BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE PELAYANAN PASIEN COVID-19
NOMOR :
Pada hari ini Jumat, 27 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klaim Dispute telch melakukan verifikasi klain dari:
I. Nana RS : RSUPN Iir. Cipto Mangunkusumo 2. Alamat : Jl. Iriponegoro 71 Jakarta pusat
3. Jumlch yang layak bayar : Rp 133,000,000 (Seratus Tiga Puluh Tiga Juta)
NO NANA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN TANGGAL TANGGAL STATUS
MASUK KELUAR COVID LOS BIAYA ZIVANA
1 \`+¢HAriizA O9Oi052icy0045 09piHVQ62icyoce5 3i73pi4Icc2pQ8Oi80 20/05co20 23/05G02O pop 4 30,pop,009 AZZAHRA
2 JANEN O9010521CV0044 t o901HV0621CV0072 3173014lcc200801AF 01/05Q020 07/05Q020 PDP 7 84,000,000 AFNAN
3 AKMAL ALFATIH
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050370 23/04/2020 24/04Q020 _ POP 2 19,000,000
Total
Demikian Berita Acara ini dibunt untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reviewer
Ns. Riris Sumiwi S.Kep
Rp 133,COO,000
Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi,
dig. Nuniek RIa Sundari, MARS
NIP.198007262011012006
BERITA ACARA HAslL vERIFIKAsl KLAn4 DlspuTE PELAYANAN PASIEN COVID-19
NOMOR :
Pada hari ihi Jumat, 27 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klaim Dispute telch melakukan verifikasi klaim dari:
1. Nana RS : RSUPN Iir. Cipto Mangunkusumo 2. Alamat : Jl. Diponegoro 7l Jakatapusat
3. Jumlali yang layak bayar : Rp 154,500,000 (Seratus Lima Puluh Empat Juta Lima Ratus Ribu)
NO NANA NO FPK NO BAH\/ NO PENGAJUAN
Y. SIG'T SUSANTO
TANGGAL TANGCAL STATUS
MASUK KELUAR COVI D LOS BIAYA
0901 1 22OcvOcO4 0901 Hvi 22Ocv0055 31 7301 4icc2008025c 1 9/03e02O 02/04i202O pop 1 5 1 54,500,OOO
Total
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reviewer
dr. Reny Rosnita Baasalem
Rp 154,coo.OcO
Ketua Tim Penyelesaian K]aim Dispute Provinsi,
drg. Nuniek RIa Sundari, MARS
NIP.198007262011012006
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE PELAYANAN PASIEN COVID-19
NOMOR :
Pada hari ini Jumat, 27 Agustus 2021 Tin penyelesaian Klain Dispute telah melakukan verifikasi klaim dan:
1. Nana RS : RSUPN Dr. Cipto Mangunhisumo 2. Alamat : Jl. Diponegoro 7l Jakartapusat
3 . Jumlah yang layck bayar : Rp 1,880,251,000 (Satu Milyar Delapan Ratus Delapan Puluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Satu RIbu)
NO NAMA
H` RUDI PRAYITNO
YOGI lsMAIL
enNI
NOER TR IYANTO RuSLl, dr FENNY 4 0KTAVIANIBy
NY
5 EVASAR"RA
TIRZA DWI OLIMPIRA PUTRl
7 SANGGRO 8 SUMIATl
WAWAI
HERMAWAN TN
RATIH ARIANITA AGUNG
11 NADIAAMBADAR
FARHAN PR!RJMZJy
RIKO RUHUT PANJAITAN SYABILLA KAYLA FITR'
15 RISKA
16 lNDRA
MUHAMMAD 17 lBRAHIMAL
GH'FARl 18 AGUSRAHMAN
DARMAWAN IBNU HARJOYO
SRI SUNARMl / KEB
NOFPK NOBArv NOpENGAiuAN TA;%Gs€# T%LGUG# sTATuscoviD LOs BiAyA
ocoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 ` 3i73oi4icc2oiiooog 25/o7Qo2o oi/oa/202o TERKONFiRMAsi 8 76,ooo,coo
O9010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc20120034 03/08Q020 16/08Q020 TERKONFIRMAsl 14 105,000,000
09010321CV0001 0901HV0321CV0037 3173014lcc2101003A 14/10&020 22/10Q020 TERKONFIRMAsl 9 66,230,coo
09Oi032icvoooi O9OiHv032icv0037 3i73Oi4icc2ioi007O io/iin02O 12/iin02O suspEK 3 34,316,000
