreign body from
peritoneal cavity Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928 Reopening of recent
laparotomy site Rp 1.518.279 Rp 6.226.327 Rp 7.744.606 Repair Ar.Poplitea & Femoralis
(diluar graft) Rp 2.086.721 Rp 5.279.783 Rp 7.366.504 Repair Laserasi Diafragma Rp 1.636.149 Rp 5.547.779 Rp 7.183.928 Repair of diaphragmatic hernia
abdominal approach Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928 Repair of direct inguinal hernia Rp 1.480.189 Rp 3.419.394 Rp 4.899.583 Repair of direct inguinal hernia
with graft or prosthesis Rp 1.262.919 Rp 3.379.851 Rp 4.642.770 Repair of indirect inguinal
hernia Rp 1.480.189 Rp 3.419.394 Rp 4.899.583 Repair of laceration of
gallbladder Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928 Repair of other hemia of
anterior abdominal wall Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342 Repair of other hemia of
anterior abdominal wall with
prosthesis Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342 Repair of umbilical hemia with
prosthesis Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342 Reposisi Dislokasi sendi rahang
dengan Pembiusan ( TMJ) Rp 649.796 Rp 2.568.263 Rp 3.218.059 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa
pembiusan Rp 484.000 Rp 1.838.088 Rp 2.322.088 Reposisi tertutup fraktur nasal
(lokal) Rp 122.480 Rp 2.472.291 Rp 2.594.771 Reposisi tertutup fraktur nasal
(umum) Rp 744.356 Rp 2.585.473 Rp 3.329.829 Resection of transverse colon Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342 Revisi Thoraks drain/ Water
Sealed Drainage (WSD) (diluar
alat) Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531 Revision of anastomosis of
large intestine Rp 2.172.931 Rp 6.345.473 Rp 8.518.404 Revision of anastomosis of
small intestine Rp 2.192.931 Rp 6.349.113 Rp 8.542.044 Revision of stoma of large
intestine Rp 2.059.351 Rp 4.574.802 Rp 6.634.153 Revision of stoma of small
intestine Rp 2.059.351 Rp 4.574.802 Rp 6.634.153 Revision of tracheostomy Rp 914.806 Rp 3.666.495 Rp 4.581.301 Right hemicolectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342 Rupture Buli-buli Rp 1.592.629 Rp 5.189.858 Rp 6.782.487
Rupture tendon Achiles Rp 940.531 Rp 3.321.177 Rp 4.261.708 Sigmoidectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342 Small-to-small intestinal
anastomosis Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044 Split-thickness graft to breast Rp 1.473.809 Rp 5.868.233 Rp 7.342.042 Subtotal mastectomy Rp 1.376.454 Rp 5.150.515 Rp 6.526.969 Suture of laceration of anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362 Suture of laceration of large
intestine Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385 Suture of laceration of small
intestine except duodenum Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385 Suture of peritoneum Rp 1.507.119 Rp 6.224.296 Rp 7.731.415 Thoracocentesis Rp 73.630 Rp 3.513.401 Rp 3.587.031 Tiroidektomi subtotalf total
nodul tiroid Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416 Tiroidektomi total dengan
diseksi leher fungsional Rp 2.019.731 Rp 7.017.591 Rp 9.037.322 Torsio testis Rp 1.411.329 Rp 3.756.862 Rp 5.168.191 Total splenectomy Rp 2.049.391 Rp 5.272.989 Rp 7.322.380 Trakeostomi dengan penyulit
tumor pads akses trakea Rp 914.806 Rp 3.666.495 Rp 4.581.301 Trakeostomi temporary Rp 273.060 Rp 2.499.697 Rp 2.772.757 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non
