Paper
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI JERMAN
Ade Heryana* Deasy Febriyanty*
Helmi*
*) Mahasiswa Program Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
SEKILAS TENTANG REPUBLIK FEDERAL JERMAN
Penjelasan yang mendalam soal sejarah dan sistem politik Republik Federal Jerman dibutuhkan dalam rangka membahas Kesejahteraan Sosial (social welfare) dan Jaminan Sosial (Social Security) di Jerman. Hal ini penting untuk memahami prakondisi hukum dan konstitusional dalam penerapan asuransi kesehatan sosial di Jerman.
Republik Federal Jerman adalah sebuah negara di Eropa Tengah. Negara dengan sejarah panjang ini di sebelah barat berbatasan dengan negara-negara Belanda, Belgia, Luxemburg, dan Perancis. Di sebelah selatan berbatasan langsung dengan Swiss dan Austria. Di sebelah timur berbatasan dengan Ceko dan Polandia, dan di sebelah utara berbatasan dengan negara Denmark.1
Negara ini pernah memiliki wilayah yang jauh lebih luas daripada yang ada sekarang dan pernah pula terpecah secara politik sejak berakhirnya Perang Dunia II hingga tahun 1991. Pada masa itu bagian timur negara Jerman dikuasai oleh rezim komunis dan bernama Republik Demokratik Jerman (Jerman Timur, atau Deutsche Demokratische Republik disingkat DDR). Jerman merupakan negara penting dalam Uni Eropa dan merupakan negara anggota NATO dan G8 dengan penduduk terbanyak.2
1http://sepatanpaper.blogspot.com/2009/04/sistem-jaminan-sosial-di-jerman.html, diakses tgl
24 Mei 2014, jam 17.35
Saat ini Republik Federal Jerman terdiri saat dari 16 negara bagian (sering disebut “Länder”, “Provinces”). Prinsip federalisme adalah bagian dari prinsip dasar yang membagi penetapan peraturan perundangan. Prinsip ini membagi pengambilan keputusan dalam tingkat pusat dan di tingkat negara bagian. Konstitusi menetapkan kewenangan yang berbeda dalam kekuasaan pusat dan kekuasaan negara bagian itu. Sebagai contoh, pemerintah pusat (atau sering disebut pemerintah federal) bertanggungjawab dalam hal luar negeri, keamanan nasional, kebijakan moneter, dan sebagian dari hukum perpajakan. Sedangkan dalam hal sistem pendidikan (sekolah dan universitas), permasalahan kebudayaan, kepolisian, dan hukum lokal merupakan wewenang pemerintah negara bagian. Lebih-lebih, konstitusi menjamin kewenangan pengaturan tata pemerintahan sendiri di tingkat lokal (local self-government) di kota dan kotapraja untuk semua pengaturan di tingkat lokal.3
JAMINAN SOSIAL DI JERMAN
Umumnya terdapat beberapa model yang dianut oleh berbagai negara di dunia terkait penerapan sistem Jaminan Sosial, yakni :
1. Model Universal
Dalam model ini, pelayanan sosial diberikan oleh negara kepada seluruh penduduknya, baik kaya maupun miskin. Model ini sering disebut sebagai
the Scandinavian Welfare States yang diwakili oleh Swedia, Norwegia, Denmark dan Finlandia. Sebagai contoh, kesejahteraan negara di Swedia sering dijadikan rujukan sebagai model ideal yang memberikan pelayanan sosial komprehensif kepada seluruh penduduknya.
2. Model Korporasi atau Work Merit Welfare States
Dalam model ini, pelayanan jaminan sosial juga dilaksanakan secara melembaga dan luas, namun kontribusi terhadap berbagai skema jaminan sosial berasal dari tiga pihak, yakni pemerintah, dunia usaha dan pekerja (buruh). Pelayanan sosial yang diselenggarakan oleh negara diberikan terutama kepada mereka yang bekerja atau mampu memberikan kontribusi melalui skema asuransi sosial. Model yang dianut oleh Jerman dan Austria ini sering disebut sebagai Model Bismarck
3. Model Residual
Dalam model ini, pelayanan sosial, khususnya kebutuhan dasar, diberikan terutama kepada kelompok-kelompok yang kurang beruntung (disadvantaged groups), seperti orang miskin, penganggur, penyandang cacat dan orang lanjut usia yang tidak kaya. Model ini mirip model universal yang memberikan pelayanan sosial berdasarkan hak warga negara dan memiliki cakupan yang luas. Model ini dianut oleh negara-negara Anglo-Saxon yang meliputi AS, Inggris, Australia dan Selandia Baru. Namun, seperti yang dipraktekkan di Inggris, jumlah tanggungan dan pelayanan relatif lebih kecil dan berjangka pendek daripada model universal. Perlindungan sosial dan pelayanan sosial juga diberikan secara ketat, temporer dan efisien.
4. Model Minimal
Model ini umumnya diterapkan di gugus negara-negara latin (seperti Spanyol, Italia, Chile, Brazil) dan Asia (antara lain Korea Selatan, Filipina, Srilanka, Indonesia). Model ini ditandai oleh pengeluaran pemerintah untuk pembangunan sosial yang sangat kecil. Program kesejahteraan dan jaminan sosial diberikan secara sporadis, parsial dan minimal dan umumnya hanya diberikan kepada pegawai negeri, militer dan pegawai swasta yang mampu membayar premi
Mengacu kepada empat model tersebut, sistem jaminan sosial di jerman mengacu kepada model yang kedua yakni model Korporasi atau Work Merit Welfare States.4
Jerman adalah Negara Sosial, demikian tercantum dalam Konstitusi Jerman Grundgesetz pada paragraf 20 dan 28. Hal ini juga tercermin dalam anggaran belanja negara. Tahun 2014, anggaran sosial mencapai 145 miliar Euro. Berarti, setengah dari anggaran belanja Jerman disalurkan untuk bidang jaminan sosial, keluarga, remaja dan pasar kerja. Namun di masa depan, perlu anggaran
lebih banyak lagi, demikain dikatatan Asosiasi Organisasi Sosial, Paritaetischer Gesamtverband5
Kesejahteraan untuk semua dan keadilan sosial, itulah sasaran yang dituju Ludwig Erhard, Menteri Federal Urusan Ekonomi pada waktu ekonomi pasaran berorientasi sosial diterapkan di Jerman pada akhir tahun 1950-an. Tata ekonomi “Model Jerman” menjadi kisah sukses, dan dicontoh banyak negara. Salah satu pilar utama sukses itu ialah sistem jaminan sosial paripurna. 6
Jaringan sosial di Jerman termasuk yang paling rapat di dunia, dimana 26,7 persen pendapatan nasional bruto dipergunakan untuk belanja negara di bidang sosial. Untuk perbandingan, Amerika Serikat menginvestasikan 15,9 persen di bidang itu, negara anggota OECD rata-rata 20,5 persen.
