Lampiran 1
POSISI FORAMEN MENTAL PADA PASIEN EDENTULUS DI RSGM FKG USU DITINJAU SECARA
RADIOGRAFI PANORAMIK
Data Responden Nama :
Usia : (tahun) Tanggal Lahir: …./…./…… Jenis Kelamin :
No. Telp/ HP : Alamat :
A. Riwayat Kesehatan Umum
1. Apakah anda mengalami/ menderita penyakit sistemik seperti penyakit ginjal, osteoporosis, penyakit gula, penyakit tiroid?
a. Ya, sebutkan…… b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami trauma atau bedah pada rahang bawah? a. Ya
b. Tidak
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
B. Riwayat Kesehatan Gigi dan Mulut
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Petunjuk: X: Gigi hilang O: Gigi ada
C.Hasil Pemeriksaan
Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut:
1. Memiliki rahang yang tidak bergigi seluruhnya pada kelompok edentulus? a. Ya
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth, Bapak/Ibu.
Selamat Pagi/ Siang
Bersama ini saya yang bernama Novie mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai subyek penelitian saya yang berjudul “Posisi Foramen Mental pada Pasien Edentulus di RSGM FKG USU Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”. Pada penelitian ini Bapak/Ibu diminta untuk bersedia dilakukan foto radiografi panoramik pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rerata jarak foramen mental pada pasien tidak bergigi menggunakan radiografi panoramik di RSGM FKG USU.
Dalam penelitian tersebut Bapak/Ibu akan dilakukan: 1. Pemeriksaan rongga mulut untuk melihat kondisi gigi
2. Pemberian lembaran informed consent untuk ditandatangani sebagai persetujuan pada kesediaan pengambilan foto radiografi panoramik
3. Pengambilan foto radiografi panoramik di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi Univeritas Sumatera Utara
Waktu pemeriksaan yang akan dilakukan terhadap Bapak/Ibu sekitar ± 10 menit. Hal ini mungkin menimbulkan ketidaknyamanan karena menyita waktu Bapak/Ibu cukup lama untuk berdiri saat prosedur dilaksanakan.
Manfaat menjadi subyek penelitian ini antara lain:
2. Bapak/Ibu dapat mengetahui kondisi tulang rahang bawah tidak bergigi dalam kondisi tertentu mempengaruhi proses pemasangan implan dental dan pembuatan gigi tiruan
3. Bapak/Ibu akan mendapat souvenir sebagai tanda ucapan terima kasih telah berpartisipasi menjadi subyek penelitian
4. Bapak/Ibu telah berpartisipasi dalam pengembangan ilmu pengetahuan, terutama dalam bidang kedokteran gigi
Pengambilan foto radiografi ini tidak berbahaya karena dosis radiasi yang Bapak/Ibu terima kecil (9-24 µSv) tidak menimbulkan penyakit berbahaya. Apabila terdapat keluhan karena tindakan ini seperti kemerah-merahan, mulut kering (Xerostomia), tanda awal radiasi yang berlebih, saya akan bertanggung jawab atas biaya perawatan Bapak/Ibu ke dokter, silahkan Bapak/Ibu menghubungi saya (Novie, 085275244051, Jl. Sulang-Saling No.28, Medan).
Jika Bapak/Ibu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subyek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada saya. Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengunduran diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung. Identitas dan data dari Bapak/Ibu akan dijamin kerahasiannya. Demikian penjelasan mengenai penelitian ini, mudah-mudahan keterangan saya dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.
Peneliti,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang risiko, keuntungan dan hak-hak saya sebagai subyek penelitian yang berjudul Posisi Foramen Mental pada Pasien Edentulus di RSGM FKG USU Ditinjau Secara Radiografi Panoramik
Nama :
Alamat :
No. Telepon/ HP :
Maka dengan surat ini menyatakan setuju sebagai subyek pada penelitian ini secara sadar dan tanpa paksaan.
Medan,……… 2017 Yang menyetujui,
Subyek penelitian
Lampiran 4
Lampiran 5
Data Hasil Penelitian
No. Alveolar ridge Midline
39. 15,9 16,4 5,0 4,4
40. 16,1 17,6 7,0 7,5
41. 23,2 27,2 11,4 9,5
Lampiran 6
Hasil Analisis Data
Report
Jenis Kelamin Rahang Alveolar Ridge Midline
Pria Kanan N 21 21
% of Total N 25.0% 25.0%
Minimum 5.90 17.20
Maximum 18.20 28.80
Mean 11.3952 21.5952
Std. Deviation 3.29643 3.44289
Std. Error of Mean .71934 .75130
Std. Deviation 3.00488 3.26925
Std. Error of Mean .65572 .71341
Std. Deviation 3.12482 3.31762
Std. Error of Mean .48217 .51192
Wanita Kanan N 21 21
% of Total N 25.0% 25.0%
Maximum 13.60 25.90
Mean 9.2286 19.6857
Std. Deviation 2.75321 2.94453
Std. Error of Mean .60080 .64255
Std. Deviation 2.69065 3.17114
Std. Error of Mean .58715 .69200
Std. Deviation 2.68873 3.02585
Std. Error of Mean .41488 .46690
Std. Deviation 3.19384 3.30838
Std. Deviation 2.94065 3.31291
Std. Error of Mean .45375 .51119
Total N 84 84
% of Total N 100.0% 100.0%
Minimum 4.40 15.90
Maximum 18.20 28.80
Mean 10.1964 20.7631
Std. Deviation 3.05352 3.29296
Std. Error of Mean .33317 .35929
Lampiran 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan
Waktu Penelitian
Februari 2017 Maret 2017 April 2017 Mei 2017 Juni 2017 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1. Penyusunan Proposal
2. Seminar Proposal 3. Revisi Proposal 4. Pengurusan Surat Izin 5. Pengumpulan Data 6. Pengolahan dan
No. Kegiatan
Waktu Penelitian Juli 2017
1 2 3 4 1. Penyusunan Proposal
2. Seminar Proposal 3. Revisi Proposal 4. Pengurusan Surat Izin 5. Pengumpulan Data 6. Pengolahan dan
Analisis data
Lampiran 8
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
“POSISI FORAMEN MENTAL PADA PASIEN EDENTULUS DI RSGM FKG USU DITINJAU SECARA
RADIOGRAFI PANORAMIK”
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar tiga juta dua ratus ribu rupiah dengan rincian seperti berikut:
Biaya radiografi panoramik (42 x Rp 50.000) : Rp 2.100.000,00 Biaya alat tulis, kertas dan tinta printer : Rp 500.000,00 Biaya pengadaan proposal dan hasil penelitian : Rp 300.000,00
Biaya Souvenir : Rp 400.000,00
Jumlah : Rp 3.300.000.00
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti
Lampiran 9
DATA PERSONALIA PENELITI
NamaLengkap : Novie Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan / 07 Oktober 1995 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Buddha
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Sulang – Saling No.28 Telepon/HP : 08575244051
Email : li.novie95@gmail.com
PENDIDIKAN 2001 -2007 : SD Budi Utomo Medan 2007-2010 : SMP Sutomo 1 Medan 2010-2013 : SMA Sutomo 1 Medan
