Portofolio Dokter Internship Kasus Medik

33 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

Portofolio Dokter Internship Kasus Medik 

Portofolio Dokter Internship Kasus Medik 

Topik:

Topik:

Sindroma Koroner Akut STEMI

Sindroma Koroner Akut STEMI

Penyusun:

Penyusun:

dr. Ivan Banjuradja

dr. Ivan Banjuradja

Narasumber:

Narasumber:

dr. Asep Purnama, Sp.PD

dr. Asep Purnama, Sp.PD

Pendamping:

Pendamping:

dr. Lince Holsen

dr. Lince Holsen

dr. Clara

dr. Clara Y

Yosephine

osephine

S!D Dr" T

S!D Dr" T"#" $illers

"#" $illers Maumere

Maumere

Maumere

Maumere

%&'()%&'*

%&'()%&'*

Portofolio Medik 

Portofolio Medik 

Nama Peserta :

Nama Peserta : dr. Ivan Banjuradja

dr. Ivan Banjuradja

Nama +ahana :

Nama +ahana : RSUD .C. Hillers, !aumere

RSUD .C. Hillers, !aumere

Topik :

Topik :

Sindroma "oroner A#u$ S%!ISindroma "oroner A#u$ S%!I

Tanggal Kasus :

Tanggal Kasus : &' April &(')

 &' April &(')

Nama Pasien :

Nama Pasien : n. R 

n. R 

Nomor M :

Nomor M :

*+'+&*+'+&

T

Ta

an

ng

gg

ga

al

l P

Prreesseen

ntta

assi

i ::

Na

N

am

ma

a P

Peen

nd

da

am

mp

piin

ng

g ::

Dr. Lince Holsen

Dr. Lince Holsen

Dr. Clara

Dr. Clara Y

Yosephine

osephine

Tempat Presentasi :

Tempat Presentasi : RSUD .C. Hillers

RSUD .C. Hillers

,b-ek Presentasi :

(2)
(3)

"

"eeiillm

mu

uaan

n

"

"ee$$eerraam

mp

piillaan

n

P

Peen

n-

-ee

aarraan

n

iin

njjaau

uaan

n P

Pu

uss$$aa#

#aa

D

Diiaa

n

no

oss$$ii#

#

!

!aassaallaah

h

!aan

!

naajjeem

meen

n

IIss$$iim

mee/

/aa

 0eona$us

 0eona$us

Ba-i

Ba-i

Ana#

Ana#

Remaja

Remaja

De/asa

De/asa

Lansia

Lansia

Bumil

Bumil

Deskripsi :

Deskripsi :

Tu-uan :

Tu-uan :

.ahan .ahasan :

.ahan .ahasan :

iin

njjaau

uaan

n P

Pu

uss$$aa#

#aa

R

Riissee$$

"

"aassu

uss

A

Au

ud

dii$$

#ara Membahas :

#ara Membahas :

D

Diiss#

#u

ussii

P

Prreesseen

n$$aassi

i d

daan

n D

Diiss#

#u

ussii

%

%m

maaiill

P

Po

oss

Data

Data Pasien

Pasien :

:

Nama

Nama Pasien

Pasien :: n. R 

n. R 

Nomor egistrasi :

Nomor egistrasi :*+'.+&

*+'.+&

Nama Klinik :

Nama Klinik : RSUD .C. Hillers

RSUD .C. Hillers

Terdaftar Se-ak :

Terdaftar Se-ak : &' April &(')

&' April &(')

Data !tama untuk .ahan Diskusi

Data !tama untuk .ahan Diskusi

'"

'" /ambaran Klinis:/ambaran Klinis:

Pasie

Pasien da$an #e n da$an #e I1D RSUD C Hillers denan #eluhan n-eri dada se2elah #iri seja# & I1D RSUD C Hillers denan #eluhan n-eri dada se2elah #iri seja# & 3 jam 3 jam se2else2elumum mual. 0-eri dada dirasa#an 2erlansun

mual. 0-eri dada dirasa#an 2erlansun $erus7menerus, le2ih dari &( meni$. 0-eri dada muncul saa$ p$erus7menerus, le2ih dari &( meni$. 0-eri dada muncul saa$ p asien sedaasien seda

%"

%"

i0ayat kesehatan1Penyakit Dahului0ayat kesehatan1Penyakit Dahulu

Ri/a-a$ asma 476, Ri/a-a$ asma 476,

 pen-a#i$ jan$un se2elumn-a 476,  pen-a#i$ jan$un se2elumn-a 476,

aleri o2a$ 476 aleri o2a$ 476

(4)

2"

2" i0ayat faki0ayat faktor tor risrisiko iko dan kdan kelueluargarga:a:

Ri/a-a$ Dia2e$es !elli$us 486 seja# * $ahun -an lalu Ri/a-a$ Dia2e$es !elli$us 486 seja# * $ahun -an lalu Dislipidemia 486, Hiper$ensi 476, S$ro#e 476

Dislipidemia 486, Hiper$ensi 476, S$ro#e 476  pen-a#i$ vas#ular peri9er 476, mero#o# 476, dan  pen-a#i$ vas#ular peri9er 476, mero#o# 476, dan

ri/a-a$ PCI:CAB1 476. ri/a-a$ PCI:CAB1 476.

A-A-ah pasien menalami seranan jan$un ah pasien menalami seranan jan$un per$ama #ali saa$ 2erusia ( $ahun.per$ama #ali saa$ 2erusia ( $ahun. .

.

3"

3" ii0a0ayayat sot sosisiaal:l:

Pem2ia-aan #eseha$an pasien denan BP;S. Pem2ia-aan #eseha$an pasien denan BP;S.

(5)

(" Pemeriksaan 4isik:

"eadaan umum 5 ampa# sa#i$ sedan

"esadaran 5 Compos !en$is, 1CS %+<)!=> ')

Pasien $ampa# elisah , $ida# $ampa# sesa#, $ida# $ampa# sianosis

Tanda 5 tanda 6ital

e#anan darah 5 ''(:?( mmH @re#uensi nadi 5 +:meni$

Suhu 5 *=,= C

@re#uensi na9as 5 &(:meni$

Status /eneralis

!a$a 5 "onjun$iva puca$ 7:7  S#lera i#$eri# 7:7  %dema palpe2ra 7:7 Leher 5 ;<P )7&cmH&, dis$ensi vena juular 7:7, pem2esaran "1B 476 hora

• ;an$un 5 Bun-i jan$un I7II reuler, murmur 476, allop 476 •  Paru 5 Suara na9as vesi#uler 8:8, ron#hi 7:7  /heein 7:7

A2domen 5 Da$ar, soepel, n-eri $e#an 476, de9ans mus#ular 476, hepar7lien $ida# $era2a mem2esar, Bisin usu %#s$remi$as 5 "uli$ $ampa# lem2a2, dia9oresis 486, a#ral hana$ 486, %dema e#s$remi$as 476, capillar- re9illin

(6)

*" Pemeriksaan Penun-ang: Darah 7engkap Darah 0ilai Leu#osi$ =.( *,)7'( %ri$rosi$ +.+ *,7), H2 ').& ''7'=, H$ +* *)7)( rom2osi$ *== ')(7* Pc$ (.*= '((7) !C< +.= (7? !CH &=. &=,)7* adiologi :

"esan hasil 9o$o ron$en pada pasien adalah 5

o Besar cor normal

o Pulmo dalam 2a$as normal, saa$ ini $ida# $ampa# ada $anda edema pulmonal o ulan in$a# 

(7)

8"Diagnosis

Diagnosis Ker-a 5

• Acu$e S7semen$ %leva$ion !-ocardial In9arc$ dindin in9erior onse$ & 3 jam, "illip I • Dia2e$es !elli$us ipe II

Diagnosis .anding 5

•  0S%!I

• Uns$a2le anina pec$oris

9" Tatalaksana:

• Hospi$alisasi di ICU

• irah 2arin dan moni$or %"1 • I<@D Riner La#$a$ '& $e$es:meni$ • #sien + L : meni$ via nasal canule

• Aspirin *&( m 4#un-ah6  Lanju$ '( m per oral

• ISD0 ) m su2linual

• Clopidorel *(( m 4$elan6  Lanju$ '?) m per oral

• Cap$opril &=,&) m per oral • Simvas$a$in ''( m per oral • Laadin &CI per oral

• Diaepam '& m per oral

(8)

$asil Pembela-aran: '" Subyektif:

Pasien da$an #e I1D RSUD C Hillers denan #eluhan n-eri dada se2elah #iri seja# & 3 jam se2elum mual. 0-eri dada dirasa#an 2erlansun $erus7menerus, le2ih dari &( meni$. 0-eri dada muncul saa$ pasien Ri/a-a$ Dia2e$es !elli$us 486 seja# * $ahun -an lalu, Dislipidemia 486

A-ah pasien menalami seranan jan$un per$ama #ali saa$ 2erusia ( $ahun.