Sistem jaminan sosial di Jerman lengkap mencakup asuransi kesehatan, purnakarya, kecelakaan, perawatan dan pengangguran melindungi warga terhadap dampak finansial dari risiko yang dapat mengancam eksistensi. Jaringan sosial itu juga meliputi tunjangan yang dibiayai oleh pajak, seperti dana pengimbang untuk keluarga (tunjangan anak, potongan pajak) atau tunjangan yang menutup pengeluaran untuk kebutuhan pokok purnakaryawan atau orang cacat tetap. Menurut pengertian yang berlaku, Jerman adalah negara sosial yang memprioritaskan jaminan sosial bagi semua warganya.7
Cikal bakal Sistem Jaminan Sosial (SJS) atau di Jerman dikenal sebagai Kesejahteraan Sosial (social welfare) dan jaminan sosial (social security) yang dimulai di Jerman pada tahun 1883, ketika Bismarck memperkenalkan jaminan kesehatan, jaminan pemutusan hubungan kerja, dan jaminan hari tua bagi para pekerja agar mereka terjamin kesejahteraannya sehingga produktivitas mereka meningkat. Model SJS seperti inilah yang lalu berkembang ke negara lain.8
Aturan main terkait dengan sistem jaminan sosial di Jerman tertuang
dalam Undang-undang Prosedur Administrasi Negara Jerman
5http://www.dw.de/sistem-sosial-jerman-perlu-reformasi/a-17024980, diakses tgl 24 mei 2014,
jam 16.50
6 Sabine Giehle dalam http://www.tatsachen-ueber-deutschland.de/id/masyarakat/main-content-08/jaminan-sosial.html, diakses 24 Mei 2014,jam 16.30
7 Sabine Giehle, ibid 8 opcit
(Verwaltungsverfahrensgesetz). Secara rinci Sistem Jaminans Sosial tertuang dalam Undang-undang Jaminan Sosial Jerman (Pasal 97 sampai dengan Pasal 100). Menurut Undang-undang ini, sebagai negara sosial, “bantuan merupakan hak warga negara dan negara bertanggung jawab akan hal itu. Pembayar iuran adalah negara dan tidak tergantung pada pemerintah yang berkuasa”. Volume bantuan sosial setiap tahun sudah dipatok dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Jerman. Pemerintah bertugas mengisi kas negara dan pemerintah juga tidak bisa berkilah bahwa tidak ada dana iuran sosial tersebut.9
Peraturan perundangan untuk Kesejahteraan Sosial (social welfare) dan jaminan sosial (social security) hanya diatur di tingkat nasional. Hal ini untuk memastikan bahwa hanya ada satu standar bersama untuk jaminan sosial dan perlindungan sosial di Jerman. Jadi untuk tingkat provinsi tidak ada ketetapan atau peraturan terkait dengan hal ini. Dalam ekonomi pasar sosial, negara adalah pembuat utama peraturan. Peran negara dalam pasar dijalankan seminimal mungkin, tetapi semaksimal yang diperlukan. Dengan ini negara biasanya mengambil peran besar dalam penanganan ekonomi negara dalam rangka mencapai tujuan sosial, misalnya jaminan sosial. Namun demikian Jerman bukan negara dengan ekonomi pasar liberal atau neo-liberal, tetapi ekonomi pasar sosial
(social market economy). Keadilan sosial (social justice) dinyatakan dalam pasal 20 sebagai salah satu dari prinsip dasar dalam Konstitusi. Hal ini berarti bahwa negara mempunyai kewajiban untuk mengambil tindakan untuk mengambil langkah penyeimbangan dalam persoalan perbedaan dan tegangan sosial. Salah satu instrumen untuk mencapai tujuan itu adalah menetapkan sistem jaminan sosial, dan sekarang ini bagaimana untuk membuatnya tetap efektif, untuk semua masyarakat di negara Jerman.10
Legislasi untuk jaminan sosial di Jerman pertama dibuat di tahun 1883, 123 tahun yang lalu. Penetapan ini harus diakui adalah keputusan politik penguasa waktu itu, dan bukan tindakan yang secara langsung dilakukan untuk mencapai kesejahteraan masyarakat. Di masa itu, Jerman telah memulai proses industrialisasi. Masyarakat kelas pekerja tumbuh berkembang secara terus menerus, tetapi pekerja itu bekerja dalam sistem kapitalis dengan kondisi kerja
9 opcit 10 opcit
yang amat menyedihkan, yaitu bekerja selama 16 jam per hari, 6 hari per minggu, dengan upah yang amat minim, tidak ada jaminan sosial sama sekali. Untuk memperbaiki kondisi itu, pekerja mengorganisir mereka sendiri. Mereka mendirikan serikat buruh serta partai sosial-demokratik dan partai komunis. Penguasa feodal melihat hal ini sebagai ancaman. Kemudian, untuk itu, penguasa menetapkan sistem jaminan sosial, yang memberikan manfaat untuk pekerja. Hal ini dilakukan pertama-tama untuk melonggarkan tegangan politik, dan bukan tindakan solidaritas atau karitatif. Jaminan sosial pada saat awalnya ditetapkan untuk menenangkan pekerja dan untuk menstabilkan kekuasaan elit penguasa.11