ogoio52icvoo44 ogoiHvo82icvoo72 3i73oi4icc2ioiooD7 12/iiao2o 16/ii2o2o suspEK 5 8o,33o,oco
O9Oi032icvoooi O9OiHv032icv0037 3i73Oi4icc2ioioi5c Oi/i2n02O 05/i2n02O suspEK 5 62,456.000
0cO10321CV0001 0901HV0321CV0037 3173014lcc21010163 05/11J2020 11/11Q020 SUSPEK 7 113,778,Oco O9010321CVO001 0901HV0321CV0037 3173014lcc210101AD 15/11Q020 16/11Q020 SUSPEK 2 18,049,000
09010421CV0019 0901HV0421CV0080 3173014lcc2104009E 18/11#020 26/11Q020 TERKONFIBMAsl 9 89,327,coo
O9010421CV0019 0901HV0421CV0080 3173014lcc21040117 27/112020 07/12Q020 TERKONFIRMAsl 11 103,741,000
0cO10521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2104011C 06/12/2020 13/12H020 TERKONFIRMAsl 8 95,479,000
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2104011E 30/11¢020 09/12¢020 TERKONFIRMAsl 10 74,241,000
ogoio52icvoo44 09oiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io4oi22 oi/i2no2o og/i2tio2o TERKONFiRMAsi 9 84,ogg,Qco
O9010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2105004F 21/122020 30/12Q020 TERKONFIRMAsl 10 94,567,000
09oio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc21o5o2Eo o4/o5no2o 11/o5no2o pop 8 76,ooo,ooo O9Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0504Oc 22/ioa02O 02/iira02O TERKONFiRMAsi 12 88,646,000
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2105044A 31/08H020 09/09Q020 TERKONFIRMAsl 10 94,830,000
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc210504BE 13/10Q020 19/10¢020 TERKONFIRMAsl 7 85,114,000
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc210504EA 30/06Q020 , 06/07Q020 0DP 7 66,500,000
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050505 03/11Q020 14/11Q020 TERKONFIRMAsl 12 88,169,000
No NANA NO FPK NO RArv No pENGAjuAN TINGGAL TAVGGAI
MASuK KELUAI STATUS COVID LOS BIAYA
21 E5=yfrzA, DR O9Ot052,cv0044 090.Hv062,cv0072 3,730,4,cc2t050550 ,5,,22020 30,42„020 TERKONF,RMAs, ,6 t{9,069,OOO
'DRA
22 NURKOMALASARl O9010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050556 13/11Q020 24/11Q020 TERKONFIRMAsl 12 89,069,000 PUTRl / KEB
23 3;DiTKAs#,HD O9010521CV0044 ogolHVo621cvoo72 3i73oi4icc21oso5A8 o4rileo2o t 11;ii2o2o TERKONFiRMAsi 8 75,241.oco
Total
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reviewer
dr. Aura Rachmawati
Rp 1 ,8ee25i ,oco
Ketun Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi,
dig. NLmiek Ria Sundari, MARS
NIP.198007262011012006
BERITA ACARA HAslL vERmlKAsl KLAn4 DlspuTE pELAyANAN pAslEN covmi 9
NOMOR :
Pnda hari ini Jumat, 27 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klain dari:
1. Nana RS : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 2. Alamat : Jl. Diponegoro 71 Jakarta pusat
3. Jumlah yang layak bayar : Rp 273,072,000 (Dun Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Puluh Dua Ribu)
NO l\IAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN
1 MUNAWAROH O9010321CV0001 0901HV0321CV0037 3173014lcc201101A2 2 BY NY DEVITA O9010321CV0001 0901HV0321CV0037 3173014lcc210100DE
FITRIAT' NYn(EB TISNATUN 4 RAMADAN TANJUNG
EKO BUDI PURNOMO
MUHAMMAD HAFIZH / HD
KURNIASIH 7 AGENG
PRATIwl
09010421CV0019 090111V0421CV0080 3173014lcc21010133
TANGGAL TANGGAL.
