A. Konsep Dasar 1. Definisi
Osteomielitis adalah infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri, tetapi kadang-kadang disebabkan oleh jamur.
Jika tulang terinfeksi, bagian dalam tulang yang lunak (sumsum tulang) sering membengkak. Karena pembengkakan jaringan ini menekan dinding sebelah luar tulang yang kaku, maka pembuluh darah di dalam sumsum bisa tertekan, menyebabkan berkurangnya aliran darah ke tulang. Tanpa pasokan darah yang memadai, bagian dari tulang bisa mati.
Infeksi juga bisa menyebar keluar dari tulang dan membentuk abses (pengumpulan nanah) di jaringan lunak di sekitarnya, misalnya di otot.
Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik
Osteomeilitis dapat diklasifikasikan menjadi 2 macam yakni: a) Osteomielitis Primer
Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.
b) Osteomielitis Sekunder (Osteomielitis Perkontinuitatum)
Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari bisul, luka fraktur dan sebagainya.
2. Etiologi
a) Staphylococcus aureus hemolitukus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh streptococcus hemolitikus.
Tulang, yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3 cara:
a) Aliran darah
Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang. Infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan (pada anak-anak) dan di tulang belakang (pada dewasa).
Orang yang menjalani dialisa ginjal dan penyalahguna obat suntik ilegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya.
b) Penyebaran langsung
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui patah tulang terbuka, selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.
Infeksi ada sendi buatan, biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar ke tulang di dekatnya.
c) Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.
Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatu infeksi pada sinus, rahang atau gigi, bisa menyebar ke tulang tengkorak.
3. Patofisiologi
lama biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.
Respon inisial terdapat infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan vaskularisasi, dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan tekanan jaringan dan medulla. Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medulari dan ke bawah perioteum dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya. Kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terjadi bentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan, namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk oleh daerah jaringa mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan sembuh, seperti yang yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, sequestrum infeksius kronis yang tetap ada, tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien (osteomielitis kronik).
4. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis osteomielitis tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit, dapat berkembang secara progresif atau cepat.
Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri.
Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah diatas tulang, dan abses bisa terbentuk di jaringan sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam, dan pemeriksaan darah menunjukkan hasil yang normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.
Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun.
Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.
5. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endapan darah.
b) Pemeriksaan titer antibodi – anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas.
c) Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella.
d) Pemeriksaan Biopsi tulang.
Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan untuk serangkaian tes.
e) Pemeriksaan ultra sound.
f) Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik, setelah dua minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus.
6. Penatalaksanaan medis a) Terapi
Osteomielitis hematogen akut paling bagus di obati dengan evaluasi tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut dan 4-6 minggu terapi antibiotik yang tepat. Debridement tidak perlu dilakukan jika telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang memerlukan debridement. Bagaimana jika terapi antibiotik gagal, debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik parenteral sangat diperlukan. Setelah kultur mikroorganisme dilakukan, regimen antibiotic parenteral (nafcillin[unipen] + cefotaxime lain [claforan] atau ceftriaxone [rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organism tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotic ditinjau kembali. Anak-anak dengan osteomielitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotik oral.
dari insidensi kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus. Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan pengobatan.
Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran darah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen. Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.
Pemberian antibiotik dapat dilakukan :
a) Melalui oral (mulut)
b) Melalui infus: jika diberikan melalui infus, maka diberikan selama 2 minggu, kemudian diganti menjadi melalui mulut. Jika dalam 24 jam pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan untuk mengeluarkan nanah yang ada. Etelah itu dilakukan irigasi secara kontinyu dan dipasang drainase. Teruskan pemberian antiniotik selama 3-4 minggu hingga nilai laju endap darah (LED) normal.
1) Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat (jarang terjadi).
2) Abses yang masuk ke kulit dan tidak mau sembuh sampai tulang yang mendasarinya sembuh.
3) Atritis septik.
b. Lanjut:
1) Osteomielitis kronik ditandai oleh nyeri hebat rekalsitran, dan penurunan fungsi tubuh yang terkena.
2) Fraktur patologis.
3) Kontraktur sendi.
