KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SILIWANGI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI GURU
Jalan Siliwangi Nomor 24 Tlp. (0265) 323532 Fax. 323532 Tasikmalaya – 46115
Nomor
: 081/UN58.10.PPG/LL/2021
23 Juni 2021
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Pemanggilan dan Lapor Diri Calon Mahasiswa
PPG Dalam Jabatan Angkatan III
Yth.
Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan Angkatan III Tahun 2021
di
tempat
Berdasarkan surat dari Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan nomor
2810
/B2/GT.03.15/2021perihal Penetapan Calon Mahasiswa Angkatan III dan Mekanisme
Lapor Diri PPG Dalam Jabatan Tahun 2021 tertanggal 18 Juni 2021, maka nama-nama yang
tercantum dalam lampiran surat ini ditetapkan sebagai Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan
Angkatan III Fakultas Keguruan dan Ilmu pendidikan Universitas Siliwangi Tahun 2021 dan
wajib melakukan lapor diri melalui laman
https://s.id/lapordiri_ppg_unsil
mulai tanggal
24 s.d. 25 Juni 2021. Adapun ketentuan yang harus disiapkan saat lapor diri terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui:
Dekan FKIP,
Koordinator PPG,
Dr. H. Cucu Hidayat, Drs., M.Pd.
Dr. Diana Hernawati, M.Pd.
Nomor : 081/UN58.10.PPG/LL/2021 Tanggal : 23 Juni 2021
DAFTAR CALON MAHASISWA PPG DALAM JABATAN ANGKATAN III
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SILIWANGI TAHUN 2021
NO NAMA LENGKAP NO UKG BIDANG STUDI PPG INSTANSI ASAL KOTA/KABUPATEN PROVINSI
1 AHMAD HABIBIE 201502060264 Geografi SMAN 1 SERANG BARU Kab. Bekasi Jawa Barat 2 DIAH KURNIAWATI 201501754794 Geografi SMA NEGERI 1 MAYONG Kab. Jepara Jawa Tengah 3 DIAN LARASATI 201800348322 Geografi SMA ISLAM AL AZHAR 9
YOGYAKARTA
Kab. Sleman DI Yogyakarta 4 EKA NUR'ASJIAH 201698395187 Geografi SMAS ISLAM AL-AZHAR 4 Kota Bekasi Jawa Barat 5 HENDRIK BOBY HERTANTO 201503252594 Geografi SMAS MTA SURAKARTA Kota Surakarta Jawa Tengah 6 IKA SUNDARI
PUSPITANINGSIH
201503254553 Geografi SMKN 1 SAPTOSARI Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta 7 ISTI RAHMAWATI 201699556172 Geografi SMAN 1 PRAMBANAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
8 JAKA WIDIYARNA 201501047329 Geografi SMAN 1 LARANGAN Kab. Brebes Jawa Tengah
9 LINA HERLINA APRILIANI 201500100974 Geografi SMAN 23 BANDUNG Kota Bandung Jawa Barat
10 NIA AMELIA 201699709043 Geografi SMA BINAUL UMMAH Kab. Kuningan Jawa Barat
11 RATNA RISTIANINGSIH 201503028142 Geografi SMAS MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Kab. Wonosobo Jawa Tengah 12 RENY SOFIA SUKMAYANI
SUDRADJAT
201502165408 Geografi SMAN 1 SUKAHAJI Kab. Majalengka Jawa Barat 13 RINI SAPTUTI 201503257042 Geografi SMAN 1 PANGGANG Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta 14 RISSA APRIYA LENI 201502999619 Geografi SMAS MUHAMMADIYAH 1
MAGELANG
