Lampiran 5. Susunan Peneliti
1. Ketua penelitian : dr. Fadhilah Ihsani
2. Supervisor / Anggota : Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, Sp.A(K)
Dr. H. Muhammad Ali, Sp.A(K)
KEGIATAN
JANUARI PEBRUARI
MARET
APRIL
Lampiran 7. Hasil Survei Pendahuluan
No
Sekolah
Alamat
Kecamatan
Noise level(dB)
16 SMA NEGERI 16 Jl. Kapten Rahmad Buddin Kel. Terjun Medan Marelan 56.5
17 SMA NEGERI 17 Jl. Letjend Djamin Ginting Km 13,5 Medan Tuntungan 50.9
18 SMA NEGERI 18 Jl. Wahidin No. 15 A Medan Medan Kota 71.3
19 SMA NEGERI 19 Jl. Seruai Medan Medan Labuhan 51.1
20 SMA NEGERI 20 Jl. Besar Bagan Deli Belawan Medan Belawan 50.2
21 SMA NEGERI 21 Jl. Kramat Indah/ Selambo Ujung Medan Medan Denai 52.2
22 MA Al Kautsar Al Akbar Jl. Pelajar Timur 264 Medan Denai 50.7
23 MA Al-Manar Jl. Karya Bakti No. 34 Medan Medan Johor 51.4
24 MA Al-washliyah Gedung Johor Jl. Karya Jaya 267 Medan Johor 59.6
25 MA Al-washliyah Pasar V Jl. Binjai Km. 8,2 Pasar V, Gg. Pendidikan Medan Sunggal 50.3
26 MA IAIN Jl. Sutomo/ IAIN No.1 Medan Timur 54.4
27 MA Miftahussalam Jl. Darussalam No. 26 ABC Medan Medan Petisah 64.9
28 MA MMA-UISU Jl. SM Raja Komp. Kampus UISU Medan Kota 66.5
29 MA Muhammadiyah 1 - Jl. Mandala Jl. Mandala By Pass No. 140 A Medan Tembung 67.2
30 MA PP Raudhatul Hasanah Jl. Setiabudi No. 25, Kel. Paya Bundung Medan Selayang 52.5
31 MA Proyek Univa Jl. SM. Raja Km. 5.5 Medan Kota 66.5
41 SMA Asuhan Daya Jl. Pematang Pasir Gg. Wakaf Medan Medan Deli 50.1
42 SMA Bani Adam Jl. Mangaan III Psr. 2 No. 216 Mabar Medan Medan Deli 50.5
43 SMA Bina Bersaudara Jl. Brigjend Katamso No. 43 Titi Kuning Medan Medan Johor 65.7
44 SMA Brigjend Katamso Jl. Sunggal No. 370 Medan Medan Sunggal 66.4
45 SMA Buddhis Bodhicitta Jl. Selam No. 39-41 Medan Medan Denai 52.6
46 SMA Buddhis Wiyata Dharma Jl. Wahidin No. 31 Medan Medan Kota 67.3
47 SMA Budi Agung Jl. Platina Raya No. 7 Medan Medan Marelan 65.4
48 SMA Budi Murni 1 Jl. Timor No. 34 Medan Medan Timur 57.7
49 SMA Budi Murni 2 Jl. Kapiten Purba I Medan Medan Tuntungan 59.2
50 SMA Budi Utomo Jl. Jurung No. 33 Medan Medan Area 50.4
51 SMA Bunga Bangsa JL. Sei Deli/Sikambing NO. 2 K Medan Medan Helvetia 49.9
No
Sekolah
Alamat
Kecamatan
Noise level (dB)53 SMA Budi Sunggal Jl. Sunggal No. 320 Medan Medan Sunggal 58.6
54 SMA Cahaya Jl. Hayam Wuruk No. 11 Medan Medan Baru 54.1
55 SMA Dr Wahidin Sudirohusodo Jl. K.L. Yos Sudarso Km. 6,5 Medan Medan Labuhan 69.3
56 SMA Dharmawangsa Jl. K.L. Yos Sudarso No. 224 Medan Medan Barat 66.8
57 SMA Dharma Bakti Jl. Letjend Djamin Ginting Km. 8 P. Bulan Medan Tuntungan 63.7
58 SMA Dharma Jaya Jl. Pembangunan No. 39 Medan Medan Helvetia 52.9