B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a) Riwayat keperawatan
Dalam hal ini perawat menanyakan faktor-faktor resiko sehubungan dengan osteomielitis. Hal-hal yang dikaji meliputi umur, pernah tidaknya trauma, luka terbuka, tindakan operasi khususnya operasi tulang, dan terapi radiasi.Faktor-faktor tersebut adalah sumber potensial terjadinya infeksi.
b) Pemeriksaan fisik
Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila dipalpasi. Bisa juga terdapat eritema atau kemerahan dan panas. Efek sistemik menunjukkan adanya demam biasanya diatas 38O, takhikardi, irritable, lemah
bengkak, nyeri, maupun eritema. c) Riwayat psikososial
Pasien seringkali merasa ketakutan, khawatir infeksinya tidak dapat sembuh, takut diamputasi. Biasanya pasien dirawat lama di rumah sakit sehingga perawat perlu mengkaji perubahan-perubahan kehidupan khususnya hubungannya dengan keluarga, pekerjaan atau sekolah.
d) Pemeriksaan diagnostik
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan
b) Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan menahan beban berat badan.
c) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.
d) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit dan pengobatan.
e) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dan gangguan rasa nyaman.
f) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan ketakuatn dalam bergerak.
g) Resiko terhadap perluasan infeksi berhubungan dengan pembentukan abses tulang.
3. Intervensi Keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan Tujuan: Tidak terjadi nyeri atau nyeri hilang
Kriteria Evaluasi : Nafsu makan menjadi normal,ekspresi wajah rileks dan suhu tubuh normal 36-37oC
Intervensi dan Rasional:
No Intervensi Rasional
1.
2.
Mandiri :
Kaji karakteristik nyeri: lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan meng- gunakan skala nyeri (0-10)
Mempertahankan immobilisasi (back slab).
Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindakannya.
3.
Amati perubahan suhu setiap 4 jam
Kompres air hangat
Kolaborasi :
Pemberian obat-obatan analgesik.
Peningkatan vena return, menurunkan edema, dan mengurangi nyeri. keterbatasan menahan beban berat badan.
Tujuan: Gangguan mobilitas fisik dapat berkurang. Kriteria Hasil :
Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin Mempertahankan posisi fungsional
Meningkatkan/fungsi yang sakit
3.
4.
5.
6.
instruksikan klien/bantu dalam latihan rentang gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak sakit.
Beri penyanggah pada ekstremitas yang sakit pada saat bergerak.
Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam aktivitas. Berikan dorongan pada klien untuk melakukan AKS dalam lingkup keterbatasan dan beri bantuan sesuai kebutuhan
Ubah posisi secara periodik.
Kolaborasi:
Fisioterapi/aoakulasi terapi.
mobilitas fisik yang dialami klien.
Dapat meringankan masalah gangguan mobilitas yang dialami klien.
Agar klien tidak banyak melakukan gerakan yang dapat membahayakan
Mengurangi terjadinya
penyimpangan-penyimpangan yang dapat terjadi.
Mengurangi gangguan mobilitas fisik.
Mengurangi gangguan mobilitas fisik.
c) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi Tujuan: Bebas dari hipertermia.
Kriteria Evaluasi :
Intervensi dan Rasional:
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
Mandiri:
Pantau: suhu tubuh setiap 2 jam, warna kulit, TD, nadi dan pernapasan. Hidrasi (turgor dan kelembapan kulit
Lepaskan pakaian yang berlebihan
Lakukan kompres dingin atau kantong es untuk menurunkan kenaikan suhu tubuh.
Motivasi asupan cairan
Memberikan dasar untuk deteksi hati
Pakaian yang tidak berlebihan dapat mengurahi peningkatan suhu tubuh dan dapat memberikan rasa nyaman pada pasien
Menurunkan panas melalui proses konduksi serta evaporasi, dan meningkatkan kenyaman pasien.
5.
Kolaborasi:
Berikan obat antipiretik sesuai dengan anjuran
Antipiretik membantu mengontrol peningkatan suhu tubuh
d) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit dan pengobatan.
Tujuan: Hilangnya ansietas. Kriteria Evaluasi :
Ekspresi wajah relaks
Cemas dan rasa takut hilang atau berkurang Intervensi dan Rasional:
N o
Intervensi Rasional
1.
Mandiri:
Jelaskan tujuan pengobatan pada pasien.
2. memerlukan evaluasi medik cepat,contoh nyeri dada tiba-tiba, dispnea, distres pernapasan lanjut.
Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, istirahat.
Kolaborasi :
Gunakan obat sedatif sesuai dengan anjuran
Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberika pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik.
Berulangnya pneumotorak/hemotorak memerlukan intervensi medik untuk mencegah/menurunkan potensial komplikasi.
Mempertahanan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.rapeutik.
Banyak pasien yang membutuhkan obat penenang untuk mengontrol ansietasnya
e) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dan gangguan rasa nyaman Tujuan: Pola tidur kembali normal.
Kriteria Evaluasi:
Jumlah jam tidur tidak terganggu, insomnia berkurang, adanya kepuasan tidur, pasien menunjukkan kesejahteraan fisik dan psikologi
Intervensi dan Rasional:
No Intervensi Rasional
1.
Mandiri:
2.
biasanya dan perubahan yang terjadi
Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi, misalnya; yang mempunyai pola tidur serupa dan kebutuhan malam hari.
Dorong beberapa aktifitas fisik pada siang hari, jamin pasien berhenti beraktifitas beberapa jam sebelum tidur.
mengidentifikasi intervensi yang tepat.
Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/ psikologis
Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stres dan ansietas dapat berkurang.
Menurunkan kemungkinan bahwa teman sekamar yang “burung hantu” dapat menunda pasien untuk terlelap atau menyebabkan terbangun.
Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari.
Membantu menginduksi tidur.
Memberikan situasi kondusif untuk tidur.
9.
Kolaborasi :
Berikan sedatif, hipnotik sesuai indikasi.
Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur atau istirahat selama periode transisi dari rumah ke lingkungan baru.
f) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan ketakuatn dalam bergerak Tujuan: Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas.
Kriteria Evaluasi:
Menurunnya keluhan terhadap kelemahan, dan kelelahan dalam melakukan aktifitas, berkurangnya nyeri.
Intervensi dan Rasional:
1. dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.
Beri waktu istirahat yang cukup.
Merokok, suhu ekstrim dan stre menyebabkan vasokonstruksi pembuluh garah dan peningkatan beban jantung.
Mencegah penggunaan energi berlebihan.
Mempertahankan pernapasan lambat dengan tetap mempertahankan latihan fiisk yang memungkinkan peningkatan kemampuan otot bantu pernapasan.
Respon abdomen melipuit nadi, tekanan darah, dan pernapasan yang meningkat.
Tujuan: Tidak terjadi resiko perluasan infeksi yang dialami. Kriteria Hasil: Mencapai waktu penyembuhan
No. Intervensi Rasional
1.
Mandiri:
Pertahankan sistem kateter steril; berikan perawatan kateter regular dengan sabun dan air, berikan salep ringan, menggigil, nadi dan pernapasan cepat, gelisah, peka, disorientasi.
Pasien yang mengalami sistoskopi/ TUR prostate beresiko untuk syok bedah/septic sehubungan dengan manipulasi/instrumentasi. pembersihan dan pengeringan kulit sepanjang waktu.
Balutan basah menyebabkan kulit iritasi dan memberikan media untuk pertumbuhan bakteri, peningkatan resiko infeksi luka.
6. Gunakan pelindung kulit tipe ostomi Memberikan perlindungan untuk kulit sekitar, mencegah ekskoriasi dan menurunkan resiko infeksi.
7.
Kolaborasi:
profilaktik sehubungan dengan peningkatan resiko infeksi pada prostatektomi.
4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat pada klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Kegiatan implementasi harus memperhatikan jenis alat yang tersedia, kelengkapan alat, langkah-langkah tindakan, prinsip tindakan keperawatan, efisiensi tindakan dan efektifitas tindakan.
5. Evaluasi
a. Tidak terjadi nyeri atau nyeri hilang b. Gangguan mobilitas fisik dapat berkurang. c. Bebas dari hipertermia.
d. Hilangnya ansietas.
e. Pola tidur kembali normal.
f. Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas. g. Tidak terjadi resiko perluasan infeksi yang dialami
Daftar Pustaka
Purnawan Junadi Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke 2. Media Aeskulapius, FKUI 1982. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990.
Kalim, Handono, 1996. Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Mansjoer, Arif, 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta.