Kota Magelang Jawa Tengah 15 RISTINI 201502963347 Geografi SMAS MUTIARA 17 AGUSTUS Kota Bekasi Jawa Barat 16 SANDI FAIZAL AKBAR 201699811821 Geografi SMA ISLAM AL AZHAR 16 Kota Semarang Jawa Tengah 17 SITI BARIAH 201507627376 Geografi SMAS FATHUL MAARIF Kab. Grobogan Jawa Tengah 18 SITI SUBAIDA 201500175370 Geografi SMAN 1 KRAKSAAN Kab. Probolinggo Jawa Timur 19 SRI BUDI LESTARI 201502789604 Geografi SMAN 1 BANJARNEGARA Kab. Banjarnegara Jawa Tengah 20 SRI FIRDIANTI 201503107055 Geografi SMAS PASUNDAN 8 BANDUNG Kota Bandung Jawa Barat 21 SRI RAHAYU 201501118651 Geografi SMAN 1 PADALARANG Kab. Bandung Barat Jawa Barat 22 SYAIFUL RUCKY 201503218393 Geografi SMAS PGRI 1 BANDUNG Kota Bandung Jawa Barat
23 TINA AGUSTINA 201699793756 Geografi SMAS AL MADINA Kab. Bandung Jawa Barat
NO NAMA LENGKAP NO UKG BIDANG STUDI PPG INSTANSI ASAL KOTA/KABUPATEN PROVINSI
25 AGUS SIGIT PRAMONO 201501525603 Sejarah Indonesia SMK NEGERI 1 DLINGO Kab. Bantul DI Yogyakarta 26 AINUR ROFIQ 201503289256 Sejarah Indonesia SMK NEGERI
KARANGPUCUNG
Kab. Cilacap Jawa Tengah 27 AMELIA SUCI LESTARI 201502938545 Sejarah Indonesia SMA KP 1 CIPARAY Kab. Bandung Jawa Barat 28 ARIZONA AJI PRASETYA 201508892592 Sejarah Indonesia SMK MUHAMMADIYAH 6
KARANGANYAR
Kab. Karanganyar Jawa Tengah 29 CANDRA BAHARA 201503009228 Sejarah Indonesia SMAN 1 PURWAREJA
KLAMPOK
Kab. Banjarnegara Jawa Tengah 30 CIPTA SUKMA SAJATI 201508692112 Sejarah Indonesia SMAS PILAR INDONESIA Kab. Bogor Jawa Barat 31 DADI RUSYANDI 201508010785 Sejarah Indonesia SMAN 4 GARUT Kab. Garut Jawa Barat 32 DEDEN WAHYUDIN 201501538371 Sejarah Indonesia SMP NEGERI 59 Kota Bandung Jawa Barat 33 ESWANTINI 201507120592 Sejarah Indonesia SMK MUHAMMADIYAH 1
BANTUL
Kab. Bantul DI Yogyakarta 34 FAJAR WULANDARI 201900584461 Sejarah Indonesia SMA NEGERI 1 GIRIMULYO Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta 35 GALUH MIRNASARI 201501586090 Sejarah Indonesia SMKS PGRI 1 SALATIGA Kota Salatiga Jawa Tengah 36 HARION PARLINDUNGAN
SITOMPUL
201699690968 Sejarah Indonesia SMAS KRISTEN 6 PENABUR Kota Jakarta Utara DKI Jakarta 37 HASTA DWI UTAMI 201502854753 Sejarah Indonesia SMAS TAKHASSUS AL-QUR
AN
Kab. Wonosobo Jawa Tengah 38 HESTIKA SULISTIAWATI 201502986273 Sejarah Indonesia SMAN 2 PADALARANG Kab. Bandung Barat Jawa Barat 39 IDA NUR AZIZAH 201503030410 Sejarah Indonesia SMKS TAKHASSUS AL QURAN
WONOSOBO
Kab. Wonosobo Jawa Tengah 40 IKHWANUL IMAM
MUKHLIS SAFEI
201699595057 Sejarah Indonesia SMA NEGERI 3 CILACAP Kab. Cilacap Jawa Tengah 41 KUSWARI 201503139551 Sejarah Indonesia SMA NEGERI 1
DAYEUHLUHUR
Kab. Cilacap Jawa Tengah 42 MALIATURRODIAH 201699735179 Sejarah Indonesia SMAN 1 KLARI Kab. Karawang Jawa Barat 43 MUHAMMAD AZKA AULA 201503018120 Sejarah Indonesia SMAN 2 TEGAL Kota Tegal Jawa Tengah 44 NUR SETIYANINGSIH 201500117269 Sejarah Indonesia SMKN 4 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta 45 PURWI KIRANA SARI 201507245702 Sejarah Indonesia SMKN 2 BAWANG Kab. Banjarnegara Jawa Tengah 46 PURWIYANTO 201698223287 Sejarah Indonesia SMAN 1 SALAMAN Kab. Magelang Jawa Tengah 47 RATNA DEWI 201507578672 Sejarah Indonesia SMAN DARMARAJA Kab. Sumedang Jawa Barat 48 RISKY BATISTA SANDI 201509389187 Sejarah Indonesia SMAN 20 JAKARTA Kota Jakarta Pusat DKI Jakarta 49 RIZAL FAHMI 201502957156 Sejarah Indonesia SMAS PESANTREN
CINTAWANA
Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 50 RIZKI WINDI KARTIKA 201503084851 Sejarah Indonesia SMAN 3 BREBES Kab. Brebes Jawa Tengah 51 ROHMAN WIRAWAN 201502732188 Sejarah Indonesia SMAS YADIKA SUMEDANG Kab. Sumedang Jawa Barat