59 SMA Dharma Pancasila Jl. Dr. Mansyur No. 71 C Medan Medan Selayang 53.7
60 SMA Dharma Sakti Jl. M. Nawi Hrp/ Seksama No. 130 Medan Medan Denai 54.7
61 SMA Dharma Wanita Pempropsu Jl. Melati II No. 30 Sempa Kata Medan Medan Selayang 51.6
62 SMA Dorema Jl. Binjai km.7,5 Ps.II / Jl.Puskesmas No.10-B Medan Sunggal 51.3
63 SMA Dwiwarna Jl. Gedung Arca No. 52 Medan Medan Kota 67.5
64 SMA Ekklesia Jl. Menteng VII Swasembada No. 21 Medan Medan Denai 49.1
65 SMA Eria Jl. SM. Raja No. 195 Medan Medan Kota 66.5
66 SMA Etislandia Jl. Gaperta Ujung Gg. Berkat No. 32 Medan Medan Helvetia 49.6
67 SMA Gajah Mada Padang Bulan Jl. Bunga Kenanga No. 2 Medan Medan Selayang 54.9
68 SMA Gajah Mada 3 Jl. H. M. Said No. 19 Medan Medan Timur 50.4
69 SMA Hang Tuah Jl. Kapten Raden Sulian Belawan Medan Medan Belawan 67.4
70 SMA Harapan 1 Jl. Imam Bonjol No. 35 Medan Medan Maimun 68.8
71 SMA Harapan 2 Jl. H. M. Jhoni No. 70 A Medan Medan Kota 69.3
72 SMA Anugerah Harapan Bangsa Jl. A.M.D. Lingk. 22 Gg. Serasi Medan Medan Marelan 53.2
73 SMA Harapan Baru Jl. Pintu Air IV Gg. Lingga Raya Medan Medan Johor 51.4
74 SMA Harapan Mandiri Jl. Brigjend Zein Hamid No. 40 Medan Medan Johor 65.7
75 SMA Harapan Mekar Jl. Marelan Raya No. 77 Medan Medan Marelan 58.6
76 SMA Hasanuddin Jl. Amal Luhur No. 54 Medan Medan Kota 52.4
77 SMA Indonesia Membangun Jl. Air Bersih No. 59 Medan Medan Kota 50.8
78 SMA Ira Jl. Pertiwi No. 111/53-B Medan Medan Tembung 48.9
84 SMA Kebangsaan Jl. Perguruan Tinggi Swadaya No. 3 Medan Medan Denai 54.8
85 SMA Kemala Bhayangkari 1 Jl. K. H. Wahid Hasyim No. 1 Medan Medan Baru 52.4
86 SMA Kesatria Jl. Gedung Arca No. 24 Medan Medan Kota 59.3
87 SMA Kesatria Mandiri Jl. Raya Medan Tenggara Medan Denai 49.7
88 SMA Krakatau Jl. Kol. Bejo/ Cemara No. 172 Medan Medan Timur 68.8
89 SMA Laksamana Martadinata Jl. Pertempuran No. 125 Pulo Brayan Medan Medan Barat 58.1
90 SMA Letjend S Parman Jl. Wahidin No. 170 Medan Medan Area 74.3
91 SMA Markus Jl. Kapten Muslim No. 226 Medan Medan Helvetia 60.5
92 SMA Mayjend Sutoyo SM Jl. Bangau No. 2 Medan Medan Sunggal 50.3
93 SMA Mariana Jl. Kapten Muslim No.112 Medan Medan Helvetia 65.4
94 SMA Methodist 1 Jl. Hang Tuah No. 4 Medan Medan Polonia 57.9
95 SMA Methodist 2 Jl. M.H. Thamrin No. 96 Medan Medan Kota 59.1
96 SMA Methodist 3 Jl. Perintis Kemerdekaan No. 37 Medan Medan Timur 66.1
97 SMA Methodist 4 Jl. Pekong No. 31 Polonia Medan Medan Polonia 49.8
98 SMA Methodist 5 Jl. Karya Rakyat No. 67 Medan Barat 53.2
99 SMA Methodist 6 Jl. Beringin Raya No. 152 E Medan Medan Helvetia 57.4
100 SMA Methodist 7 Jl. Madong Lubis No. 7 Medan Medan Timur 59.3
