BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kanker adalah suatu penyakit yang pertumbuhan sel-sel jaringannya tidak normal, cepat, dan tidak terkendali. Sel-sel kanker akan terus membelah diri, terlepas dari pengendalian pertumbuhan, dan tidak lagi menuruti hukum-hukum pembiakan. Bila pertumbuhan ini tidak cepat dihentikan dan diobati maka sel kanker akan berkembang terus. Sel kanker akan tumbuh menyusup ke jaringan sekitarnya (invasif), lalu membuat anak sebar (metastasis) ke tempat yang lebih jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening. Selanjutnya, akan tumbuh kanker baru di tempat lain sampai akhirnya menyebabkan kematian penderitanya (Dalimartha,2002).
Kanker paru merupakan masalah kesehatan di negara maju dan juga di negara berkembang. Pada tahun 2001 ada penelitian tentang tingkat kelangsungan hidup pada penderita kanker paru di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Desain penelitian ini adalah studi longitudinal, data dikumpulkan dari pasien kanker paru rekam medis pada Januari 1998 sampai November 2001. Sampel adalah 181 pasien, data dikumpulkan dari catatan medis serta dengan menelepon untuk menetapkan berapa lama setiap pasien kanker paru selamat. Hasil penelitian ini menunjukan selama 2 tahun untuk pasien kanker paru di Rumah Sakit kanker Dharmais adalah 14,55% dengan tingkat kelangsungan hidup rata-rata 5 bulan (Rasyid,2001).
Kanker paru adalah penyebab utama kematian terkait penyakit kanker di Amerika Serikat dan seluruh dunia. Pada 2011, diperkirakan 156.900 kematian (85.600 pada pria, 71.300 pada wanita) dari kanker paru yang terjadi di Amerika Serikat. Tingkat ketahanan hidup selama lima tahun untuk kanker paru hanya sekitar 15,6% sebagian karena kebanyakan pasien telah memiliki kanker paru stadium lanjut pada saat diagnosa awal (NCCN, 2012).
Selama periode tahun 2005-2006 terdapat 142 (90 pasien pada tahun 2005 dan 52 pasien pada tahun 2006) dengan diagnosa utama kanker paru dan menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, hanya 90 pasien yang memenuhi ktiteria inklusi. Hasil penelitian disajikan dalam dua bagian, yaitu berdasarkan pada karakteristik pengobatan dan ketepatan kemoterapi. Pada karakteristik pengobatan diperoleh premedikasi yang paling banyak digunakan adalah antiemetik (29,2%), kombinasi premedikasi ysng paling banyak digunakan adalah dexametason, difenhidramin, ranitidine, ondansetron yaitu sebanyak 27 pasien (30,3%), kemoterapi yang paling banyak digunakan adalah paxus/taxol/ paclitaxel dan carboplatin sebanyak 32 pasien (35,56), dan terdapat 2 pasien (2,28%) yang menjalani siklus kemoterapi secara lengkap. Sedangkan pada ketepatan kemoterapi diperoleh hasil tepat indikasi sebanyak 90 pasien (100%), tepat obat sebanyak 78 pasien (86,66%), tepat pasien sebanyak 90 pasien (100%), dan ketepaan dosis tidak dapat dianalisis karena rekam medik pasien tidak terdapat tinggi badan (Syamiatun,2008).
Kemoterapi merupakan pilihan pengobatan pada pasien dengan diagnosa kanker paru, terutama pada small-cell lung cancer karena metastasis. Kemoterapi dapat juga digunakan bersamaan dengan terapi surgikal (pembedahan). Agen kemoterapi yang biasanya diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi dari: 1) cyclophospamide, deoxorubicin, methotrexate, dan procarbazine 2) etoposide dan cisplatin 3) mitomycin, vinblastine, dan cisplatin (Somantri, 2008).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan kemajuan pada pengobatan pasien kanker paru dengan kemoterapi obat sehingga pengobatan dapat lebih baik.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang ada beberapa masalah yang perlu dikaji yaitu:
1. Bagaimana pola penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di instalasi rawat inap RSUD Dr.Moewardi tahun 2010-2011?
