CHECK LIST INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN
Hari /Tanggal : HALAMAN
NO URAIAN KEGIATAN
KONDISI
KETERANGAN TINDAK LANJUT BERSIH KURANG BAIK BAIKTDK ADA TDKADA
1. Kebersihan area parkir 2. Kebersihan saluran air
3. Kebersihan area sekitar kontainer sampah 4. Kebersihan area TPS LB3
5. Kebersihan area Incinerator 6. Kondisi tanaman
7. Kondisi "ontainer sampah 8. Kebersihan Toilet supir
9. Pemakaian Alat Pelindung diri untuk petugas 10. Ketaatan Kawasan Dilarang Merokok / KDM 11. Kebersihan kolam ikan
12. Ketaatan menjalankan SPO 13. Sign KDM
14. Bau yang tidak sedap
BASEMENT
NO URAIAN KEGIATAN
KONDISI
KETERANGAN TINDAK LANJUT BERSIH KURANG BAIK BAIKTDK ADA TDKADA
1. Kebersihan IPAL
2. Ketaatan menjalankan SPO petugas IPAL 3. Kebersihan ruang linen kotor
4. Kebersihan toilet umum/karyawan 5. Kebersihan koridor
6. Kebersihan kantin 7. Kebersihan grease trap 8. Bau yang tidak sedap
9. Adanya serangga / binatang penggangu lainnya.
10. Kebersihan loading dok 11. Kebersihan area parkir 12. Kebersihan saluran air
LANTAI 1
NO URAIAN KEGIATAN
KONDISI KETERANGAN TINDAK LANJUT
BERSI
H KURANG BAIK BAIKTDK ADA ADATDK
1. Kebersihan plafon
2. Kebersihan toilet umum pria 3. Kebersihan toilet umum wanita 4. Kondisi tanaman vertical garden
5. Kondisi penyiraman dan penampungan air vertical garden
6. Kondisi tanaman indoor 7. Bau yang tidak sedap
LANTAI 2
NO URAIAN KEGIATAN KONDISI KETERANGAN TINDAK LANJUT
BERSI
H KURANG BAIK BAIKTDK ADA ADATDK
1. Kebersihan plafon 2. Kebersihan spullhok 3. Kebersihan R. Tunggu 4. Kebersihan toilet umum 5. Kebersihan koridor ICU/OK 6. Kebersihan Koridor Labor 7. Bau yang tidak sedap 8. Adanya kerusakan 9. Kebersihan tangga darurat 10. Kebersihn tangga tengah 11. Kondisi tanaman
12. Adanya serangga / binatang penggangu lainnya.
LANTAI 3
NO URAIAN KEGIATAN KONDISI KETERANGAN TINDAK LANJUT
BERSI
H KURANG BAIK BAIKTDK ADA TDKADA
3. Kebersihan R. Tunggu 4. Kebersihan koridor 3A 5. Kebersihan Koridor 3B 6. Kebersihan koridor Hiperbarik 7. Bau yang tidak sedap
8. Adanya kerusakan 9. Kebersihan tangga darurat 10. Kondisi tanaman
11. Kondisi tempat sampah
12. Kebersihan pegangan tangan pada dinding 13. Kebersihan tangga tengah
14. Adanya serangga / binatang penggangu lainnya.
CHECK LIST INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN
LANTAI 4
NO URAIAN KEGIATAN KONDISI KETERANGAN TINDAK LANJUT
BERSI
H KURANG BAIK BAIKTDK ADA TDKADA
1. Kebersihan plafon 2. Kebersihan spullhok 3. Kebersihan R. Tunggu
4. Kebersihan koridor ruang perawatan anak 5. Kebersihan koridor ruang perawatan 6. Kebersihan Koridor Laboratorium 7. Bau yang tidak sedap
11. Adanya serangga / binatang penggangu lainnya.
LANTAI 5
NO URAIAN KEGIATAN KONDISI KETERANGAN TINDAK LANJUT
BERSI
H KURANG BAIK BAIKTDK ADA TDKADA
1. Kebersihan Nurse Station 2. Kebersihan spullhok 3. Kebersihan R. Tunggu 4. Kebersihan koridor 3A 5. Kebersihan koridor Hiperbarik 6. Kebersihan Koridor 3B 7. Bau yang tidak sedap 8. Adanya kerusakan 9. Kebersihan tangga darurat 10. Kondisi tanaman
11. Kondisi tempat sampah