101 SMA Methodist 8 Jl. K.L. Yos Sudarso No. 166-A Medan Medan Barat 64.5
102 SMA Muhammadiyah 1 Jl. Utama No. 170 Medan Medan Area 49.6
103 SMA Muhammadiyah 2 Jl. Abdul Hakim No. 2 Psr. I Tanjung Sari Medan Selayang 52.7
104 SMA Muhammadiyah 3 Jl. Kapten Muslim Gg. Jawa Medan Medan Helvetia 49.5
105 SMA Mulia 1 Jl. Kenanga Sari No. 33 Tj. Sari Medan Medan Selayang 48.7
106 SMA Mulia 2 JL. Raya Medan Tenggara NO. 7 Medan Denai 50.2
107 SMA Mulia Pratama Jl. Jahe Raya No. 1 P. Simalingkar Medan Medan Tuntungan 54.4
108 SMA Nasrani 3 Jl. Turi No. 108 Medan Medan Kota 57.6
109 SMA Neo Petro JL.Damar No.9 G Medan Medan Petisah 50.3
110 SMA Nurani Jl. Kakap No. 2 Belawan Medan Belawan 53.8
No
Sekolah
Alamat
Kecamatan
Noise level (dB)112 SMA Palapa Jl. Bunga Lau No. 9 Medan Medan Tuntungan 58.2
113 SMA Parulian 1 Jl. Stadion Teladan No. 23 Medan Medan Kota 53.7
114 SMA Parulian 2 Jl. Garuda Raya Blok VIII Medan Medan Denai 55.0
115 SMA Pembangunan Nasional Jl. Mustika No. 39-41 Medan Medan Denai 50.8
116 SMA Pencawan Jl. Bunga Ncole No. 50 Medan Medan Tuntungan 51.5
117 SMA Perguruan Rajawali Jl. Rawe Raya No. 35 Medan Medan Labuhan 59.2
118 SMA Perguruan Panca Budi Jl. Jend. Gatot Subroto Km. 4,5 Medan Medan Sunggal 58.4
119 SMA PGRI 1 Jl. D.I. Panjaitan No. 189 Medan Medan Petisah 55.0
120 SMA Plus Al Azhar Jl. Pintu Air IV No. 214 Kwala Bekala P. Bulan Medan Johor 53.4
121 SMA Plus Muhammadiyah Jl. Flamboyan Raya No.22 Medan Medan Tuntungan 51.6
122 SMA Prayatna Jl. Letda Sujono No. 403 Medan Medan Tembung 67.5
123 SMA Primbana Jl. AH. Nasution No. 45 Medan Medan Johor 64.9
Jl. Flamboyan Raya No. 139 Tj. Selamat
Medan Medan Tuntungan 54.2
134 SMA Singapore Indonesia Jl. Jamin Ginting Kompleks Royal Sumatera Medan Selayang 48.1
135 SMA Singapore Piaget Acamedy Jl. Dr. Cipto No. 2 Medan Medan Polonia 49.8
136 SMA Sriwijaya Jl. Brigjend Zein Hamid Gg. Pembangunan 25 Medan Johor 49.3
137 SMA Sultan Iskandar Muda Sunggal Jl. Tengku Amir Hamzah Pekan I Medan Sunggal 50.2
138 SMA Sutan Oloan Jl. Pondok Surya / Jl. Sutan Oloan No.1 Medan Helvetia 50.5
139 SMA Sutomo 1 Jl. Letkol Martinus Lubis No. 7 Medan Medan Kota 66.8
140 SMA Sutomo 2 Jl. Deli Indah IV No. 6 Medan Medan Barat 50.9
141 SMA Taman Siswa Jl. Singosari No. 11 Medan Medan Area 50.4
142 SMA Teladan Jl. Bersama No. 268 A Medan Medan Tembung 49.8
143 SMA Teladan Cinta Damai Jl. Pendidikan No. 62 Medan Medan Helvetia 49.5
144 SMA Trisakti Jl. Raya Menteng Gg. Banteng No. 21 Medan Medan Denai 48.6
145 SMA Tunas Gajah Mada Jl. Tilak No. 95/97 Medan Medan Kota 58.8
146 SMA WR Supratman 1 Jl. Asia No. 143 Medan Medan Kota 70.4