2. Apakah penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr.Moewardi tahun 2010-2011 sudah tepat dilihat dari sisi tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien berdasarkan guidelines dari National Comprehensive Cancer Network Clinical Practise Guideline In
Oncologi (NCCN) tahun 2009 dan 2010?
C. Tujuan Penelitian
1. Mengetahui pola penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr.Moewardi tahun 2010-2011.
2. Mengetahui penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di Insatalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi tahun 2010-2011 dilihat dari tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien berdasarkan guideline dari National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines In Oncologi
(NCCN) tahun 2009 dan 2010.
D. Tinjauan Pustaka
1. Kanker paru
a. Epidemiologi dan etiologi 1) Epidemiologi
Survai epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan lebih 90% kasus kanker paru didapatkan pada penderita berusia diatas 40 tahun. Kemungkinan seseorang untuk mendapatkan kanker paru pada pria dimulai pada usia 40 tahun, dan meningkat sampai pada mencapai puncaknya pada usia 75 tahun, dengan rata-rata 470 penderita tiap 100.000 penduduk. Pada wanita insiden lebih kecil tetapi mengikuti pola yang sama, mulai meningkat pada usia 40 tahun dan mencapai puncaknya dengan rata-rata 155 penderita tiap 100.000 pada usia 70 tahun. Tujuh puluh lima persen kasus kanker paru sudah bermanifestasi pada dekade ke-5 sampai dekade ke-6 dari umur penderita. Perbandingan kasus pria dan wanita adalah 5 : 1 (Alsagaff, 1995).
2) Etiologi
Seperti kanker pada umumnya, etiologi kanker paru masih belum diketahui. Diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang bahan-bahan karsinogenik merupakan faktor utama tanpa mengesampingkan kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga, suku bangsa, ras serta status imunologi. Bahan inhalasi karsinogenik yang merupakan faktor risiko besar untuk terjadinya kanker paru adalah rokok.
a) Pengaruh Rokok
Rokok meningkatkan risiko terjadinya karsinoma bronkogenik oleh karsinogen lain. Hal ini penting disadari pekerja pada lapangan yang melibatkan bahan karsinogenik lain seperti abses, uranium, nikel, arsenikum dan lain-lain. b) Pengaruh paparan industri
c) Predisposisi karsinoma bronkogenik karena penyakit lain
Data Aurbach (1979) mendapatkan bahwa 7% dari karsinoma bronkogenik berasal dari jaringan parut, sedang 23,3% dari karsinoma jaringan parut ini berasal dari bekas tuberculosis.
d) Pengaruh genetik dan status imunologi
Pada tahun 1954, Tokuhotu dapat membuktikan adanya pengaruh keturunan yang terlepas dari pada faktor paparan lingkungan. Hal ini membuka pendapat bahwa karsinoma bronkogenik dapat diturunkan. Penelitian akhir-akhir ini cenderung bahwa faktor yang terlibat adalah, enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH).
Status imunologi penderita yang dipantau dari cellular mediated menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel, stadium penyakit, tanggapan terhadap pengobatan, serta prognosis. Penderita yang energi umumnya tidak memberikan tanggapan yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat meninggal (Alsagaff, 1995).
b. Gejala kanker paru
Gejala utamanya adanya serangan kanker paru adalah batuk yang berkepanjangan. Gejala ini sama dengan gejala yang timbul pada kelainan paru-paru lainnya, sehingga pada stadium dini akan sulit dibedakan antara serangan kanker dan bukan kanker. Gejala selanjutnya diantaranya kehilangan nafsu makan berat badan menurun, lesu dan batuk yang disertai keluar darah. Pada tingkat lanjut, serangan kanker paru dapat menyebar ke pembuluh getah bening dan pembuluh darah disekitarnya. Penyebaran ini akan menyebabkan gangguan pada otak, tulang, ginjal, hati, kulit, dan organ-organ lain (Mangan, 2004).
c. Klasifikasi kanker paru
Lebih dari 90% seluruh tumor kanker primer timbul pada jaringan epitel bronchial. Kanker ini berkumpul sehingga disebut bronkogenik karsinoma. Kanker paru-paru diklasifikasikan sesuai dengan tipe histologi selnya, yaitu : 1) Small cell carcinoma
Berhubungan dengan sindrom paraneoplatik. Prognosis jelek, dapat bertahan hidup biasanya tidak lebih dari 2 tahun dengan pengobatan.