Pembahasan :

Pada pasien $erdapa$ ejala n-eri dada #iri denan onse$ mendada#, denan #ara#$eris$i# sa#i$ dada seper$i $er$indih, menjalar #e 2ahu #iri, n-eri 2erlansun le2ih dari &( meni$, dan diser$ai ejala lain seper$i 2er#erina$ dan mual. 0-eri dada $ida# dice$us#an oleh a#$ivi$as 9isi#, emosi, $ida# 2ersi9a$ sana$ he2a$ seper$i diro2e#, dan $ida# 2er$am2ah 2era$ apa2ila pasien 2a$u#. Dari #ara#$eris$i# ejala, in9ar# mio#ard a#u$ dapa$ dipi#ir#an menjadi pen-e2a2 $im2uln-a #eluhan n-eri dada pada pasien.

 0-eri dada -an dialami oleh pasien -an menalami in9ar# mio#ard a#u$ menam2ar#an sua$u ejala #lasi# anina pec$oris, namun denan #uali$as -an le2ih 2era$, le2ih lama, dan menjalar  le2ih luas. Sensasi -an $im2ul merupa#an hasil pelepasan media$or7media$or seper$i adenosine dan la#$a$ dari sel7sel mio#ard -an menalami is#emia. !edia$or7media$or ini #emudian a#an meransan ujun7ujun sara9 sensoris di daerah $erse2u$.

"arena is#emia -an $erjadi pada in9ar# mio#ard a#u$ $erjadi $erus7menerus dan 2erlanju$ menjadi ne#rosis, su2s$ansi7su2s$ansi $erse2u$ 2era#umulasi dan mena#$ivasi sara97sara9 a9eren dalam /a#$u -an le2ih lama. Penjalaran serin $erjadi sepanjan reio derma$om C? J +, $ermasu# leher, 2ahu, dan lenan.&Sensasi n-eri dapa$ menjalar sampai se$ini o#sipi$al namun

(9)

Pada pasien ini selain sa#i$ dada, jua $erdapa$ ejala lain seper$i #erina$ dinin dan mual. "erina$ dinin dan mual $ermasu# ejala7ejala sis$emi# o$onom -an dise2a2#an oleh  penin#a$an respons sara9 simpa$is. Penin#a$an $onus sara9 simpa$is $erjadi melalui pelepasan #a$e#olamin endoen se2aai respon $erhadap #om2inasi #e$ida#n-amanan -an $erus menerus 4intense discomfort 6 dan ransanan $erhadap 2aroresep$or.

@a#$or79a#$or risi#o perlu dicari apa2ila menhadapi #asus #eluhan n-eri dada. "arena denan di$emu#ann-a 9a#$or79a#$or risi#o $erse2u$, ma#a dianosis S"A menjadi le2ih #ua$. Adapun 9a#$or79a#$or risi#o $erse2u$ adalah se2aai 2eri#u$.

• ;enis #elamin la#i7la#i, usia lanju$

• !emili#i ri/a-a$ pen-a#i$ a$eros#lerosis non #oroner 4pen-a#i$ ar$eri peri9er6

• !empun-ai ri/a-a$ pen-a#i$ jan$un #oroner se2elumn-a, ri/a-a$ menjalani $inda#an PCI

a$au CAB1

• Ri/a-a$ hiper$ensi, mero#o#, dislipidemia, dia2e$es melli$us, ri/a-a$ P;" dini dalam #eluara

Hiper$ensi dapa$ mena#selerasi proses pem2en$u#an a$eros#lerosis melalui 2e2erapa jalan. Penin#a$an $e#anan darah dapa$ men-e2a2#an #erusa#an endo$el dan menin#a$an  permea2ili$as dindin pem2uluh darah $erhadap lipopro$ein. !ero#o# 4$o2acco smo#in6

dapa$ menin#a$#an proses o#sidasi LDL, menurani #adar HDL, dan merusa# endo$el melalui s$res o#sida$i9, penin#a$an #ecenderunan adhesi dari $rom2osi$, dan s$imulasi  2erle2ihan sara9 simpa$is oleh ni#o$in.&

Dislipidemia, #hususn-a penin#a$an #adar LDL 2er#orelasi denan penin#a$an #ejadian a$eros#lerosis. ;i#a #adar dalam $u2uh 2erle2ihan, LDL dapa$ 2era#umulasi pada ruan su2endo$elial dan #emudian merusa# $uni#a in$ima pem2uluh darah. Dia2e$es melli$us jua merupa#an 9a#$or risi#o $erjadin-a a$eros#lerosis, 2erhu2unan denan #erusa#an 9unsi endo$el.&

(10)

%" ,byektif 

a" Pemeriksaan 4isik:

"eadaan umum 5 ampa# sa#i$ sedan

"esadaran 5 Compos !en$is, 1CS %+<)!=> ')

Pasien $ampa# elisah , $ida# $ampa# sesa#, $ida# $ampa# sianosis

Tanda 5 tanda 6ital

e#anan darah 5 ''(:?( mmH @re#uensi nadi 5 +:meni$

Suhu 5 *=,= C

@re#uensi na9as 5 &(:meni$

Status /eneralis

!a$a 5 "onjun$iva puca$ 7:7  S#lera i#$eri# 7:7  %dema palpe2ra 7:7 Leher 5 ;<P )7&cmH&, dis$ensi vena juular 7:7, pem2esaran "1B 476 hora

• ;an$un 5 Bun-i jan$un I7II reuler, murmur 476, allop 476 •  Paru 5 Suara na9as vesi#uler 8:8, ron#hi 7:7  /heein 7:7

A2domen 5 Da$ar, soepel, n-eri $e#an 476, de9ans mus#ular 476, hepar7lien $ida# $era2a mem2esar, Bisin usus 486 ):meni$, Shi9$in dullness 476

%#s$remi$as 5 "uli$ $ampa# lem2a2, dia9oresis 486, a#ral hana$ 486, %dema e#s$remi$as 476, capillar- re9illin $ime E & de$i# 

b" Elektrokardiografi

Sinus r-h$hm, laju ':meni$, normal ais, durasi p7/ave (,'( s, durasi FRS7comple (,'' s, %levasi S7semen$ ' mm di lead II, III, a<@, S depresi do/nslope di lead a<L.

Pembahasan :

Hasil pemeri#saan 9isi# pada S"A 2iasan-a 2ervariasi sesuai lo#asi dan luas in9ar# -an $erjadi. Pasien -an menalami S%!I serin da$an dalam #eadaan cemas, 2an-a# 2erera#  mencari posisi dimana dapa$ menurani sensasi #e$ida#n-amanan -an ada.

@re#uensi den-u$ jan$un dapa$ 2ervariasi dari 2radi#ardi sampai $a#i#ardi -an reuler  maupun ireuler, 2eran$un dari ri$me dasar dan derajad #eaalan ven$ri#el #iri. Se2aian  2esar pasien7pasien denan S%!I $anpa #ompli#asi da$an dalam #eadaan normo$ensi9,

(11)

/alaupun penurunan  stroke volume dii#u$i denan $a#i#ardi dapa$ men-e2a2#an penurunan $e#anan sis$oli# dan $e#anan nadi, ser$a penin#a$an $e#anan darah dias$oli#. Pada pasien7pasien -an a/aln-a memili#i $e#anan darah normal, penin#a$an $e#anan darah dapa$ $erliha$ pada  jam7jam per$ama a/i$an. Penin#a$an $e#anan darah ini dapa$ dianap se2aai penaruh  penin#a$an a#$ivi$as adreneri# se2aai respon se#under $erhadap n-eri, #ecemasan, dan ai$asi. Pasien7pasien -an a/aln-a memili#i $e#anan darah $ini serin menjadi normo$ensi9  $anpa peno2a$an se$elah S%!I, /alaupun 2an-a# pada #elompo# ini $erjadi penin#a$an $e#anan darah #em2ali se$elah *7= 2ulan pasca in9ar#. Harus diperha$i#an apa#ah pada pasien $erjadi s-o# #ardioeni# se2aai #ompli#asi dari S%!I. S-o# #ardioeni# dide9inisi#an se2aai $e#anan darah sis$oli# di2a/ah ( mmH dan $erdapa$ 2u#$i $erjadi end-organ hypoperfusion. Pasien7pasien denan in9ar# in9erior serin menalami penurunan $e#anan darah sis$oli# di 2a/ah ( mmH -an 2ersi9a$ $ransien. Hal ini dise2a2#an $erjadin-a a#$ivasi re9le#s Beold J;arisch. Hipo$ensi ini a#an #em2ali normal secara spon$an, a$au dipercepa$ denan  pem2erian a$ropine I< 4(,)7' m6, dan memposisi#an pasien dalam posisi rendelen2ur.

"adan7#adan, le2ih dari se$enah pasien denan S%!I in9erior $erjadi s$imulasi parasimpa$is -an 2erle2ihan, 2erupa hipo$ensi dan 2radi#ardi. Se2ali#n-a se$enah pasien denan S%!I an$erior $erliha$ penin#a$an s$imulasi simpa$is melipu$i hiper$ensi dan $a#i#ardi.

