LAPORAN TPM

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

BWS KALIMANTAN III

D.I. MANUNGGAL JAYA

&

D.I. BANGUN REJO

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

(P3-TGAI)

Format 1. : Contoh Format Kwitansi Tanda Terima

No. Bukti :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah Terima dari : Kepala Satker Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Kalimantan III

Jumlah Uang : Rp.

Terbilang :

Untuk Membayar _{: Pembayaran Tahap …..( …..% ) Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI untuk} P3A/HIPPA……., Desa …….Kecamatan …….. Kabupaten …………..,

Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor :……….., tanggal ……….. Berita Acara Pembayaran Nomor : …………..., tanggal ……….

Bank : No. Rekening : NPWP : ………., (bulan) 2017 P3A/GP3A/IP3A ……… (Nama Ketua) Ketua Setuju dibayar :

An. Kuasa Pengguna Anggaran PPK O&P Sumber Daya Air………

Nama NIP

Format 2. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

(Periode : ... s/d. ... )

Nomor : ... Tanggal : ... Lampiran : ...

Kepada Yth.

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA …

Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA ...

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ... untuk perbaikan jaringan irigasi/ rehabilitasi jaringan irigasi /peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ..., Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ... dengan ini menyampaikan laporan sebagai berikut :

I.

Progres Penyerapan Dana

Sampai dengan periode ... penyerapan dana P3-TGAI yang telah diterima P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :

a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. ... b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. ...

Total s/d. ... : Rp. ...

II.

Progres Fisik Pekerjaan Lapangan

Sampai dengan periode ... progres fisik pelaksanaan kegiatan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :

a. Progres Yang Lalu : ... % b. Progres Saat Ini : ... % c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ... %

Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...(tempat), ...(tgl.) Dibantu,

Tenaga Pendamping Masyarakat ( ... ) Nama Lengkap Dibuat, Tim Pelaksana ( ... ) Nama Lengkap Dilaporkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ... ( ... ) Nama Lengkap

Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Untuk 2 Mingguan dan Bulanan

Format 7. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ……..., tanggal ……..., bulan ……..., tahun ……..., bertempat di Daerah Irigasi (D.I) ……..., Desa ……..., Kecamatan ……..., Kabupaten ……..., Provinsi ……...

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : ………

Alamat : ………

Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……… [...nama P3A/GP3A/IP3A]

2. Nama : ………

Alamat : ………

Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja No. ...

menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik ……... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……... % atau Rp. ……... (……... rupiah)

Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan gambar hasil pelaksanaan pekerjaan hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.

Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

...(nama tempat), ...(tanggal) Dibuat oleh:

Tenaga Pendamping Masyarakat

( ……….. )

Nama Lengkap Ketua P3A/GP3A/IP3A ...

( ……….. )

Nama Lengkap (*) Menyetujui : Kepala Desa ...

( ……….. )

Nama Lengkap

Konsultan Manajemen Balai

( ……….. )

Nama Lengkap *)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola

Format 8. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran ..., di Daerah Irigasi ..., Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ..., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………

Jam : pukul ……….……… s.d. pukul ………

Tempat : ………..

telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa ... beserta masyarakat sejumlah ... orang, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang akan disampaikan.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;

b. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat tentang rangkuman penggunaan dana dan pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja, gambar-gambar/as built drawing) yang berdasar kepada RKP3A/GP3A/IP3A;

c. Diskusi dan tanya jawab.

Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber : Pemimpin Rapat : ……… Notulis/Sekretaris : ………

Narasumber : 1. ………

2. ………

3. .………..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua P3A/GP3A/IP3A (………..) Nama Lengkap Notulis (TPM) (………..) Nama Lengkap Menyetujui : Kepala Desa ... (………..) Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa III

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

NOTULEN

Kegiatan : ………....

Tanggal : ……… Bulan ………, ...

Tempat : ………

Daerah Irigasi : ……… Desa …………...………

Pemimpin Rapat : ………

Narasumber : 1. ………,

2. ………, 3. ………, Materi atau Topik Pembahasan :

……… ……… ……… ………

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ……… Penjelasan materi acara meliputi :

……… ……… ……… ………

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :

……… ……… ……… ……… Kesimpulan/ Kesepakatan : ……… ……… ……… ………

Acara ditutup pada pukul ………..……… Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A ( ……… ) Nama Lengkap Notulis (TPM) ( ……… ) Nama Lengkap

DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A

: ………

Nama Desa

: ………

Kegiatan

: ………

Tanggal

: ……… Bulan ………, 2017

No

Nama

Alamat

Organisasi/

Jabatan

Tanda Tangan

Kepala Desa

………....

