commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 i KORELASI PAJANAN DEBU KAYU
PADA %VEP 1 DAN KADAR TNF-α PEKERJA MEBEL
T E S I S
Oleh
NANANG BUDI PRAMONO
S 600908004
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 ii UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KORELASI PAJANAN DEBU KAYU
PADA %VEP1 DAN KADAR TNF-α PEKERJA MEBEL
Tesis ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT PARU
NANANG BUDI PRAMONO
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 iii Penelitian ini dilakukan di Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi Surakarta
Pimpinan : Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP(K)
Pembimbing : Prof. Dr. Suradi, dr., SpP(K), MARS
Prof. Dr. H. Santoso, dr., Sp.OK, MS
PENELITIAN INI MILIK BAGIAN PULMONOLOGI DAN
ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 iv KORELASI PAJANAN DEBU KAYU
PADA %VEP1 DAN KADAR TNF-α PEKERJA MEBEL
Tesis ini telah dipresentasikan pada tanggal 19 Pebruari 2014 di hadapan Dewan
Penguji di ruang pertemuan SMF Paru RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan telah
disetujui oleh
:
1.
Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP (K) : ...Kepala Bagian Pulmonologi
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
2.
Prof. Dr. Suradi, dr., SpP(K), MARS : ...Ketua Program Studi Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FK. UNS.
3.
Prof. Dr. Suradi, dr., SpP(K), MARS : ...Pembimbing I
4.
Prof. Dr. H. Santoso, dr., Sp.OK, MS : ...commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 v KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat,
anugerah, dan hidayah-Nya, sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian
persyaratan akhir mencapai derajat Magister Kesehatan dan pendidikan spesialis di
bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta. Keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis ini
merupakan upaya kerjasama berbagai pihak. Pendidikan dan tesis ini merupakan hasil
bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat residen
paru, karyawan medis dan non medis, pasien serta karyawan mebel selama
pendidikan dan penelitian.
Ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya penulis sampaikan
kepada:
1. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS
Ketua Program Studi PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan pembimbing I penelitian ini
yang telah memberikan arahan, bimbingan, dorongan, saran dan kritik yang
bermanfaat. Terima kasih penulis ucapkan setinggi-tingginya atas ilmu dan
petunjuk bermanfaat yang telah beliau berikan kepada penulis selama pendidikan.
2. Prof. Dr. H. Santoso, dr., Sp.OK, MS
Selaku pembimbing II yang telah banyak meluangkan waktu disela kesibukannya
sebagai staf pengajar di fakultas kedokteran UNS, yang telah memberikan
bimbingan dan pemahaman tentang penelitian ini sehingga lebih mudah dipahami.
Terimaksih atas waktu yang diberikan sehingga tesis ini dapat selesai.
3. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)
Kepala Bagian Pulmonologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah
memberikan arahan, bimbingan, dorongan, saran dan kritik yang bermanfaat.
Terima kasih penulis ucapkan atas perhatian beliau untuk kemajuan pendidikan di
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 vi
4. Hadi Subroto, dr., Sp.P(K),MARS
Beliau menanamkan nilai-nilai hakekat pendidikan kedokteran khususnya di
bidang pulmonologi yang memberikan makna yang dalam buat penulis. Penulis
mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap kemajuan ilmu
Pulmonologi.
5. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K)
Wakil Direktur Pelayanan RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan petunjuk, bimbingan, saran dan kritik yang
membangun. Nilai-nilai kedisiplinan yang Beliau tanamkan sangat berarti. Terima
kasih atas ilmu dan arahan yang telah Beliau ajarkan kepada penulis.
6. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K)
Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
yang senantiasa membimbing, mendorong, dan memberi masukan yang baik
selama pendidikan, disela kesibukannya. Terima kasih penulis ucapkan atas ilmu
dan petunjuk yang telah diberikan selama menjalani pendidikan pulmonologi.
7. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P(K)
Sekretaris Program Studi PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, senantiasa
membimbing, mendorong, dan memberi masukan yang baik selama pendidikan.
Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran dan kritik yang telah
diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian pulmonologi.
8. Harsini, dr., SpP
Beliau senantiasa membimbing, mendorong dan memberi masukan yang baik
selama pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran dan kritik
yang telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian pulmonologi.
9. Jatu Aphridasari, dr., SpP
Beliau senantiasa membimbing, mendorong dan memberi masukan yang baik
selama pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran, dan kritik
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 vii 10.Farih Raharjo, dr., SpP, M.Kes
Beliau senantiasa membimbing, mendorong dan memberi masukan yang baik
selama pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran, dan kritik
yang telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian pulmonologi.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada staf pengajar lain yaitu:
Fordiastiko, dr., Sp.P, Hasto Nugroho, dr., Sp.P, IGN. Widyawati, dr., Sp.P, Windu
Prasetya, dr., Sp.P, Dwi Bambang, dr., Sp.P atas bimbingan dan pengarahan yang
sangat berguna selama penulis mengikuti pendidikan keahlian.