2) Non small cell carcinoma, mencakup:
a) Karsinoma epidermoid/karsinoma sel skuamus
Sering kali terlokalisasi di tengah atau cabang bronkhus segmental. Pada lokasi perifer, cavitas dapat terbentuk dijaringan paru-paru, berhubungan erat dengan rokok, berkembang lambat, kurang invasif, metastasis sering kali terbatas dirongga toraks, termasuk nodus limfe regional, pleura, dan dinding dada, biasanya berhubungan dengan gejala dan obstruksi dan pneumonia, pasien mengeluh nyeri dada, batuk, dispnea, dan hemoptisis.
b) Adenokarsinoma
Tumor terletak didaerah perifer, berkembang lambat, penyebaran secara hematogen, frekuensi tinggi metastasis ke otak, letak lain termasuk adrenal, hati, tulang dan ginjal. Tipe predominan pada yang bukan perokok dan sering pada wanita. Sering timbul dalam fibrotik paru-paru.
c) Large cell carcinoma
Perifer, lesi subpleura dengan nekrotik. Sering kali berbentuk tumor bermassa lebih besar dari pada adenokarsinoma. Berkembang lambat, prognosis buruk (Somantri, 2008).
d. Stadium kanker paru
Stadium kanker paru dilakukan berdasarkan sistem TNM (T=Tumor Primer, N=Nodus Limfe, M=Metastasis), berdasarkan guideline dari National Comprehensive Cancer Network Clinical Practise Guideline In Oncologi (NCCN)
tahun 2012. T = Tumor Primer
Tis : karsinoma in situ T0 : Tak ada tumor primer
T1a : Tumor ≤ 2 cm
T1b : Tumor > 2 cm tapi ≤ 3 cm
T2 : Tumor > 3 cm tapi ≤ 7 cm, atau tumor primer pada ukuran apa pun dengan tambahan adanya atelektatis atau pneumonitis obstruktif dan membesar kearah hilus. Pada bronchoscopy, ujung proksimal tumor yang tampak, ≥ 2 cm distal dari karina. Setiap atelektasis atau pneumonia obstruktif yang menyertai, harus melibatkan kurang dari sebelah paru-paru dan tidak ada efusi pleura.
T2a : Tumor > 3 cm tapi ≤ 5 cm T2b : Tumor > 5 cm tapi ≤ 7 cm
T3 : Tumor > 7 cm atau dengan ukuran berapa pun, langsung membesar dan menyebar ke struktur di sekitarnya seperti dinding dada, diafragma atau medistinum; tumor yang pada bronchoscopy berjarak dua cm distal dari karina; atau tumor yang disertai atelektasis dan pneumonitis obstruktif dari satu paru-paru atau adanya efusi pleura.
T4 : tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut: mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, saraf laringealrekuren, esofagus, tubuh vetebral, carina; tumor trepisah nodeul dalam lobus ipsilateral yang berbeda.
Tx : Tiap tumor yang tidak bisa diketahui atau dibuktikan dengan radiografi atau bronchoscopy, tapi didapatkan adanya sel ganas dari sekresi broncopulmoner.
N = Nodus Limfe
N0 : Tidak ada metastasis simpul getah bening regional
N1 : Terdapat tanda terkenanya kelenjar peribronkhial/atau hilus homolateral, termasuk penjalaran/pembesaran langsung tumor primer
N2 : Metastasis di mediastinal ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening subcarinal
Nx : Syarat minimal untuk membuktian terkenanya kelenjar regional tak terpenuhi.