( ……… )

Nama Lengkap

Tenaga Pendamping Masyarakat

………....

( ……… )

Nama Lengkap

Format 9. Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

TAHUN ...

Kepada Yth.

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA ….

Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA ...

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A ... pada Daerah Irigasi ..., Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ..., dengan lampiran sebagai berikut: 1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;

2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan 3. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :

a. buku kas yang dilampiri foto copy bukti pembelian (nota)/ kuitansi, b. foto copy absensi tenaga kerja, dan

c. catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.

Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...(nama tempat), ...(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A ... ( ……….. ) Nama Lengkap Menyetujui : Kepala Desa ... ( ……….. ) Nama Lengkap

Tenaga Pendamping Masyarakat

( ……….. ) Nama Lengkap

Format 10. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan

(SP3K) P3-TGAI

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) P3-TGAI

DAERAH IRIGASI ... DESA...

TAHUN ...

Nomor : ...

Pada hari ini ... tanggal ..., Bulan..., Tahun ..., yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……….

Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ... Alamat : ...

yang bertindak untuk dan atas nama P3A/GP3A/IP3A ... berdasarkan ... (surat keputusan) ... nomor ... tanggal ...

dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi /rehabilitasi jaringan irigasi / peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I. ..., Desa ..., secara swakelola sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) P3-TGAI nomor ... tanggal ... dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor ... tanggal ...

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...(nama tempat), ...(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A ... ( ……….. ) Nama Lengkap Menyetujui : Kepala Desa ... ( ……….. ) Nama Lengkap

Tenaga Pendamping Masyarakat

( ……….. ) Nama Lengkap

Format 11. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh P3A/GP3A/IP3A

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI /REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/ PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI ……...…..

P3-TGAI TAHUN ...

Nomor : ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., Bulan ..., Tahun ..., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ...

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ..., Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA ..., yang bertindak untuk dan atas nama ... berdasarkan surat keputusan ... nomor ...

selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : ...

Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A [nama P3A/GP3A/IP3A], yang bertindak untuk dan atas nama [nama P3A/GP3A/IP3A] berdasarkan (Akta Notaris nomor ... / SK Kepala Desa/Bupati nomor ...)*

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ..., tanggal ...

I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS pada tanggal ... dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan.

II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KESATU. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Ketua P3A/GP3A/IP3A ...

( ……….. )

Nama Lengkap PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen ...

( ……….. )

NIP. Menyetujui, Kepala Desa ...

( ……….. )

Nama Lengkap

Format 12. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI Oleh

Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI ... DAERAH IRIGASI ………....

P3-TGAI TAHUN ...

Nomor : ...

Pada hari ini ..., tanggal ..., Bulan ..., Tahun ..., bertempat di ..., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ... NIP : ...

Jabatan : Kepala Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA ..., yang bertindak untuk dan atas nama ..., yang berkedudukan di ... (alamat), berdasarkan surat keputusan ... nomor ..., selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : ... NIP : ...

Jabatan : Dinas PU/Dinas PSDA/Dinas Pengairan Provinsi .../ Kabupaten .../ kota .../Kepala Desa ..., yang bertindak untuk dan atas nama ..., yang berkedudukan di ... (alamat), berdasarkan surat keputusan ... nomor ..., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan: Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan

Nomor SPKS : isi nomor SPKS Tanggal SPKS : isi tanggal SPKS

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai

dengan tanggal berakhir

Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK Nomor ... Tanggal ..., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa ... yang berada pada D.I. ..., desa ..., Kabupaten ..., Provinsi ..., kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU berupa ... yang berada pada D.I. ..., desa ..., Kabupaten ..., Provinsi ..., yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran ... dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.

3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa ... oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil pekerjaan berupa ... beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap dengan ketentuan:

a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi materai Rp. 6000; b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi materai Rp. 6000; Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tembusan kepada Yth:

1.

Sekretaris Direktorat Jenderal Sumber Daya Air

2.

Direktur Bina Operasi dan Pemeliharaan.

PIHAK KEDUA

Dinas PU/Dinas PSDA/Dinas Pengairan Provinsi..../Kab..../Kota..../Kepala Desa

……….

( ……….. )

PIHAK KESATU Kepala Satuan Kerja BWS/O&P

SDA ...

