PDF Form TB1, 2,3,4,9, 10,12, 14a,b,c

Mulai Diberi ART

PROGRAM TB NASIONAL

_TB.03

REGISTER TB KABUPATEN / KOTA

Kab/Kota

No. Kode Kab/Kota :

Tahun :

TGL. REGIS TRASI No. REG LAB NAMA LENGKAP JENIS KELA MIN (L/P)

UMUR ALAMAT LENGKAP

NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN TGL. MULAI BER OBAT PADUAN YG DIBERI KAN KLASI FIKASI PENYAKIT (PARU / EKSTRA PARU)

TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK _{TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN} TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN

PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV

KETERANGAN Baru (B) Kambuh (K) Pindahan (P) Gagal (G) Kronis (Kr) Defaulter (D) Lain-lain (L)

Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob.

1.Sembuh 2. Pengob. Lengkap 3. Mining gal 4.Gagal (BTA Pos) 5.Defaulter (BTA Neg) 6.Pindah Dianjurkan VCT Test HIV Positif Test HIV Negatif

20

Nama Pasien : ...No.telp/Hp: ... Tahun : ... Alamat lengkap : ...

No. Register TB.03 UPK

: ...

Nama PMO

: ...No.telp/Hp: ...

No. RegisterTB.03 Kab/Kota

: ...

Alamat lengkap PMO

: ... Nama UPK : ... 1. ... ... ... ... ... 2. ... ... ... ... ... 3. ... ... ... ... ... 4. ... ... ... ... ... 5. ... ... ... ... ... PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.01

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan L P thn Jelas Tidak ada Meragukan Jenis kelamin : Umur : Parut BCG :

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Belum pernah/

Pernah diobati leblh dari 1 bulan

Kurang dari 1 bulan

Catatan :

(untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll

KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru

Ekstra Paru Lokasi ...

Pemeriksaan kontak serumah : No.

Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil TIPE PASIEN Baru Kambuh Pindahan Gagal Pengobatan Lain-lain setelah default Sebutkan ... Bulan ke

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK _{Laboratorium Pembaca}

BTA*)

BB (kg)

No. Reg. Lab

Tanggal

0 (awal)

Jenis OAT :

Kombipak

KDT (FDC)

TAHAP INTENSIF : _{Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda}

“garis lurus menyambung”

jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

2 3 4 _{5/6 7/8 AP} Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan 4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

KLASIFIKASI PENYAKIT

Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori 1

Kategori 2

Kategori anak

2 KDT (FDC) :

tablet/h

ari

Ethambuthol :

tablet/hr

Bulan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah

TAHAP LANJUTAN

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.

Berilah tanda

“garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat”

jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN :

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH

LENGKAP

DEFAULT

GAGAL

PINDAH

MENINGGAL

Layanan Konseling dan Test Sukarela

Tgl.

dianjurkan

Tgl Pre Tes

Konseling

Tempat Tes

Tgl Tes

Hasil Tes

Tgl Post Tes

Konseling

Riwayat tes HIV

:

Ya

Tidak

Tgl tes HIV terakhir

:

/

/

Hasil* :

R

NR

I

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP

Tgl Mulai PPK

Tgl Mulai ART

* Hasil tes ditulis dengan kode :

R = Reaktif (Positif)

NR = Non Reaktif (Negatif)

Paru

Ekstra Paru

Lokasi

Nama Lengkap

:

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin

:

Nama UPK

:

No. Reg. TB. UPK :

No. Reg. Kab/Kota :

Provinsi :

INGAT :

1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.

2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.

3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

PENGENDALIAN TB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

TB.02

L

P

Umur :

tahun

Telp.

Tanggal mulai berobat :

KLASIFIKASI PENYAKIT

TIPE PASIEN

Paduan OAT yg diberikan :

lihat halaman sebelah

Baru

Gagal

Kambuh

Pindahan

Setelah putus Lain-lain

berobat (Default) Sebutkan :

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :

1. Tanggal

(seminggu sebelum akhir bulan ke

)

2. Tanggal

(seminggu sebelum akhir bulan ke

)

3. Tanggal

(seminggu sebelum akhir bulan ke

)

4. Tanggal

(seminggu sebelum akhir bulan ke

)

5. Tanggal

(seminggu sebelum akhir bulan ke

)

Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat

Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

20

Tahap

Pengobatan

Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada:

- Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll) - Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain - Dinas Kesehatan Propinsi

REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA

Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan ... Tahun ...

Kabupaten/Kota: ... Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...

Nama Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll) No. Jumlah sediaan yang di-cross check Positif Palsu ( % ) Negatif Palsu ( % ) Error Rate ( % ) Kualitas Sediaan Jelek ( % ) Kualitas Pewarnaan Jelek ( % ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mengetahui: Kepala Seksi P2M Tgl., ... Petugas TB Kab/Kota ( ... ) Nip. ( ... ) Nip.

