No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 ) TTD : INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV

(1)

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 )

TTD : BOBOT YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1. Memberi salam 2 2. Memperkenalkan diri 2 3. Kontrak waktu 2

4. Menjelaskan tujuan umum 2

5. Menanyakan kesiapan pasien/keluarga 2

B. FASE KERJA

1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang penularan HIV 3

2 Menjelaskan tujuan khusus penkes 4

3 Menjelaskan sifat-sifat virus HIV 6

4 _{Menjelaskan rute penularan HIV : seksual, perinatal, darah} ₁₀ 5 Menjelaskan cara pencegahan melalui seksual : penggunaan

kondom dari lateks tanpa pelumas minyak, hindari seks bebas, setia 10 6

Menjelaskan cara pencegahan melalaui darah : hindari penggunaan alat suntik bergantian, pakai sarung tangan jika kontak dengan

cairan tubuh penderita, jauhi tato 10

7 Menjelaskan cara pencegahan pada perinatal : minum obat _{retrovirus, melahirkan secara SC, batasi ASI}

10 8 Menjelaskan bahwa : HIV tidak ditularkan lewat jabat tangan, _{berpelukan, berdekatan, keringat, pernapasan}

7

9 Memberi kesempatan bertanya 4

10 menjawab pertanyaan dengan benar 4

C FASE TERMINASI

1. Melakukan evaluasi 4

2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4

3. Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1. Ketenangan 2

2. Melakukan komunikasi terapeutik 4

3. Menjaga keamanan pasien 3

4. Menjaga keamanan perawat 3

Jumlah 100

Nilai Observer INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV

(2)

No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : Keperawatan Dalam 1 ( K2 )

TTD : BOBOT YA TIDAK A 1. 2 2. 2 3. 2

4 Meminta ijin pasien 2

B.

1 2

2 Memakai baju pelindung

a. Urutan benar 6

b. Bagian belakang tertutup rapat (tertumpuk) 3 c. Tidak menyentuh benda kotor selama pemakaian 3 3

6 4 memakai penutup mata (tepi atas masker ikut tertutup) 6 5 Memakai penutup kepala (menutup seluruh rambut) 4 6 Memakai sarung tangan sampai menutup lengan baju 5 7 Melepas alat pelindung

a.

Melepas sarung tangan dengan tehnik yang benar, dan membuang ke

tempatnya 8

b.

Melepas masker mulai dari tali bagian bawah, dan membuang ke

tempatnya 6

c. Lepaskan ikatan baju bagian pinggang, kemudian bagian leher 3 d. Melepas baju dengan cara menggulung dari bagian leher, posisi terbalik 5 e Membuka penutup mata dan meletakkan ditempatnya 5 f Membuka penutup kepala dan membuang ke tempatnya 5

g. Mencuci tangan 5

C

1. 4

3. 2

D

1. 2

2. 2

4. 3

100 Nilai

Observer

Memberi salam

INSTRUMEN PENILAIAN : PEMAKAIAN-PELEPASAN APD

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

FASE ORIENTASI

Jumlah FASE TERMINASI

Melakukan evaluasi Memperkenalkan diri

Menjelaskan tujuan/alasan tindakan FASE KERJA

Mencuci tangan

Berpamitan

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan

Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan perawat

Memakai Masker dengan benar (tepi atas di atas batang hidung, tepi bawah di bawah dagu)

(3)

Nama :

Tanggal

:

Stase :

Observer

:

Set

: Keperawatan Dalam 2 (K1 )

Tanda Tangan :

BOBOT

YA

TIDAK

A

1.

2

2.

2

3.

2

4.

Menjelaskan tujuan umum discharge planing 2

5.

Menanyakan kesiapan pasien 2

B.

1

3

2

Menjelaskan tujuan khusus discharge planning 4

3

Menjelaskan pengertian Diabetes Melitus 5

4

Menjelaskan pentingnya pengendalian DM 5

5

Menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan pasien setelah pulang

a. Menjelaskan pentingnya monitor kadar gula darah secara rutin ₆ b. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diit yang telah

disampaikan oleh ahli gizi 6

c. Menjelaskan obat yang digunakan dan kegunaannya 6 d. Menjelaskan interaksi obat, asupan makan dan aktivitas 7 e. Menjelaskan kemungkinan hipoglikemi (tanda, gejala, cara

mencegah dan mengatasinya) 6

f. Menganjurkan untuk melakukan olah raga secara teratur 6 g. Menjelaskan pentingnya perawatan kaki 6 h. Memberi kesempatan bertanya 3 i. Mampu menjawab pertanyaan dengan benar 5

C

1.