MASUK KELUAR STATUSCOVID LOS BIAYA 09ro9202O 14/09rm2O suspEK 6 56,375.coo 04/10Q020 05/10Q020 SUSPEK 2 29,701,000 07;i2e02O io/i2c202O TERKONFiRMAsi 4 28,441.000
ogoio32icvoooi o9oiHvo32icvoo37 3i73oi4icc2ioioiDi 28/ioQo2o 3o/iono2o suspEK 3 26,88o,ooo
09010421CV0019 0cOIHV0421CV0080 3173014lcc2101021C 13/12Q020 18/122020 TERKONFIRMAsl 6 43,382,000
09Oi042icvooi9 09OiHv042icvoo80 3i73Oi4icc2i04007A 19/iin020 22/iin02O PROBABEL 4 36,401,000
09Oi042icvooi9 09OiHv042icvoo80 3i73Oi4icc2i040084 08/i2Q02O 14;i2e02O TERKONFiRMAsi 7 51,892,coo
Total
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reviewer
dr lili hidryati pangulu
Rp 273,072,OcO
Ketua Tim Penyelesaian Klaim mspute Provinsi,
dig. Nuniek RIa Sundari, MARS
NIP.198007262011012006
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE PELAYANAN PASIEN COVID-19
NOMOR :
Pada hari iri Jumat 27 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klalm Dispute telah melakukan verifikasi klain dari:
I. Nana RS : RSUPN in. Cipto Mangunkusumo 2. Alamat : Jl. Diponegoro 71 Jakarta pusat
3. Jumlah yang layak bayar : Rp 901,167,000 (Sembilan Ratus Satu Juta Seratus Enam Puluh Tujuh Ribu)
NO NANA NO FPK
1 SUMINTA O9010521CVOD44
2 MUZILAH O9010521 CV0044
3 LEgTgDo O9olo521cvoo44
4 MUGIYO 09010521 CV0044
NO BAHV NO PENGAJUAN TANGGAL TANGeAL
MASUK KELUAR STATUS COVID LOS BIAYA 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2ioiooBB 03ti2Q020 22;i2e02O TERKONFiRMAsi 20 228,504,coo ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2ioioii8 o5/iot!o2o 22/iono2o TERKONFiRMAsi 18 221,981,ooo
O901HV0621CV0072 3173014lcc210400EF 12/12Q020 29/12¢020 TERKONFIRMAsl 18 256,830.000
ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o5cE 22/iono2o o7/iiQo2o TERKONFiRMAsi 17 ig3,852,ooo Total Rp 901.167,OOO
Demikian Berita Acara ini dibunt untuk dipergunakan sebagaimana mestmya.
Reviewer Ketua Tim Penyelesaian Klaim
Dispute Provinsi,
tuti, SpJP(K), MARS dr. Niken sasanti Ardi, MARS dig. Nuniek Ria sundari, MARS
NIP.198007262011012006
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE pELAyANAN pAsmN CovlD-ig
NOMOR :
Pada hari ini Jumat, 27 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klaim Dispute telal melakukan verifikasi klaim dari:
I. Nana RS : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 2. Alamat : Jl. Diponegoro 71 Jakartapusat
3. Jumlah yang layak bayar : Rp 1,110,806,000 (Satu Milyar Seratus Sepuluh Juta Delapan Ratus Enan Ribu)
NO NANA
BYNY 1 NIL)NDA
THALIA
LINTANG ANNUR RAHMA
ASKA ANTONIO VVIJAYA
AZELL.A J EN ITRA SADITYA
5 ASEPSUTISNIA 6 SARWOTO
7
8
9
10
BY NY SRI NUR HAYATI
JOACH'M REFAEL TOBING
NURHIKMAH PUJI ASTUTI
MUHAMAD FADHLI SYAIBAN
11 SUKARI HAIJANl 12 SUWANTO
IR. SUFIANNA 13 APRILLAS.
PorEN
JONATHAN 14 BONIARDO
SIMANJUNTAK
AZKA HAF IZAH
AHun/ HD
RAFFA FAUZAN ACHMAD
INDfIAWATI VVIDJAYA 18 DEASAFIRA
19 SANTI SuSANTl 20 AIDANUH DRA 21 VVIDIASTUTl
NO FPK NO RAHV NO PENGAJUAN TANGOAL TANGGAL MAsuK KELujm
09_oio52icyoo¢4 ogoiHyoa2icvoo72 3i73oi4icc2io5`o2D8 o4/og¢02.o .08rooQo2o
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2105031C 14/11t2020 18/112020
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014ICC2105035A 15/112020 18/112020
STATUS COVID LOS BIAYA
Sl)SPEK 5 36,769,OcO
SUSPEK 5 45,554,000
SUSPEK 4 28,512,000
ogoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o39A ig/iino2o 22/iiQo2o suspEK 4 37,637,ooo
ogoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o4iB 12/ogno2o 15/ogno2o TERKONFiRMAsi 4 29,327,ooo O9010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2105041E 25/09Q020 29/09Q020 SuSPEK 5 46,660,000 ogoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o493 07/i2flo2o ` og/i2no2o suspEK 3 34,o64,ooo
ogoio52icvoo44 o9oiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o4cB 14/ogno2o 18/ogQo2o suspEK 5 46.483,ooo
