STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT MATA
RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Tentara Alamat : Lampung Kota II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal : 12 Januari 2012
Keluhan Utama : Kontrol post operasi ECCE dan IOL mata kiri 8 bulan lalu
Keluhan tambahan : Tidak ada Riwayat perjalanan penyakit :
pasien mengatakan awalnya 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun secara perlahan pada kedua matanya dan terlihat kabur sehingga mengalami kesulitan terutama saat membaca sehingga harus agak dijauhkan sedikit baru bisa membaca, namun juga saat melihat jarak jauh agak kesulitan. Pasien mengeluh terasa lelah pada mata.
Pasien mengatakan penglihatannya buram dan kabur seperti ada gambaran asap serta silau apabila melihat cahaya, pandangan sedikit lebih jelas pada malam hari dibanding siang hari.
Walaupun pasien mengatakan pandangannya kabur namun Pasien menyangkal kalau jalannya suka menabrak-nabrak dan menyangkal kalau
melihat pelangi disekitar lampu.pasien juga menyangkal kalua pandangannya menjadi sempit
Pasien menyangkal kalau dalam penglihatannya ada bercak hitam atau kilatan yang menganggu pandangannya. Pasien juga menyangkal kalau ia menderita diabetes.
Pasien mengatakan kalau ia tidak menderita darah tinggi bahkan terkadang selalu rendah darahnya
Pasien juga menyangkal kalau ia buta warna.
Pasien mengatakan saat melihat kedepan jalannya tidak menyempit dan tidak ada bayangan hitam yang menutup pandangannya. Penglihatannya yang menurun ini tidak hilang timbul tapi terus menerus buram. Pasien mengatakan masih dapat membedakan warna dan pasien menyangkal kalau penglihatannya menurun setelah aktivitas atau olahraga. Pasien mengatakan penglihatannya menurun secara perlahan tidak secara tiba-tiba dan tidak ada bayangan hitam yang menutup.
Pasien mengatakan walaupun ada rasa silau namun matanya tidak sakit dan tidak merah
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Trauma Mata : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang serupa dengan pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran Umum : Compos mentis Tanda Vital : TD: 100/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit S : Afebris Kepala : Normocephal Mulut : Tidak diperiksa THT : Tidak diperiksa Leher : Tidak diperiksa
Jantung : BJ I>II reguler, murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler, Rhonki(-), wheezing (-) Abdomen : Cembung, Nyeri Tekan (-).
Ekstremitas : Tidak diperiksa
1. Visus
Keterangan OD OS
- Tajam Penglihatan 6/40 Pin Hole maju 6/20 Pin Hole maju - Koreksi S-1,25 C-0,75 X 80 o →
6/10 Pin Hole tetap
S-1,00 C-2.00 X 90 0 →
6/7,5 Pin Hole tetap
- Addisi S+3,00 S+3,00
- Distansia pupil 62/60
- Kaca mata lama Tidak ada Tidak ada
2. Kedudukan bola mata
Keterangan OD OS
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Baik, Kesegala arah Baik, Kesegala arah 3. Super silia
Keterangan OD OS
- Warna Hitam keputihan Hitam keputihan
- Letak Simetris Simetris
4. Palpebra superior dan inferior
Keterangan OD OS
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Blefarospasma Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Fisura palpebra 11 mm 11 mm
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Hordeolum Tidak ada Tidak ada
- Kalazion Tidak ada Tidak ada
- Pseudoptosis Tidak ada Tidak ada
5. Konjungtiva tarsalis superior dan inferior
Keterangan OD OS
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Folikel Tidak ada Tidak ada
- Papil Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Anemia Tidak ada Tidak ada
- Kemosis Tidak ada Tidak ada
6. Konjungtiva bulbi
Keterangan OD OS
- Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Pinguekula Tidak ada Tidak ada
- Nevus pigmentosus Tidak ada Tidak ada
- Kista dermoid Tidak ada Tidak ada
7. Sistem lakrimalis
- Punctum lakrimalis Terbuka Terbuka
8. Sklera
- Wana Putih Putih
- Ikterik Tidak ada Tidak ada
9. Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Licin Licin
- Ukuran 12 mm 12 mm
- sensibilitas Baik Baik
- Infiltrat Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Tidak ada