4

2.

Menjelaskan rencana tindak lanjut 4

3.

2

D

1.

2

2.

3

3.

Melibatkan Keluarga 3

4.

4 100 Nilai Observer Memberi salam

INSTRUMEN PENILAIAN : RENCANA PEMULANGAN PASIEN DM

NO

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

FASE ORIENTASI

Jumlah

Memperkenalkan diri Kontrak waktu

FASE KERJA

Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang perawatan DM di rumah

FASE TERMINASI

Mengevaluasi Berpamitan

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

Ketenangan

Melakukan komunikasi terapeutik : memberi motivasi peghargaan Penguasaan materi & tehnik penyuluhan

(4)

Nomor : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set :Keperawatan Dalam 2 (K2)

Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : INJEKSI SC

Ya Tidak A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan 2 4 Menjelaskan Prosedur 2

5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. FASE KERJA

1 Mencuci tangan 5

2 Memakai sarung tangan 5

3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 5

4 Mengusap tutup vial insulin dengan kapas alkohol 5 5

Melarutkan suspensi insulin dengan menggulung vial

menggunakan kedua telapak tangan 2

6

Mengambil udara dalam spuit sejumlah insulin yang akan ditarik, kemudian suntikan ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum

5 7 Mengambil obat insulin 10 ui dengan benar 10 8 Meriksa apakah ada gelembung udara dalam spuit 3

9 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5

10

Mennganngkat/mencubit kulit dan menusukkan jarum dengan

sudut 90 derajad 10

11 Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan 5 12 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas 5

13 Membuang spuit ke botol/tempat spuit 2

14 Mencuci tangan 5

C. FASE TERMINASI

1 Melakukan evaluasi 4

2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2

3 Berpamitan 2

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan 2

2 Melakukan komunikasi terapeutik 3

3 Menjaga keamanan pasien 3

4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

(5)

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : Keperawatan Dalam 3 (K1)

Tanda Tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT STROKE

YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2

B FASE KERJA

1 Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala/pusing 8 2 Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan anggota gerak 9 3

Menanyakan klien apakah mengalami gangguan fungsi penglihatan,

perasa, atau pendengaran 8

4

Menanyakan apakah klien pernah merasakan gejala seperti ini

sebelumnya 8

5 Menanyakan klien apakah menderita hipertensi/DM sebelumnya 8 6 Menanyakan klien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya 8 7 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita stroke 8 8 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi 8 C FASE TERMINASI

1 Menyampaikan hasil anamnesa 10

2 Menyampaikan evaluasi 4

4 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan 3

2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2

NILAI

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

(6)

NOMOR: INSTITUSI :

NAMA : TANGGAL :

STASE: OBSERVER:

SET : MEDIKAL 3 (K2) TTD :

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : LATIHAN ROM PASIF PADA TANGAN YA TIDAK A. FASE ORIENTASI

1 Memberi salam 2

2 Memperkenalkan diri 2

3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2 B. FASE KERJA

1 Mencuci tangan 4

2 Mengatur posisi klien: supine 4 3 Mengompres air hangat pada sendi yang akan di

latih 7

PERGELANGAN TANGAN

4 Fleksi-Ekstensi-Hiperekstensi 7 5 Abduksi/fleksi radial-Adduksi/fleksi ulnar 7

6 Sirkumduksi; 6 JARI-JARI TANGAN 7 Fleksi-Ekstensi 7 8 Hiperekstensi 7 9 Abduksi-Abduksi 7 10 Oposisi 6 Siku 11 Fleksi- Ekstensi 6 12 Pronasi-supinasi 6 C. FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 2

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menjaga keamanan pasien 3 4 Menjaga keamanan perawat 2 100 NILAI TOTAL

(7)

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : Keperawatan Dalam 4 K1 Tanda Tangan :

Ya Tidak A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2

B. FASE KERJA

1 Menanyakan keluhan yang paling dirasakan klien saat ini 6 2 Menanyakan sejak kapan keluhan dirasakan 6 3 Menanyakan apakah merasa lemah 6 4 Menanyakan apakah merasa sebah pada perut 6 5 Menanyakan apakah nyeri bagian pada perut kanan atas 7

6 Menanyakan apakah anoreksia 6

7 Menanyakan warna fesesnya 6

8 Menayakan apakah sering merasa gatal 6 9 Menanyakan apakah pernah sakit hepatitis/kuning 7 10 Menanyakan apakah riwayat kosumsi alkohol/minum keras 6 11

Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita

hepatitis 6

4 Berpamitan 2

1 Kemampuan berkomunikasi 5

Total 100

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA SIROSIS HEPATIS

Nilai

(8)

No

:

Institusi

:

Nama :

tanggal

:

Stase :

Observer

:

Set

: Keperawatan Dalam 4 (2)

Tanda tangan

:

NO

A. FASE ORIENTASI YA TIDAK

1. 2

2 2

3. 2

4. 2

B. FASE KERJA 1 Mencuci tangan 5 2 3 3 2 4 10 5 15 6 10 7 10

8 Mengukur lingkar perut dengan meteran 10

9 Mencuci tangan 5

1. 4

2. 4

3. 2

1. 2

2. 3

3 3

4 2

100 Menjaga keamanan perawat

Ketenangan

Melakukan evaluasi tindakan

Menjaga keamanan pasien

INSTRUMEN PENILAIAN : PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien

Melakukan perkusi

Berpamitan

Melakukan auskultasi untuk memastikan adanya bising usus dengan waktu ± 30 detik)*

Melakukan komunikasi terapeutik Mengatur posisi pasien supinasi

Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran terlihat)

NILAI BOBOT

Memperkenalkan diri

ASPEK YANG DINILAI

Total Memberi salam

Menyampaikan rencana tindak lanjut

Melakukan palpasi: pada 4 kuadran (posisi kaki ditekuk) Menjelaskan tujuan tindakan

(9)

Nama: Tanggal :

Stase : Observer :

Set : Dalam 5 (K1) Tanda Tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA

Ya Tidak A. FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2

B FASE KERJA

1 Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini 8 2 Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas 8 3 Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas 8 4 Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas 8 5 Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit

asma 8

6 Menanyakan apakah klien merokok 8 7 Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi 8 8

Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita

penyakit asma 9

4 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

Total 100

Nilai

(10)

No : Observer :

Nama : Tanggal :

Stase : TTD :

Set : Dalam 5 (K2)

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

YA TIDAK

A. FASE ORIENTASI

1 Memberi salam 2

3 Menjelaskan tujuan tindakan 2

4 Menjelaskan langkah prosedur 2

B. FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 _{Dekatkan alat-alat dengan klien} 3

3 Mendengar suara napas menggunakan stetoskop 6 4 Ambil tempat obat kemudian masukkan obat kedalam tempat obat pada

mesin Nebulizer 7

5 Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan dengan menekan tombol _ON 5 6 Memasang masker nebulizer pada hidung pasien 5 7 Menganjurkan klien napas panjang sambil menghisap udara yang

keluar dari nebulizer melalui mulut sebanyak 10 8 8 Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah

mengeluarkan sekret 7

9 Melepaskan masker, menganjurkan klien untuk batuk dan

mengeluarkan dahaknya 8

10 Mendengarkan lagi suara napas dengan stetoscope 5

11 Mengulangi prosedur no 6-10 7

12 Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue 4

13 Membereskan alat-alat 2

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

2 Melakukan komunikasi terapeutik 3

100 TOTAL

N I L A I

(11)

No : ……… Institusi :

Nama : ………. Tanggal :

Stase : ………. Observer :

Set : KEPERAWATAN DALAM 6 (K1) TTD :

YA TIDAK

A FASE ORIENTASI

1 Memberi salam 2

3 Kontrak waktu 2

4 Menjelaskann tujuan umum 2

B FASE KERJA

1 Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang diet pembatasan cairan

5 2 Menanyakan pasien apakah sudah membatasi minum 5 3 Menjelaskan tujuan pembatasan cairan 8 4 Menjelaskan tentang jenis makanan yang harus dibatasi 8 5 Menjelaskan minuman yang harus dihindari ( kopi dan

soda )

8 6 Menjelaskan jumlah air minum sesuai dengan air kencing

/ output cairan

7 7 Menjelaskan pada pasien akibat dari kelebihan cairan 7 8 Memberikan kesempatan bertanya 4 9 Menjawab pertanyaan dengan benar 8

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

2 Menggunakan bahasa yang bisa dipahami 3 3 Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik 4

TOTAL 100

INSTRUMEN PENILLAIAN PENKES DIET KELEBIHAN CAIRAN

NILAI

(12)

No : ……… Institusi :

Nama : ………. Tanggal :

Stase : ………. Observer :

Set : KEPERAWATAN MEDIKAL 6 (K2) TTD :

Ya Tidak

1 Mengucapkan salam 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 2

2 Mengatur posisi pasien semi fowler / berbaring dengan

kepala dinaikan 30° - 45° 10

3 Membebaskan daerah leher dari pakaian 5 4 Mengukur tinggi meniskus vena jugularis yang terlihat

a. Menentukan meniskus dengan menunjukkan letaknya 10 b. Penggaris pertama diletakkan tegak lurus dinding dada

pada setinggi sudut sternal (SIC-II) 15 c. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus penggaris

pertama pada ketinggian meniskus 15 6 Menentukan dan mencatat hasil pengukuran 11

