ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN ANEMIA ATAS INDIKASI PARTUS PRESIPITATUS DI RSUD ULIN BANJARMASIN
Hari/tangal : Senin 07 September 2015
Jam : 09:30 WITA
No. RMK : 1181924
A. Data Subjektif 1. Identitas
a) Nama Isteri : Ny. N Umur : 17 tahun Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Veteran Gg. Turi Banjarmasin
b) Identitas Penanggung Jawab/ Suami Nama : Tn. D
Umur : 19 tahun Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Veteran Gg. Turi Banjarmasin
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih terasa nyeri di jalan lahir.
3. Status perkawinan
a) Kawin : ya
b) Usia kawin : 16 tahun
c) Lamanya : 1 tahun
d) Berapa kali : 1 kali
e) Dengan suami sekarang : 1 tahun f) Isteri keberapa dari suami sekarng : pertama
4. Riwayat obstetri
No Tahun Kehamilan Persalinan bayi Penyulit nifas
/penolong lahir
1 2015 - - -
-5. Riwayat persalinan sekarang
a. Umur kehamilan saat melahirkan : 31 minggu
b. Tanggal/jam melahirkan : 07 september 2015 jam 10:55 WITA c. Tempat atau penolong : RSUD Ulin Banjarmasin / Bidan d. Lama proses persalinan
1) Kala I : 3 jam 2) Kala II : 25 menit 3) Kala III : 10 menit
e. Jenis persalinan : spontan belakang kepala f. Penyulit saat persalinan : tidak ada
g. Tindakan saat persalinan
Laserasi jalan lahir : derajat 2 Penjahitan luka jalan lahir : ya
h. Keadaan bayi yang dilahirkan : hidup
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, asma, jantung. b. Riwayat kesehatan keluarga
Baik dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit Dm, asma jantung.
8. Data biologis a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Porsi : 1 piring nasi, ½ mangkok sayur, 1 potong Jenis : nasi, sayur, lauk
Minum
Frekuensi : 4-5 kali sehari Porsi : 1 gelas sedang Jenis : air putih Masalah : tidak ada b. Eleminasi
1) BAB
BAB pertama setelah persalinan : 6 jam melahirkan
Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembut
2) BAK
BAK pertama setelah persalinan : 2 jam setelah melahirkan
Warna : kuning
Bau : pesing
Masalah : tidak ada
c. Personal hygine
Frekuensi mandi : 2 kali
Frekuensi gosok gigi : 1 kali
Kebersihan vulva : setiap BAK, BAB, mandi
Frekuensi ganti pakaian : seperlunya
d. Aktivitas
Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri, duduk, serta berdiri.
e. Tidur dan istirahat
Siang hari : 1-2 jam
Malam : 6-7 jam
Masalah : tidak ada
f. Data seksual Tidak
g. Pemberian ASI
Kapan mulai memberikan ASI : segera setelah ASI keluar
Frekuensi menyusui : semau bayi
Masalah : tidak ada
h. Data psikososial dan sipritual
Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi: sangat senang Tanggapan ibu teradap perubahan pisik: merasa ada yang hilang
Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinan yang di alami: menegangkan Pengetahuan ibu terhadapa perawatan bayi: ibu mengetahui
Hubungan sosial ibu dengan orang tua mertua dan keluarga: baik Pengambil keputusan dalam keluarga: suami
Orang yang membantu ibu merawat bayi: orang tua dan suami
Adat atau kebiasaan kepercayaan ibu yang berkaitan dengan kelahiran dan perawatan bayi: batapung tawar
Kegiatan spritual yang dilakukan ibu pada masa nifas: tidak ada
B. Data Objekfitf
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis c. Tinggi badan : 152 cm
d. Berat badan : 46 kg e. Tanda –tanda vital:
TD : 100/70 mmhg
Nadi : 86 x/m
Suhu : 36,8 0C
2. Pemeriksaan khusus a. Inspeksi
1) Kepala/ rambut : tampak bersih, tidak ada berketombe
Muka : tidak tampak odem
Mata : konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : tidak tampak adanya polip
Telinga : tidak tampak pengeluarn serumen
Mulut dan gigi : bibir agak pucat, lidah bersih, gigi tidak berlubang 2) Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar teroid dan limfe 3) Dada/pernafasan : tampak simetris, puting susu menonjol
4) Genetalia : tampak pengeluaran darah dalam batas normal 5) Ekstremitas : tidak tampak odem dan varises
b. Palpasi
1) Leher : tidak terasa pembesaran kelenjar teroid dan limfe 2) Dada : tidak teraba benjolan abnormal
3) Abdoment :
TFU : teraba TFU 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus : teraba keras (baik)
Kandung kemih : kosong
4) Ekstremitas : tidak teraba odem dan varises c. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
1) HB : 8,2 gr %
2) Golongan darah : O
C. Assesment
P1 A2 post partum spontan belakang kepala tidak hari ke-I dengan anemia sedang.
D. Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia sedang Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan cara miring kanan, miring kiri, duduk, bangun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi sendiri atau dengan bantuan keluarga
Evaluasi : ibu sudah bisa miring kanan dan kiri, duduk, dan berjalan kekamar mandiri sendiri.
3. Menganjurkan ibu cara perawatan payudara, yaitu sebelum menyusui ibu terlebih dahulu membersihkan payudara menggunakan baby oil lalu melakukan kegiatan lembut secara memutar kearah puting susu, kemudian mengompres nya dengan air hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit dan air hangat lagi 3 menit. Lalu bersihkan dan keringkan.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melukananya 4. Memberitahu tentang tanda bahaya masa nifas
a) Uterus terasa lembek
b) Perdarahan pervaginam lebih dari 500 cc c) Sakit kepala berat
d) Rasa sakit atau panas waktu BAK e) Penglihatan kabur
g) Demam tinggi dimana suhuh tubuh lebih 38 0C
5. Mengajarkan ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang banyak yang mengandung protein.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran 6. Menganjurkan menjaga kesehatan dan kebersihan
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan 8. Kolaborasi dengan dokter
Taransfusi darah sampai HB lebih dari 10 gr %
Cacatan perkembangan
Hari/tanggal Diagnosa Keterangan Selasa,
08-09-2015
P1 A0 post partum spontan hari ke-II dengan anemia sedang
S O
A
P
: Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir :
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 82 x/m
Respirasi : 21 /m Suhu : 36,5 0C
TFU : 3 jari di bawah pusat Kontraksi uterus : keras (baik) Lochea : rubra
Cek HB : tidak dilakukan pemeriksaan : P1 A0 post partum spontan hari ke-II dengan anemia sedang
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
6. Teruskan pemberian transfusi darah sampai HB lebih dari 10 gr %
Rabu,
09-09-: Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir berkurang :
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 21 /m Suhu : 36,8 0C
TFU : 3 jari di bawah pusat Kontraksi uterus : keras (baik) Lochea : rubra
Cek HB : 8,2 gr %
: P1 A0 post partum spontan hari ke-III dengan anemia sedang
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup 4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusiff selama 6 bulan
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
6. Teruskan pemberian transfusi darah sampai HB lebih dari 10 gr %
Kamis,
10-09-2015 P1 A0 post partum spontan hari ke-IV dengan anemia sedang
S O
A
: Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir berkurang :
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 21 /m Suhu : 36,5 0C
TFU : pertengahan pusat dan simfisis Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea : sanguelenta Cek HB : 13,8 gr %
P :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup 4. Ibu boleh pulang karna HB sudah lebih