Neoplastik Kulit Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non
Neoplastik Kulit Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non
Neoplastik Kulit (Anastesi
Umum) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651 Unilateral excision of ectopic
breast tissue (mamma aberans) Rp 1.248.284 Rp 3.377.188 Rp 4.625.472 Unilateral radical mastectomy Rp 2.110.786 Rp 5.284.163 Rp 7.394.949 Unilateral simple mastectomy Rp 1.371.474 Rp 4.099.608 Rp 5.471.082 Unilateral thyroid lobectomy Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416 Vena punctie kanulasi sectie Rp 171.085 Rp 1.781.137 Rp 1.952.222
Wide excision of Soft tissue
tumor Rp 1.165.556 Rp 6.162.131 Rp 7.327.687
MATA
Spoeling/ irigasi Bola Mata Rp 145.102 Rp 201.409 Rp 346.511 Tindakan Bedah Minor
Eksisi Chalazion/Fiordeolum Rp 111.540 Rp 895.300 Rp 1.006.840 Corpus alineum dengan
operating microscope Rp 67.980 Rp 887.372 Rp 955.352 Kamar Bedah
Angkat jahitan Komea Rp 56.660 Rp 1.322.812 Rp 1.379.472 Aspirasi / ingast/ Reformasi
COA Rp 2.300 Rp 1.312.919 Rp 1.315.219 Flap Conjungtiva/Amnion
Graft + Eksisi Ptengiurn Rp 215.980 Rp 3.101.808 Rp 3.317.788 DSAEK Rp 2.300 Rp 6.562.919 Rp 6.565.219 ECCEACCE/SICS. Rp 2.034.880 Rp 5.620.348 Rp 7.655.228 ECCE/SICS + IOL Rp 2.234.880 Rp 6.531.748 Rp 8.766.628
Eksisi Pterigium Rp 140.980 Rp 2.213.158 Rp 2.354.138 Phaco Rp 2.034.880 Rp 5.620.348 Rp 7.655.228 Phaco + IOL Rp 2.234.880 Rp 5.656.748 Rp 7.891.628 Phaco + IOL multlfokal /tonk Rp 2.234.880 Rp 6.312.998 Rp 8.547.878 Repair of laceration cornea non
perforating Rp 230.980 Rp 2.667.038 Rp 2.898.018 Repair of laceration cornea
and/or sclera perforating Rp 855.980 Rp 5.405.788 Rp 6.261.768 Reposisi IOL Rp 1.110.980 Rp 2.827.198 Rp 3.938.178 Reposisi Iris Rp 98.098 Rp 1.330.354 Rp 1.428.452 Sekunder IOL Rp 1.755.880 Rp 4.257.070 Rp 6.012.950 Ekstraksi IOL Rp 1.830.880 Rp 2.958.220 Rp 4.789.100 Ekstraksi Corpus alienum
cornea Rp 67.980 Rp 1.324.872 Rp 1.392.852 Ekstraksi Corpus alienum
segmen anterior Rp 1.630.880 Rp 2.921.820 Rp 4.552.700 Exchange IOL Rp 1.830.880 Rp 3.614.470 Rp 5.445.350 Ekstraksi epithelial downgrowth Rp 1.630.880 Rp 2.921.820 Rp 4.552.700 Glaukoma Iridektomi perifer Rp 595.980 Rp 1.420.968 Rp 2.016.948 Paracentesis Rp 194.540 Rp 2.004.156 Rp 2.198.696 Trabekulektomi Rp 848.980 Rp 2.779.514 Rp 3.628.494 Trabekulektomi + SICS +IOL Rp 2.224.980 Rp 6.967.446 Rp 9.192.426 Eksisi tumor kecil kelopak Rp 224.980 Rp 2.665.946 Rp 2.890.926 Eksbrpasi Tumor Adneksa +
rekosntruksi Rp 228.220 Rp 13.166.536 Rp 13.394.756 Ektropion 1 kelopak Rp 327.980 Rp 3.997.192 Rp 4.325.172 Entropion 1 kelopak Rp 327.980 Rp 3.997.192 Rp 4.325.172 Eviserasi /enukleasi Rp 1.246.059 Rp 4.164.283 Rp 5.410.342 Koreksi simblefaron Rp 429.980 Rp 4.015.756 Rp 4.445.736 Rekonstruksi soket kontraktur Rp 429.980 Rp 9.922.006 Rp 10.351.986 Repair Ruptur palpebra Rp 479.380 Rp 4.024.747 Rp 4.504.127 Repair Ruptur palpebra
(umum) Rp 1.439.739 Rp 4.199.532 Rp 5.639.271 Tarsorafi Rp 424.980 Rp 2.046.096 Rp 2.471.076 Orbitotomi anterior Rp 2.015.391 Rp 4.304.301 Rp 6.319.692
THT
Audiologi Nada Murni Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197 Timpanometri Rp 4.820 Rp 75.877 Rp 180.697 BERA NO Rp 649.476 Rp 343.205 Rp 1.292.681 Test Sisi/ Decay Rp 4.820 Rp 150.877 Rp 355.697 Audiometri Tutur Rp 4.820 Rp 150.877 Rp 355.697 Vibrasi Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197 Tes Keseimbangan dengan