147 SMA WR Supratman 2 Jl. Brigjend Zein Hamid No. 33 Medan Medan Johor 60.5
148 SMA Widyasana Utama Jl. Yoserizal No. 3A, Medan Medan Kota 59.8
149 SMA William Booth Jl. P. Sicanang Medan Belawan 49.7
159 SMAI Al Ittihadiyah Teladan Jl. Gedung Arca No. 55 Medan Medan Kota 66.4
160 SMAI Al Ulum 1 Jl. Cemara No. 10 Medan Medan Area 60.4
161 SMAI Al Ulum 2 Jl. Tuasan No. 35 Medan Medan Tembung 66.3
162 SMAI Al Washliyah 1 Jl. S.M. Raja Km. 5,5 Medan Medan Amplas 68.1
163 SMAI Al Washliyah 2 Pasar Senen Jl. Pasar Senen No. 7 Kp. Baru Medan Medan Maimun 50.3
No
Sekolah
Alamat
Kecamatan
Noise level (dB)165 SMAI Al Hidayah Jl. Letda Sujono Gg. Perguruan No. 4 Medan Medan Tembung 52.2
166 SMAI Al Fatah Jl. Cemara No. 172 Pulo Brayan Darat Medan Medan Timur 57.8
167 SMAI Amal Bakti Jl. Kayu Putih No. 32 Medan Medan Deli 50.2
168 SMAI Amir Hamzah Jl. Meranti No. 1 Medan Medan Petisah 59.4
169 SMAI An Nizam Jl. Tuba II / Perjuangan No. 62 Medan Medan Perjuangan 54.8
170 SMAI Ar Rahman Jl. Brigjend H.A. Manaf Lubis No. 58 Medan Medan Helvetia 59.2
171 SMAI Hikmatul Fadillah Jl. Denai No. 176 Medan Denai 68.3
172 SMAI Husni Thamrin Jl. Galang No. 1 Medan Medan Perjuangan 54.7
173 SMAI Mamiyai Al Ittihadiyah Jl. Bromo No. 25 Medan Medan Area 64.3
174 SMAI Nahdatul Ulama Jl. Brigjend. H.A. Manaf Lubis No. 2 Medan Medan Helvetia 59.3
175 SMAI Nur Hasanah Jl. Garu I No. 28 Medan Medan Amplas 50.4
176 SMAI Nur Cahaya Jl. Bunga Cempaka No. 41 Medan Medan Selayang 54.8
177 SMAI Nurul Jl. Megawati No. 20 B Medan Medan Kota 66.2
178 SMAI Shafiyyatul Amaliyyah Jl. Setia Budi No. 191 Medan Medan Kota 56.1
179 SMAK Immanuel Jl. Slamet Riyadi No. 1 Medan Medan Polonia 57.0
180 SMALB Santa Lusia JL. Sundoro No. 4 Medan Medan Timur 50.6
181 SMAIT Al-Fityan School Medan JL. Keluarga Link.IX Kel.Asam Kumbang Medan Selayang 51.2
182 SMA Sinar Sentosa Jl. Kramat Indah, No.8, Selambo Ujung Medan Denai 49.8
183 SMA Ash-shafiyatul internasional Jl. Karya Wisata II No. 1 Medan Johor 51.1
184 MA Al-jam'iyyatul washliyah Jl. Ismailiyah Medan Area 58.3
185 SMA Sinar Husni Jl. Veteran Medan Helvetia 53.2
186 SMA YAPIM Marelan Jl. Marelan Pasar IV Kel. Terjun Medan Marelan 54.5
187 SMA YAPIM Belawan Jl. Pulau Seram Medan Belawan 56.8
188 SMA Pelita Kasih Jl. Platina No. 51 Medan Medan Deli 65.1
189 SMA PAB Jl. Veteran Wil. VI Medan Helvetia 59.7
190 SMA RAIS (Rahmat Islamiyyah) Jl. Gaperta Ujung / Bakti No. 25 Medan Medan Helvetia 53.4
191 MAN 1 Jl. Pancing Medan Tembung 62.3
192 MAN 2 Jl. Pancing Medan Tembung 62.6
Keterangan:
Lampiran 8. Biaya Penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Pengadaan tensi meter, timbangan,