Asuransi kesehatan ditetapkan secara hukum pada tahun 1883, asuransi kecelakaan pada tahun 1884, asuransi pensiun pada tahun 1889, dan asuransi pengangguran pada tahun 1927. Prinsip sistem jaminan sosial ini bertahan dalam masa kerajaan yang berakhir bersamaan dengan terjadinya Perang Dunia I tahun 1918, bertahan di masa Republik Weimar sampai dengan pada tahun 1933 dan juga bertahan pada masa kediktatoran Nazi yang diakhiri kekuasaannya oleh kekuatan sekutu di tahun 1945. 12
Prinsip umum yang dijabarkan di atas masih tetap berlaku. Namun demikian, aspek yang berbeda di dalam sistem jaminan sosial diadaptasi dari waktu ke waktu sampai dengan pengembangan yang sekarang ini. Menilik faktor demografis di Jerman, jumlah mereka yang purna-kerja (retirees) dan tahun manfaat yang harus dibayar, terjadi peningkatan yang substantif, dan pada saat yang sama dan juga menilik tingkat pengangguran, jumlah kontribusi dana pensiun mengalami penurunan.13
Dalam situasi Jerman sekarang disadari bahwa sistem penetapan kesejahteraan masyarakat menjalani kerumitan sendiri seperti di Indonesia. Maksudnya secara politis ada tarik-menarik, tapi ada peran yang semakin lama semakin disadari bahwa bagaimana parlemen itu menetapkan soal social welfare state.14 11 opcit 12 opcit 13 opcit 14 opcit
Model kesejahteraan negara di Jerman banyak disebut sebagai mengacu pada ide negara sosial’ (social state) atau ‘ekonomi pasar sosial’ (social market economy) yang ditandai oleh tiga prinsip utama, yaitu15
1. Pembangunan ekonomi merupakan cara terbaik untuk mencapai kesejahteraan. Pengeluaran publik untuk kesejahteraan harus kompatibel dan berhubungan secara langsung dengan pembangunan dan pertumbuhan ekonomi. Struktur pelayanan sosial harus merefleksikan prioritas ini. Pelayanan yang diberikan harus berkaitan erat dengan posisi orang dalam pasar kerja dan pendapatannya. Orang yang tidak memiliki catatan pekerjaan umumnya tidak memperoleh jaminan sosial yang melindunginya dari resiko-resiko tertentu.
2. Ekonomi Jerman dan sistem kesejahteraan negara dikembangkan berdasarkan struktur korporasi. Prinsip ini dibangun oleh Bismarck berdasarkan asosiasi-asosiasi gotong royong dan serikat-serikat kerja yang kemudian menjadi landasan perlindungan sosial di kemudian hari. Asuransi sosial yang mencakup tunjangan kesehatan, beberapa perawatan sosial, dan sebagian besar pemeliharaan penghasilan dikelola oleh sebuah sistem pendanaan mandiri atau swa-kelola (independent).
3. Menekankan pada prinsip saling melengkapi dan saling membantu. Pelayanan sosial harus didesentralisasi atau dikelola secara mandiri dan bahwa intervensi negara harus terbatas, dalam arti hanya menyentuh pelayanan sosial yang tidak dapat disediakan oleh lembaga mandiri tersebut. Pekerja yang memiliki gaji tinggi tidak dijangkau oleh sistem asuransi sosial, tetapi dibiarkan untuk mencari skema lain sesuai kebutuhannya.
Kesejahteraan Sosial (social welfare) dan jaminan sosial (social security) yang tercantum dalam Undang-undang Jaminan Sosial Jerman adalah sebagai berikut:16
1. Health Insurance / Krankenversicherung / Asuransi Kesehatan
15 opcit 16 opcit
Dalam hal pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan di jerman memiliki perlakuan bermacam-macam tergantung dimana terjaidnya. Kebanyakan di jerman memiliki asuransi kesehatan dalam beberapa format atau itu lainnya. Kebanyakan orang kaya mengasuransikan kesehatannya secara privat, tidak seperti kebanyakan warga yang miskin yang memerlukan bantuan dari negara.
2. Pension Insurance / Rentenversicherung / Asuransi Pensiun
Bentuk dari asuransi pensiun berupa pemberian fasilitas bagi pekerja/pegawai yang telah melewati batas masa produktif. Jerman menetapkan masa produktifnya hingga 65 tahun. Selepas umur itu mereka akan menerima pensiun berupa Rumah penginapan serta beberapa bentuk bantuan lain seperti uang cash setiap bulannya
3. Unemployment Insurance / Arbeitslosenversicherung / Asuransi Pengangguran
Asuransi pengangguran adalah salah satu bagian menurut undang-undang jaminan sosial yang mengasuransikan karyawan terhadap resiko pengangguran. Tujuan asuransi pengangguran yang utama adalah pencegahan kerugian, terutama perlindungan terhadap kerugian dalam wujud pembayaran. Selain itu juga asuransi ini menyediakan pembiayaan untuk perlindungan dan ciptaan pekerjaan dan, dalam konteks promosi ketenaga-kerjaan, pembiayaan untuk pengembangan latihan kejuruan, masukan ke dalam ketenaga-kerjaan aktip dan rehabilitasi bersifat jabatan.