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih juga kepada:
1. Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta
2. Direktur Pasca Sarjana UNS Surakarta
3. Dekan Fakultas Kedokteran UNS Surakarta
4. Kepala Bagian Ilmu Bedah RSUD Dr. Moewardi/FK UNS
5. Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi/FK UNS
6. Kepala Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
7. Kepala Bagian Kardiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
8. Kepala Bagian Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
9. Kepala Bagian Anestesi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta
10. Kepala Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi Surakarta
11. Ketua Program D3 Hiperkes dan KK Fakultas Kedokteran UNS Surakarta
12. Direktur Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Ngawen Salatiga
13. Direktur RSU Sragen
beserta seluruh staf atas bimbingan dan ilmu pengetahuan yang diberikan selama
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 viii Penghargaan, penghormatan, dan rasa terima kasih yang setinggi-tingginya
penulis sampaikan kepada ayahanda Sugiman Praptohardono dan ibunda tercinta Sri
Murni Handayani atas dukungan yang luar biasa dalam doa, asuhan, didikan,
pengorbanan tiada tara dan tak terhingga kepada ananda. Kepada istri tercinta Rosy
Kartika Widyastuti, Psi, yang senantiasa setia, menerima apa adanya dan mendukung
setiap langkah suami sampai akhirnya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Untuk
putra-putri tercinta: Nafisa Zahra Nareswari Pramono dan Rezvan Naufal Ganendra
Pramono, buah hati tersayang yang mampu mengubah suasana sedih dan letih
menjadi riang, kalianlah yang menjadi semangat ayah untuk segera menyelesaikan
tugas dengan baik. Kepada seluruh keluarga tercinta, kakak, adik, dan
keponakan-keponakan yang mendukung penulis sepenuh hati untuk menyelesaikan pendidikan
ini, Allah SWT memberkahi kalian semua.
Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada senior yang telah
lebih dulu menyelesaikan pendidikan: Wayan Agus Putra, dr., Sp.P, Joko Susilo, dr.,
Sp.P, Eny, dr., Sp.P, Eva LM, dr., Sp.P, Rianasari, dr., Sp.P, Juli P, dr., Sp.P, M Irpan,
Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Penghargaan dan terima kasih penulis sampaikan kepada Pimpinan dan
seluruh karyawan CV. Bandengan Wood, Delvan, dr., rekan perawat poliklinik paru
(ibu Krisni, ibu Lestari, bapak Ranto, bapak Kuswanto) dan bangsal rawat paru di
RSUD Dr. Moewardi, RSP Dr. Ario Wirawan Salatiga, BKPM Klaten, BKPM Pati,
BKPM Magelang, dan BKPM Semarang serta rekan kerja di SMF paru (bapak
Waluyo, ibu Yamti, ibu Anita, ibu Ira dan bapak Arif), juga kepada bapak Harnoko
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 ix Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak terdapat
kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta
kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan rahmat dan
anugerah yang diberikan oleh Allah SWT atas ilmu dan pengalaman yang penulis
miliki dapat bermanfaat bagi sesama.
Surakarta, Pebruari 2014
commit to user
Pendahuluan: Debu kayu yang dihasilkan dari proses pengampelasan dapat menyebabkan pencemaran udara di tempat kerja dan berbahaya bagi tenaga kerja. Debu kayu terhirup merupakan partikel dengan diameter antara 1 sampai 2 mikron. Pajanan debu kayu terhirup dapat menyebabkan gangguan fungsi paru. Tujuan penelitian adalah menganalisis korelasi kadar debu kayu respirable dengan kadar TNF-α dan fungsi paru pekerja mebel di Kalijambe Sragen.
Metode: Penelitian ini merupakan epidemiologi analitik dengan disain observasi
cross sectional (potong lintang). Penelitian dilakukan pada industri mebel di
Kalijambe Sragen. Jumlah sampel penelitian sebanyak 40 orang yang bekerja di bagian pengampelasan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Variabel bebas yang diteliti adalah kadar debu kayu respirabel, Variabel tergantung adalah fungsi paru pekerja pengampelasan mebel dengan %VEP1 dan kadar TNF-α. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus s/d Oktober 2013.