Pada #e2an-a#an pasien denan S%!I -an luas dapa$ $erjadi demam. Demam -an $erjadi merupa#an respon non7spesi9i# $erhadap ne#rosis jarinan, dalam &+7+ jam seja# a/i$an in9ar#. erjadi pelepasan si$o#in seper$i in$erleu#in '4IL7'6, dan $umor necrosis 9ac$or 40@6 dari ma#ro9a dan endo$el vas#ular seaai respon $erhadap #erusa#an jarinan. Suhu $u2uh mulai menin#a$ dalam +7 jam se$elah onse$ in9ar#, dimana suhu re#$al dapa$ mencapai *,*7*, C. Suhu $u2uh 2iasa #em2ali normal pada hari #eempa$ a$au #elima se$elah a/i$an in9ar#.&

@re#uensi na9as dapa$ menin#a$ sedi#i$ seera meni#u$i per#em2anan S%!I. Pada  pasien -an da$an $anpa aal jan$un, hal ini dise2a2#an oleh #eelisahan dan sensasi n-eri -an ada. Pada pasien denan aal jan$un #iri, 9re#uensi na9as 2er#orelasi denan derajad  2era$ dari aal jan$un -an $erjadi. Pasien denan edema paru dapa$ da$an denan 9re#uensi

napas le2ih dari +( #ali:meni$.

Pada pemeri#saan dada, ron#hi 2asah 2iasan-a dapa$ $erdenar pada pasien S%!I -an menalami aal jan$un #iri. Dapa$ pula diser$ai denan /heein. Dari luas ron#hi ini dapa$ di$en$u#an #lasi9i#asi pronos$i# melalui #lasi9i#asi #elas "illip se2a ai 2eri#u$.

(12)

"elas "illip "ara#$eris$i# "linis !or$ali$as *( hari 4G6

I ida# ada $anda #ones$i ),'

II Ron#hi 2asah #asar, dis$ensi vena juularis, a$au S*

'*,=

III %dema paru *&,&

I S-o# #ardioeni# )?,

Bun-i jan$un + 4S+6, merupa#an $anda adan-a #on$ra#si a$rium se2aai respon  penurunan #omplians ven$ri#el #iri. Bun-i jan$un * 4S*6 merupa#an $anda adan-a volume

overload  dimana $erjadi pada penurunan 9unsi sis$oli# ven$ri#el #iri. Bisin jan$un 4murmur6 dapa$ $erdenar apa2ila is#emia dan in9ar# -an $erjadi sampai men-e2a2#an dis9unsi mus#ulus  papilaris sehina $erjadi insu9isiensi #a$up mi$ral, a$au apa2ila in9ar# sampai men-e2a2#an

#ompli#asi rup$ur sep$um in$erven$ri#ular sehina $erjadi de9e# sep$um ven$ri#el.

Pada pemeri#saan a2domen, apa2ila $erjadi aal jan$un #anan, dapa$ di$emu#an $anda7 $anda seper$i hepa$omeali dan re9lu#s a2dominojuular. 0amun $anda7$anda ini jaran di$emu#an pada pasien denan in9ar# ven$ri#el #iri a#u$.

Pada pasien ini pada pemeri#saan 9isi# han-a didapa$#an #eadaan umum pasien -an $ampa# elisah. anda7$anda vi$al pada pasien dalam 2a$as normal, dan $ida# didapa$#an $anda7 $anda aal jan$un a#u$ pada pasien 2erupa penampa#an sesa#, sianosis, a$aupun ron#hi pada aus#ul$asi paru. 0amun pada pasien $erdapa$ $anda penin#a$an s$imulasi o$onom 2erupa #uli$ $era2a lem2a2 dan 2er#erina$. 0amun $anda7$anda hipoper9usi end-organ, 2erupa a#ral dinin dan capillar- re9illin $ime -an melam2a$.

"elainan pada pemeri#saan ele#$ro#ardiora9i menam2ar#an a#$ivi$as lis$ri# a2normal -an $erjadi a#i2a$ S"A. Pada uns$a2le anina pec$oris 4UAP6 dan 0S%!I, depresi semen S dan:a$au inversi elom2an  merupa#an am2aran palin serin. A2normalisasi elom2an ini dapa$ 2ersi9a$ $ransien, -ai$u saa$ 2erlansunn-a episode n-eri dada pada UAP, a$au mene$ap  pada 0S%!I.

(13)

/ambar 8 . A2normali$as %"1 pada UAP dan 0S%!I

"elainan S"A7S%!I sendiri memili#i a2normali$as %"1 -an 2er2eda, 2erupa elevasi semen S, dii#u$i oleh $im2uln-a inversi elom2an  dan elom2an F 2e2erapa jam se$elah onse$.

/ambar 9 . %volusi %"1 pada S%!I

Penilaian S elevasi dila#u#an pada ;7poin$ dan di$emu#an pada & lead -an  2erse2elahan. 0ilai am2an elevasi semen S un$u# dianosis S%!I un$u# pria dan  perempuan pada se2aian 2esar lead adalah (,'m<. Pada lead <'7<* nilai am2an un$u# 

dianos$i# 2eraam, 2eran$un pada usia dan jenis #elamin. 0ilai am2an elevasi semen S di lead <'7<* un$u# pria usia K+( $ahun adalah K (,& m<, pada pria usia #uran dari +( $ahun adalah K(,&)m<. Sedan#an pada perempuan nilai am2an elevasi semen S di lead <'7<* $anpa memandan usia adalah K(,')m<. Bai pria dan /ani$a, nilai am2an elevasi semen S di sandapan <*R dan <+R adalah K(,()m<, #ecuali pria usia #uran dari *( $ahun, nilai am2an

(14)

K(,'m< dianap le2ih $epa$.+

Depresi semen S -an resipro#al, sandapan -an 2erhadapan denan permu#aan $u2uh semen S elevasi, dapa$ dijumpai pada pasien S%!I #ecuali ji#a S%!I $erjadi di mid7 an$erior 4<*7<=6.

Pasien S"A denan elevasi semen S di#elompo##an 2ersama denan LBBB 4#omple$6  2aru : persan#aan 2aru menina$ pasien $erse2u$ adalah #andida$ $erapi reper9usi. leh #arena i$u, pasien denan %"1 -an dianos$i# S%!I dapa$ seera mendapa$ $erapi reper9usi se2elum hasil pemeri#saan cardiac marker  $ersedia.+

Tabel. Lo#asi in9ar# 2erdasar#an sandapan %"1

7okasi iskemi 1 infark 

Sandapan dengan

de6iasi segmen ST

Pembuluh koroner yang berkaitan

In9erior II, III, a<@ RCA

An$erior <'7<+ LAD La$eral <)7<=, I, a<L C@ Pos$erior <?7< RCA <en$ri#el #anan <*R, <+R RCA

Semua pasien denan #eluhan n-eri dada a$au #eluhan lain -an menarah pada is#emia harus menjalani pemeri#saan %"1 '& sandapan seseera mun#in 4'( meni$6 sesampain-a di ruan a/a$ darura$ 4"elas I L% B6=. Se2aai $am2ahan, sandapan <*R dan <+R, ser$a <?7<

se2ai#n-a dire#am pada semua pasien denan peru2ahan %"1 -an menarah pada is#emia dindin in9erior. Semen$ara i$u, sandapan <?7< jua harus dire#am pada semua pasien anina -an mempun-ai %"1 a/al non7dianos$i#. Sedapa$ mun#in %"1 di2ua$ dalam '( meni$ seja#  #eda$anan pasien di ruan a/a$ darura$ dan se2ai#n-a diulan se$iap #eluhan anina $im2ul #em2ali.

Pada pasien dila#u#an pere#aman %"1 '& sandapan per$ama #ali pada p# (+5*(, seera se$elah anamnesis dan pemeri#saan 9isi# sin#a$, dan sam2il menunu #eluara pasien mem2eli o2a$7o2a$an inisial. Adapun hasil pemeri#saan %"1 pada pasien se2aai 2eri#u$.

In$epre$asi am2aran %"1 per$ama pada pasien adalah Sinus r-h$hm, laju ':meni$, normal ais, durasi p7/ave (,'( s, durasi FRS7comple (,'' s, %levasi S7semen$ ' mm di lead II, III, a<@, S depresi do/nslope di lead a<L. Didapa$#an elevasi semen S se$ini ' mm di sandapan in9erior. 1am2aran %"1 ini sudah memenuhi #ri$eria am2aran elevasi semen S  pada #asus S%!I.

(15)

dimana memili#i nilai dianos$i# S%!I dindin in9erior #arena dapa$ didua se2aai am2aran resipro#al 4mirror imae6 dari sandapan in9erior. 0amun $e$ap diperlu#an %"1 serial un$u#  menilai evolusi semen S dimana $erdapa$ pada #asus S%!I.