4. Work Accident Insurance / Unfallversicherung / Asuransi Kecelakaan kerja kerja
Asuransi kecelakaan akan membayar perlindungan dalam hal kematian atau suatu peristiwa sehari-hari terkait dengan kecelakaan kerja. Biaya pengobatan seluruhnya akan ditanggung melalui asuransi ini. Biaya-biaya kerugian pasca terjadinya kecelakaan tersebut akan ditanggung juga oleh asuransi ini. Klaim yang dapat dibayarkan dalam hal ini antar alain cacat anggota badan, bahkan mungkin gangguan mental, perhitungannya disesuaikan dengan yang tertera dalam perjanjian
5. Long-term Care Insurance / Pflegeversicherung / Asuransi Jaminan Hari Tua
Di Jerman, Asuransi Jaminan Hari tua adalah suatu isu penting dalam kaitan dengan suatu mengontrol populasi dan penyusutan jaringan sosial yang mengakibatkan suatu kebutuhan lebih besar untuk suatu sistem kepedulian jangka panjang publik. Dana Asuransi Jaminan Hari tua biasanya dihubungkan ke asuransi kesehatan dana. Manfaat dibiayai berdasarkan atas suatu sistem income based dimana semua karyawan yang dijamin oleh jaminan sosial sistem dan pemberi kerja mereka harus membayar kontribusi sama pada kepada penyelenggara jaminan sosial. Mantan Menteri Keuangan dan Teknologi Jerman, Christian Hegemer, mengatakan jaminan sosial yang diberikan pemerintah di negara asalnya dapat melindungi dan meningkatkan produktivitas pekerja. Selain itu, iuran kesehatan dan dana pensiun yang ditanggung bersama oleh pekerja dan pengusaha membuat hubungan industrial berjalan harmonis, meski unjuk rasa juga kadang terjadi.17
Negara Jerman juga memberikan pelaku UKM jaminan sosial. Beberapa alasan dilakukannya penerapan ini adalah pertama, pelaku UKM yang jumlahnya mencapai 99,7 persen dari total perusahaan atau sekitar 4 juta, adalah tulang punggung ekonomi Jerman. Pelaku UKM juga menyediakan lapangan kerja kepada 60 persen populasi pekerja dan semuanya punya kewajiban menyediakan asuransi sosial. Kedua, jaminan sosial sulit diterapkan kepada perusahaan dengan jumlah karyawan yang besar. Sedangkan di usaha rumahan, di mana pekerja dan pemilik saling kenal, lebih mudah berdiskusi soal besaran iuran jaminan sosial yang harus ditanggung masing-masing.18
Dengan menerapkan jaminan sosial kepada UKM, ekonomi Jerman diklaim tetap bertahan di tengah krisis utang Eropa 2008. Kontribusi UKM terhadap penghasilan nasional swasta Jerman stabil di level 38 persen tahun lalu.19 "Pengalaman krisis ekonomi 2008 menunjukkan bahwa kerja sama pekerja dan pengusaha harus digalakkan. Kami aktif membawa ide ekonomi pasar sosial ke seluruh Uni Eropa maupun dunia," kata Hegemer.
17http://www.merdeka.com/uang/soal-jaminan-sosial-indonesia-bisa-tiru-jerman.html, diakses
tgl 24 Mei 2014, jam 17.25
18 Christian Hegemer dalam http://www.merdeka.com/uang/soal-jaminan-sosial-indonesia-bisa-tiru-jerman.html, diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.30
19 Christian Hegemer dalam http://www.merdeka.com/uang/soal-jaminan-sosial-indonesia-bisa-tiru-jerman.html, diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.30
ASURANSI SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA
Berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-masing (Depkes RI, 2009) antara lain:20
1. Model Asuransi Kesehatan Sosial
Model ini dirintis sejak Jerman dibawah Bismarck pada tahun 1882. Model inilah yang berkembang di beberapa negara-negara Eropa, Jepang (sejak 1922) dan kemudian ke negara-negara Asia lainnya yakni Philipina, Korea, Taiwan dan lainnya. Kelebihan sistem ini memungkinkan cakupan 100% penduduk dan relatif rendahnya peningkatan biaya pelayanan kesehatan.
2. Model Asuransi Kesehatan Komersial
Model ini berkembang di USA. Namun sistem ini gagal mencapai cakupan 100% penduduk. Sekitar 38% penduduk tidak tercakup dalam sistem
3. Model NHS (National Health Services)
Model ini dirintis pemerintah Inggris sejak usai perang dunia kedua (disebut juga Beveridge Model). Model ini juga membuka peluang cakupan 100% penduduk. Namun pembiayaan kesehatan yang dijamin melalui anggaran pemerintah akan menjadi beban yang berat.
Asuransi modern berkembang luas di Eropa pada pertengahan abad ke 19 pasca revolusi industri. Masa itu tumbuh harapan kehidupan baru yang baik, namun disisi lain terjadi peningkatan risiko dalam kehidupan rumah tangga. Kehidupan tradisional berbasis pertanian lebih menjanjikan kestabilan dan kepastian pendapatan jangka panjang dibandingkan dengan kehidupan industri. Ketidakpastian itu memicu tumbuhnya perkumpulan (asosiasi, societies, club, dan sebagainya) yang bertujuan menanggung bersama berbagai risiko yang menimpa anggota suatu kelompok akibat industrialisasi tersebut. Perkumpulan itu kemudian berkembang pesat di beberapa negara, seperti Jerman, Denmark, Swedia, Norwegia, Swiss, dan Belanda, ditandai dengan pembentukan berbagai klub yang
20 Anonim, Tinjauan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan Melalui Sistem Asuransi
Kesehatan di RSUD Prof. Dr. WZ. Johannes Kupang Tahun 2009, Bab I Pendahuluan, Universitas Kristen Maranatha
melakukan upaya bersama untuk menghadapi anggota perkumpulan yang menderita sakit, sehingga perkumpulan itu disebut sick clubs, mutual benefit funds, cooperatives, atau societies. Di Inggris dikenal Friendly Societies dan
Saturday Funds yaitu asosiasi para pedagang untuk mengatasi berbagai risiko dalam menjalankan usahanya.21
Ditinjau dari aspek model pelayanan dan pembiayaan kesehatan, asuransi di Jerman termasuk asuransi sakit tradisional yaitu menggunakan pendekatan pasar pada asuransi swasta, tetapi dengan subsidi negara. Besarnya premi berdasarkan prosentase, sehingga sangat tergantung dari penghasilan peserta, sehingga tampak jelas subsidi silang, yaitu yang muda menyumbang yang tua, keluarga kecil menyumbang keluarga besar, yang sehat menyumbang yang sakit, yang kaya menyumbang yang miskin, karena semua fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan sama, tidak tergantung premi. Asuransi ini dikenal dengan nama
Social Health Insurance.22
Berikut perbandingan penyelenggara pembiayaan kesehatan dan penyedia layananan kesehatan di berbagai negara (Hasbullah Thabrany):23
Catatan: Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar pembiayaan dan penyediaan kepada sektor swasta, akan tetapi bersifat sosial (nirlaba) yang diatur oleh pemerintah, sementara Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar (for profit dan not for profit).