microtoise
Rp 6.000.000,-
2
Pengadaan
sound level meter
dan
fee
petugas
pengukur kebisingan
Rp 4.000.000,-
2
Fotokopi kuisioner, tabel tekanan darah, CDC, surat
pernyataan, dll.
Rp 1.000.000,-
3
Skrining audiometri
Rp. 8.000.000,-
3
Transportasi
Rp 2.500.000,-
4
Pembuatan proposal & penggandaan
Rp 1.000.000,-
5
Pembuatan lap. penelitian & penggandaan hasil
Rp 1.500.000,-
Lampiran 9. Naskah Penjelasan kepada Responden
Bapak / Ibu Yth,
Saya dr. Fadhilah Ihsani saat ini sedang menjalani Program Pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak di RSUP H. Adam Malik Medan dan
saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“HUBUNGAN ANTARA
KEBISINGAN LINGKUNGAN SEKOLAH DENGAN TEKANAN DARAH
PADA REMAJA“
.
Kebisingan merupakan hal yang sering kita alami saat ini. Seiring
dengan kemajuan zaman, terciptanya alat/mesin baru, bertambahnya
kendaraan bermotor, jalan raya dan pabrik-pabrik industri yang merupakan
sumber kebisingan, maka semakin besar pula peluang seseorang untuk
terpapar dengan kebisingan saat ini. Kebisingan merupakan sesuatu yang
sulit untuk dihindari dan memiliki efek yang buruk terhadap tubuh kita,
terutama jika kebisingan dialami dalam waktu yang cukup lama. Kebisingan
dapat mengganggu fungsi indera pendengaran, meningkatkan stres, dan
meningkatkan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah yang menetap
dapat menyebabkan terjadinya hipertensi.
faktor lingkungan seperti kebisingan. Hipertensi sekunder adalah hipertensi
yang disebabkan karena adanya penyakit lain yang diderita pada anak,
seperti pada penyakit gangguan ginjal, gangguan endokrin dan lain-lain.
Anak dan remaja dikatakan hipertensi jika dari hasil pengukuran tekanan
darahnya dijumpai tekanan darah berada di atas persentil 95 pada kurva
yang telah ditetapkan standarnya yang dipengaruhi oleh jenis kelamin, berat
badan dan tinggi badan.
Bapak / Ibu Yth,
Manfaat yang akan Bapak/Ibu peroleh dari penelitian ini adalah
dengan adanya hasil dari pengukuran tekanan darah maka akan diketahui
apakah anak Bapak/Ibu menderita hipertensi atau tidak. Dengan adanya hasil
skrining audiometri maka akan diketahui apakah anak Bapak/Ibu mengalami
gangguan pendengaran atau tidak.
Bapak / Ibu Yth,
Pemeriksaan tekanan darah dan skrining audiometri merupakan
pemeriksaan yang umum / biasa dilakukan dan tidak menimbulkan hal-hal
yang dapat membahayakan. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya secara
langsung atau melalui telepon (HP:082362219878). Pengukuran tekanan
darah dan skrining audiometri kemungkinan tidak akan menimbulkan efek
samping / masalah.