*. Dianosis

Diagnosis Ker-a 5

• Acu$e S7semen$ %leva$ion !-ocardial In9arc$ dindin in9erior onse$ & 3 jam, "illip I • Dia2e$es !elli$us ipe II

Pembahasan :

Berdasar#an ejala dan $anda pada pasien ini dimana $erdapa$ anina $ipi#al dan am2aran %"1 dianos$i#, /alau hasil cardiac marker  2elum $ersedia, pasien dapa$ di$e$ap#an se2aai de9ini$i9 S"A, a$au secara le2ih #husus S%ACS 4ST-segment elevation acute coronary  syndrome6.

3" Tatalaksana

• Hospi$alisasi di ICU

• irah 2arin dan moni$or %"1 • I<@D Riner La#$a$ '& $e$es:meni$ • #sien + L : meni$ via nasal canule

• Aspirin *&( m 4#un-ah6  Lanju$ '( m per oral

• ISD0 ) m su2linual

• Clopidorel *(( m 4$elan6  Lanju$ '?) m per oral

• Cap$opril &=,&) m per oral • Simvas$a$in ''( m per oral • Laadin &CI per oral

• Diaepam '& m per oral

• 2servasi #eluhan, $anda vi$al, dan %"1 serial

Pembahasan :

Berdasar#an hal ini ma#a perlu di2eri#an $erapi a/al 4initial management 6. !enuru$ ACLS AHA &('(, dijelas#an 2ah/a pem2erian $erapi a/al 2erupa mor9in, o#sien, ni$ra$, aspirin 4!0A6 di#erja#an secara simul$an 2ersamaan denan proses penen$uan dianosis  pada pasien denan #eluhan sues$i9 is#emia a$au in9ar# jan$un.

(16)

Berdasar#an pedoman $a$ala#sana sindrom #oroner a#u$ menuru$ P%R"I -an dima#sud $erapi a/al adalah $erapi -an di2eri#an pada pasien denan dianosis #erja #emun#inan S"A a$au de9ini$i9 S"A a$as dasar #eluhan anina di ruan a/a$ darura$, se2elum ada pemeri#saan %"1 dan:a$au mar#a jan$un 4cardiac marker 6.

Pa$u$ di#e$ahui 2ah/a $erapi a/al merupa#an $a$ala#sana -an sana$ pen$in pada  pasien7pasien denan S"A. Do#$er umum se2aai pen-edia pela-anan primer memili#i peran -an sana$ 2esar dalam mem2an$u penananan S"A. Hal ini dise2a2#an mere#a serin menjadi $enaa medis per$ama 4 first medical contact 6 -an menhadapi pasien denan S"A. Se2elum sampai di 9asili$as #eseha$an -an mampu mela#u#an $a$ala#sana lanju$, pasien denan duaan S"A harus di2eri#an $erapi a/al, #arena $elah $er2u#$i 2ah/a $erapi ini dapa$ menurun#an an#a mor$ali$as S"A sampai denan di a$as )(G.

Adapun $erapi a/al -an di2eri#an pada pasien ini adalah se2aai 2eri#u$.

• irah 2arin

irah 2arin dila#u#an diser$ai moni$or %"1 secara #on$in-u un$u# mende$e#si #ejadian is#emia dan ari$mia pada pasien7pasien denan ejala n-eri dada -an masih  2erlansun.;Kelas I)#<'(

• #sien + L:meni$ via nasal #anul.

Suplemen$asi o#sien harus di2eri#an seera 2ai mere#a denan sa$urasi o#sien ar$eri E )G a$au -an menalami dis$res respirasi. ;Kelas I)#< Pada pasien ini $ida# ada #eluhan sesa# na9as, $ida# $ampa# $anda dis$res perna9asan, dan $ida# di#e$ahui #adar 

(17)

sa$urasi o#sien ar$eri, namun o#sien $e$ap di2eri#an a$as dasar 2ah/a suplemen o#sien dapa$ di2eri#an pada semua pasien S"A dalam = jam per$ama, $anpa memper$im2an#an sa$urasi o#sien ar$eri.;Kelas IIa)#<

• Aspirin *&( m, di#un-ah

Pem2erian aspirin seera sudah di#e$ahui menurun#an mortality rate  melalui  2e2erapa clinical trial . leh #arena i$u, #ecuali pasien di#e$ahui memili#i aleri $erhadap aspirin a$au perdarahan as$roin$es$inal a#$i9, aspirin nonen$eri# harus di2eri#an seseera mun#in #epada semua pasien -an dicuriai menalami S"A.;Kelas I)A<. Dosis -an

di2eri#an adalah '=( ;Kelas I).< sampai *&) m ; Kelas I)# <  dan di#un-ah un$u#  mempercepa$ pen-erapan.

Aspirin merupa#an an$ipla$ele$ dan $ermasu# dalam $erapi an$i$rom2o$i#, dimana $ujuan pem2eriann-a adalah un$u# menceah per#em2anan sum2a$an in$ra#oroner. Aspirin secara ireversi2el menham2a$ enim si#loo#sienase 4COX-2 inhibitor 6. %nim ini diperlu#an un$u# proses #onversi asam ara#hidona$ dari $rom2osi$ menjadi $rom2o#san A&. rom2o#san A& merupa#an aen -an 2erperan dalam proses arerasi dan vaso#ons$ri#si.

 0ormaln-a, endo$el pem2uluh darah a#an memprodu#si pros$asi#lin se2aai respon $erhadap arerasi $rom2osi$, dimana merupa#an inhi2i$or -an #ua$ dan vasodila$or -an po$en. 0amun pada dis9unsi endo$el, produ#si pros$asi#lin menurun.''

2a$7o2a$an an$i in9lamasi non7s$eroid 4AI0S6 lainn-a merupa#an #on$raindi#asi pada pasien7pasien denan S"A, #arena dapa$ menin#a$#an risi#o mor$ali$as, #ejadian re7in9ar#, hiper$ensi, aal jan$un, dan rup$ur mio#ardium.;Kelas

III)#<

• Isosor2id dini$ra$e 4ISD06 ) m su2linual

"eun$unan $erapi ni$ra$ $erle$a# pada e9e# dila$asi vena -an mena#i2a$#an  2er#urann-a  preload  dan volume a#hir dias$oli# ven$ri#el #iri sehina #onsumsi o#sien mio#ardium 2er#uran. %9e# lain dari ni$ra$ adalah dila$asi pem2uluh darah #oroner 2ai# -an normal maupun -an menalami a$eros#lerosis.

 0i$ra$ men-e2a2#an rela#sasi pada o$o$ polos pem2uluh darah melalui #onversi menjadi nitric oxide  pada mem2ran plasma o$o$ polos pem2uluh darah. Sen-a/a ini #emudian a#an mena#$ivasi uanila$ si#lase un$u# memprodu#si c-clic uanosine monophospha$e 4c1!P6, dan a#umulasi c1!P di in$rasel a#an men-e2a2#an rela#sasi

(18)

o$o$ polos.&

/ambar '2 . !e#anisme #erja ni$ra$

Pasien7pasien denan #eluhan n-eri dada is#emi# harus mendapa$ ni$ra$ su2linual sampi ma#simal * #ali pem2erian, denan in$erval *7) meni$, sampai ejala n-eri 2er#uran a$au $e#anan darah mencapai 2a$as rendah n-a. ;Kelas I).<. Adapun #on$raindi#asi penunaan ni$ra$ adalah pada pasien7pasien denan hipo$ensi 4$e#anan darah sis$oli# M ( mmH, 2radi#ardia M )( mmH, $a#i#ardia $anpa diser$ai aal  jan$un, dan in9ar# ven$ri#el #anan. ;Kelas III)#< Perha$ian #husus un$u# pasien denan S%!I dindin in9erior, perlu dila#u#an pemeri#saan %"1 un$u# menilai jan$un #anan aar in9ar# ven$ri#el #anan dapa$ dievaluasi. Pada #asus in9ar# ven$ri#el #anan, diperluan  preload ven$ri#el #anan -an ade#ua$. 0i$ra$ jua $ida# 2oleh di2eri#an pada pasien -an  2aru men#onsumsi o2a$7o2a$an -an menandun inhi2i$or 9os9odies$erase -ai$u

sidena9il dalam &+ jam, dam $ada9il dalam + jam.;Kelas III)#<+

Tabel 3. ;enis dan dosis ni$ra$ un$u# $erapi S"A+

Nitrat Dosis

Isosor2id dini$ra$e 4ISD06 Su2linual &,)7') m, oral ')7( m:hari di2ai dalam &7* dosis, in$ravena ',&)7) m:jam

Isosor2id mononi$ra$e ral &&( m:hari

(19)

 0i$rolicerin Su2linual $a2le$ (,*7(,= m In$ravena )7&(( mc:meni$

Ber#urann-a #eluhan n-eri dada pasca pem2erian ni$ra$ $ida# sensi$i9 dan spesi9i# $erhadap dianosis S"A, dimana #eluhan a#i2a$ #elainan as$roin$es$inal dan  pen-e2a2 #ardia# lain selain S"A jua dapa$ 2er#uran se$elah pem2erian ni$ra$.