52 SRI MUKTI 201500959420 Sejarah Indonesia SMAS MUHAMMADIYAH PONTREN IMAM SYUHODO
Kab. Sukoharjo Jawa Tengah 53 SRI RUSMIYATUN 201503118810 Sejarah Indonesia SMKS BATUR JAYA 1 CEPER Kab. Klaten Jawa Tengah 54 SUMIRAH 201502384295 Sejarah Indonesia SMA NEGERI 1 SANDEN Kab. Bantul DI Yogyakarta 55 SURYANI 201500428442 Sejarah Indonesia SMAN 2 KARANGANYAR Kab. Karanganyar Jawa Tengah 56 UNTUNG BIGWANTO 201502977391 Sejarah Indonesia SMA KP CICALENGKA Kab. Bandung Jawa Barat 57 VERONICA HESTI
NINGTYAS
201507610664 Sejarah Indonesia SMAS SANTO YOSEPH JAKARTA
Kota Jakarta Timur DKI Jakarta 58 WINAHYU ADHA YUNIYATI 201508061405 Sejarah Indonesia SMAN 1 SURAKARTA Kota Surakarta Jawa Tengah 59 YOSSI FAUZI SAPUTRA 201507016164 Sejarah Indonesia SMKS TKM TEKNIK
PURWOREJO
Kab. Purworejo Jawa Tengah 60 YULIA NAFIATUS
SHOLIKHAH
201509557487 Sejarah Indonesia SMAN 1 RANDUBLATUNG Kab. Blora Jawa Tengah 61 ACHMAD FIZAR
RISDIANSYAH
201502995438 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 1 JATISEENG Kab. Cirebon Jawa Barat 62 AGIE GINANJAR 201503656704 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD N RAJAPOLAH 5 Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 63 AGUSTIAN ALI NOOR
DAYAN
201500040829 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
SDN Lengkongsari Kota Tasikmalaya Jawa Barat 64 ALFI FAIZAL FIRDAUS 201699704568 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 3 PENPEN Kab. Cirebon Jawa Barat 65 ANDI 201502766234 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI MUARA III Kab. Tangerang Banten 66 ARI WIARSA 201503486072 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 4 CIMARA Kab. Kuningan Jawa Barat 67 ASEP AFRIANA SAPUTRA 201699676885 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 1 BEBER Kab. Cirebon Jawa Barat 68 ATANG ARIAN HENDITA 201500745368 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI NYALINDUNG Kab. Sumedang Jawa Barat 69 BANY IQBALUDDIN 201502974293 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI JAKA MULYA IV Kota Bekasi Jawa Barat 70 CECEP PERMANA 201503661439 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SDN SUKAPURA II Kab. Karawang Jawa Barat 71 DEDE KUSNADI 201503056666 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI PASIR PUTIH 2 Kota Depok Jawa Barat 72 DENI SETIANA 201503011769 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI PALASARI Kab. Sumedang Jawa Barat 73 DENI WAHYUDI 201501708143 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD N KERTAMUKTI Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 74 DWI GUSWOYO 201500719302 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
NO NAMA LENGKAP NO UKG BIDANG STUDI PPG INSTANSI ASAL KOTA/KABUPATEN PROVINSI
75 INDRA MUSTIRA ZEPISA 201503280993 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
SDN MANGUNJAYA Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 76 JANUAR IKHSAN 201508435256 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI DARANGDAN Kab. Sumedang Jawa Barat 77 KUKUH PRAYITNO 201503151772 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 029 LONG KALI Kab. Paser Kalimantan Timur 78 MOCHAMAD ADITTYA 201699431518 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD I TEKNOLOGI PASIM AR-RAYYAN