Bapak / Ibu Yth,
Pada penelitian ini identitas anak Bapak/Ibu dan identitas Bapak/Ibu
akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi
etik yang bisa melihat data anak Bapak/Ibu. Kerahasiaan data sepenuhnya
akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga.
Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut
penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini
dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan, Maret 2014
Peneliti
Lampiran 10. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) untuk
Responden
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………..…… Umur ……… tahun L / P
Alamat Rumah
:……...………
Alamat Sekolah
: ……….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk memberikan informasi mengenai data diri dan anak beserta
riwayat penyakit melalui pengisian kuisioner yang dilakukan oleh anak
saya, dan untuk dilakukan pemeriksaan tekanan darah, skrining
audiometri, pengukuran tinggi badan dan berat badan terhadap anak
saya:
Nama
: ………. Umur ……..…… tahun
Alamat Rumah
:……...………
Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta
risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, Maret 2014
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan
penjelasan
persetujuan
dr. Fadhilah Ihsani
………...
Saksi – saksi :
Tanda tangan
1. ……….
………
Lampiran 11. Lembar kuisioner (Form A) dan lembar pemeriksaan fisik (Form
B)
Kuisioner ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam
kuisioner ini tidak akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim dokter. Oleh karena
itu, Anda
WAJIB
Sebelum mengisi kuisioner ini lebih lanjut, harap di-checklist boks kecil di depan
makanan, minuman dan obat-obatan di bawah ini yang Anda konsumsi selama 24
jam terakhir (jika ada):
menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan keterusterangan
Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan.
Kopi
Teh
Coklat
Minuman bersoda (soft drink)
Minuman stamina (Extra Joss, Kuku Bima Ener-G, dan sejenisnya)
Obat flu, batuk dan demam (jika ada, nama obatnya: ...)
Obat migrain dan sakit kepala (jika ada, nama obatnya: ...)
Obat sesak nafas/asma (jika ada, nama obatnya: ...)
FORM A
IDENTITAS ORANG TUA
Ibu
Ayah
RIWAYAT PENYAKIT
1.
Apakah Anda pernah diberitahu oleh dokter bahwa Anda menderita darah
tinggi sebelumnya? Ya/Tidak *)
Jika tidak, lanjutkan langsung ke pertanyaan no. 3
2.
Apakah Anda mengkonsumsi obat darah tinggi? Ya/Tidak *)
Jika tidak, lanjutkan langsung ke pertanyaan no. 3
Jika ya, - apa saja obat darah tinggi yang Anda konsumsi saat ini?...
...
- berapa nilai tekanan darah Anda sebelum mengkonsumsi obat?
.../...mmHg
3.
Apakah Ayah atau Ibu Anda menderita:
a. Darah tinggi
Ya/Tidak/Tidak tahu *)
b. Kolesterol tinggi
Ya/Tidak/Tidak tahu *)
4.
Apakah Anda pernah diberitahu oleh dokter bahwa Anda menderita penyakit
atau kelainan pada:
a. Ginjal b. Jantung c. Pembuluh darah d. Tiroid
Pernah/Tidak *)
Jika tidak, lanjutkan langsung ke segmen kualitas tidur
Jika pernah, - apa nama penyakitnya? ...
MEROKOK AKTIF/PASIF
1. Dalam satu bulan terakhir, apakah Anda merokok setiap hari? Ya/Tidak *)
Jika tidak, lanjutkan langsung ke pertanyaan no. 3
2. Berapa batang rokok rata-rata per hari yang Anda habiskan?...batang per hari
3. Adakah anggota keluarga di rumah Anda yang merokok? Ada/Tidak ada *)
4. Seberapa sering Anda terkena asap rokok di dalam rumah, baik oleh asap rokok
anggota keluarga maupun orang lain (tamu)? (pilih salah satu)
(Indonesian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI)
KUESIONER UNIVERSITAS PITTSBURGH TENTANG KUALITAS TIDUR
PETUNJUK:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda selama satu bulan
(30 hari) terakhir saja. Jawaban Anda harus merupakan jawaban yang paling menggambarkan
kebiasaan tidur Anda di sebagian besar siang dan malam hari selama satu bulan terakhir.