Pada pasien -an $ida# responsi9 denan pem2erian ni$ra$, dapa$ di2eri#an analesia 2erupa mor9in in$ravena. !or9in adalah analesia pilihan un$u# pasien7pasien denan S%!I.;Kelas I)#<.!or9in sul9a$ '7) m in$ravena dapa$ diulan se$iap '(7*( meni$, 2ai pasien -an $ida# responsi9 denan $erapi $ia dosis ni$ra$ su2linual.;Kelas

IIa).<+

Selain pem2erian $erapi a/al 4initial management 6 pada pasien #asus ini jua di2eri#an $erapi lain se2aai 2eri#u$.

• Clopidorel *(( m 4$elan6  Lanju$ '?) m per oral

Clopidorel adalah deriva$ $hienop-ridine, dimana menham2a$ a#$ivasi resep$or  P&Y'&ADP pada $rom2osi$. Clopidorel dire#omendasi#an se2aai an$ipla$ele$ penan$i

 pada pasien7pasien -an aleri aspirin. "om2inasi aspirin dan clopidorel le2ih superior  di2andin#an aspirin sendiri dalam menurani mor$ali$as #ardiovas#ular, #ejadian  pen-a#i$ jan$un re#uren, dan s$ro#e pada pasien UAP a$au 0S%!I. leh #arena i$u, clopidorel dire#omendasi#an $erle2ih un$u# pasien7pasien denan UAP a$au 0S%!I, #eculai -an 2erencana un$u# dila#u#an $inda#an pem2endahan #arena e9e# penin#a$an risi#o perdarahann-a.+

Pada s$udi clinical $rial Clopidogrel versus Aspirin in atients at !isk for   "schaemic #vents 4CAPRI%6, clopidorel secara marjinal le2ih 2ai# daripada aspirin

4p>(,(+)6. Clopidorel 2er#ai$an denan insidensi perdarahan saluran cerna se2esar &G, denan &,?G pada aspirin. Insidensi perdarahan in$ra#ranial (,+G di2andin#an (,)G  pada aspirin.''

(20)

/ambar '3. Per2andinan penunaan aspirin dan clopidorel'*

Pada pasien S%!I -an a#an mendapa$#an $erapi 9i2rinoli$i# di2eri#an aspirin 4'=&7*&) m loadin dose6 dan clopidorel 4*(( m loadin dose6;Kelas I)A<. Aspirin #emudian di$erus#an dalam /a#$u -an $ida# $er2a$as.;Kelas I)A< Clopidorel 4?) m:hari6 dianjur#an di$erus#an selama se$ida#n-a '+ hari ;Kelas I)A<  dan sampai ' $ahun ;Kelas I)#<.'&

/ambar '( . Clinical $rial $erhadap $erapi dual an$ipla$ele$ pada S%!I'+

• Cap$opril &=,&) m per oral

AC% inhi2i$or 2eruna dalam menurani remodellin dan menurun#an an#a #ema$ian penderi$a pasca in9ar# mio#ard -an diser$ai anuan 9unsi sis$oli# ja$un, denan a$au $anpa aal jan$un. Penunaann-a $er2a$as pada pasien denan #ara#$eris$i# $erse2u$, /alaupun pada penderi$a denan 9a#$or risi#o P;" a$au -an $elah $er2u#$i menderi$a P;", 2e2erapa peneli$ian memper#ira#an adan-a e9e# an$ia$eroeni#.+

(21)

AC% inhi2i$or diindi#asi#an seja# &+ jam un$u# pasien7pasien S%!I 4#ecuali ada #on$raindi#asi6 pada pasien denan eje#si ven$ri#el #iri M +(G dan pasien denan dia2e$es melli$us, hiper$ensi a$au pen-a#i$ injal #roni# ;Kelas I)A<Se2aai al$erna$i9  dari AC% inhi2i$or ARB dapa$ diuna#an;KelasI).<3

Tabel (. ;enis dan dosis AC% inhi2i$or un$u# I!A+

A#E Inhibitor Dosis

Cap$opril &7*  =,&)7)( m

Ramipril &,) J '( m:hari dalam ' a$au & dosis

Lisinopril &,) J &( m:hari dalam ' dosis

• Simvas$a$in ''( m per oral

anpa meliha$ nilai a/al #oles$erol LDL dan $anpa memper$im2an#an modi9i#asi die$, inhi2i$or H!17CoA reduc$ase 4s$a$in6 harus di2eri#an pada semua  penderi$a S"A, $ermasu# mere#a -an $elah menjalani $erapi revas#ulariasi, ji#a $ida# 

$erdapa$ #on$raindi#asi. ;Kelas I)A<  erapi s$a$in henda#n-a dimulai se2elum pasien #eluar rumah sa#i$, denan sasaran $erapi un$u# mencapai #adar #oles$erol LDL E'((m:dL;Kelas I)A<.

• Bisacod-l S-r &CI per oral

Pem2erian pencahar dima#sud#an un$u# menurani demand pasien selama hari  pera/a$an dalam proses e#s#resi.

Se$elah di2eri#an penananan a/al, dalam menhadapi #asus duaan S%!I perlu dila#u#an pemeri#saan7pemeri#saan lanju$an un$u# menen$u#an lan#ah penananan  2eri#u$n-a. Adapun pada pasien dila#u#an perencanaan pemeri#saan lanju$an se2aai 2eri#u$.

• Pemeri#saan mar#a jan$un 4cardiac mar#er6

Pada pasien ini direncana#an pemeri#saan mar#a jan$un 2erupa C"!B dan $roponin. Pemeri#saan dila#u#an oleh la2ora$orium #lini# di luar rumah sa#i$ dimana memili#i 9asili$as un$u# mela#u#an pemeri#saan enim jan$un $erse2u$.

Pemeri#saan enim jan$un se2aai penanda #asus in9ar# mio#ardium didasari $eori 2ah/a jarinan mio#ardium -an menalami ne#rosis men-e2a2#an rusa#n-a s$ru#$ur sar#olema. Hal ini men-e2a2#an ma#romole#ul di dalamn-a menalami #e2ocoran dan $erdapa$ di aliran darah.

(22)

/ambar '* . 0e#rosis mio#ardium men-e2a2#an peneluaran mar#a jan$un'

"rea$in #inase 4C"!B6 a$au $roponin I: merupa#an mar#a ne#rosis miosi$  ja$un -an menjadi mar#a un$u# dianosis in9ar# mio#ard. roponin se2aai mar#a ne#rosis jan$un memili#i sensi$ivi$as dan spesi9isi$as -an le2ih $ini dari C"!B. Penin#a$an mar#a jan$un han-a menunju##an adan-a ne#rosis miosi$, namun $ida#  dapa$ dipa#ai un$u# menen$u#an pen-e2a2 #ejadian ne#rosis $erse2u$ 4#oroner:non#oroner6. roponin jua dapa$ menin#a$ oleh se2a2 #elainan #ardia#7 non#oroner seper$i $a#iari$mia, $rauma #ardia#, aal jan$un, hiper$ro9i ven$ri#el #iri, mio#ardi$is, dan peri#ardi$is. "eadaan non #ardia# -an dapa$ menin#a$#an #adar  $roponin adalah sepsis, lu#a 2a#ar, aal na9as, em2oli paru, hiper$ensi pulmoner, dan #emo$erapi.

(23)

menunju##an #adar -an normal dalam +7= jam se$elah a/i$an S"A, pemeri#saan henda#n-a diulan 7'& jam se$elah a/i$an ejala. ;i#a a/i$an S"A $ida# dapa$ di$en$u#an, ma#a pemeri#saan henda#n-a diulan =7'& jam se$elah pemeri#saan  per$ama.+ "arena $ida# menunju#an penin#a$an #adar dalam +7= jam per$ama se$elah

a/i$an, ma#a pemeri#saan mar#a jan$un 4cardiac marker 6 $ida# 2oleh men-e2a2#an  penundaan dalam mela#u#an $inda#an reper9usi.

/ambar '8. Peru2ahan #adar C"!B dan $roponin di dalam darah pada S%!I'

Adapun pada pasien didapa$#an hasil pemeri#saan mar#a jan$un se2aai 2eri#u$.

Tabel *. Hasil pemeri#saan mar#a jan$un n. R 

En=im -antung $asil Intepretasi

C"!B '+= U:L !enin#a$

roponin Posi$i9 A2normal

Pada #asus didapa$#an penin#a$an C"!B dan a2normali$as $roponin sehina dapa$ di$en$u#an 2ah/a #elainan -an $erjadi pada pasien adalah de9ini$i9 sindrom #oroner a#u$ S%!I.