Apabila pembiayaan diserahkan kepada sektor publik, yang bersifat sosial atau nirlaba, maka terdapat dua pilihan utama yaitu pembiyaan dari penerimaan pajak (general tax revenue) seperti yang dilakukan Inggris dan pembiayaan
21 Hasbullah Thabrany, Sejarah Askes, hal. 2
22 Anonim, Modul Belajar Asuransi Kesehatan dan Managed Care, hal. 11 23 Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, hal. 63
melalui asuransi sosial seperti yang dilakukan Kanada, Taiwan, Jepang dan Jerman. Kanada dan Taiwan memberlakukan sistem monopoli Propinsi dan Negara dengan hanya menggunakan satu badan penyelenggara, yang sering dikenal Asuransi Kesehatan Nasional. Sementara Jerman dan Jepang menggunakan undang-undang wajib asuransi sosial kesehatan dengan banyak penyelenggara dari pihak swasta yang nirlaba.24
Gambaran mengenai jaminan sosial yang berupa sistem jaminan sosial kesehatan di beberapa negara:25
24 Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, hal. 64
ASURANSI SOSIAL DI JERMAN
Tradisi ekonomi negara Jerman berkembang melalui pembentukan kelompok usaha yang terdiri atas pedagang, pengusaha kecil dan pengrajin
(guilds), menerapkan sistem asuransi kesehatan wajib menggunakan pendekatan tradisi tersebut. Oleh karenanya sistem asuransi wajib (asuransi sosial) ini dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu usaha/perusahaan. Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit, dana yang terkumpul dikelola sendiri oleh kelompoknya dan sumber dana berasal dari pekerja itu sendiri, bukan dari pemerintah (Stierle, 1998). Model asuransi sosial inilah yang kemudian berkembang dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial (social security) di seluruh dunia dengan berbagai variasi penyelenggaraan.26
Jerman dipandang sebagai negara pertama yang memperkenalkan asuransi kesehatan sosial di jaman Otto von Bismarck di tahun 1883. Pada masa lalu, jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang seluruhnya bersifat nirlaba, berjumlah sekitar lima ribuan. Namun demikian, karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak sickness funds yang merjer sehingga kini jumlahnya sudah menyusut menjadi 270 saja. Penyusutan jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial di Jerman ini menunjukkan bahwa usaha dengan pool kecil tidak mampu bertahan (sustainable) dan tekanan ekonomi serta tuntutan portabilitas mengharuskan merjer.27
Kini asuransi kesehatan sosial terbesar dipegang oleh badan yang bernama AOK yang mengelola hampir 70% peserta asuransi kesehatan sosial di Jerman. Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR 3.375 per bulan wajib mambayar kontribusi untuk asuransi kesehatan yang kini mencapai 14% dari upah sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas itu, boleh tidak menjadi peserta
sickness funds, akan tetapi sekali mereka tidak ikut (opt out) dengan membeli asuransi kesehatan komersial, mereka tidak diperkenankan lagi ikut asuransi sosial. Akibatnya, hanya 10% saja penduduk Jerman yang membeli asuransi
26 Hasbullah Thabrany, Sejarah Askes, hal. 4 27 Hasbullah Thabrany, Sejarah Askes, hal. 9-10
kesehatan komersial. Jerman memang tidak memiliki satu lembaga asuransi kesehatan yang secara khusus dirancang untuk menjamin seluruh penduduk secara nasional karena sejarah perkembangan negara yang sejak awal terpecah-pecah dalam negara bagian (lander). Namun demikian, Jerman telah menjamin seluruh penduduknya dengan biaya separuh dari yang dikeluarkan Amerika karena sistemnya didominasi asuransi kesehatan sosial. Hanya karena jumlah badan penyelenggara asuransi sosial yang banyak dan paket jaminan yang sangat liberal, maka sistem asuransi kesehatan Jerman hanya sedikit efisien dibandingkan dengan sistem asuransi kesehatan Amerika yang didominasi oleh usaha asuransi kesehatan komersial.28
Jerman dikenal sebagai pelopor dalam bidang asuransi sosial yang merupakan tulang punggung dari sebuah jaminan sosial modern. Asuransi sosial pertama yang diselenggarakan di Jerman pada tahun 1883 menanggung penghasilan yang hilang apabila seorang pekerja menderita sakit.29
Sistem yang berciri negara kesejahteraan telah dikenal di Jerman sejak zaman industrialisasi. Pada akhir abad ke-19, Kanselir “Reich”, Otto von Bismarck, mengembangkan struktur dasar asuransi sosial yang dikelola oleh negara. Di bawah bimbingannya lahir undang-undang mengenai asuransi kecelakaan kerja dan asuransi kesehatan, serta untuk jaminan terhadap keadaan tidak sanggup bekerja akibat cacat, dan jaminan hari tua. Ketika itu hanya 10 persen di antara penduduk Jerman mendapat keuntungan dari legislasi di bidang sosial, sekarang hampir 90 persen menikmati perlindungannya.30
Tiga prinsip utama model Bismarck adalah solidarity, subsidiarity, dan corporatism.31
1. Prinsip Solidarity
Pemerintah Jerman bertanggung jawab dan memastikan seluruh rakyat mendapatkan akses jaminan kesehatan, dengan membantu mereka yang tidak mampu menjadi peserta asuransi kesehatan swasta.