( ……….. )

NIP………. MENGETAHUI Kepala BBWS/BWS ...

( ……….. )

NIP………

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI ……….. P3-TGAI TAHUN ...

NOMOR : ……….. TANGGAL : ………..

Format 14. : Contoh Format Catatan Harian TPM

CATATAN HARIAN

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM

)

Nama TPM : ... Pendampingan P3-TGAI :

P3A/GP3A/IP3A )*: ... D.I. ... Desa ... Kecamatan ... Kab. ... Prov. ... P3A/GP3A/IP3A )*: ... D.I. ... Desa ... Kecamatan ... Kab. ... Prov. ... Periode : ... s/d. ... 2017

No. Tanggal Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

Dibuat untuk setengah bulanan

Dibuat Oleh,

Tenaga Pendamping Masyarakat

(...)

Nama Lengkap

Format 15. : Contoh Format Laporan Dua Mingguan TPM

LAPORAN DUA MINGGUAN

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : ... Pendampingan P3-TGAI :

P3A/GP3A/IP3A )*: ... D.I. ... Desa ... Kecamatan ... Kab. ... Prov. ... P3A/GP3A/IP3A )*: ... D.I. ... Desa ... Kecamatan ... Kab. ... Prov. ... Periode : Tanggal ..., ... s/d. ..., ...

III. PELAKSANAAN KEGIATAN PENDAMPINGAN P3-TGAI

Kegiatan TPM dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk dua mingguan pada periode ... s/d. ... adalah sebagai berikut :

A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ...

Pendampingan TPM pada tahapan pelaksanaan P3-TGAI pada dua minggu berjalam meliputi : 1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan

perempuan ... org.

2. Musyawarah Desa I, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org. 3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, surat No. : ...

tertanggal ...

4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ... (dilampirkan : foto dukumentasi pelaksanaan)

5. Musyawarah Desa II, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org. 6. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, diajukan kepada PPK tanggal ...

7. Penandatanganan Pakta Integritas, dilaksanakan pada tanggal ...

8. Penandatanganan SPKS, dilaksanakan pada tanggal ... dan SPKS No : ...

9. Pencairan Dana Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ... sebesar Rp. ...

10. Pencairan Dana Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ... sebesar Rp. ...

11. Pencairan Dana Tahap III, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ... sebesar Rp. ...

12. Musyawarah Desa III, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org. 13. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, surat No. : ...

14. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat No. : ... tertanggal ... (dilampirkan : foto copy surat)

15. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ... tertanggal ...

Keterangan : Diisikan sesuai kegiatan yang dilaksanakan pada dua mingguan berjalan pendampingan

B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )*... ... Isian seperti pada A di atas ... dst.

IV.

RENCANA PENDAMPINGAN P3-TGAI KE DEPAN

Kegiatan TPM yang direncanakan dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk dua mingguan ke depan adalah sebagai berikut :

A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ...

1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, direncanakan pada ... 2. Musyawarah Desa I, direncanakan pada ...

3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, direncanakan pada ... 4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, direncanakan pada ...

5. Musyawarah Desa II, direncanakan pada ...

6. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, direncanakan pada ... 7. Penandatanganan Pakta Integritas, direncanakan pada ... 8. Penandatanganan SPKS, direncanakan pada ...

9. Pencairan Dana Tahap I, direncanakan pada ... 10. Pencairan Dana Tahap II, direncanakan pada ... 11. Pencairan Dana Tahap III, direncanakan pada ... 12. Musyawarah Desa III, direncanakan pada ...

13. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, direncanakan pada ... 14. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, direncanakan

pada ...

15. Penyerahan Hasil Pekerjaan, direncanakan pada ... B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ...

... Isian seperti pada A di atas ... dst.

V.

PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN LAPANGAN

A. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ...

Total kemajuan pelaksanaan kegiatan dua minggu lalu sebesar …...% , bulan dua minggu ini sebesar …... % sehingga sampai dengan saat ini sebesar …...% (progres kemajauan pelaksanaan pekerjaan terlampir).

B. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ... ... Isian seperti pada A di atas ... dst.

VI. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di pada periode ... (tgl .... ,bulan ...) s/d. ... adalah sebagai berikut :

A. P3A/GP3A/IP3A )* ...

No Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A )*

Uraian Masalah : ... Uraian Tindak Lanjut : ... 2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI

Uraian Masalah : ... Uraian Tindak Lanjut : ... 3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI

Uraian Masalah : ... Uraian Tindak Lanjut : ...

