1. BIODATA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nama Ibu Kandung : Nomor Induk Kependudukan :
Alamat :
RT RW
Nama Dusun :
Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Kewarganegaraan :
Kode Pos :
Nomor Induk Pegawai :
No. SK CPNS :
TMT SK CPNS :
Lembaga CPNS :
Status Aktif :
Nama Suami/Istri :
NIP Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Sumber Gaji :
Status Kawin : Belum Menikah / Menikah / Cerai No. Telepon Rumah :
Nomor Handphone :
E-mail :
Agama :
NPWP :
2. PENUGASAN
Perguruan Tinggi :
Unit Lembaga :
Satuan Manajemen Sumber Daya : Nomor Surat Tugas : Tanggal Surat Tugas :
TMT Surat Tugas :
Status Pegawai :
Jika Keluar
Keluar Karena :
3. RIWAYAT PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi/Sekolah : Program Studi/Jurusan : Jenjang Pendidikan :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
NIM/NISN :
Penyetaraan :
Tanggal SK Penyetaraan :
Jumlah Semester :
SKS :
IPK :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
Bidang Studi :
Gelar Akademik :
4. RIWAYAT FUNGSIONAL
5. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat/Golonga n
Nomor SK Pangkat
Tanggal SK
Pangkat TMT SK Pangkat
6. RIWAYAT DIKLAT
Nama Diklat :
Jenis Diklat :
Kategori Kegiatan :
Tingkat :
Tahun :
Penyelenggara :
Tempat :
Peran :
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :
Jumlah Jam :
Nomor Sertifikat : Tanggal Sertifikat :
Kelompok Bidang :
Nomor Surat Tugas : Tanggal Surat Tugas :
Catatan :
Riwayat Diklat boleh diisi lebih dari 1 (satu) File yang di upload dalam SIM
1. KTP Asli di Scan Format PDF