28 Hasbullah Thabrany, Sejarah Askes, hal. 10
29http://sistemjaminansosial.blogspot.com/2011/10/sistem-jaminan-sosial-di-jerman.html,
diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.15
30 Sabine Giehle, ibid
2. Prinsip Subsidiary
Prinsip ini menekankan pada kebijakan sistem desentralisasi yang diimplementasikan oleh unit politik dan administrasi dalam masyarakat yang ada (German Basic Law 1949). Dalam hal pelayanan kesehatan, prinsip subsidiary berati bahwa pemerintah hanya bertanggaung jawab menentukan kerangka kerja legislasi dan menjamin proses tawar-menawar secara korporat berjalan lancar
3. Prinsip Corporatism
Prinsip ini terlihat dalam pemungutan suara secara demokratis antara wakil pekerja dan pemberi kerja dalam sickness fund, serta dalam badan pengambil keputusan baik regional maupun nasional.
Di Jerman, jaminan sosial atau “soziale sicherheit” mencakup asuransi sosial, kompenasi sosial (bagi korban perang, dll), dan tunjangan sosial (bantuan sosial atau tunjangan bagi pelajar). Meskipun orang Jerman jarang menggunakan istilah “soziale wolfahrt” atau “kesejahteraan sosial” (social welfare), sistem jaminan sosial di Jerman telah memiliki akar sejarah yang panjang yang dikembangkan oleh Kanselir Bismarck sejak tahun 1880-an. Sistem asuransi sosial yang kemudian dikenal dengan nama “Bismarckian Model” ini memiliki karakteristik sebagai berikut (Thomas, 1995:89-90):32
1. Memberikan program-program yang terpisah untuk resiko-resiko yang berbeda (pekerjaan, pensiun, perawatan kesehatan).
2. Mencakup terutama tenaga kerja yang memiliki pendapatan tetap (khususnya pekerja di perkotaan).
3. Melibatkan kontribusi-kontribusi dari yang diasuransikan (pekerja), majikan dan negara.
4. Memberikan tunjangan-tunjangan yang terkait dengan kontribusi.
Selama beberapa dasawarsa berikutnya, jaringan sosial diperluas dan sekaligus dijadikan lebih spesifik. Pada tahun 1927 misalnya ditambahkan asuransi terhadap akibat finansial dari pengangguran, dan pada tahun 1995 jenis asuransi wajib bertambah dengan asuransi perawatan. Kini abad ke-21 menuntut diadakannya reorientasi yang bersifat mendasar dan struktural pada semua sistem
itu, khususnya dalam hal kesinambungannya. Faktor-faktor seperti meningkatnya jumlah orang lanjut usia yang disertai angka kelahiran yang relatif rendah, begitu juga perkembangan di pasaran kerja telah membawa sistem jaminan sosial ke batas kemampuannya. Dengan mengadakan pembaruan secara menyeluruh, lembaga-lembaga politik berupaya menghadapi tantangan itu dan mengamankan jaringan sosial bagi generasi mendatang pula secara solider.33
Asuransi sosial kesehatan menjadi pintu gerbang penyelenggaraan jaminan sosial. Undang- undang mengatur tata cara penyelenggaraan asuransi kesehatan, sedangkan penyelenggaraan asuransi kesehatan diserahkan kepada masyarakat, yang awalnya terkait dengan tempat kerja.34
Jumlah badan penyelenggara yang disebut sickness funds tidak dibatasi, sehingga pada awalnya mencapai ribuan, yang semuanya bersifat nirlaba. Namun demikian, karena rumitnya masalah asuransi kesehatan dan perlunya angka besar untuk menjamin kecukupan dana, maka terjadi merjer atau perpindahan peserta karena badan penyelenggara bangkrut. Kini jumlahnya tinggal 355 saja.35
Sistem yang digunakan Jerman adalah dengan mewajibkan penduduk yang memiliki upah di bawah 45.900 Euro per tahun untuk mengikuti program asuransi sosial wajib. Sedangkan mereka yang berpenghasilan diatas itu, boleh membeli asuransi kesehatan dari perusahaan swasta, akan tetapi sekali pilihan itu diambil, ia harus seterusnya membeli asuransi kesehatan swasta. Akibatnya, banyak orang yang berpenghasilan diatas batas tersebutpun, memilih ikut asuransi sosial. Pada saat ini 99,8% penduduk memiliki asuransi kesehatan dan hanya 8,9% yang mengambil asuransi kesehatan swasta. Sebagian kecil penduduk (seperti militer dan penduduk sangat miskin) mendapat jaminan kesehatan melalui program khusus.36
Jaminan kesehatan yang ditanggung sangat besar mencakup pengobatan dan perawatan, perawatan jangka panjang, biaya transpor, obat-obatan bahkan transplantasi. Peserta bebas berobat ke dokter yang disukai atau dipercaya namun
33 Sabine Giehle, ibid
34http://sistemjaminansosial.blogspot.com/2011/10/sistem-jaminan-sosial-di-jerman.html,
diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.15
35 ibid 36 ibid
demikian pembayaran diatur melalui suatu mekanisme pembayaran kelompok ke asosiasi dokter. Asosiasi dokterlah yang mengatur pembayaran ke masing-masing anggota dokternya. Sedangkan untuk pembayaran rumah sakit dilakukan dengan anggaran global dan mulai dilaksanakan sistem pembayaran per diagnosis (DRG).37
Besarnya iuran untuk asuransi kesehatan kini dirasakan sangat tinggi karena mencapai 14,5% dari upah yang dibayar bersama oleh pekerja dan pemberi kerja. Pegawai negeri lebih banyak yang membeli asuransi kesehatan swasta karena mendapat subsidi dari pemerintah sebesar 80% dari iuran (Grebe A, 2003).sumber: naskah akademik UU SJSN.38
CENTRAL HEALTH FUND
Pada perkembangannya, model Bismarck menghadapi banyak rintangan, antara lain39:
- Masing-masing sickness fund mengatur sendiri tingkat kontribusi manfaat jaminannya sebagai tuntutan akan hak pekerja. Hal ini menyebabkan tidak tercapainya universal health coverage pekerja.