Hasil: Hasil penelitian dari 40 orang sampel didapatkan di bagian pengampelasan dengan kadar debu kayu respirable rata-rata sebesar 1,34 mg/m3. Rerata nilai %VEP1 hari ke-1 91,85±12,56 dan hari ke-6 87,70±9,82. Rerata kadar TNF-α hari ke-1 18559,43±9434,44 dan hari ke-6 27481,15±7648,30. Korelasi kadar debu kayu
respirable dengan %VEP1 r= -0,195 (p=0,281). Korelasi kadar debu kayu respirable
dengan kadar TNF-α r= -0,031 (p=0,097). Korelasi antara kadar TNF-α dengan %VEP1 r= -0,361 (p=0,022).
Kesimpulan: Ada korelasi %VEP1 terhadap kadar TNF-α pada pekerja industri mebel didapatkan nilai p > 0,1. Korelasi kadar debu kayu respirable dengan %VEP1 dan kadar TNF-α didapatkan nilai p > 0,1 menunjukan tidak ada hubungan bermakna.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xi ABSTRACT
CORRELATION BETWEEN WOOD DUST EXPOSURE IN FURNITURE
WORKERS WITH %FEV1 AND TNF-α
Nanang Budi Pramono
Background : Wood dust generated from the sanding process can cause air pollution and hazardous workplace for workers. Wood dust is inhaled particles with diameters between 1 to 2 microns. Exposure to respirable wood dust can cause lung problems.
Aim : To analyze the correlation levels of respirable wood dust with levels of TNF-α and lung function furniture workers in Kalijambe Sragen furniture.
Method : Analytic epidemiology with cross sectional study was taken at furniture industry in Kalijambe Sragen. The number of samples are 40 people working at the sanding has met the inclusion and exclusion criteria. The independent variables studied were wood Respirable dust levels, dependent variable was the lung function of workers sanding furniture with% VEP1 and levels of TNF-α. The study were enrolled from August until October 2013.
Results: The results of 40 samples were obtained at the sanding wood with respirable dust levels by an average of 1,34 mg/m3. The mean value of% VEP1 in the first day is 91,85±12,56 and in the six day is 87,70±9,82. The mean levels of TNF-α-in the first day is 18559,43±9434,44 and din the six day is 87,70±9,82. Correlation levels of respirable wood dust with VEP1% r= -0,195 (p=0,281). Correlation levels of respirable wood dust with levels of TNF-α r= -0,031 (p=0,097). The correlation between the levels of TNF-α with %VEP1 r= -0,361 (p=0,022).
Conclusion: There is a correlation between % VEP1 and levels of TNF-α in the furniture industry workers with p value> 0.1. Correlation between levels of respirable wood dust% VEP1 with levels of TNF α which the result of p value> 0.1 indicates that there is no significant correlation.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xii DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...ix
RINGKASAN ...x
ABSTRACT ... .xi
DAFTAR ISI ...xii
DAFTAR SINGKATAN KATA ...xv
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL...xvii
DAFTAR LAMPIRAN ...xix
BAB I. PENDAHULUAN A. Latar belakang ……...1
B. Rumusan masalah ...3
C. Tujuan penelitian ...4
D. Manfaat penelitian ...4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Klasifikasi dan komposisi kayu ...…....5
Macromolecular component ...5
Low relative molecular mass component...………...8
B. Proses produksi ..……….…...8
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xiii
F. Efek endapan partikel debu kayu….………. 17
G. Efek pajanan debu kayu……...………..24 H. Penyakit paru kerja akibat debu kayu………....25
a. Asma kerja………..25
b. Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis)…………...30
I. Pencegahan penyakit paru kerja………...32
J. Kerangka konseptual………..……….33
K. Hipotesis………..36
BAB III. METODE PENELITIAN A. Rancangan penelitian...37
B. Tempat dan waktu penelitian...38
C. Populasi penelitian...38
D. Pemilihan sampel...38
E. Besar sampel...38
F. Kriteria inklusi dan eksklusi ...38
G. Identifikasi variabel...39
H. Definisi operasional...39
I. Cara kerja penelitian...44
J. Etika penelitian ...48
K. Alur penelitian ...49
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xiv BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA
A. Gambaran umum lokasi penelitian…...51
B. Analisis univariat...52
1. Karateristik subyek penelitian………....53
2. Deskripsi variabel penelitian ………...57
C. Analisis bivariat ………...58
1. Hubungan kadar debu kayu respirable, %VEP1, dan kadar TNF-α……….58
2. Korelasi kadar debu kayu respirable, %VEP1, dan kadar TNF-α……….60
3. Perbedaan kadar TNF-α dan %VEP1 antara hari kerja ke-1 dan ke-6 ………....61