Frezels Rp 14.900 Rp 190.212 Rp 455.112 Audiometri Tes gliserol Rp 53.820 Rp 197.295 Rp 501.115 Terapi Reposisi Otolot Rp 4.820 Rp 225.877 Rp 530.697 OAE NO Rp 5.600 Rp 151.019 Rp 356.619 Tes Keseimbangan Sederhana Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197
OTOLOGI
Ekstrasi Benda Asing Telinga Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279 Ekstrasi Benda Asing Telinga
(umum) Rp 700.796 Rp 202.545 Rp 1.003.341 Ekstraksi jaringan granulasi Rp 56.920 Rp 122.859 Rp 329.779 Ekstraksi jaringan granulasi
(umum) Rp 764.796 Rp 251.693 Rp 1.166.489 Parasintesis Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779 Parasintesis (umum) Rp 764.796 Rp 326.693 Rp 1.341.489 Ear toilet Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279 Ambil bahan kultur Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279 Pasang gromet Rp 81.920 Rp 239.909 Rp 621.829 Patch Test Diagnostik Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279 Patch Paper Therapi Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779 Benda Asing dg Penyulit Rp 832.796 Rp 357.819 Rp 1.465.615 Kaustik Jar Granulasi Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189 Serumen dg Penyulit Rp 832.976 Rp 264.102 Rp 1.247.078 Ekstrasi Kolesteatom Ekstema Rp 832.976 Rp 339.102 Rp 1.422.078
RINOLOGI
Pasang Tampon Anterior Rp 14.292 Rp 77.601 Rp 191.893 Pasang Tampon Posterior Rp 19.292 Rp 134.761 Rp 329.053 Angkat Tampon Anterior Rp 125.664 Rp 97.871 Rp 323.535 Angkat Tampon Posterior Rp 125.664 Rp 154.121 Rp 454.785 Kaustik Hidung Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189 Kauterisasi Hidung Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189 Ekstraksi Benda Asing Hidung Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279 Irigasi Sinus Rp 81.929 Rp 127.411 Rp 359.340 Nasoendoskopi Rp 111.920 Rp 95.369 Rp 307.289 Nasoendoskopi Dengan
Tindakan Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351 Sinuskopi/ Sinoskopi Rp 111.920 Rp 114.119 Rp 351.039 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan
Tindakan Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351 Penatalaksanaan Epistaksis Rp 115.920 Rp 171.097 Rp 487.017 Ekstraksi Polip Rp 111.920 Rp 207.869 Rp 569.789 Ekstraksi Polip (umum) Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851 Insisi Abses/ Hematoma
Septum Rp 111.920 Rp 170.369 Rp 482.289 Insisi Abses/ Hematoma
Septum (umum) Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351 CARING FARING
Telelaringoskopi Rigid Rp 832.796 Rp 339.069 Rp 1.421.865 Telelaringoskopi Fle)dbel Rp 832.796 Rp 376.569 Rp 1.509.365 Insisi Abses Peritonsil Rp 894.876 Rp 387.867 Rp 1.582.743 Insisi Abses Sub Madibula Rp 894.876 Rp 537.867 Rp 1.932.743 Biopsi Tumor Oral Cavity LF Rp 726.006 Rp 394.633 Rp 1.470.639 Kaustik Faring (IX) Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189
Ganti perban Laringektomi Rp 61.920 Rp 198.769 Rp 510.689
Ganti Cuci Kanul Rp 61.920 Rp 198.769 Rp 510.689 Dekanulasi Rp 61.920 Rp 386.269 Rp 948.189 Nasolaringoskopi Rp 755.796 Rp 362.555 Rp 1.418.351
PLASTIK REKONSTRUKSI