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
- Arkus senilis Ada Ada
- Edema Tidak ada Tidak Ada
- Tes placid Tampak bayangan lonjong Tampak bayangan lonjong 10. Bilik Mata depan
Keterangan OD OS
- Kedalaman Dalam Dalam
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan 11. Iris
Keterangan OD OS
- Warna Coklat Coklat
- Kriptae Jelas Jelas
- Bentuk Bulat Bulat
- Sinekia Tidak ada Tidak ada
- Koloboma Tidak ada Tidak ada
12. Pupil
Keterangan OD OS
- Letak Tengah Tengah
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Reflek cahaya tak langsung Positif Positif 13. Lensa
Keterangan OD OS
- Kejernihan Agak keruh Pseudofakia (+)
- Letak Tengah Tengah
- Shadow test Positif Negatif
14. Badan Kaca
Keterangan OD OS
- Kejernihan Jernih Jernih
15. Fundus Okuli
Keterangan OD OS
a. Papil
- Bentuk Bulat Bulat
- Batas Tegas Tegas
- Warna - CD Ratio - Rasio A/V sKuning kemerahan Sulit dinilai Sulit dinilai Kuning kemerahan 0,3 2/3 b. Makula Lutea
- Reflek Positif Positif
- Edema Tidak ada Tidak ada
c. Retina
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
16. Palpasi
Keterangan OD OS
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Masa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli Normal perpalpasi Normal perpalpasi - Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan 17. Kampus Visi
Keterangan OD OS
- Tes Konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Pasien datang ke poli mata RSPAD untuk melakukan kontrol setelah operasi katarak mata kiri 8 bulan yang lalu. sebenanya pasien sudah melakukan operasi katarak di Rumah Sakit Kota Lampung setelah beberapa kali kontrol, dokter yang memeriksanya menyarankan untuk melakukan pemeriksaan katarak pada mata kanannya sekaligus kontrol mata kiri setelah operasi, oleh karena itu pasien datang ke RSPAD
pasien mengatakan awalnya 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silau jika melihat cahaya/lampu, namun mata kanan tidak seburam mata kiri, kemudian akhirnya operasi dilakukan pada mata kiri. Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada pelangi disekitar lampu.
Pemeriksaan oftalmolgis didapatkan kelainan :
1. Tajam penglihatan mata kanan 6/40 Pin Hole maju, koreksi S-1,25 C-0,75 X 80 o 6/10 Pin Hole tetap
2. Tajam penglihatan mata kiri 6/20 Pin Hole Maju, Koreksi S-1,00 C-2,00 x 900
6/7,5 Pn Hole Tetap
3. Lensa OD : Keruh (+) shadow test (+)
Lensa OS : Pseudofakia (+), shadow test (-) V. DIAGNOSIS KERJA
OD : Katarak Senilis Stadium Imatur Presbiopi
Astigmatisma myopicus compositus OS : Pseudofakia
Presbiopia
Astigmatisma myopicus compositus
Tidak ada
VII. ANJURAN PEMERIKSAAN Kontrol 4 minggu kemudian VIII PENATALAKSANAAN
OD : Memakai kacamata
Obat tetes mata : Catarlent 3 x 1 tetes OS : memakai kacamata
Medikamentosa : - Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1
- Obat tetes mata : Cendo xitrol 4 x 1 tetes
IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam : Dubia ad bonam dubia ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad bonam dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam dubia ad bonam X. ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini adalah : OD : Katarak Senilis stadium Imatur Astigmatismus miopikus kompositus Presbiopi
OS : Pseudofakia
Astigmatismus miopikus kompositus Presbiopi
Berdasarkan : - Identitas
Umur pasien 47 tahun, lebih mengarah ke katarak senilis yaitu kekeruhan lensa pada usia diatas 50 tahun.walaupun umur pasien belum 50 tahun keatas namun pada usia 47 tahun (mendekati 50 tahun) sudah terkena katarak
- Anamnesis :
Keluhan utama pada pasien dikategorikan dalam kelompok penyakit mata dengan penurunan visus perlahan tanpa mata merah. Pada kelompok penyakit ini kemungkinan penyakit yang terjadi adalah kelainan refraksi, katarak, glaukoma kelainan makula dan retina. keluhan pasien 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silai jika melihat cahaya/lampu, namun mata kanan tidak seburam mata kiri, kemudian akhirnya operasi dilakukan pada mata kiri. Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada gambaran pelangi disekitar lampu.