B. P3A/GP3A/IP3A )* ... (dst.)

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

Dibuat oleh:

Tenaga Pendamping Masyarakat

(...)

Nama Lengkap

Format 16. : Contoh Format Laporan Bulanan TPM

LAPORAN BULANAN

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : ... Pendampingan P3-TGAI :

P3A/GP3A/IP3A )*: ... D.I. ... Desa ... Kecamatan ... Kab. ... Prov. ... P3A/GP3A/IP3A )*: ... D.I. ... Desa ... Kecamatan ... Kab. ... Prov. ...

BULAN ... 20...

I.

PENDAHULUAN

I.1.

Latar Belakang

Dalam rangka mendukung program kedaulatan pangan dan upaya peningkatan kemampuan ekonomi serta kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif di wilayah pedesaan, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Direktorat Jenderal Sumber Daya Air melaksanakan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).

Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif merupakan bagian dari pemberdayaan masyarakat petani secara terencana dan sistematis untuk meningkatkan kinerja pengelolaan jaringan irigasi. Proses Pemberdayaan dimulai dari perencanaan, pelaksanaan konstruksi, pengawasan, pengelolaan jaringan irigasi dengan melibatkan peran serta masyarakat sebagai pelaksana kegiatan.

Dana P3-TGAI disalurkan langsung kepada : P3A/GP3A/IP3A yang telah berbadan hukum; atau P3A/GP3A/IP3A yang telah disahkan dengan Surat Keputusan Kepala Daerah; atau P3A/GP3A/IP3A yang telah disahkan oleh Akta Notaris; atau P3A yang disahkan dengan Keputusan Kepala Desa. Pelaksanaan P3-TGAI yang meliputi tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi agar memperhatikan kebutuhan, kesulitan dan aspirasi setiap orang baik laki-laki dan perempuan, termasuk lansia, kelompok disabilitas dan berkebutuhan khusus lainnya, sehingga tercipta kesetaraan dan keadilan gender. Untuk itu akses partisipasi, kontrol dan manfaat harus dibuka seluas-luasnya pada seluruh kelompok masyarakat di setiap tahapan.

Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan prioritas yang telah disusun melalui proses musyawarah desa. Selain itu, pemberdayaan masyarakat petani juga bertujuan untuk memperkuat dan meningkatkan kemandirian masyarakat petani dalam kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.

I.2.

Maksud, Tujuan dan Sasaran P3-TGAI

Maksud, tujuan dan sasaran kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A )* ... dan P3A/GP3A/IP3A )* ... adalah :

a. Maksud

Maksud dari P3-TGAI adalah menumbuhkan partisipasi masyarakat petani dalam kegiatan perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan prinsip kemandirian.

b. Tujuan

Tujuan dari P3-TGAI adalah meningkatkan kinerja layanan irigasi kecil, irigasi desa dan irigasi tersier.

c. Sasaran

1. Pemberdayaan P3A/GP3A/IP3A dalam kegiatan teknis perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi; dan

2. Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi pada irigasi kecil, irigasi desa dan irigasi tersier.

I.3.

Pendanaan Kegiatan P3-TGAI

Besarnya pembiayaan kegiatan P3-TGAI di tingkat P3A/GP3A/IP3A )* pendampingan adalah : a. P3/GP3A/IP3A )* ... untuk perbaikan/rehabilitasi/peningkatan )* jaringan irigasi pada

irigasi kecil/ irigasi desa/irigasi tersier )* dengan pembiayaan Rp. ... (...), sesuai dengan SPKS No. :... tanggal ...

b. dst

I.4.

Lokasi Pendampingan TPM

Lokasi kegiatan P3-TGAI yang menjadi pendampingan TPM meliputi :

1. P3A/GP3A/IP3A )* ... yang berlokasi pada Daerah Irigasi ... di desa ... kecamatan ... kabupaten/kota ... provinsi ...

2. dst.

II.

PELAKSANAAN TAHAPAN KEGIATAN P3-TGAI

II.1.

Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A )* ...

Tahapan kegiatan P3-TGAI pada P3A/GP3A/IP3A )* ... sampai dengan bulan ini adalah :

a. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org. (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)

b. Musyawarah Desa I, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org. (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan) c. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, dengan surat No. : ... tertanggal ... d. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ... (dilampirkan : foto dukumentasi pelaksanaan) e. Musyawarah Desa II, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org.