BAB V. PEMBAHASAN ………...63
BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ...68
A. Simpulan...68
B. Saran ……….…...68
DAFTAR PUSTAKA...69
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xv DAFTAR SINGKATAN KATA
PM : particulate matter
DNA : deoxyribonucleic acid
RTLF : respiratory tract lining fluids
ROS : reactive oxygen species
AP-1 : activator protein 1
NF-κB : nuclear factor kappa B
TNF-α : tumor necrosis factor-α
MIP-2 : macrophage inflammatory protein-2 NAB : nilai ambang batas
SNI : standar nasional Indonesia
OEL : the occupational exposure limit
SCOEL : The Scientific Committee forOccupational Exposure Limits ACGIH : TheAmerican Conference of Governmental IndustrialHygienists
IPM : Inhalable particulate sampling
MAPK : mitogen activated protein kinase
ERK : extracellular signal regulated kinase
JNK : c-Jun N-terminal kinase
ATF-2 : activating factor-2
CREB : response element binding proteins
CBP : binding protein
BED : biologycally effective dose
IgA : imunoglobulin A IgG : imunoglobulin G T1 : sel epitel tipe 1 MO : makrofag E : sel endotel
VEP1 :volume ekspirasi paksa detik 1 KVP : kapasitas vital paksa
commit to user
GM CSF : granulosit macrophage colonystimulating factor IFN-γ : interferon-γ
Th1 : T helper 1
Th2 : T helper 2
BAL : bronchoalveolar lavage
APD : alat pelindung diri
PPOK : penyakit paru obstruktif kronik SOPT : sindrom obstruksi pasca tuberkulosis
ATS : american thoracic society
KV : kapasitas vital
HVS : high volume air sampler
K3 : kesehatan dan keselamatan kerja
SNI : standar nasional indonesia
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xvii
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL Halaman
Gambar 1 : Struktur kimia cellulose ...6
Gambar 2 : Struktur kimia hemicelluloses ...6
Gambar 3 : Struktur kimia lignin ...7
Gambar 4 : Proses produksi pembuatan furniture kayu ...9
Gambar 5 : Deposisi partikel di paru ...13
Gambar 6 : Deposisi partikel pada saluran napas ... 16
Gambar 7 : Peranan ROS pada penyakit respirasi ... 18
Gambar 8 : Distribusi antioksidan dalam ekstraseluler dan intraseluler kompartemen paru ...19
Gambar 9 : Mekanisme interaksi oksidan polusi udara dengan paru ...20
Gambar 10: Respons jalan napas terhadap radikal bebas ...21
Gambar 11: Respons deposisi partikel pada jaringan paru ... 22
Gambar 12: Mekanisme pengaruh inflamasi karena induksi partikel pada paru dan kardiovaskular...23
Gambar 13: Mekanisme asma kerja oleh agent HMW ... 27
Gambar 14: Mekanisme asma kerja oleh agent LMW ...29
Gambar 15: Mekanisme imunologi pada asma kerja ...29
Gambar 16: Mekanisme asma kerja oleh iritasi pada saluran napas ... 30
Gambar 17: Patogenesis hypersensitivity pneumonitis ... 32
Gambar 18: Hubungan pajanan debu kayu terhadap gangguan fungsi paru dan respons inflamasi. ...35
Gambar 19: Alur penelitian hubungan pajanan debu kayu terhadap gangguan fungsi paru dan respons inflamasi………...49
Gambar 20 : Distribusi frekuensi berdasarkan umur responden ... 53
Gambar 21 : Distribusi frekuensi berdasarkan masa kerja responden …………...53
Gambar 22: Distribusi frekuensi berdasarkan lama kerja responden ...54
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xviii Gambar 24: Distribusi frekuensi berdasarkan kebiasaan menggunakan alat
pelindung diri (APD) responden ...56
Gambar 25: Distribusi responden berdasarkan tingkat pendidikan ...56
Tabel 1 : Ukuran relatif gas dan partikel di udara ...14
Tabel 2 : Distribusi berdasarkan %VEP1 ...57
Tabel 3: Distribusi berdasarkan kadar TNF-α ...58
Tabel 4: Tabulasi silang kadar debu respirable dengan kadar TNF-α...58
Tabel 5: Hasil uji Chi Square ...59
Tabel 6: Tabulasi silang kadar debu respirable dengan %VEP1...59
Tabel 7: Hasil uji Chi Square ...60
Tabel 8: Korelasi antara kadar debu kayu respirable, kadar TNF-, dan %VEP1 ………..………...61
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2014 xix DAFTAR LAMPIRAN Halaman
Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita...75
Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian...76
Lampiran 3 : Lembar kuasioner...77
Lampiran 4 : Lembar pemeriksaan fisik...95
Lampiran 5 : Lembar pemeriksaan spirometri...96
Lampiran 6 : Lembar isian kelaikan etik...97
Lampiran 7 : Kelaikan etik ...101
Lampiran 8 : Jadwal penelitian...103
Lampiran 9 : Hasil pemeriksaan...106
Lampiran 10 : Rekapitulasi data...114
Lampiran 11 : Analisis data memakai SPSS 17...118