- Riwayat perjalanan penyakit :
- penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silai jika melihat cahaya/lampu, sesuai dengan keluhan subjektif pasien katarak.
Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada gambaran pelangi disekitar lampu.hal ini menyingkirkan diagnosis glaukoma kronik.
- Pemeriksaan fisik
Pemeriksa oftamologis didapatkan kelainan :
1. Tajam penglihatan mata kanan 6/40 Pin Hole maju, koreksi S-1.25 C-0.75 X 80º → 6/10 Pin Hole tetap
2. Tajam penglihatan mata kiri 6/20 Pin Hole maju, koreksi S-1.00 C-2.00 X 90º → 6/7,5 Pin Hole tetap
3. Lensa : Mata kanan : keruh dan shadow test (+), menandakan katarak senilis imatur
Mata kiri : pseudofakia (+) merupakan pseudofakia - Pemeriksaan anjuran :
Kontrol 4 minggu kemudian
- Penatalaksanaan
OD : Memakai kacamata. Pasien menderita katarak senilis imatur, berdasarkan : pemeriksaan fisik
(status oftalmologi) dengan pemeriksaan visus S-1.25 C-0,75 X 80º → 6/10 dan pemberian obat tetes mata catarlent 3 x 1 tetes
OS : memakai kacamata dan Medikamentosa : Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 dan Pemberian obat tetes mata cendo xitrol 4 x 1 tetes
TINJAUAN PUSTAKA
PSEUDOFAKIA
Definisi
Pseudofakia adalah Lensa yang ditanam pada mata (lensa intra okuler) yang diletakkan tepat ditempat lensa yang keruh dan sudah dikeluarkan.1 Lensa ini akan
memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.2
Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam – macam, seperti :
1. Pada bilik mata depan, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar pada sudut bilik mata
2. Pada daerah pupil, dimana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi pupil.
3. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang iris. Lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular
4. Pada kapsul lensa.
Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak didalam kapsul lensa. Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perhatian khusus :2
1. Endotel kornea terlindung
2. Melindungi iris terutama pigmen iris 3. Melindungi kapsul posterior lensa
4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa. Keuntungan pemasangan lensa ini :2
1. Penglihatan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat lensa asli yang diangkat.
2. Lapang penglihatan sama dengan lapang pandangan normal 3. Tidak terjadi pembesaran benda yang dilihat
4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat.
Pemasangan lensa tidak dianjurkan kepada :2
1. Mata yang sering mengalami radang intra okuler (uveitis) 2. Anak dibawah 3 tahun
3. Uveitis menahun yang berat
4. Retinopati diabetik proliferatif berat 5. Glaukoma neovaskuler
KATARAK SENILIS IMATUR
Pendahuluan
Katarak merupakan keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan lensa didalam kapsul lensa. Katarak adalah suatu keadaan patologik lensa dimana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa.4
1. Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan degeneratif 2. Sekunder akibat tindakan pembedahan lensa
3. Komplikasi penyakit lokal ataupun umum Berdasarkan usia pasien, dibagi dalam :
1. Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia dibawah 1 tahun
2. Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40 tahun 3. Katarak presenil, yaitu katarak sesudah usia 30 – 40 tahun
4. Katarak senil, yaitu katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun
Penyebab katarak Senilis
Masih belum dapat dipastikan, namun diduga terjadi karena : 1. Proses pada nukleus
Serabut lensa terdorong ke tengah sehingga bagian tengah (nukleus menjadi padat), mengalami dehidrasi, penibnan ion kalsium, sklerosis, kemudian terbentuk pigmen. Lama kelamaan nukleus menjadi kekuning kuningan lalu menjadi cokelat dan kehitaman
2. Proses pada korteks
Timbulnya celah diantara serabut lensa yang berisi air dan penimbunan kalsium sehingga lensa menjadi lebih tebal lebih cembung dan membengkak
Proses penuaan
Perubahan lensa pada usia lanjut :4
1. Kapsul
a. Menebal dan kurang elastis b. Mulai presbiopi
c. Bentuk lamel kapsul berkurang aatau kabur d. terlihat bahan granular
2. Epitel makin tipis
b. Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata 3. Serat lensa
a. Lebih ireguler
b. Pada korteks jelas kerusakan serat sel c. Brown sclerotic nucleus
d. Korteks tidak berwarna, karena :
- Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi - Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda
Gejala Klinis
Pasien katarak mengeluh penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan menurun secara progresif. Kekeruhan lensa ini mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih atau abu –abu. Kadang – kadang pasien merasa silau, hal ini diakibatkan karena terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang keruh. Pasien katarak akan merasa kurang silau bila memakai kacamata berwarna sedikit gelap. Katarak senil dibagi menjadi 4 stadium :1,2,4
1. Stadium Insipiens, dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lensa. Kekeruhan lensa berbentuk bercak – bercak kekeruhan yang tidak teratur seperti gerigi. Pasien akan mengeluh gangguan penglihatan seperti melihat ganda dengan satu matanya.