(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan) f. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, diajukan kepada PPK tanggal ...

g. Penandatanganan Pakta Integritas, dilaksanakan pada tanggal ...

h. Penandatanganan SPKS, dilaksanakan pada tanggal ... dan SPKS No : ... i. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ...

sebesar Rp. ... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 0 %)

j. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ... sebesar Rp. ... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 30 %)

k. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap III, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ... sebesar Rp. ... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 60 %)

l. Musyawarah Desa III, pada tgl. ... dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ... org. (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan MD III dan Fisik 100%)

m. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, dengan surat No. : ... tertanggal ... n. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat

No. : ... tertanggal ... (dilampirkan : foto copy surat)

o. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ... tertanggal ... (dilampirkan : foto copy surat)

II.2.

Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A ... ... Isian seperti pada 2.1. di atas ... dst.

III.

PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN INI DAN RENCANA BULAN DEPAN

III.1.

Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A ...

Total kemajuan pelaksanaan kegiatan bulan lalu sebesar …...% , bulan ini sebesar …... % sehingga sampai dengan bulan ini sebesar …...% (progres kemajauan pelaksanaan pekerjaan terlampir).

Volume dan jenis kegiatan sesuai dengan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A, capaian progres kegiatan samapai dengan bulan ini dan rencana bulan ke depan disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1. : Volume dan Jenis Kegiatan Sesuai RKP3A/RKGP3A/RKIP3A, progres kegiatan s/d. bulan ini dan rencana bulan ke depan

RKP3A/RKGP3A/RKIP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase

Ju m la h B an gu na n (b ua h)

Bendung ... buah ... Buah ... % ... buah ... % Pengambilan ... buah ... Buah ... % ... buah ... % Bangunan Bagi ... buah ... Buah ... % ... buah ... % Bangunan Bagi Sadap ... buah ... Buah ... % ... buah ... % Bangunan Sadap ... buah ... Buah ... % ... buah ... % Box ... buah ... Buah ... % ... buah ... % Lain-Lain _... buah _... Buah _... % _... buah _... % Panjang

Saluran Induk

Pasangan Kiri ... meter ... meter ... % ... meter ... % Kanan ... meter ... meter ... % ... meter ... % Tanah ... meter ... meter ... % ... meter ... % Pasangan Kiri ... meter ... meter ... % ... meter ... %

RKP3A/RKGP3A/RKIP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase

P an ja ng S al ur an ( m et er ) Panjang Saluran Sekunder

Kanan ... meter ... meter ... % ... meter ... % Tanah _... meter _... meter _... % _... meter _... % Panjang

Saluran Tersier

Pasangan Kiri ... meter ... meter ... % ... meter ... % Kanan ... meter ... meter ... % ... meter ... % Tanah ... meter ... meter ... % ... meter ... % Pembuang Pasangan

Kiri ... meter ... meter ... % ... meter ... % Kanan ... meter ... meter ... % ... meter ... % Tanah ... meter ... meter ... % ... meter ... % Lain-Lain ... meter ... meter ... % ... meter ... % Keterangan : Format Tabel disesuaikan dengan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dari P3A/GP3A/IP3A

III.2.

Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A ... ... Isian seperti pada 3.1. di atas ... dst.

IV.

PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

IV.1.

P3A/GP3A/IP3A )* ...

Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di P3A/GP3A/IP3A )* ... pada periode ... (tgl .... ,bulan ...) s/d. ... adalah sebagai berikut :

No Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A )*

Uraian Masalah : ... Uraian Tindak Lanjut : ... 2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI

Uraian Masalah : ... Uraian Tindak Lanjut : ... 3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI

Uraian Masalah : ... Uraian Tindak Lanjut : ...

IV.2.

P3A/GP3A/IP3A )* ...

... Isian seperti pada 4.1. di atas ... dst.

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

Dibuat oleh:

Tenaga Pendamping Masyarakat

(...) Nama Lengkap

Lampiran Laporan Bulanan : Contoh Format Foto Dokumentasi

DOKUMENTASI PELAKSANAAN P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A )* : ……….……….……….……… Desa ……….………..

Kegiatan : ...

Kegiatan : ...

Catatan Dokumentasi Minimum : Sosialisasi Masyarakat, Musyawarah Desa I, Survey Lokasi, Musyawarah Desa II, Kondisi Fisik 0 %, Kondisi Fisik 50 %, Kondisi Fisik 100 %, Musyawarah