Pseudokista THT Rp 894.876 Rp 425.367 Rp 1.670.243 Reposisi Hidung THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351 Ekstirpasi tumor jinak THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351 Inj Kenacort THT Rp 35.000 Rp 81.370 Rp 216.370 Insisi Abses Plastik THT Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851 Revisi Jaringan Parut THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351 Angkat Jahitan Plasbk THT Rp 755.796 Rp 250.055 Rp 1.155.851 Wound toilet THT Rp 755.796 Rp 212.555 Rp 1.068.351
ALERGI
Tes Alergi : Skin Nick Test Rp 7.040 Rp 226.281 Rp 533.321 Tes Alergi Stallerponit Test Rp 7.040 Rp 263.781 Rp 620.821 Tes Alergi Quick Test Rp 7.040 Rp 376.281 Rp 883.321 Tes Alergi Intra Dermal Test Rp 7.040 Rp 376.281 Rp 883.321
ONKOLOGI Nasoendoskopi hdg Rigid Rp 111.920 Rp 95.369 Rp 307.289 Nasoendoskopi hdg Rigid (umum) Rp 755.796 Rp 212.555 Rp 1.068.351 Nasoendoskopi Dg Fiber Rp 111.920 Rp 170.369 Rp 482.289 Nasoendoskopi Dg Fiber (umum) Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351 Biopsi Tumor Hidung Onko Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351 Biopsi Tumor Hidung Onko
(umum) Rp 1.148.279 Rp 358.987 Rp 1.707.266 Biopsi Lidah Palatum Onko Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779 Biopsi Lidah Palatum Onko
(umum) Rp 764.796 Rp 326.693 Rp 1.341.489 Biopsi Hippfaring Onko Rp 764.796 Rp 401.693 Rp 1.516.489 Biopsi Hippfaring Onko
(umum) Rp 1.120.379 Rp 466.409 Rp 1.936.788 Biopsi Nasofaring Rigid Onko Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
(umum) Rp 1.148.279 Rp 396.487 Rp 1.794.766 Biopsi Nasofaring Fiber Onko Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
(umum) Rp 1.148.279 Rp 396.487 Rp 1.794.766 Ekstirpasi tumor jinak Rp 111.920 Rp 395.369 Rp 1.007.289 Ekstirpasi tumor jinak (umum) Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351 Tampon Hidung Anterior Onko Rp 142.920 Rp 101.011 Rp 343.931 Tampon Hidung Posterior Rp 192.920 Rp 166.361 Rp 534.281 Angkat Tampon Anterior Rp 125.664 Rp 97.871 Rp 323.535 Angkat Tampon Sinus Rp 125.664 Rp 135.371 Rp 411.035 Ganti Provox Rp 56.920 Rp 272.859 Rp 679.779 Ambit Sediaan Spes Kultur Rp 56.920 Rp 141.609 Rp 373.529 Wound toilet Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279 Pain Management Rp 50.730 Rp 84.233 Rp 234.963 Debridement Rp 697.146 Rp 276.881 Rp 1.174.027 Kemoterapi tumor Rp 287.860 Rp 427.391 Rp 1.215.251
THT KOMUNITAS
DPOAE Skrining Kom Rp 56.000 Rp 160.192 Rp 416.192 DPOAE Diagnosis Kom Rp 56.000 Rp 160.192 Rp 416.192
ASSR Kom Rp 769.476 Rp 365.045 Rp 1.434.521 ABR Click / Tone Burst Kom Rp 769.476 Rp 402.545 Rp 1.522.021 ABR Bone Kom Rp 769.476 Rp 327.545 Rp 1.347.021 ABR Skrining Rp 769.476 Rp 402.545 Rp 1.522.021 Mapping Implan Koklea Rp 649.476 Rp 418.205 Rp 1.467.681 Free Field Test Rp 649.476 Rp 193.205 Rp 942.681 Timpano High Frequensi Rp 649.476 Rp 193.205 Rp 942.681 DPOAE 11 Frequensi Kom Rp 649.476 Rp 268.205 Rp 1.117.681
ENDOSKOPI RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL Rp 706.796 Rp 353.637 Rp 1.360.433 FEES Rp 111.920 Rp 395.369 Rp 1.007.289 FEES (umum) Rp 1.703.611 Rp 685.057 Rp 2.888.668 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL Rp 37.920 Rp 606.901 Rp 1.444.821 SLEEPNASOENDOSKOPI Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821 BIOPSI ENDOSKOPI Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI Rp 37.920 Rp 606.901 Rp 1.444.821 OPERASI Turbinoplasty Rp 1.278.019 Rp 1.076.349 Rp 3.479.368 Filar Implant Rp 1.260.019 Rp 1.073.073 Rp 3.458.092 Somnoplasty Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342 RF Dasar Lidah Rp 1.260.019 Rp 1.635.573 Rp 4.770.592 LARING FARING