2. Stadium Imatur, dimana pada stadium ini lensa degeneratif mulai menyerap cairan mata kedalam lensa sehingga lensa menjadi cembung. Pada stadium ini terjadi miopisasi akibat lensa menjadi cembung, sehingga pasien menyatakan tidak perlu kacamata sewaktu membaca dekat. Penglihatan mulai berangsur – angsur menjadi berkurang, hal ini diakibatkan media penglihatan tertutup oleh kekeruhan lensa yang menebal.
3. Stadium Matur, merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi kekeruhan seluruh lensa. Tajam penglihatan menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.
4. Stadium Hipermatur, dimana stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa dapat mencair sehingga nukleus lensa tenggelam didalam korteks lensa.
Pengobatan Katarak Senilis
Yaitu tindakan bedah, dilakukan bila telah ada indikasi bedah pada katarak senil, seperti katarak telah mengganggu pekerjaan sehari – hari walaupun katarak belum matur, katarak matur, karena bila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyakit penyulit seperti glaukoma.3
Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah :3
1. Uji Anel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi ekskresi saluran lakrimal sehingga tidak ada dakriosistitis
2. Tidak ada infeksi disekitar mata, seperti keratitis, konjungtivitis, hordeolum, kalazion 3. Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaukoma
4. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100mmHg 5. Gula darah telah terkontrol
Tidak batuk, terutama pada saat pembedahan
pembedahan Katarak Senil
1. Ekstraksi Katarak Intrakapsular
Merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan. Lensa dikeluarkan bersama – sama dengan kapsul lensanya dengan memutus zonula zinn yang telah mengalami degenerasi. Pada ekstraksi intrakapsuler ini menggunakan mikroskop dan alat krio untuk ekstraksi lensa dan ada benang yang mudah diserap jaringan sehingga mengurangi risiko penyulit
Penyulit saat pembedahan yang dapat terjadi :
- Kapsul lensa pecah sehingga lensa tidak dapat dikeluarkan bersama – sama kapsulnya
- Prolaps badan kaca pada saat lensa dikeluarkan 2. Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular (EKEK)
Pembedahan dengan merobek kapsul anterior sehingga massa lensa dan korteks dapat keluar melalui robekan tersebut.
3. Fakoemulsifikasi
Cara pembedahan yang menggunakan mikroskop dan getaran suara ultra dengan memasukan pipa halus kedalam pinggir kornea melewati COA menuju pupil dan kapsul lensa untuk selanjutnya menghancurkan lensa dengan getaran suara dan serpihannya diasirasi
Daftar Pustaka
1. Wijana Nana Dr,SD. Ilmu Penyakit Mata. 1993. Jakarta : Tegal Abadi
2. Perhimpunan Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran.2002. Jakarta : Sagung Seto
3. Ilyas Shidarta Prof,Dr. Dasar Teknik Pemeriksaan dalam Ilmu Penyakit Mata. 2003. Jakarta : Balai penerbit FKUI