• Pemeri#saan la2ora$orium seper$i darah len#ap, urin len#ap, pro9il lipid, 9unsi injal,

ula darah se/a#$u

Da$a la2ora$orium, di sampin mar#a jan$un, -an harus di#umpul#an di ruan a/a$ darura$ adalah $es darah ru$in, ula darah se/a#$u, s$a$us ele#$roli$, #oaulasi

(24)

darah, $es 9unsi injal, dan panel lipid. Pemeri#san la2ora$orium $ida# 2oleh menunda $erapi S"A.+

Adapun in$epre$asi hasil pemeri#saan la2ora$orium -an 2erma#na pada pasien adalah #adar ula darah se/a#$u se2esar *?+ m:dL. Dari anamnesis jua didapa$#an  2ah/a pasien memili#i ri/a-a$ dia2e$es melli$us. "adar ula darah -an $ini 2er#ai$an denan penin#a$an mortality rate pada pasien denan S"A. 0amun, melalui $rial 0IC%7 SU1AR 4 $ormoglycemia in "ntensive Care #valuation6, di#a$a#an 2ah/a #on$rol ula darah -an #e$a$ 4tight glucose control 6 -ai$u denan #adar '7'( m:dL di2andin#an denan modest control  4E'( m:dL6 2er#ai$an denan penin#a$an mortality rate 4$eru$ama a#i2a$ pen-e2a2 #ardiovas#ular6 dan episode hipoli#emia -an le2ih 2an-a#.=

Sehina P%R"I men-aran#an un$u# menjaa #adar ula darah dari hiperli#emia 4N'( m:dL6 dan hipoli#emia 4E( m:dL6 ;Kelas I).<. Selain i$u pem2erian an$i$rom2o$i#   pada pasien dia2e$es serupa denan pasien non7dia2e$i#;Kelas I)#<"3

• Ron$en $hora PA

!enina$ 2ah/a pasien $ida# diper#enan#an meninal#an ruan a/a$ darura$ un$u# $ujuan pemeri#saan, ma#a 9o$o polos dada idealn-a harus dila#u#an di ruan a/a$ darura$ denan ala$ por$a2el. Pemeri#saan radiora9i $ida# 2oleh men-e2a2#an delay dalam pela#sanaan $erapi reper9usi 4#ecuali $erdapa$ #on$raindi#asi po$ensial, seper$i suspe# dise#si aor$a.6;Kelas I)#< Selain i$u $ujuan lain pemeri#saan radiora9i adalah iden$i9i#asi #ompli#asi seper$i edema paru a#u$, dan pen -a#i$ pen-er$a.+

(25)

 2eri#u$.

/ambar '9" @o$o Ron$en hora Pasien

"esan hasil 9o$o ron$en pada pasien adalah 5

o Besar cor normal

o Pulmo dalam 2a$as normal, saa$ ini $ida# $ampa# ada $anda edema pulmonal o ulan in$a# 

• 2servasi $anda7$anda vi$al dan %"1 serial

2servasi #eluhan dan $anda7$anda vi$al 2er$ujuan un$u# mende$e#si #ompli#asi7 #ompli#asi -an mun#in $erjadi pada pasien denan S%!I. "ema$ian a#i2a$ ari$mia dan hen$i jan$un serin $erjadi pada S%!I $eru$ama pada jam7jam per$ama se$elah a/i$an.'&Selain i$u jua perlu dio2servasi #emun#inan $erjadin-a #ompli#asi lain seper$i

aal jan$un a#u$ dan s-o# #ardioeni#.

%"1 serial di$uju#an un$u# menilai evolusi a2normali$as elom2an %"1 pada #asus S%!I. ;i#a %"1 a/al $ida# menunju##an #elainan a$au non7dianos$i#  semen$ara anina masih 2erlansun, ma#a pemeri#saan %"1 diulan '(7&( meni$ #emudian. ;i#a %"1 ulanan $e$ap menunju##an am2aran non7dianos$i# semen$ara #eluhan anina sana$ sues$i9 S"A, ma#a pasien dipan$au selama '&7&+ jam. %"1 diulan $iap = jam dan se$iap $erjadi anina 2erulan.+

(26)

/ambar '>" %"1 serial #edua pasien

In$epre$asi am2aran %"1 #edua pada pasien adalah Sinus r-h$hm, laju ?):meni$, normal ais, durasi p7/ave (,( s, durasi FRS7comple (,''& s, %levasi S7semen$ + mm di lead II, III, a<@, S depresi do/nslope di lead a<L. Pada %"1 serial #edua ini didapa$#an am2aran evolusi semen S persis$en -an #has pada #asus S%!I.

Se$elah dianosis de9ini$i9 S%!I $ea#, pena$ala#sanaan reper9usi harus dila#u#an.

erapi reper9usi merupa#an 9o#us u$ama pena$ala#sanaan #asus S"A7S%!I. Reper9usi dapa$ dila#u#an denan o2a$7o2a$an 9i2rinoli$i# a$au secara invasi9 melalui $inda#an  percutaneous coronary intervention 4PCI6. "edua $a$ala#asana ini dapa$ menem2ali#an aliran darah #epada mio#ardium -an $erancam ne#rosis sehina menurani luas in9ar# dan menin#a$#an an#a  survival . Supa-a e9e#$i9, reper9usi harus dila#u#an seseera mun#in,

(27)

sema#in cepa$ dila#u#an, sema#in 2an-a# o$o$ jan$un -an diselama$#an. "epu$usan menenai $erapi reper9usi harus di2ua$ dalam hi$unan meni$ pasien didianosis, 2eran$un dari $emuan  pada #eluhan dan %"1, serin se2elum $ersedian-a hasil pemeri#saan mar#a jan$un.& erapi

reper9usi diindi#asi#an un$u# semua pasien denan durasi ejala E '& jam denan elevasi semen S persis$en a$au LBBB 2aru:$ersan#a 2aru.;Kelas I)A<

Dalam menen$u#an $erapi reper9usi, $ahap per$ama adalah menen$u#an ada $ida#n-a rumah sa#i$ se#i$ar -an memili#i 9asili$as PCI. Bila $ida# ada, lansun pilih $erapi 9i2rinoli$i#. Bila ada, pas$i#an /a#$u $empuh dari $empa$ #ejadian #e rumah sa#i$ $erse2u$ apa#ah #uran a$au le2ih dari & jam. ;i#a mem2u$uh#an /a#$u le2ih dari & jam, reper9usi pilihan adalah 9i2rinoli$i#. Se$elah 9i2rinoli$i# selesai di2eri#an, ji#a memun#in#an pasien dapa$ di#irim #e  pusa$ denan 9asili$as PCI.

 rimary C"  adalah $erapi reper9usi -an le2ih disaran#an di2andin#an denan 9i2rinoli$i# apa2ila dia#u#an oleh $im -an 2erpenalaman dalam '&( meni$ dari /a#$u #on$a# medis per$ama.  rimary C"  diindi#asi#an un$u# pasien denan aal jan$un 2era$ a$au s-o# #ardioeni#.

@i2rinoli$i# merupa#an s$ra$ei reper9usi -an pen$in, $eru$ama pada $empa$7$empa$ -an $ida# dapa$ mela#u#an PCI pada pasien S%!I dalam /a#$u -an disaran#an.+2a$7o2a$an 9i2rinoli$i# mena#selerasi lisis dari $rom2us in$ra#oroner, sehina

menem2ali#an aliran darah. @unsi aen 9i2rinoli$i# adalah mens$imulasi sis$em 9i2rinolisis na$ural dalam $u2uh, -ai$u menu2ah pre#ursor plasminoen -an ina#$i9 menjadi plasmin  pro$ease -an a#$i9, dimana mampu melisis#an sum2a$an 9i2rin 4 fibrin clots6.

Oalaupun $are$n-a adalah $rom2us in$ra#oroner, plasmin memili#i spesi9isi$as su2s$ra$ -an #uran 2ai# dan dapa$ menderadasi pro$ein7pro$ein lain, $ermasu#  9i2rinoen dimana merupa#an pre#ursor dari 9i2rin. Hasiln-a, perdarahan adalah #ompli#asi  palin sein dari o2a$7o2a$an ini.

Inisiasi -an cepa$ dari 9i2rinolisis 2ersi9a$ #rusial. Pasien -an mendapa$#an $erapi dalam & jam se$elah a/i$an ejala S%!I memili#i mortality rate se$enah #ali le2ih #ecil di2andin#an mere#a -an mendapa$#an $erapi 9i2rinolisis se$elah = jam. "e2erhasilan reper9usi di$andai denan 2er#urann-a #eluhan n-eri dada, #em2alin-a semen S #e baseline% dan $ercapai le2ih cepa$n-a #adar punca# dari mar#a jan$un.&

(28)

/ambar %' . !e#anisme #erja aen7aen 9i2rinoli$i#4&6

erapi 9i2rinoli$i# dire#omendasi#an di2eri#an dalam '& jam seja# a/i$an ejala pada pasien7pasien $anpa #on$raindi#asi apa2ila primar- PCI $ida# 2isa dila#u#an oleh $im -an 2erpenalaman dalam '&( meni$ seja# #on$a# medis per$ama ;Kelas I)A<"  @i2rinolisis harus dimulai pada ruan a/a$ darura$.