UPPP (Uvulo Palatopharyngo
Plasty) Rp 1.260.019 Rp 3.604.323 Rp 9.364.342 Laringoskopi Diagnostik Rp 1.260.019 Rp 1.129.323 Rp 3.589.342 Laringoskopi dengan
Ekstirpasi Rp 1.260.019 Rp 1.804.323 Rp 5.164.342 TA/T Rp 943.536 Rp 1.071.724 Rp 3.215.260 TAIT dengan Coblation Laser Rp 1.325.019 Rp 1.591.153 Rp 4.716.172 Ekstirpasi Papiloma Laring Rp 1.325.019 Rp 1.591.153 Rp 4.716.172 Ekstsisi Ca Laring dengan
Laser Rp 1.325.019 Rp 1.816.153 Rp 5.241.172 Eksplorasi Asbes
Submandibula Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342 Eksplorasi Asbes Parafaring Rp 1.260.019 Rp 1.579.323 Rp 4.639.342 Eksplorasi Asbes Multiple Rp 1.260.019 Rp 2.029.323 Rp 5.689.342 Trakeostomi Rp 1.325.019 Rp 1.366.153 Rp 4.191.172 Trakeostomi dengan penyulit Rp 1.325.019 Rp 1.816.153 Rp 5.241.172 Eksfirpasi Kista Bronchialis Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342 Laringofisure Rp 1.260.019 Rp 1.804.323 Rp 5.164.342 Pemasangan T-Tube Rp 1.260.019 Rp 2.479.323 Rp 6.739.342 Laringektomi Rp 1.956.351 Rp 4.856.056 Rp 12.812.407 RND Rp 1.956.351 Rp 3.731.056 Rp 10.187.407 Laringektomi + RND Rp 1.956.351 Rp 7.106.056 Rp 18.062.407 Tiroidektomi Total Rp 1.956.351 Rp 3.956.056 Rp 10.712.407 Tiroidektomi Subtotal Rp 1.956.351 Rp 2.156.056 Rp 6.512.407 RINOLOGI
Narkosis)
Konkotomil Konkoplasti Rp 1.260.019 Rp 1.073.073 Rp 3.458.092 Septum Reseksi/ SMR Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342 Septoplasb Rp 1.260.019 Rp 1.635.573 Rp 4.770.592 Ekstirpasi tumor jinak
sinonasaloral cavity Rp 1.260.019 Rp 3.041.823 Rp 8.051.842 Hemiglosektomi Rp 1.260.019 Rp 3.041.823 Rp 8.051.842 Hemoglosektomi + Diseksi
leher Rp 1.260.019 Rp 5.854.323 Rp 14.614.342 VVide eksisi tumor tonsil orofa
ring Rp 1.260.019 Rp 3.604.323 Rp 9.364.342 Ekstirpasi Angiofibroma Rp 1.270.019 Rp 3.606.143 Rp 9.376.162 Ligasi A.Karotis Ekstema Rp 1.260.019 Rp 2.029.323 Rp 5.689.342 Maksilektomi parsial Rp 1.270.019 Rp 2.931.143 Rp 7.801.162
ENDOSKOPI (Bronkoesofagologi)
Esofagoskopi Diagnostik Rp 745.346 Rp 1.400.903 Rp 3.833.249 Esofagoskopi BA+ Penyulit Rp 1.628.161 Rp 3.108.825 Rp 8.486.986 Esofagoskopi BA+ Tanpa
Penyulit Rp 745.346 Rp 1.963.403 Rp 5.145.749 Esofagoskopi Dilatasi Rp 745.346 Rp 1.963.403 Rp 5.145.749 Bronkoskopi Diagnostik Rp 745.346 Rp 1.823.153 Rp 4.818.499 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa
Penyulit Rp 745.346 Rp 2.666.903 Rp 6.787.249 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan
Penyulit Rp 745.346 Rp 2.666.903 Rp 6.787.249 Sleep Nasoendoskopi Rp 1.767.711 Rp 1.165.473 Rp 4.058.184 Pan-Esofagoskopi Rp 37.910 Rp 850.650 Rp 2.013.560 Pan-Bronkoskopi Rp 37.910 Rp 850.650 Rp 2.013.560 Intubasi dengan Flexible
Bronkoskopi Rp 37.910 Rp 1.272.150 Rp 2.997.060 Irigasi sinus Rp 864.796 Rp 1.001.143 Rp 2.990.939 BSEF/FESS 1: mini Rp 755.796 Rp 1.262.555 Rp 3.518.351 BSEF/FESS 2: mini + maksila/etmoid Rp 1.152.279 Rp 3.022.215 Rp 7.924.494 BSEF/FESS 3: mini + frontal/sfenoid Rp 1.803.611 Rp 4.265.757 Rp 11.319.368 BSEF/FESS 4: mini + maksila/etmoid+frontal/sfenoid Rp 1.803.611 Rp 5.390.757 Rp 13.944.368 BSEF/FESS + Lanjut :
ektripasi tumor penutupan
defect intracranial Rp 1.803.611 Rp 5.953.257 Rp 15.256.868 PLASTIK REKONSTRUKSI
Labioplasti Unilateral THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442 Reseksi Septum THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442 Pembukaan lubang hidung
THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442 Revisi parut THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442 Skingrafting tidak luas THT Rp 1.116.279 Rp 1.609.413 Rp 4.600.692 Labioplasti Bilateral THT Rp 1.116.279 Rp 2.171.913 Rp 5.913.192 Rekonstruksi fraktur rahang
THT Palatoplasty THT Rp 1.116.279 Rp 4.421.913 Rp 11.163.192 Faringeal Flap THT Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618 Forehead Flap THT Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618
Otoplasty THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618 Regional Flap lJdak luas THT
SeptoPlasty ec trauma hidung Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618 Rinoplasty THT Rp 1.152.279 Rp 3.303.465 Rp 8.580.744 Rinoplasty dgn Augmentasi
Tulang Rawan TFIT Rp 1.152.279 Rp 3.303.465 Rp 8.580.744 Septorinoplasty THT Rp 1.116.279 Rp 3.859.413 Rp 9.850.692 Rekonstruksi telinga Mirotia
Thp 1THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618 Rekonstruksi telinga Miroba
Thp 2 THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618 Rekonstruksi hidung dgn
defek THT Rekonstruksi fraktur
muka dgn Plate Screw THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618 Rekonstruksi Mandibula THT
Eksbn\asi Preaurikuler Fistel
THT Rp 1.803.611 Rp 4.547.007 Rp 11.975.618 OTOLOGI Kanaloplasblkanalomeatoplasty Rp 755.796 Rp 2.387.555 Rp 6.143.351 Miringoplasti Rp 1.030.796 Rp 3.000.105 Rp 7.780.901 Mastoidektomi sederhana Rp 1.030.796 Rp 2.718.855 Rp 7.124.651 Mastoidektomi radikal Rp 1.517.279 Rp 3.369.895 Rp 9.012.174 Mastoidektomi radikal dengan
penyulit Rp 2.362.331 Rp 4.648.694 Rp 12.636.025 Timpanoplasb Rp 1.994.611 Rp 4.019.269 Rp 10.888.880 Pemasangan grommet Rp 1.994.611 Rp 2.050.519 Rp 6.295.130 Ekstraksi bends asing Rp 755.796 Rp 981.305 Rp 2.862.101 Stapedektomi Rp 1.994.611 Rp 3.175.519 Rp 8.920.130 Dekomresi nervus fasialis Rp 1.994.611 Rp 3.738.019 Rp 10.232.630 Meatoplasti Rp 1.030.796 Rp 1.875.105 Rp 5.155.901 Temporal Bone Ressection Rp 2.362.331 Rp 6.054.944 Rp 15.917.275
SPESIALIS OBSGYN Ektraksi IUD Rp 36.400 Rp 175.375 Rp 436.775 Pasang Implant Rp 51.400 Rp 234.355 Rp 585.755 Aff Implan Rp 56.400 Rp 235.265 Rp 591.665 Kolposkopi Rp 36.470 Rp 456.638 Rp 1.093.108 Papsmear Rp 19.335 Rp 116.019 Rp 285.354 Biopsi Rp 17.880 Rp 115.754 Rp 283.634 Hidrotubasi Rp 142.400 Rp 250.917 Rp 693.317 Histeroskopi Office Rp 222.400 Rp 1.165.477 Rp 2.887.877 Kriosurgery Rp 136.400 Rp 249.825 Rp 686.225 Irigasi/vaginal toilet Rp 19.320 Rp 59.766 Rp 154.086 Micro kuret Rp 775.976 Rp 703.728 Rp 2.229.704 Punksi Cavumdouglast Rp 81.320 Rp 239.800 Rp 621.120 Pasang + laminaria (dilatasi
servix) Rp 171.320 Rp 143.680 Rp 465.000 Ganti verban Rp 29.730 Rp 61.661 Rp 166.391 Debridement Rp 35.320 Rp 850.178 Rp 2.010.498 Luka Operasi Rp 33.920 Rp 849.923 Rp 2.008.843 Pasang pesarium Rp 169.320 Rp 87.066 Rp 331.386 Dasar Rp 35.120 Rp 850.142 Rp 2.010.262
Lanjut (Konsultasi tingkat IV
oleh expert) Rp 35.120 Rp 231.392 Rp 566.512 Khusus (Intervensi) Rp 129.320 Rp 586.036 Rp 1.465.356 Suntik KB Obat Vaksin dll Rp 16.100 Rp 284.180 Rp 675.280 Ekstirpasi Polip Rp 19.320 Rp 59.766 Rp 154.086 Inseminasi Rp 128.400 Rp 585.869 Rp 1.464.269 Partus normal tunggal Rp 136.480 Rp 1.037.339 Rp 2.523.819 Partus sungsang pervaginam
kembar pervaginam akselerasi -