O9Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0504E9 22;08n020 27/08Q02O TERKONFiRMAsi 6 43.054,000
ogoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o52o 3o/og#o2o o4/iono2o suspEK 5 35,g6i,ooo
O9Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4Icc2i05052c 18/ii2020 2O/iia02O suspEK 3 27,741,000 09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2105053E 21/08Q020 23/08Q020 SUSPEK 3 37,212,000
ogoio52icvoo44 osoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o54A 22/iino20 25/iino2o suspEK 4 29.241,ooo
ogoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o58D o6/iirao2o og/iino2o suspEK 4 37,o3i,ooo
09Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0505A3 03;1 iQ02O 05/iire020
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc210505AD 04/11Q020 07/112020
09Oi052icv0044 OcoiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0505B9 28/09t202O ' 29/09e020
09Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0505DO 30/iiQ02O 03/i2n020 09Oi052icv0044 t o9OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0505E5 13;ioQ02O 15/iora02O t O9Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0505E9 22/iin020 23/iin020 09Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i0505ED 07;ioQ02O 09;ion020
SUSPEK 3 28,051.000
SUSPEK 4 37,285,000
SUSPEK 2 18,160,COO
SUSPEK SUSPEK SUSPEK
pRcunEL
NO NAMA NOFPK NOBAl+\/ NOPENGAJUAN T&N£3# T%LGUG# STATUSCOVID LOS BIAVA
NIATHAN PUTRA CANDRA
23 HARTONO FERAWATl 24 SATIRAGANI BY
NY
25 FELISHA MUTIARA ENDy
26 H.ISMAIL
27 ALIM AHMAD All AL MUHAJIR
29 mu.SUNM
MUHAMMAD 30 ATHARAZKA DIFA PuTRA
31 TUTI
SUHYATININGSIH
32 LANARAIHANAH
33 SALWA NUFiAINl
AD'TYA KRl8NAWANTO
ogoio52icvoo44 ogoiHvo62icvoo72 3i73oi4icc2io5o8io 26/ioQo2o 28/iono2o O9010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050611 06/10&020 09/10tl020
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050626 07/10Q020 09/10Q020
09Oi052icv0044 OgoiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i05083c 27;iice02O 01/122020
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050653 19/12#020 21/122020 09010521CV0044 ` 0901HV0621CV0072 3173014ICC21050855 23/12Q020 26/12A2020
09Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i050656 14/ioe02O 16;102020
09Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i050657 30;iin02O 02;122020
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc2105065D 13/11Q020 14/11Q020
09Oi052icv0044 09OiHv062icv0072 3i73Oi4icc2i050665 21/i2e020 23/i2Q020
09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050687 20/11t2020 21/112020 09010521CV0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050689 21/112020 24/11Q020
09010521Cy0044 0901HV0621CV0072 3173014lcc21050690 28/112020 02/12Q020 Total
Demikian Berita Acara ini dibunt untuk dipengunckan sebagamana mestinya.
SUSPEK 3 27,131,000 SUSPEK 4 37,327,OcO
SUSPEK 3 27,617,000
SUSPEK 5 35.goo.000
SUSPEK 3 27.574,000 SUSPEK 4 42,353,OcO
SUSPEK 3 27,416,000
SuSF'EK 3 27,660,000
SuSF'EK 2 21,002,000
SUSPEK 3 26,997.000
SuSPEK 2 24,309,000 SUSPEK 4 37.551,OcO
SUSPEK 5 46.978,000
Rp 1 ,110J}06 ,COO
Menyetujui, Direktur / Kepala RS
Reviewer
dr. I Gusti Ayu Mirah Kusunaningrat
Ketua Tim Penyelesaian Klain Dispute Provmsi,
dig. Nuniek Ria Sundari, MARS
NIP.19800726201 1012006
BERITA ACARA EIAslL vERIFIKAsl KLAn4 DlspuTE PELAYANAN PASIEN COVID-19
NOMOR :
Pada hari ini Jumat 27 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klain mspute telal melakukan verifikasi klaim dari:
I. Nana RS : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusuno 2. Alamat : Jl. Ihiponegoro 7l Jakarta pusat
3. Jumlch yang layak bayar : Rp 73,497,000 (Tujuh Puluh Tiga Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu)
NO , NAMA NO FPK NO BArv NO pENGAluAN TANGGAL TANceAL
MASUK KELUAR STATUS COVID LOS BIAYA 1 RusTi Ocoi052icv0044 09OiHv082icv0072 3i73Oi4icc2i0505iD 24;09eono 03;ioQaeo TERKONFiRMAsi io 73,497,000