7 Mencuci tangan 2

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3

TOTAL 100

Nilai INSTRUMEN PENILAIAN PENGUKURAN JVP

(13)

No : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : KEPERAWATAN DALAM 7 (K1) Tanda tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG / AMI

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK A. FASE ORIENTASI 1 Memberi salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2

B. FASE KERJA

1 Menanyakan sejak kapan nyeri dirasakan 5 2 Menanyakan daerah yang dirasakan nyeri 5 3 Menanyakan kualitas nyeri 5 4

Menanyakan faktor yang menambah/mengurangi

nyeri 6

5 Menanyakan apakah mempunyai riwayat sakit :

a. jantung 5

b. DM 5

c. Hipertensi 5

6

Menanyakan apakah pasien punya kebiasaan

merokok 6

7

Menanyakan pola aktivitas pasien/kebiasaan olah

raga 6

8 Menanyakan pola /kebiasaan makan pasien 6 9

Menanyakan apakah pasien biasa minum minuman

beralkohol 6

10 Menanyakan apakah keluarga pasien ada yang

pernah menderita penyakit jantung 5

1 Menyampaikan hasil 10

2 Mengevaluasi 4

4 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 2

(14)

Set : Keperawatan Dalam 7 ( K2 ) Tanda Tangan : BOBOT YA TIDAK A 1. 2 2. 2 B. 1 Memakai handscoon 1 5 2 5 3 5 4 8

5 Melakukan RJP dengan tehnik sebagai berikut : a.

Meletakkan pangkal telapak tangan (dengan tangan lain mengunci)

1-2 cm di atas prosesus xifoideus 8

b.

Tangan posisi lurus, siku terkunci (tidak menekuk), bahu diatas

sternum. 8

c. Melakukan kompresi sedalam 4-5 cm , kecepatan 100/mnt 10 d. Melakukan kompresi dan ventilasi dengan rasio 30:2 10

e. Memeriksa nadi karotis dan pernapasan (setelah RJP 2 siklus) 7 f. Mengatur posisi pasien pada posisi stabil (sim's) 6

g. Melepas hanscoon 2

C

1. 4

3. 2

D

1. 2

2. 3

4. 4

100 Nilai

Observer INSTRUMEN PENILAIAN : RESUSITASI JANTUNG PARU

NILAI

Ketenangan

Melakukan komunikasi terapeutik mengatur posisi supinasi,

Menepuk bahu pasien untuk mengecek kesadaran FASE KERJA

Memeriksa nadi karotis

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga

Membebaskan jalan nafas dengan metode chin-lift

FASE TERMINASI NO

FASE ORIENTASI

ASPEK YANG DINILAI

Memperkenalkan diri

Jumlah Melakukan evaluasi

Berpamitan

(15)

……

NAMA :……….. TANGGAL :………

……

STASE :……….. OBSERVER :………

……

SET : DALAM 8 (K1) TANDATANGAN :………

…… INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR ANAMNESA PASIEN TBC

YA TIDA A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2

B FASE KERJA

1 Menanyakan keluhan utama yang 8

dirasakan oleh klien saat ini.

2 Menanyakan apakah batuk berdahak 8

atau bercampur darah?

3 Menayakan apakah klien sesak napas 7

4 Menanyakan apakah klien nyeri dada? 7

4 Menanyakan sudah berapa lama sakit? 7

5 Menanyakan apakah merasa demam? 7

6 Menanyakan apakah sering berkeringat

pada malam hari? 7

7 Menanyakan apakah terjadi penurunan

berat badan? 7

8 Menanyakan apakah ada anggota 7

yang menderita penyakit TBC/batuk darah ?

1 Menyampaikan hasil 10

2 Mengevaluasi 4

4 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

(16)

Nomor : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : Keperawatan Dalam set 8 (K2) Tanda tangan :

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PERAWATAN JENAZAH

YA TIDAK A. FASE ORIENTASI

1 Memberi salam 2

2 Memperkenalkan diri pada keluarga 2

5 Menanyakan kesiapan keluarga 2

B. FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Memakai handscoon dan masker 5

3 Mengatur posisi klien: supine 4

4 Menutup mata jenazah dengan menggunakan kapas ditutupkan pada kelopak mata menggunakan plester jika kelopak mata tidak tertutup