- Tantangan lain adalah masalah pembiayaan. Pembiayaan model Bismarck yang didasari pada upah, terlalu kecil untuk menutupi seluruh pelayanan dan manfaat yang terus berkembang.
- Tekanan pada pajak penghasilan yang disebabkan oleh kompetisi ekonomi tingkat global dan tingkat pengangguran yang tinggi
Akhirnya pada tahun 2009, pemerintah federal Jerman melakukan reformasi pembiayaan kesehatan dengan memperkenalkan Central Health Fund
(CHF). Tidak seperti Bismarck model, CHF memberlakukan tingkat kontribusi manfaat jaminan yang sama pada semua sickness fund. CHF merupakan perubahan yang mendasar dalam pembiayaan kesehatan di Jerman, sejak
37http://sistemjaminansosial.blogspot.com/2011/10/sistem-jaminan-sosial-di-jerman.html,
diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.15
38 ibid
39 Gopffart dan Henke, The German Central Heath Fund - Recent Development in Health Care
pemberlakuan pilihan bebas terhadap sickness fund tahun 1996.40 Beberapa ketentuan penting pada Central Health Fund adalah sebagai berikut:
1. Tingkat kontribusi yang seragam
Pemberlakuan ini mulai ditetapkan pada 1 Januari 2009, dengan premi sebesar 15,5% yang terdiri dari 8,2% ditanggung pekerja dan 7,3% ditanggung pemberi kerja. Akibat resesi ekonomi tahun 2009 yang ditandai penurunan GDP sebesar 5,1%, pemerintah menurunkan premi menjadi 14,9% sebagai stimulus peningkatan ekonomi. Namun penurunan premi ini hanya efektif menstabilkan konsumsi dan tidak menurunkan pajak. Dampaknya pemerintah meningkatkan subsidi menjadi €7,2 milyar untuk menutupi kekurangan pendapatan dari premi. Tahun 2010 pemerintah memberikan paket stimulus yang kedua, sehingga subsidi terhadap CHF naik menjadi €15,7 milyar. Tahun 2011 pemerintah menetapkan kembali premi sebesar 15,5% dengan skema subsidi seperti semula.41
2. Subsidi pemerintah
Pada model Bismarck, tidak ada subsidi dari pemerintah. Dengan pemberlakuan CHF, pemerintah mensubsidi sebesar €4 milyar pada tahun 2009, yang meningkat tiap tahun sebesar €1,5 milyar, sehingga pada tahun 2016 subsidi mencapai €14 milyar. Subsidi dihitung sebagai kompensasi untuk melayani masyarakat melalui asuransi gratis bagi anak-anak dan remaja di bawah 18 tahun. Dengan subsidi ini diharapkan CHF mampu bertahan sampai dengan tahun 1016.
3. Pengumpulan dana
Sickness fund bertanggung jawab mengumpulkan premi dari masyarakat dan harus menyetor secara langsung ke CHF. CHF mengumpulkan premi bersama dengan subsidi pemerintah, yang akan dibayarkan sebagai kompensasi manfaat asuransi kepada sickness fund. Sehubungan dengan ini, maka CHF harus menentukan atau menghitung:
a. Tingkat pembayaran keseluruhan (overall payment level)
40 Gopffart dan Henke, The German Central Heath Fund - Recent Development in Health Care
Financing in Germany, Health Policy, 2012
41 Gopffart dan Henke, The German Central Heath Fund - Recent Development in Health Care
Setiap tanggal 1 November, pemerintah melalui kementrian kesehatan dan keuangan bersama para ahli, membuat prediksi tambahan premi tahun depan yang disepakati. Premi ini dihitung dengan formula sebagai berikut:
𝑃𝑟𝑒𝑑𝑖𝑘𝑠𝑖 𝑝𝑟𝑒𝑚𝑖 𝑡𝑎𝑚𝑏𝑎ℎ𝑎𝑛 =
𝑃𝑟𝑒𝑑𝑖𝑘𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑙𝑎𝑛𝑗𝑎𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛−𝑝𝑒𝑚𝑏𝑎𝑦𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝐶𝐻𝐹
𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑘𝑠𝑖 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎
b. Kontribusi peserta sickness fund
Sickness fund menerima empat jenis pembayaran dari CHF: 1. Pembayaran untuk meng-cover paket manfaat standar (92% ) 2. Pembayaran untuk meng-cover biaya administrasi (5,2%)
3. Pembayaran tetap per kapita untuk menutupi paket manfaat sukarela
4. Pembayaran insentif sebesar €152 per peserta yang mengikuti program pengelolaan penyakit
Seluruh pembayaran ini telah terstandarisasi menurut kelas risiko rata-rata per kapita, dan tidak ada sistem reimburstment.
4. Premi tambahan
Bila pembayaran yang diterima CHF tidak mencukupi untuk menutup pembiayaan, maka CHF menetapkan premi tambahan. Namun bila pembayaran yang diteriam CHF melebihi pembiayaan, maka dana dikembalikan ke pekerja. Premi tambahan digunakan untuk dua tujuan:
5. Alur pembiayaan CHF (2011)
Total pendapatan CHF pada tahun 2011 adalah €184,1 milyar, dimana €169,1 berasal dari kontribusi peserta. Pembayaran kepada sickness fund
sebesar €178,9 milyar sesuai dengan prediksi sejak ditetapkan CHF tahun 2009. Meskipun perekonomian Jerman memburuk, namun CHF mampu menghasilkan laba sebesar €5,2 milyar, yang menyebabkan bertambahnya dana cadangan (liquidity reserve) menjadi €9,5 milyar pada tahun 2011.
