Lampiran 1. Lembar Penilaian PPOSR
Tanggal Diagnosis
Terapi Obat
Nama Obat Kekuatan Dosis Sehari Cara Pemberian
Pasien Indikasi Obat
R TR R TR R TR
27/10/2012 Hipertensi Stage II
Ringer Laktat 500 ml botol 20 gtt/menit i.v √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 50 mg/ampul 1 ampul/12 jam i.v √ √ √ √ √ √ √ √
Furosemid 10 mg/ampul 1 ampul/12 jam i.v √ √ √ √ √ √ √ √
Captopril 25 mg 2 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
28/10/ 2012 Hipertensi Stage II
Ringer Laktat 500 ml/botol 20 tetes/menit i.v √ √ √ √ √ √ √ √
Amdixal 10 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Valsartan 80 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Hidroklortiazid 25 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Noverty 6 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Omeprazol 20 mg 2 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
29/10/ 2012 Hipertensi Stage II
Ringer Laktat 500 ml/botol 20 tetes/menit i.v √ √ √ √ √ √ √ √
Amdixal 10 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Valsartan 80 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Hidroklortiazid 25 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Noverty 6 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Omeprazol 20 mg 2 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Lampiran 1. Lanjutan
Tanggal Diagnosis
Terapi Obat
Nama Obat Kekuatan Dosis Sehari Cara Pemberian
Pasien Indikasi Obat
R TR R TR R TR
30/10/ 2012 Hipertensi Stage II
Ringer Laktat 500 ml/botol 20 tetes/menit i.v √ √ √ √ √ √ √ √
Amdixal 10 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Valsartan 80 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Hidroklortiazid 25 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Noverty 6 mg 1 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Omeprazol 20 mg 2 x 1 tablet p.o √ √ √ √ √ √ √ √
31/10/ 2012 Hipertensi Stage II
Ringer Laktat 500 ml/botol 20 tetes/menit i.v √ √ √ √ √ √ √ √