Kota Sukabumi Jawa Barat 79 MOH. IMAN GUNAWAN 201502948629 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 5 ARJAWINANGUN Kab. Cirebon Jawa Barat 80 MOHAMMAD EKA
FADHILAH
201503030583 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
SDN AMANSARI II Kab. Karawang Jawa Barat 81 MURDANI 201503134681 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 020 KUARO Kab. Paser Kalimantan Timur 82 NAJARUDIN 201503034558 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD MUHAMMADIYAH 1 CILEUNGSI
Kab. Bogor Jawa Barat 83 NELI NURLINA 201501112653 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI JAMBUDIPA 3 Kab. Cianjur Jawa Barat 84 NOVA PUSPITASARI 201503042225 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SDN RENGASDENGKLOK SELATAN II
Kab. Karawang Jawa Barat 85 OKKI JANUAR 201506433468 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI 1 CIAWIGAJAH Kab. Cirebon Jawa Barat 86 RAHMAT ZULKARNAEN 201503018293 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SDIT BANI SALEH Kab. Sukabumi Jawa Barat 87 Andianto 201699527225 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMK PLUS PERTIWI SUKAMULYA
Kab. Kuningan Jawa Barat 88 ARIES RUSMAWAN 201502924645 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP ISLAMIYAH CIAWI Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 89 ARLIANY DWI NGAYANI 201503095181 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP NEGERI 6 PASARKEMIS Kab. Tangerang Banten 90 ARMAN MAULANA 201900390243 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMKS DAARUSSALAAM Kab. Sukabumi Jawa Barat 91 AZIZ ZATNIKA 201503090853 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMKN 11 PANDEGLANG Kab. Pandeglang Banten 92 CYTO NURICHI ANAKKITA 201698467973 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SLB BINA INSANI Kab. Kuningan Jawa Barat 93 FAJAR ACHBAR
BADARUDIN
201506556812 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
SMA BINAUL UMMAH Kab. Kuningan Jawa Barat 94 HANDRI TRI HARTANTO 201502958663 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP NEGERI 11 KOTA CIREBON
Kota Cirebon Jawa Barat 95 HIDAYANTI ROSMINI 201503283631 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
96 IRMA NURAMALIA 201503645440 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
SMP GUNUNG HIDEUNG Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 97 NENG IMAS SITI MASITOH 201501583889 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP PUI PALIMANAN Kab. Cirebon Jawa Barat 98 NUR TSANI FAUZI 201506814355 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP NEGERI 3 KARANGLEWAS
Kab. Banyumas Jawa Tengah 99 RIAN PRIYATNA 201502963006 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD KARTIKA XIX-7 Kota Cirebon Jawa Barat 100 RIFKA NURFITRIANI S. 201503578308 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP PLUS PESANTREN AMANAH MUHAMMADIYAH
Kota Tasikmalaya Jawa Barat 101 RIZAL FAUZAN 201503563690 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMAS MUHAMMADIYAH SINGAPARNA
Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 102 RIZKI UTAMI DEWI 201502955367 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP ISLAM CIPASUNG Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 103 SITI AISYAH 201800094206 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI KRAMAT III Kota Cirebon Jawa Barat 104 SUGENG SUPRATIGNYO 201500545226 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD NEGERI KALINONGKO Kab. Purworejo Jawa Tengah 105 UBAD BADRUZZAMAN 201699452124 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SD SHAFA MARWAH ISLAMIC SCHOOL
Kab. Bogor Jawa Barat 106 UJANG CECE SURYANA 201501592501 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMPN 2 RAJAPOLAH Kab. Tasikmalaya Jawa Barat 107 YAYAN SOPYANDI 201502521029 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP ISLAM TERPADU INSAN MANDIRI
Kab. Bogor Jawa Barat 108 YOGI FITRIANA 201699715702 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMK PERTIWI KUNINGAN Kab. Kuningan Jawa Barat 109 YUDI WAHYUDI 201699524645 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP NEGERI 1 DARMA Kab. Kuningan Jawa Barat 110 YULIANA 201502941510 Pendidikan Jasmani Olah
Raga dan Kesehatan
SMP NEGERI 1 KLANGENAN Kab. Cirebon Jawa Barat
Mengetahui:
Dekan FKIP,
Koordinator PPG,
Dr. H. Cucu Hidayat, Drs., M.Pd.
Dr. Diana Hernawati, M.Pd.
Lampiran 2 Surat Koordinator PPG Daljab FKIP Universitas Siliwangi
Nomor : 082/UN58.10.PPG/LL/2021
Tanggal : 23 Juni 2021
KETENTUAN LAPOR DIRI
CALON MAHASISWA PPG DALAM JABATAN ANGKATAN III
FKIP UNIVERSITAS SILIWANGI TAHUN 2021
1. Format A1 dan Pakta Integritas (format diunduh dari SIMPKB) (pdf)
2. Biodata Mahasiswa (sesuai format PD DIKTI) (diketik menggunakan komputer) (pdf)
3. Surat Pernyataan Ijin Kepala Sekolah (format diunduh dari SIMPKB) (pdf)
4. Scan Ijazah S1 (asli) (pdf)
5. Scan Transkrip Nilai S1 (asli) (pdf)
6. Scan Kartu Identitas KTP/SIM (asli) (jpg/jpeg)
7. Scan Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6 (pria: berlatar biru; perempuan: berlatar merah)
(jpg/jpeg)
8. SKCK (dari Kepolisian setempat) (asli) (pdf)
9. Surat Keterangan Sehat (dari Puskesmas/RSUD setempat) (asli) (pdf)
10. Surat Bebas NAPZA (dari BNN/Kepolisian/Puskesmas/RSUD setempat) (asli) (pdf)
11. Scan NPWP (bagi yang memiliki) (jpg/jpeg)
i
Lampiran 3 Surat Koordinator PPG Daljab FKIP Universitas Siliwangi
Nomor : 081/UN58.10.PPG/LL/2021
Tanggal : 23 Juni 2021
BIODATA
CALON MAHASISWA PPG DALAM JABATAN ANGKATAN III
FKIP UNIVERSITAS SILIWANGI TAHUN 2021
Nama*
:
Tempat Lahir*
:
Jenis Kelamin
:
Laki-laki /
Perempuan
Nama Ibu*
:
Tanggal lahir*
:
Agama*
:
Kewarganegaraan*
:
NIK*
:
NISN
:
NPWP
:
Alamat
Jalan
:
Dusun
:
RT:
RW:
Kelurahan*
:
Kode Pos:
Kecamatan*
:
Kota / Kabupaten*
:
Provinsi*
:
Jenis Tinggal
:
Alat Transportasi
:
Telepon
:
HP
:
Penerima KPS*
: Ya / Tidak
No. KPS
:
Orang Tua
Ayah
NIK
:
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Penghasilan
:
Ibu
NIK
:
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Penghasilan
:
*) WAJIB DIISI
Catatan : Biodata mahasiswa diketik menggunakan komputer dan ditandatangai
……….., ………...
