DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap No. KTP
No. Paspor (jika ada) NIP (bagi PNS)
Satuan Kerja (bagi PNS) Tempat dan Tanggal Lahir Status Perkawinan
Agama
Alamat Pos-el
Nomor Telepon Seluler Alamat
KEMAMPUAN BAHASA ASING
BAHASA TINGKAT
KEMAMPUAN TEKNOLOGI INFORMASI
ASPEK TINGKAT (Cukup, Mahir, Terampil)
RIWAYAT PENDIDIKAN JENJAN
G
JURUSAN DAN TAHUN LULUS UNIVERSITAS
S-1 S-2 S-3
PENGALAMAN KE-BIPA-AN
TAHUN KEGIATAN PENYELENGGARA
FOTO 4X6
PENGALAMAN MENGAJAR BIPA
TAHUN LEMBAGA TINGKAT (A1-C2)
Dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini saya isi dengan data yang benar. Jika pada kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian/pemalsuan data, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
……….,………2018
………
CURRICULUM VITAE
Full Name ID Number ID Number (civil servant)
Institution (civil servant) Place, Date of Birth Marital Status Religion
E-mail Address
Mobile Phone Number Address
FOREIGN LANGUAGE SKILLS
LANGUAGE LEVEL
INFORMATION TECHNOLOGY SKILLS
ASPECTS LEVEL (Fair, Good, Excellent)
EDUCATIONAL BACKGROUND
DEGREE MAJOR/YEAR OF GRADUATION UNIVERSITY
S1 S2 S3
PHOTO 4X6
BIPA EXPERIENCES
YEAR ACTIVITIES COMMITTEE
BIPA TEACHING EXPERIENCES
YEAR INSTITUTION LEVEL (A1-C2)
I hereby declare that all information above is true and correct to the best of my knowledge. I am willing to accept any action taken, if later proved my statement is not true.
………., ………2018
………
Kop Lembaga
Nomor :
Hal : Rekomendasi dan izin
Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Yang bertandatangan di bawah ini
nama :
jabatan :
unit kerja :
menerangkan bahwa
nama :
tempat, tanggal lahir:
alamat :
jabatan :
lembaga :
dapat berpartisipasi menjadi pengajar BIPA dalam program Pengiriman Pengajar BIPA untuk Luar Negeri pada masa penugasan 2018 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam program tersebut adalah sebagai berikut.
1. ………
Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui,*
(Jabatan atasan dari atasan langsung)
(Nama)
(Kota), (tanggal) (bulan) 2018 (Jabatan atasan langsung)
(Nama)
*) Jika diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing
Hal : Rekomendasi
Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Yang bertandatangan di bawah ini
nama :
jabatan :
lembaga :
alamat :
menerangkan bahwa
nama :
tempat, tanggal lahir :
alamat :
afiliasi lembaga/organisasi :
dapat berpartisipasi menjadi pengajar BIPA dalam program Pengiriman Pengajar BIPA untuk Luar Negeri pada masa penugasan 2018 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam program tersebut adalah sebagai berikut.
1. ………
Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya dan ketentuan yang berlaku.
(Kota), (tanggal) (bulan) 2018
Tanda tangan
(Nama perekomendasi)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Pendidikan :
Alamat :
menyatakan bahwa saya bersedia ditugasi di tempat (negara) dan pada waktu yang telah ditentukan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
_________, _______ 2018
Hormat saya,
Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENEMPUH PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Pendidikan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya tidak sedang menempuh pendidikan S-2 atau S-3 dan/atau tidak sedang mengajukan untuk menempuh pendidikan pada tahun 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
________, _________ 2018
Hormat saya,
Nama lengkap