Dana yang diterima sickness fund dari CHF (€178,9 milyar) dan premi tambahan (€0,7 milyar) digunakan untuk pembayaranan manfaat kesehatan senilai €164,9 milyar, antara lain untuk jasa dokter (€28,9 milyar), rumah sakit (€59,2 milyar), obat-obatan (€28,6 milyar), dan lain-lain (€48,1 milyar). Dana yang diterima sickness fund pada tahun 2011
melebihi pembiayaan manfaat, sehingga pada tahun 2013 tidak diperlukan premi tambahan.
Tujuan politis yang diharapkan dari penerapan CHF adalah
1. Menggeser kompetisi harga pelayanan kesehatan dari berdasarkan tingkat kontribusi ke arah tingkat premi yang tetap,
2. Menggerakkan kompetisi pelayanan kesehatan menuju kualitas dan efisiensi,
3. Meningkatkan stabilitas keuangan dengan memperbesar sumber pendapatan yaitu dari subsidi pemerintah
Skema pembiayaan kesehatan di Jerman tahun 201342
Skema pembayaran ke provider rawat jalan43
42 Busse dan Wasem, The German Health Care System – Organization, Financing, Reforms,
Challenges.., Slide presentation, 2013
43 Busse dan Wasem, The German Health Care System – Organization, Financing, Reforms,
Skema pembayaran provider rawat jalan44
SISTEM KESEHATAN DI JERMAN
Di lingkungan internasional, Jerman tergolong negara dengan pelayanan medis terbaik. Banyaknya rumah sakit, praktek dokter dan institusi kedokteran menjamin pelayanan medis untuk semua orang. Dengan lebih dari empat juta tempat kerja, bidang kesehat-an adalah sektor pekerjaan terbesar di Jerman. Secara keseluruhan 10,4 persen pendapatan nasional bruto dipakai untuk pengeluar-an bagi kesehatan – 1,5 persen lebih banyak daripada pengeluaran rata-rata di negara anggota OECD. Berkat undang-undang peng-urangan biaya, yang termasuk tahap reformasi sistem kesehatan yang telah berjalan, Jerman mencatat kenaikan pengeluaran per kapita untuk kesehatan paling kecil di antara semua negara anggota OECD: Antara tahun 2000 dan 2007, pengeluaran nyata meningkat dengan 1,4 persen per tahun, angka kenaikan rata-rata di OECD adalah 3,7 persen.45
44 Busse dan Wasem, The German Health Care System – Organization, Financing, Reforms,
Challenges.., Slide presentation, 2013
Pada tahun 2007 diputuskan reformasi sistem kesehatan. Bagian pokoknya ialah dana kesehatan sentral. Mulai tahun 2009 semua iuran yang disetor kepada badan asuransi kesehatan wajib, baik oleh karyawan maupun oleh pemberi kerja, disalurkan ke dana tersebut. Jumlahnya ditambah dengan tunjangan dari fiskus. Per peserta, ke-200 lebih asuransi kesehatan wajib yang ada menerima sejumlah uang yang pasti dari dana sentral itu. Badan asuransi kesehatan yang banyak anggotanya adalah orang lanjut usia, penyandang penyakit kronis dan orang berpendapatan rendah mendapat uang tambahan. Pemerintah Federal bertujuan agar badan asuransi dalam jangka panjang menjadi lebih otonom dalam penetapan iuran, dan perbedaan menurut daerah dapat dimungkinkan. Rencana selanjutnya, besar iuran peserta dilepaskan dari tingkat pendapatan, namun akan adanya faktor pengimbang sosial. Supaya biaya pemeliharaan kesehatan sedapat mungkin dipisahkan dari biaya sampingan imbalan kerja, bagian iuran yang dibayar oleh pemberi kerja tidak akan dinaikkan lagi.46
ORGANISASI ASURANSI SOSIAL DI JERMAN
Organisasi asuransi sosial di Jerman berbentuk korporasi yang tunduk kepada hukum publik. Prinsip utama dalam pelaksanaan kegiatan organisasi tersebut adalah prinsip Self-Government (self administration) yang mengandung pengertian bahwa organisasi tersebut bersifat mandiri baik dari aspek kebijakan maupun operasionalnya. Pejabat yang duduk dalam organisasi tersebut dipilih secara demokratis oleh pembayar kontribusi. Secara finansial, organisasi tersebut bersifat mandiri dimana dana asuransi yang dikelola merupakan dana yang terpisah dari keuangan negara.47
Asuransi sosial di Jerman tidak dilaksanakan organisasi tunggal yang menangani seluruh cabang asuransi sosial yang diwajibkan oleh negara. Setiap cabang asuransi sosial dilaksanakan oleh organisasi dengan spesialisasi di bidangnya, dimana tugas dan wewenangnya diatur secara komprehensif dalam Undang-undang Federal Jerman. Kepastian hukum organisasi asuransi sosial di
46 Sabine Giehle, ibid
47http://www.jamsosindonesia.com/substansimancanegara, sinopsis buku Organisasi Jaminan
Sosial Republik Federal Jerman karangan Nurfaqih Irfani tahun 2012, diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.00
Jerman diwujudkan melalui suatu kodifikasi Undang-undang, yaitu Kitab Undang-Undang Jaminan Sosial (Social Security Code/ Sozialgesetzbuch) yang terdiri dari 12 Buku Jaminan Sosial (Sozialgesetzbuch). Sozialgesetbuch memberikan pengaturan yang komprehensif dan terperinci mengenai organisasi asuransi sosial di Jerman sehingga tidak terjadi tumpang tindih dalam pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi sosial tersebut.48
48http://www.jamsosindonesia.com/substansimancanegara, sinopsis buku Organisasi Jaminan
Sosial Republik Federal Jerman karangan Nurfaqih Irfani tahun 2012, diakses tgl 24 Mei 2014, jam 17.00