Pada #asus, pasien da$an denan dianosis #erja de9ini$i9 S%!I dan dalam onse$ & 3  jam. Denan 2ei$u pasien $ermasu# dalam #andida$ reper9usi 4elii2le 9or reper9usion6. Sesuai uideline -an ada, #arena di RSUD C Hillers $ida# $erdapa$ 9asili$as pela-anan #a$e$erisasi  jan$un, dan un$u# menuju cardiac center  denan 9asili$as $erse2u$ di2u$uh#an /a#$u le2ih dari &  jam, ma#a pilihan $erapi reper9usi -an dapa$ dila#u#an adalah 9i2rinoli$i#. Selain i$u pilihan

$erapi 9i2rinolisis dianap le2ih 2ai# #arena pasien da$an denan a/i$an #uran dari * jam. Pada pasien se$elah dila#u#an chec#lis$ 9i2rinoli$i#, $ida# $erdapa$ #on$raindi#asi un$u#  dila#u#an $inda#an 9i2rinoli$i#. 0amun pada #asus ini, $ida# dila#u#an $inda#an reper9usi menuna#an aen 9i2rinoli$i# #arena $ida# $ersedian-a aen 9i2rinoli$i# seper$i s$rep$o#inase di RSUD .C. Hillers dan "a2upa$en Si##a.

Pada pasien7pasien -an $ida# mendapa$#an $erapi reper9usi, 2ai# #arena $erdapa$ #on$raindi#asi, onse$ le2ih dari '& jam, a$au alasan apapun, $erapi an$ipla$ele$ 2erupa aspirin, #lopidorel dan $erapi an$i$rom2in 4heparin, enoaparin, a$au 9ondaparinu6 harus di2eri#an seseera mun#in. Pada s$udi ASIS7=, 9ondaparinu le2ih superior di2andin heparin pada '=+' oran pasien, sehina le2ih dianjur#an se2aai aen an$irom2in pada #asus'&

(29)

/ambar %2 . Re#omendasi $erapi an$i$rom2o$i# pada pasien $anpa $inda#an reper9usi'&

Pem2erian $erapi an$i#oaulan 4reimen non7U@H6 selama ra/a$ inap, hina  hari  pem2erian. ;Kelas IIa).<"  S$ra$ei lain -an diuna#an adalah melipu$i pem2erian L!OH

;Kelas IIa)#< a$au 9ondaparinu;Kelas IIa).< denan reimen dosis -an sama denan pasien

-an mendapa$#an $erapi 9i2rinoli$i#.+

2a$7o2a$an an$i#oaulan menham2a$ #as#ade #oaulasi dan hemos$asis se#under. Baian $era#hir dari #oaulasi in$rinsi# dan e#s$rinsi# adalah pem2en$u#an 2e#uan 9i2rin a#i2a$ a#$ivi$as $rom2in. !e#anisme u$ama an$i#oaulan adalah menham2a$ a#$ivasi $rom2in oleh 9a#$or a 4U@H, L!OH, @ondaparinu6, menham2a$ $rom2in 4U@H6, a$au menurani  produ#si produ#si pro$rom2in 9unsional 4/ar9arin6.

Un9rac$ional heparin adalah campuran he$eroen dari li#osaminoli#an. U@H di dalam sir#ulasi 2eri#a$an denan an$i$rom2in, dan secara 2esar menin#a$#an e9e# n-a dalam mela/an $rom2osis. An$i$rom2in adalah se2uah pro$ein na$ural -an menham2a$ #erja $rom2in dan 9a#$or79a#$or pem2e#uan lain. "e$i#a $er2en$u# #omple#s U@H7an$i$rom2in, a9ini$as an$i$rom2in menin#a$ '((( #ali dalam menurani #emampuan $rom2in un$u# mem2en$u# 9i2rin dari 9i2rinoen. "omple#s U@H7an$i$rom2in jua dapa$ menham2a$ a#$ivasi 9a#$or  dalam proses

(30)

#oaulasi. Se2aai $am2ahan, U@H jua memili#i #emampuan an$ipla$ele$ denan meni#a$ dan mem2lo#ade #erja 9a#$or von Oille2rand.

Un9rac$ional heparin di2eri#an secara paren$eral, #arena $ida# diserap melalui $ra#$us as$roin$es$inal. Bioavail2ili$as n-a 2ervariasi #arena $erdapa$ jumlah i#a$an -an 2er2eda denan pro$ein plasma, ma#ro9a, dan sel7sel endo$el an$ar individu. Hu2unan dosis denan e9e# serin $ida# dapa$ dipredi#si, sehina perlu dila#u#an moni$or deraja$ a#$ivi$as an$i#oaulasi melalui pemeri#saan activated partial thromboplastin time.

%9e# sampin heparin -an palin pen$in adalah perdarahan. "ejadian overdosis heparin dapa$ dio2a$i denan pem2erian pro$amine sul9a$ secara in$ravena, dimana a#an mem2en$u#  #omple#s s$a2il denan U@H dan secara cepa$ menem2ali#an e9e# an$i#oaulan seper$i semula.&

%9e# sampin lain -an pen$in adalah #ejadian heparin7induced $hrom2oc-$openia 4HI6 dimana dapa$ muncul dalam & 2en$u#. Ben$u# -an le2ih umum dimana dianap merupa#an hasil lansun dari proses heparin7induced pla$ele$ area$ion, muncul sampai pada ')G pasien dan 2iasan-a 2ersi9a$ asimp$oma$i#, dose dependent , dan s/asirna. ;enis HI -an rinan ini jaran men-e2a2#an penurunan 2era$ pada jumlah $rom2osi$ dan 2iasan-a $ida#  mem2u$uh#an penhen$ian penunaan heparin.

Ben$u# HI lain -an le2ih jaran, namun le2ih 2er2aha-a, adalah immune7media$ed HI, se2uah #ondisi dimana dapa$ $erjadi sampai pada *G pasien -an dio2a$i denan U@H. "elainan ini dapa$ men-e2a2#an perdarahan -an menancam ji/a, dan $rom2osis. rom2osis -an $erjadi dise2a2#an oleh pem2en$u#an an$i2odi7an$i2odi dimana secara lansun menham2a$ a#$ivi$as #omple#s heparin7$rom2osi$, men-e2a2#an a#$ivasi, arerasi pla$ele$, dan pem2en$u#an 2e#uan darah. Pada #elainan ini, jumlah $rom2osi$ dapa$ menurun denan cepa$ dan $ida# 2eran$un denan dosis heparin -an di2eri#an. Pem2erian heparin harus seera dihen$i#an, dan di2u$uh#an $erapi an$i$rom2o$i# penan$i un$u# menceah pem2e#uan darah le2ih lanju$.

Saa$ ini sudah $ersedia aen an$i#oaulan un$u# menurani 2e2erapa #e#uranan dari U@H, -ai$u lo/ molecular /eih$ heparin 4L!OH6, seper$i enoaparin, dal$eparin, dan $inaparin. Sesuai naman-a L!OH memili#i mole#ul -an le2ih #ecil dari U@H 4#ira7#ira ':* n-a6. Aen7aen ini jua 2erin$era#si denan an$i$rom2in, $api $ida# seper$i U@H, #omple#s L!OH7an$i$rom2in le2ih menham2a$ 4 preferentially inhibits6 9a#$or a daripada $rom2in, #arena inhi2isi $rom2in mem2u$uh#an mole#ul heparin -an le2ih 2esar dari L!OH. "emampuan inhi2isi sele#$i9 $erhadap 9a#$or a menin#a$#an e9e# penceahan pem2en$u#an

(31)

$rom2in dalam #as#ade #oaulasi. "eun$unan7#eun$unan L!OH di2andin#an U@H adalah se2aai 2eri#u$.

• Inhi2isi $erhadap 9a#$or a -an $eri#a$ pada $rom2osi$, menhasil#an a#$ivi$as

an$i#oaulasi -an le2ih 2ai#.

• Ber#uran-a i#a$aan denan pro$ein plasma dan sel endo$el menhasil#an 2ioavail2ili$as

-an dapa$ dipredi#si dan /a#$u paruh -an le2ih panjan.

• "ompli#asi perdarahan -an le2ih sedi#i$.

• Insidensi immune7media$ed HI -an le2ih rendah.

Dari sei pra#$i#al, #eun$unan penunaan L!OH adalah #emudahan dalam  pem2erian dan #adar an$i#oulasi -an le2ih #onsis$en. Aen L!OH dapa$ di2eri#an secara inje#si su2#u$an '7& #ali per hari, denan 9ied doses, $anpa perlu moni$orin pemeri#saan la2ora$orium darah -an serin. 0amun #arena L!OH die#s#resi melalui injal, ma#a  peman$auan e9e# an$i#oaulan diperlu#an pada pasien7pasien denan anuan 9unsi injal.