induksi - ILA Rp 73.080 Rp 1.532.051 Rp 3.630.131 Partus pervaginam + EF - EV Rp 73.080 Rp 1.700.801 Rp 4.023.881 Jahitan ruptur perineum grade
3 - 4 post partum robekan
serviks Rp 109.680 Rp 694.962 Rp 1.704.642 Kuretase paska persalinan Rp 728.356 Rp 807.561 Rp 2.435.917 Kuretase abortus Rp 728.356 Rp 1.145.061 Rp 3.223.417 Sectio caesaria tanpa penyulit Rp 1.955.139 Rp 1.874.585 Rp 5.854.724 Section caesaria dengan
penyulit Rp 1.122.000 Rp 1.891.704 Rp 5.263.704 Section caesaria + histerektomi
obstetri Rp 397.700 Rp 2.772.381 Rp 6.770.081 Operasi obstetri Rp 3.375.000 Rp 7.875.000 Khusus placenta akreta Rp 1.955.139 Rp 3.730.835 Rp 10.185.974 Sc + miomektomi Rp 1.955.139 Rp 3.730.835 Rp 10.185.974 Operasi Lain di OK Tanpa Laparotomi ( Kecil )
cystoskopi LEETZ Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763 Kristabartholine Rp 824.916 Rp 1.162.635 Rp 3.337.551 hidrotubasi Rp 824.916 Rp 1.162.635 Rp 3.337.551 Konisasi Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763 Ekstarksi IUD dengan anestesi Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763 Polip cervix Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763 Cauterisasi Rp 831.096 Rp 1.163.759 Rp 3.344.855
Operasi Lain di OK Tanpa Laparotomi (sedang)
Mioma geburt Rp 837.696 Rp 1.502.461 Rp 4.140.157 Robekan serviks Rp 896.296 Rp 1.513.126 Rp 4.209.422 Hematoma / ruptur perineum Rp 920.716 Rp 1.517.570 Rp 4.238.286 Histerorafi Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974 Penyulit + 50% Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974 Kolporafi anterior Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974 Kolporafi post terior Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974 Penyulit + 50% Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974 Repair fistula Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974 Vaginoplastive Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974 Rekonstruksi vagina Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974 LAPAROTOMI KECIL - Tubektomi Rp 981.476 Rp 1.191.129 Rp 3.522.605 SEDANG Kehamilan ektopik Rp 1.329.459 Rp 1.929.462 Rp 5.508.921
Kistektomi Rp 1.331.409 Rp 1.929.816 Rp 5.511.225 Pedekatan Ringan Rp 1.331.409 Rp 1.929.816 Rp 5.511.225 KHUSUS LAPAROSKOPWHISTEROSKOPI KECIL - Second Look Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974 SEDANG Kistektomi Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974 Perlekatan Ringan Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974 BESAR Histerektomi Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654 Miomekomi Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654 Perlekatan berat Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654 Reseksi endrometriosis Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654 Reseksi adenomiosis Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654 KHUSUS Onkologi f (radikal histerektomi) Rp 1.955.139 Rp 8.230.835 Rp 10.185.974 BEDAH UMUM Rp 39.580 Rp 1.757.204 Rp 1.796.784 Aff Arch Barr Rp 39.580 Rp 3.157.204 Rp 3.196.784 Aff Arch Barr dan suspensi
maksila Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775 Amputasi AK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775 Amputasi BK Rp 283.920 Rp 1.801.673 Rp 2.085.593 Amputasi Jari 1 jari (Lokal) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651 Amputasi Jari 1 jari (umum) Rp 282.090 Rp 2.501.340 Rp 2.783.430 Amputation of digiti single Rp 282.090 Rp 2.501.340 Rp 2.783.430 Amputation of digiti single Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175 Anal fistulectomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175
5) TINDAKAN MEDIS NONELEKTIF/EMERGENSI/CITO
Tarif tindakan cito ditambahkan 35% dari total biaya tindakan medis yang tidak berdasar Kelas Perawatan.
6) TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK
a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. KIMIA DARAH
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Glukosa Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 2 Kolesterol Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 3 Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 4 HDL kolesterol Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 5 LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 6 Urea Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 7 Creatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 8 Asam urat Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 9 SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 10 SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
11 Protein total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 12 Albumin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 13 Bilirubin total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 14 Bilirubin direk Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 15 Gamma gt Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 16 Alkali phospate Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000 17 TTGO Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000 2. HEMATOLOGI
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 Laju endap darah Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Hapusan Darah Tepi Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 120.000
3. MIKROBIOLOGI DAN CAIRAN TUBUH
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 Feses Rutin Rp 11.000 Rp 15.000 Rp 26.000 Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000 Pewarnaan Gram Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 BTA Hansen Rp 29.000 Rp 23.000 Rp 52.000 BTA sputum Rp 29.000 Rp 23.000 Rp 52.000 Filariasis Rp 16.000 Rp 14.000 Rp 30.000 4. SEROLOGI
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif HBs Ag Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000 HBs Ab Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 45.000 Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 101.000 Narkoba Rp 89.000 Rp 76.000 Rp 165.000 IGG / IGM Rp 111.000 Rp 40.000 Rp 151.000 Widal Rp 22.000 Rp 18.000 Rp 40.000 Tes Kehamilan / PP Tes Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000 Analisa Sperma Rp 30.000 Rp 90.000 Rp 120.000 HIV Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 GOLONGAN DARAH Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
5. ELEKTROLIT
NO Tes Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Elektrolit Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
6. IMUNOLOGI
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 TSH Rp 84.278 Rp 33.722 Rp 118.000 2 FT3 Rp 126.512 Rp 51.488 Rp 178.000 3 FT4 Rp 136.101 Rp 58.899 Rp 195.000 4 TPSA Rp 157.465 Rp 62.535 Rp 220.000 5 CEA Rp 183.176 Rp 76.824 Rp 260.000 6 FERRITIN Rp 111.413 Rp 48.587 Rp 160.000 7 Ca 15,3 Rp 210.596 Rp 79.404 Rp 290.000