5 5 Menutup lubang hidung dan telinga dengan kapas 4 6 Mengangkat gigi palsu (jika ada), dan mengikat dagu ke bagian

atas kepala 5

7 Melepas perhiasan dan menyerahkan ke keluarga 5 8 Meluruskan badan jenazah, menyilangkan kedua tangan pada

epigastrik 6

9

Bersihkan badan dengan menggunakan air bersih terutama area

tubuh yang terdapat kotoran 6

10 Mengikat kedua pergelangan tangan dan kaki dengan verban 4 11 Merapikan rambut dengan sisir rambut 5 12 Memasang label identitas pasien pada ibu jari kaki 5 13 Menutup jenazah dengan kain bersih 5

14 Melepas handscoon dan masker 5

15 Mencuci tangan 3

1 Memberi kesempatan keluarga untuk melihat pasien 4 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

2 Bersifat empati 3

3 Menjaga privasi pasien 3

TOTAL ₁₀₀

(17)

NO :……….. INSTITUSI :………

SET : DALAM 9 (K1) TTD :………

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIIT PASIEN GOUT

YA TIDAK

3 Kontrak waktu 2

4 Menyampaikan tujuan umum 2

B FASE KERJA

1

Menanyakan pasien apakah sudah mengetahui tentang

diet Gout 5

2 Menjelaskan tujuan khusus 7

3 Menjelaskan tujuan diet gout 8 4 Menjelaskan makanan yang diperbolehkan untuk _{penderita gout} 10 5 Menjelaskan makanan yang dibatasi untuk penderita _Gout 10 6 Menjelaskan akibat bila tidak mentaati diit 10

7 Memberi kesempatan bertanya 5

8 Menjawab pertanyaan dengan benar 10

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 3 Menguasi materi dan teknik penyuluhan 9

(18)

Nomor : Institusi :

Nama : Tanggal :

Stase : Observer :

Set : DALAM 9 (K2) Tandatangan :

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRA MUSKULER

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT Nilai

Ya Tidak

4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 2

2 Menjaga privacy 2

3 Mengatur posisi pasien sim's 3

4 Memasang perlak dan pengalasnya 2

5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 2

6 Memakai handskoen 3

7 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar* 8 8 Melakukan desinfektan dengan kapas alkohol* 3 9 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk

meregangkan kulit

3

10 Menusukkan spuit ke muskulus gluteus dengan sudut 90 derajad*

5

11 Melakukan aspirasi* 10

12 Memasukkan obat secara perlahan 5

13 Mencabut spuit dari tempat tusukan 5

14 Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan 5

15 Membuang spuit ke tempat pembuangan 5

16 Merapikan alat 5

17 Mencuci tangan 2

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2

2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3

(19)

NAMA :……… TANGGAL :………

SET : KEPERAWATAN DALAM 10(K1) TTD :………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

YA TIDAK

A. FASE ORIENTASI

1 _{Memberi salam} 2

2 _{Memperkenalkan diri} 2

3 _{Kontrak waktu} 2

4 _{Menjelaskann tujuan umum} 2

5 _{Menanyakan kesiapan pasien} 2

B. FASE KERJA

1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet pada gagal ginjal kronik

5

3 Menjelaskan tujuan khusus penkes 6

4 Menjelaskan tujuan diit pada gagal ginjal 8 5 Menjelaskan jenis makanan dan minuman yang harus

dihindari

15 6 menjelaskan jenis minuman dan makanan yang dianjurkan 15 5 Menjelaskan akibat apabila tidak menjalankan diet 15 C. FASE TERMINASI

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

2 Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 3

3 Menguasai materi dan tehnik penyuluhan 10

TOTAL 100

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIET GAGAL GINJAL KRONIK

(20)

NO :……….. INSTITUSI :………

STASE :……….. OBSERVER:………

SET : KEPERAWATAN DALAM 10 (K2) TTD :………

YA TIDAK

A FASE ORIENTASI

4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2

B. FASE KERJA

1 Mencuci tangan 2

2 Menjaga privacy 5

3 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent

5

4 Memasang perlak dan pengalas 5

5 Memakai sarung tangan 8

6 Membersihkan genetalia dengan kapas air hangat

12 7 Memastikan posisi kateter terpasang dengan

benar dengan menarik secara hati-hati, kateter tetap tertahan

8

8 Mengoleskan desinfektan dengan lidi kapas pada sekitar orifisium uretra dan gland penis

10 9 Membuang kapas dan lidi kapas bekas ke

dalam bengkok

5

10 Melepas sarung tangan 5

11 Merapikan pasien dan alat 5

12 Mencuci tangan 2

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama

tindakan

3

TOTAL 100

INSTRUMEN PENILAIAN : PERAWATAN KATETER