An$i#oaulan 9ondaparinu adalah pen$asa#arida sin$e$is, dimana secara spesi9i#  meninhi2isi 9a#$o a, sehina menham2a$ a#$ivasi $rom2in. Seper$i heparin, 9ondaparinu  2eri#a$an denan an$i$rom2in, dan menin#a$#an #emampuan an$i$rom2in un$u# menina#$ivasi 9a#$or a. Ber2eda denan U@H, 9ondaparinu $ida# menina#$ivasi $rom2in -an sudah $er2en$u#, sehina $ida# mempenaruhi a#$ivi$as $rom2osi$ a$au men-e2a2#an HI. @ondaparinu di2eri#an secara inje#si su2#u$an, denan /a#$u paruh -an cu#up panjan 4'?7&'  jam6 un$u# di2eri#an ' #ali per hari.&

Pasien S%!I -an $ida# mendapa$ $erapi reper9usi 9i2rinolisis, se2ai#n-a di2eri#an $erapi an$i#oaulan selama minimum + jam ;Kelas II)#<  dan le2ih 2ai# selama ra/a$ inap, hina ma#simim  hari 4dianjur#an reimen non7U@H6 2ila lama $erapi le2ih dari + jam #arena risi#o heparin7induced $hrom2oc-$openia denan $erapi U@H 2er#epanjanan;Kelas II) A<

Pasien S%!I -an $ida# mendapa$ $erapi reper9usi, dapa$ di2eri#an $erapi an$i#oaulan 4reimen non7U@H6 selama ra/a$ inap, hina ma#simum  hari pem2erian;Kelas IIa).<

S$ra$ei lain -an diuna#an adalah melipu$i L!OH ;Kelas IIa)#<  a$au 9ondaparinu

(32)

/ambar %3 . Dosis "o7$erapi an$i$rom2in 4'&6

Dalam s$udi he @i9$h rania$ion $o Assess S$ra$eies in Acu$e Ischemic S-ndromes 4ASIS7)6 dimana mem2andin#an penunaan 9ondaparinu dan enoaparin pada #asus sindroma #oroner a#u$ didapa$#an hasil 9ondaparinu 2er#ai$an denan denan penurunan an#a #ema$ian -an sini9i#an pada hari #e *( hari 4&) versus *)& p>(.(&6 dan hari #e '( 4)?+ versus =* p>(.()6.''

Pada ASIS7=, dimana meli2a$#an pasien7pasien S%!I, #hususn-a -an $ida#  menjalani primar- PCI, 9ondaparinu secara sini9i#an menurun#an mor$ali$as dan #ejadian rein9ar# $anapa menin#a$#an #ejadian perdarahan dan s$ro#e.''

Pada pasien ini pera/a$an n-a di2eri#an pem2erian an$i#oaulan 9ondaparinu. @ondaparinu di2eri#an denan dosis '(,+cc 4&,) m6 secara inje#si su2#u$an. @ondaparinu le2ih dipilih di2andin#an enoaparin #arena selain memili#i #ele2ihan daripada enoaparin  pada pasien S%!I $anpa reper9usi, le2ih sedi#i$ e9e# sampin, jua $erdapa$ indi#asi sosial -ai$u pasien 2eraama muslim, sedan#an enoaparin sendiri memili#i #andunan dari usus halus 2a2i 4 pig-intestines6. Pada pasien direncana#an pem2erian 9ondaparinu selama  hari.

Be2erapa hal -an harus diperha$i#an pada pem2erian 9ondaparinu apa2ila disesuai#an denan pedoman -an ada adalah se2aai 2eri#u$.

• @ondaparinu dosis per$ama 4&,)m6 di2eri#an secara inje#si in$ravena, #emudian

dilanju$#an denan pem2erian hari 2eri#u$n-a secara inje#si su2#u$an

• Perlu dio2servasi $anda7$anda e9e# sampin pem2erian 9ondaparinu -an mun#in

(33)

Daftar Pustaka

4'6 An$man %!, Braun/ald S%. S7eleva$ion m-ocardial in9arc$ion5pa$holo-, pa$hoph-siolo-, and clinical 9ea$ures. Dalam 5 Li22- P.Bono/ R, !ann DL., ipes DP, pen-un$in. Braun/aldQs hear$ disease5 a $e$2oo# o9 cardiovascular. %disi #e7. Philadelphia5 %lsevier Saunders5&('&. P.'(7''(.

4&6 Lill- LS. Acu$e Coronar- S-ndrome. Pa$hoph-silo- o9 Hear$ Disease. %disi #e7). Bal$imore5Ool$ers "lu/e5&(''. P.'='7'

4*6 An$man %!, Braun/ald S%. S7eleva$ion m-ocardial in9arc$ion. Dalam 5 Loscalo ;. HarrisonQs Cardiovascular !edicine. %disi #e7'?. 0e/ Yor#5!c.1ra/ Hill5&('(. P. *)7+'*

4+6 Perhimpunan "ardiovas#ular Indonesia. Sindrom "oroner A#u$ Semen S elevasi. Pedoman a$ala#sana Sindrom "oroner A#u$. ;a#ar$a5&('+. Halaman +&7?*

4)6 Li/an @. Oija-a I.P. Pen-a#i$ ;an$un "oroner. "api$a Sele#$a "edo#$eran. %ssen$ials o9 medicine. ;a#ar$a 5 !edia Aesculapius5&('+, halaman ?+7?))

4=6 &('* ACC@:AHA 1uideline 9or $he !anaemen$ o9 S7%leva$ion !-ocardial In9arc$ion 5A Repor$ o9 $he American Collee o9 Cardiolo- @ounda$ion:American Hear$ Associa$ion. as# @orce on Prac$ive

1uidelines. Availa2le a$5

h$$p5::circ.ahajournals.or:con$en$:earl-:&('&:'&:'?:CIR.(2('*e*'&?+&c9=.ci$a$ion

4?6 Cadoan !. Sar2ossa Cri$eria. Li9e in $he 9as$ lane. Availa2le a$5 h$$p5::li9ein$he9as$lane.com:ec7 li2rar-:2asics:sar2ossa:

46 QConnor, e$.al. Par$ '(5 Acu$e Coronar- S-ndromes5 &('( American Hear$ Associa$ion1uidelines 9or Cardiopulmonar- Resusci$a$ion and %merenc- Cardiovascular Care. Circula$ion. ;ournal o9 he American Hear$ Associa$ion. Availa2le a$ :h$$p5::circ.ahajournals.or:ci:con$en$:9ull:'&&:'suppl*:S??

46 "umar A. Cannon C.P. Acu$e Coronar- S-ndrome 5 Dianosis and !anaemen$, Par$ I. Availa2le a$ 5 h$$p5::///.nc2i.nlm.nih.ov:pmc:ar$icles:P!C&?))'&:

4'(6 ACC:AHA 1uidelines 9or $he !anaemen$ o9 Pa$ien$s Oi$h Uns$a2le Anina and 0onJS7Semen$ %leva$ion !-ocardial In9arc$ion5 %ecu$ive Summar- and Recommenda$ionsA Repor$ o9 $he American Collee o9 Cardiolo-:American Hear$ Associa$ion as# @orce on Prac$ice 1uidelines 4Commi$$ee on $he !anaemen$ o9 Pa$ien$s Oi$h Uns$a2le Anina6 availa2le a$ 5

h$$p5::circ.ahajournals.or:con$en$:'(&:'(:''*.9ull

4''6 "han !.1. An$ipla$ele$ Aen$s, An$icoaulan$s, and Speci9i hrom2in Inhi2i$ors. Cardiac Dru herap-. ?$h edi$ion. 0e/ ;erse- 5 Humana Press 5&((?. P. **'7*+

4'&6 %SC 1uidelines 9or $he manaemen$ o9 acu$e m-ocardial in9arc$ion in pa$ien$s presen$in /i$h S7semen$ eleva$ion. %uropean Hear$ ;ournal &('&**5&)=7&='

4'*6 Creaer A.!. Resul$s o9 $he CAPRI% $rial5 e99icac- and sa9e$- o9 clopidorel. Availa2le a$ :

h$$p5::vmj.saepu2.com:con$en$:*:*:&)?.9ull.pd9 

4'+6 he %vidence 9or Curren$ Cardiovascular Disease Preven$ion 1uidleines5 An$ipla$ele$ and An$icoaulan$ herap- %vidence and 1uidelines. Availa2le a$ 5 h$$p5::///.slideshare.ne$:urunHA!:&7acc7

 preven$ion7an$ipla$ele$7and an$icoaulan$7&&*&(

4')6 &(() American Hear$ Associa$ion 1uidelines 9or Cardiopulmonar- Resusci$a$ion and %merenc-Cardiovascular Care. Par$ 5 S$a2ilia$ion o9 $he Pa$ien$ Oi$h Acu$e Coronar- S-ndromesavaila2le a$5 h$$p5::circ.ahajournals.or:con$en$:''&:&+suppl:I<7:@&.epansion.h$ml

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :