Manfaat penentuan NNT dan NNH dalam pemilihan obat

(1)

Manfaat penentuan NNT

dan NNH dalam

pemilihan obat

Tri Widyawati_Yunita Sari Pane

Dep. Farmakologi & Terapeutik,

Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

(2)

PENGERTIAN NNT

• NNT adalah singkatan dari Number Needed to Treat.

• Yang dimaksud dengan NNT adalah jumlah

orang yang harus dirawat selama suatu periode untuk mencapai suatu hasil (pengobatan) atau untuk mencegah suatu peristiwa

untuk mencapai suatu hasil (pengobatan) atau untuk mencegah suatu peristiwa

(prophylaxis/perlindungan dari penyakit) atau suatu ukuran epidemiologis yang menandakan berapa pasien akan memerlukan perawatan dengan suatu bentuk dari pengobatan untuk mengurangi jumlah kasus yang digambarkan dengan satu titik akhir.

• NNT merupakan inversi dari Absolute Risk Reduction (ARR).

(3)

SYARAT PEMILIHAN OBAT RASIONAL TEPAT PENDERITA TEPAT INDIKASI TEPAT OBAT YANG TEPAT DOSIS OBAT TEPAT PEMBERIAN PENDERITA INDIKASI YANG

DIPILIH

▪Keamanan : safety, efek samping

▪Kesesuaian : suita-bility, kontra indi-kasi DOSIS OBAT OBAT Efektivitas obat Kelas terapi, jenis, khasiat, mutu, harga Kurang / lebih Pasien dirugikan

Cara, interval waktu, lama pemberian

(4)

MENGAPA

PERLU ?

OBAT •Golongan = •Indikasi = •Efek ≠ OBAT •Indikasi beragam •Masing-masing indikasi punya NNT tersendiri OBAT •Keamanan (safety) •Diukur dengan NNH

(5)

Rheumathoid arthritis INDIKASI Pericarditis Ancylosing spondylitis Dysmenorhea Osteoarthritis INDIKASI NSAIDs Acute Musculoskeletal disorder

(6)

KEGUNAAN NNT

• Kegunaan dari NNT ialah untuk mengetahui apakah suatu produk (obat) baru yang dilemparkan ke

pasaran lebih bagus atau malah lebih buruk

dibandingkan obat pendahulunya.

• Nilai NNT suatu obat merupakan suatu • Nilai NNT suatu obat merupakan suatu

pegangan/referens bagi konsumen dalam

membandingkan obat yang satu dengan obat yang lain.

• NNT merupakan satu ukuran penting di dalam farmakoekonomik.

(7)

KEKURANGAN NNT dan NNH

• Sedangkan kekurangan NNT adalah tidak

semuanya diantara para pasien yang mau

dijadikan percobaan terapi untuk

menyelamatkan satu orang

(8)

NNT

• NNT merupakan rata-rata dari jumlah

pasien yang dapat diterapi dengan

intervensi spesifik dengan satu hasil

positif.

• Nilai sempurna : 1

• Nilai untuk pengobatan paling efektif :

2-4

(9)

• Contoh :

1. Pencegahan muntah setelah operasi dengan Droperidol , NNT = 4,4 artinya setiap empat atau lima pasien bedah yang diterapi dengan Droperidol akan tampak satu pengurangan insiden muntah dalam rata-rata.

2. Pencegahan infeksi gigitan anjing dengan antibiotik , NNT = 16 artinya setiap 16 gigitan anjing yang diterapi dengan antibiotik akan

anjing yang diterapi dengan antibiotik akan

tampak satu pengurangan jumlah infeksi dalam rata-rata.

3. Pencegahan primer stroke dengan

menggunakan aspirin dosis rendah setiap

hari selama setahun, NNT = 102 artinya setiap 102 pasien yang diterapi dengan aspirin selama setahun akan tampak satu pengurangan insiden stroke.

(10)

NNT dapat

dihitung

1. DATA MENTAH ( RUMUS ) 2. ODDS RATIO (TABEL)

dihitung

dari :

2. ODDS RATIO (TABEL)

3. RELATIVE RISK REDUCTION (NOMOGRAM)

(11)

DATA MENTAH

• NNT = 1/ARR

• ARR = Absolute Risk Reduction

= Nilai kejadian dalam grup

eksperimen dikurangi

dengan nilai kejadian

dalam grup kontrol

(12)

(13)

menggunakan tabel

Odds Ratio

• Odds ratio ada ditampilkan di sisi atas dan

• Control Event Rate di sisi kiri. • Nilai NNT ada di dalam kotak.

• Jika Odds ratio (misalnya 0,6) dan CER (misalnya 0,5), maka NNT akan diperlihatkan pada pertemuan

(14)

Relative Risk Reduction

menggunakan nomogram

RRR = (eksperimen-kontrol) / kontrol RRR = (eksperimen-kontrol) / kontrol PEER = patient expected event rate

= nilai mudah terpengaruhnya pasien terhadap hasil yang buruk

(15)

Contoh Perhitungan NNT

Artikel yang baru-baru ini dipublikasikan tentang vaksin flu menunjukkan :

diantara anak-anak yang menerima placebo, 17,9 % kemudian dikonfirmasi mengidap influenza.

Dalam kelompok vaksin jumlahnya hanya 1,3 %. Dalam kelompok vaksin jumlahnya hanya 1,3 %.

Maka NNT = 1 / ( 17,9 % - 1,3 % ) = 1 / 16,6 %

= 6, 02 = 6

Artinya setiap enam anak-anak yang mendapat vaksin, akan tampak pengurangan satu kasus flu.

(16)

NNH

• NNH adalah suatu pengukuran yang lebih

memusatkan perhatiannya pada efek samping suatu obat; menghitungnya seperti menghitung NNT.

• Semakin besar nilai NNH suatu obat, maka derajat keamanannya semakin tinggi.

keamanannya semakin tinggi.

• Misalnya NNH =100 artinya dari 100 pasien yang diterapi, satu diantaranya akan mengalami efek

samping. Sebaliknya jika NNH makin kecil (misalnya NNH=5 ), ini berarti dari 5 pasien yang diterapi, satu diantaranya akan mengalami efek samping.

• Memilih obat dengan nilai NNH terbesar RASIONAL, nilai NNH ideal bila > 100

(17)

NNH = 1 / ARI

ARI = absolute risk increase

= perbedaan nilai efek samping pada kelompok terapi dengan kelompok kontrol

CONTOH :

Masih berhubungan dengan contoh perhitungan NNT pada pembahasan sebelumnya.

Dalam kelompok vaksin flu, 1,9 % akan mengalami demam.

Hanya 0,8 % dari kelompok kontrol yang mengalami demam.

Maka : NNH = 1 / ( 1,9% - 0,8% ) = 1 / 1,1 %

= 90

Ini berarti setiap 90 anak-anak yang mendapat vaksin, akan tampak satu yang mengalami efek samping berupa demam.

(18)

Number-needed-to-treat (NNT)

dalam

penatalaksanaan obat

dextromerthrophan

:

Pada dewasa

Nama obat Efektivitas Golongan obat Efek samping Lain-lain

DEXTROMETHROPHAN _YA _Antitusivva _Tidak _{Data percobaan} DEXTROMETHROPHAN _YA NNT=19 pada batuk Antitusivva Tidak pernah dilaporkan Data percobaan

*NNT=number needed to treat for one remission

(19)

Pada pengobatan otitis media

akut pada anak-anak

Condi-tion or Disorder Interventi on vs. Control Outcome Follow-up Duration CER EER NNT 95% CI Pediatrics Acute otitis media Amoxicillin suspension vs. placebo Persistent symptoms at 4 days Clinical treatment failure 6 weeks 72 70 5960 8 (4 to 72) Not signifi-cant)

(20)

Pada pengobatan penyakit gangguan

gastrointestinal, yang disebabkan

oleh kuman H.

pylori

Condition or Disorder Intervention vs. Control Outcome Follow-up Duration CER EER NNT 95% CI Gastroenterology H pylori infection Clarithromycin. lansoprazole, metronidazole vs clarithromycin, lansoprazole, amoxicillin Eradication of H pylori 6 weeks 84 66 6 (3 to infinity)

(21)

Pada pengobatan penyakit

bronchitis kronik dengan amoxicillin

Outcome Time to outcome CER CER RRR (95% CI) ARR (95% CI) ARR (95% CI)

clinical failure 21 days 42 (27.5%) 74 (23.4%) 15% (-18% to 38%) 4.03% (-4.44% to 12.5%) 25 (NNT = 8 to infinity; NNH = 23 to infinity) Adverse effects 21 days 46 (30.1%) 71 (22.5%) 25% (-3% to 46%) 7.60% (-1.00% to 16.2%) 13 (NNT = 6 to infinity; NNH = 100 to infinity)

Didapati bahwa dari setiap 13 orang pasien bronchitis

kronik yang butuh diterapi dengan amoxicillin, mencegah satu dari komplikasi yang berkembang.

(22)

NILAI NNT

sediaan-sediaan dari kelas

terapi yang sama

belum tentu memberikan nilai

NNT yang sama untuk indikasi

(23)

DRUGS

NNT

Diazepam

NNT = 5

Lorazepam

NNT = 3

BENZODIAZEPIN - ANTICONVULSANT

Lorazepam

NNT = 3

FEBRILE CONVULSION (PAEDIATRICS) Diazepam, NNT = 17 SPASM PREECLAMPSIA (OBSTETRICS) Diazepam, NNT = 8

(24)

NNT for neuropathic pain

Adjuvant analgesic

NNT

Carbamazepine

2.0 Tricyclic antidepressants

3.1 Tricyclic antidepressants

3.1 Pregabalin

3.8 Tramadol

3.8 Duloxetine

4.1 Gabapentin

4.7

(25)

NNT for analgesics to achieve

50% relief c.f. placebo for

chronic non-cancer pain

Drug

NNT

NNH

Drug

NNT

NNH

Amitriptyline

2.8

3.0 Gabapentin

5.0

2.5

(26)

number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain,

(27)

Celecoxib 400 mg Valdecoxib 20 mg Valdecoxib 40 mg Etoricoxib 120 mg

League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in

patients with moderate to severe pain

Celecoxib 200 mg Parecoxib 20 mg (iv) Parecoxib 40 mg (iv) Lumiracoxib 400 mg Rofecoxib 50 mg Celecoxib 400 mg 2 3 4 5 6 7 1

(28)

NSAID Dose NNT Ibuprofen 50 mg 4.7 100 mg 3.7 200 mg 2.7 400 mg 2.5 600/800 mg 1.7 10 20 30 40 50

Nilai NNT makin kecil bila dosis ditingkatkan sampai dosis optimum

(ceiling effect) 600/800 mg 1.7 Celecoxib 200 mg 3.5 400 mg 2,1 Lumiracoxib 400 mg 2,1 Diclofenac 25 mg 2.6 50 mg 2.7 100 mg 1.8 200 mg 4.5 400 mg 3.7 600/800 mg 3.0 0 Placebo C 2x100 C 2x200 C 2x400 0 2 4 6 8 10 Rofecoxib 12.5 mg (n=1215) Rofecoxib 25.0 mg (n=1614) Rofecoxib 50.0 mg (n=476)

(29)

NILAI NNH

dari sediaan tertentu

belum tentu memberikan nilai

NNH yang sama untuk

ADR yang berbeda

namun nilai NNH makin kecil bila

dosis obat ditingkatkan, makin

banyak faktor risiko atau lama

pemberian obat diperpanjang

(30)

NNH of NSAIDs for GI ADR

NSAID NNH

Lumiracoxib 312.5

Celecoxib 131.6

Rofecoxib 125

The NNH of celecoxib for GI ADR will vary depend on the clinical condition of patients

not taking aspirin (NNH 120) and

with ulcer complications (NNH of 68).

Rofecoxib 125

Naproxen 78.7

(31)

18

15 20

Number of Risk Factors &

Incidence of Ulcer Complications

NNH 5 in c id e n c e o f u lc e r (% ) 0.8 2 8 0 5 10

No Risk Factor 1-2 Factors 3 Factors 4 Factors

Silverstein FE. Ann Intern Med 1995;123:241-9

NNH 125 NNH 50 NNH 12 in c id e n c e o f u lc e r (% )

(32)

CV - NNH of COXIBs

Study/year Treatment groups Study duration Outcome Absolute Risk _NNH

VIGOR 2000 Ro 50(4047) Na 500 (4029) 9 months CV events _0.6 ₁₆₇ APPROVe 2005 Ro 25(1287) Pla (1299) 36 months CV events _1.6 ₆₃ CLASS 2000 Ce400bid (398) Ibu 800tid (1985) + Dic 75bid (1996) 6 months CV events _0.1 ₁₀₀₀ Dic 75bid (1996) APC 2005 Ce200bid (685) Pla (679) 33 months Death from CV causes 1.3 77 Ce400bid (671) Pla (679) 2.4 42 CABG 2005 Pa 40IV, Val 20 (555)

Pa 40IV, Pla (560) 10 days

CV events _1.5 ₆₇ TARGET 2004 Lu 400 (9117) Na 500 (4730) Ibu 800 (4397) 12 months CV events _0.1 ₁₀₀₀ EDGE 2005 Eto 90 (2789)

Dic 50tid (2607) 9 months

(33)

Kesimpulan

• Jika nilai NNT semakin kecil maka efikasi obat akan semakin baik sehingga efek terapinya juga semakin tinggi.

• Sedangkan nilai NNH semakin kecil maka efek samping yang timbul akan semakin besar.

samping yang timbul akan semakin besar. • Oleh karena itu untuk memilih obat yang

rasional adalah dengan nilai NNT yang semakin kecil dan nilai NNH yang semakin besar.