FORMULIR PENDAFTARAN
KEMASAN PRODUK UMKM
FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017
1. DATA PRIBADI CALON PESERTA Nama Lengkap (+gelar) : NIP/NIS/NIGB/NIY :
TTL :
2. ALAMAT RUMAH
Alamat Jl. dan No.Rmh :
RT/RW : Kelurahan/Kecamatan :
Kode Pos :
Kotamadya/Kabupaten : No.Telp./ No.Handphone :
3. PEKERJAAN SEKARANG Institusi Kerja/Sekolah : Instansi :
Status : PNS/TKK/PTT/PTY, atau lainnya: Alamat Kantor :
Kode Pos :
No.Telp. Kantor : Website & Email :
4.BUKTI TRANSFER REKENING By Email : By Watchup (Wa) : Di Sekretariat Panitia :
..., ... 2017