Jawablah semua pertanyaan yang ada.
1. Selama satu bulan terakhir, pukul berapa Anda biasanya beranjak ke tempat
tidur di malam hari? WAKTU KE TEMPAT TIDUR ___________
2. Selama satu bulan terakhir, berapa menit waktu yang Anda biasanya
butuhkan mulai dari berbaring hingga benar-benar tertidur setiap malamnya?
WAKTU DALAM MENIT ___________
3. Selama satu bulan terakhir, pukul berapa Anda biasanya bangun dari tempat
tidur di pagi hari? WAKTU BANGUN DARI TEMPAT TIDUR _____
4. Selama satu bulan terakhir, berapa jam Anda benar-benar tidur
setiap
malamnya? (Lamanya waktu ini bisa berbeda dengan lamanya waktu yang
Anda habiskan di tempat tidur.) LAMA TIDUR SETIAP MALAM (DALAM
JAM) ___________
Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang [X] pada
tempat yang tersedia sesuai dengan jawaban Anda. Jawablah semua
pertanyaan
yang ada.
5. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda mengalami gangguan
tidur karena Anda:
a)
Tidak dapat tidur walaupun sudah berbaring selama 30 menit atau lebih
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
c)
Terpaksa bangun untuk ke kamar mandi
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
d)
Tidak bisa bernafas dengan nyaman
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
e)
Batuk atau mendengkur (mengorok) dengan keras
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
f)
Merasa kedinginan
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
g)
Merasa kepanasan
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
h)
Mengalami mimpi buruk
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
i)
Merasa nyeri/kesakitan
j)
Satu atau beberapa alasan lainnya, mohon
jelaskan_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Karena satu atau beberapa alasan tersebut, selama satu bulan terakhir, seberapa
sering Anda mengalami gangguan tidur?
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
6.
Selama satu bulan terakhir, bagaimana kualitas tidur Anda secara
keseluruhan?
Sangat baik
____________
Cukup baik
____________
Kurang baik
____________
Sangat buruk
____________
7.
Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda minum obat untuk
membantu Anda tidur
(baik obat resep dokter atau membeli sendiri)?
Tidak pernah selama Kurang dari satu kali
Satu atau dua kali
Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir_____ seminggu_____
seminggu_____
seminggu_____
8. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa mengantuk ketika
mengendarai kendaraan, makan, atau melakukan kegiatan dengan orang
lain?
9. Selama satu bulan terakhir, apakah Anda mendapat kesulitan untuk tetap
bersemangat menyelesaikan pekerjaan/kegiatan?
Tidak ada kesulitan sama sekali
__________
Hanya ada sedikit kesulitan
__________
Cukup kesulitan
__________
Sangat kesulitan
__________
This copyright in this form is owned by the University of Pittsburgh and may be reprinted without charge only for non-commercial research and educational purposes. You may not make changes or modifications of this form without prior written permission from the University of Pittsburgh.
Contact MAPI Research Trust for information on translated versions. (E-mail: [email protected] –
Internet
PSQI © University of Pittsburgh, 1989. All right reserved. Developed by Buysse,D.J., Reynolds,C.F., Monk,T.H., Berman,S.R., and Kupfer,D.J. of the University of Pittsburgh using National Institute of Mental Health Funding.
Lampiran 13. Lembar contoh skrining audiometri
250 500 750 1000 2000 4000 8000 Frequency in Hz
Keterangan:
Lampiran 14. Hasil Pemeriksaan Audiometri Sampel Penelitian
176 Ayu Andini 30 25 25 20 25 25 25 25 25 25
230 Ayu Agnesh 25 25 10 15 18.75 20 20 20 10 17.5