M = Metastasis
M0 : Tak ada bukti adanya metastasis jauh M1 : Terdapat bukti adanya metastasis jauh
M1a : Tumor nodul yang terpisah dalam lobus kontralateral, tumor pleura dengan nodul atau efusi pleura ganas (atau perikardia)
M1b : metastasis jauh
Mx : Syarat minimal untuk menentukan adanya metastasis jauh tak bisa dipenuhi
Tabel 1. Derajat (Stadium) Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM
Occult carcinoma TX N M
e. Diagnosa kanker paru
Untuk mendiagnosa kanker paru dibutuhkan pemeriksaan radiologi, seperti fototoraks, CT-scan paru, dan MRI (magnetic resonance imaging). Pemeriksaan invasif yang dilakukan berupa bronkoskopi dan biopsy paru. Pemeriksaan petanda tumor berupa CEA (carcinoembryonic antigen) yang merupakan petanda tumor pada umumnya. Pemeriksaan berupa SCC (squamos cell carcinoma), Cyfra 21.1, dan NSE (neuron specific enolase) dapat menunjang
f. Pencegahan kanker paru
Kanker paru adalah jenis kanker yang paling mudah dicegah, meskipun data menunjukan bahwa kanker ini merupakan kanker pembunuh terbesar. Hampir 90% kanker paru mengakibatkan kematian dan 30% orang yang mati karena kanker paru.
Pencegahan yang dapat dilakukan sebagai berikut.
1). Tidak merokok dan menjauhi asap rokok karena asap rokok mengandung karsinogen yang paling aktif
2). Hidup di lingkungan yang sehat dan terbebas dari polusi udara
3). Membiasakan diri mengkonsumsi makanan bergizi dan berserat (Mangan, 2004).
g. Pengobatan kanker paru
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)
Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage lanjut. Tujuan pemberian kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala yang diakibatkan kualiti hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk KPKBSK sebagai upaya memperbaiki prognosis, baik sebagai modality maupun bersama modality lain, yaitu radioterapi dan/atau pembedahan (Jusuf, 2009).
Kemoterapi berdasarkan guidelie dari National Comphrehensive Cancer Network Clinical Practise Guideline in Oncologi (NCCN) Small Cell Lung
Tabel 2. Regimen kemoterapi untuk pasien kanker paru jenis Small Cell Lung Cancer
Regimen kemoterapi
Limited stage Cisplatin 60 mg/m2dan etoposide 120 mg/m2
Cisplatin 80 mg/m2 dan etoposide 100 mg/m2 Carboplatin AUC 5-6 dan etoposide 100 mg/m2 Selama kemoterapi, cisplatin/etoposide adalah rekomendasi kategori 1
Extensive stage Cisplatin 75 mg/m2 dan etoposide 100 mg/m2
Cisplatin 80 mg/m2 dan etoposide 80 mg/m2 Cisplatin 25 mg/m2 dan etoposide 100 mg/m2 Carboplatin AUC 5-6 dan etoposide 100 mg/m2 Cisplatin 60 mg/m2 dan irinotecan 60 mg/m2 Cisplatin 30 mg/m2dan irinorecan 65 mg/m2 Carboplatin AUC 5 dan irinotecan 50 mg/m2
Cyclophospamide 1000 mg/m2 dan doxorubicin 45 mg/m2 dan vincristine 1,4 mg/m2
Relapse <2-3 mo, PS 0-2 Paclitaxel
Docetaxel Topotecan Irinotecan Ifosfamid Gemcitabine
Relapse >2-3 mo up to 6 mo Topotecan PO atau IV (kategori 1)
Paclitaxel
Tabel 3. Regimen kemoterapi untuk pasien kanker paru jenis Non-Small Cell Lung Cancer
Regimen kemoterapi
Published Chemotherapy Regimens Cisplatin 50 mg/m2atau Vinorelbine 25 mg/m2
Cisplatin 100 mg/m2 atau Vinorelbine 30 mg/m2
Cisplatin 75-80 mg/m2 atau Vinorelbine 25-30 mg/m2
Cisplatin 100 mg/m2 atau Etoposide 100 mg/m2 Cisplatin 80 mg/m2atau Vinblastin 4 mg/m2
Other Acceptable Cisplatin-based Regimen Cisplatin 80 mg/m2 atau Gemcitabine 1250 mg/m2 Cisplatin 75 mg/m2atau Docetaxel 75 mg/m2
Chemotherapy Regimen for patient with comorbidities or patients not able to tolerate cisplatin
Paclitaxel 200 mg/m2 atau Carboplatin AUC 6
(NCCN, 2009)
Tabel 4. Stage nilai ClCr untuk pasien kanker paru
Degree of impairment eGFR mL/minute?/1,73m
Normal – Stage 1 >90
Mild – Satge 2 60-89
Moderate –Stage 3 30-59
Severe –Stage 4 15-29
Established renal failure – Stage 5 <15