( ... ) Nip. Mengetahui: Kepala Seksi P2ML ( ... ) Nip. Tgl., ... Petugas TB Propinsi

Laporan ini di kirim ke Pusat

bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13

REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI

Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan ... Tahun ... Propinsi ... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Jumlah Error Rate Range Jml % Jml % Lab. Pertama yang Error Rate

lebih kecil atau sama dengan 5% Lab. Pertama yang ikut cross check Jumlah Seluruh Lab. Pertama (PRM/PPM/dll) No. Kabupaten/Kota

Komentar : ... ... Rekomendasi : ... ...

Dibuat rangkap 2 : LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab. Pemeriksa Pertama

:

...

Nama Lab yang melakukan uji silang

:

...

Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama

:

...

Tanggal sediaan uji silang diterima

:

...

Tanggal sediaan diambil

:

...

Tanggal hasil uji silang dikirim

: ... No Ukuran (cm) Kerataan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Klasifikasi Penilaian Hasil Pemeriksaan Lab.Rujukan Hasil Pemeriksaan Lab.Pertama Nama Pasien Tgl Hasil Tgl Hasil Baik Jelek Baik Baik Jelek Jelek Jelek Jelek No Identitas Sediaan Kualitas Sediaan Baik Rata

Total (dalam Absolut) Total (dalam Persen)

Yang melakukan uji silang : Tanda Tangan ( ... ) NIP : Jabatan :

Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis Baik (2 x 3 ) Kecil (< 2 x 3 ) Besar (> 2 x 3 ) Jelek Tdk rata dst 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Baik

KETERANGAN :

Dibuat 3 rangkap :

a.

Untuk Lab rujukan cross check ke 2

b.

Dinas Kesehatan Propinsi

b.

Arsip Kab/Kota

•

Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I

•

Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik

•

Kolom 3 : Hasil pembacaan dari lab CC I

•

Kolom 1 -3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota

_•

Kolom 4 -10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya

FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN

(DISCORDANCE)

HASIL PEMBACAAN

KERATAAN

UKURAN

KETEBALAN

KEBER

SIHAN

PEWAR

NAAN

KUALITAS

SPESIMEN

LAB CC II

LAB CC I

LAB

DIAGNOSTIK MIKROSKOPIS NO SEDIAAN

Tanda tangan pemeriksa

KOMENTAR

:

...

...

SARAN

:

...

...

(...

...

....)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Komentar :

Analisis jenis kesalahan :

a.. ... % Fasyankes ikut cross check

b. ... % Fasyankes dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.

Rekomendasi :

...

...

...

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA

Kabupaten

: ...

Wasor Kabupaten

: ...

Periode cross check

: Triwulan :... Tahun : ...

Supervisor Laboratorium

:...

No.

NAMA UNIT _{PELAYANAN KESEHATAN}

JUMLAH SLIDE

YANG DIPERIKSA PER TRIWULAN JML SLIDE YG DI CC Spesi men Pewar naan Keber sihan Keteb alan Kerata an Ukuran

JENIS KESALAHAN BACA

KESIMPULAN (JUMLAH) POS Scanty _{1-9 BTA} NEG PPT NPT PPR NPR KH KB KK B B J B J B J B J B J B J 19 20 21 22 23 24 25 26 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 Total : ... UPK .... ... .... ... ... ... ... ... ... .... .... .... .... .... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... % % % % % % % % % % % % ... % ... % ... % ... % ... % Total dalam %

Yang melaporkan

(...

...

....)

(...)

i.

Diisi oleh wasor Propinsi

ii.

Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)

iii.

Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13

iv.

Definisi :

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI

Propinsi

: ...

Periode cross check

: Triwulan :... Tahun : ... Supervisor Laboratorium : ... Wasor Propinsi : ... TABEL I 19 20 21 22 23 24 25 26 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... % % % % % % % % % % % % % % % % % NAMA KAB/KOTA No 1 2 3 4 5 6

POS Total dalam %

1-9BTA (scanty)

NEG

JML SLIDE YG DI CC KESIMPULAN (JUMLAH)

JENIS KESALAHAN BACA

Kerataan Ukuran Ketebalan Kebersihan Pewarnaan Spesimen B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B JLH SLIDE YG DIPERIK-SA PER TRIWULAN Total : ... UPK ... ... ... ... ... TABEL II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Hasil Uji Silang (CC)

∑ Fasyankes di CC ∑ Fasyankes Kab/Kota No. Absolut % Abs % Abs % Abs % Fasyankes Tanpa kesalahan Fasyankes dg KK < 3 Fasyankes dg KB dan/ KK > 3 Yang melaporkan a. Betul :

Tidak ada kesalahan (B)

b. KH

: Kesalahan Hitung

Kesalahan kecil (KK)

c. NPR

: Negatif Palsu Rendah

Kesalahan kecil (KK)

d. PPR

: Positif Palsu Rendah

Kesalahan kecil (KK)

e. NPT

: Negatif Palsu Tinggi

Kesalahan besar (KB)

f. PPT

: Positif Palsu Tinggi

Kesalahan besar (KB) Keterangan : Komentar : ... ... Rekomendasi : ... ...

CONTOH FORMULIR

DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB

Kabupaten/Kota : Semester : Provinsi : Tahun :

Kategori staf program TB

Situasi Posisi Ketenagaan

Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Perencanaan Pengembangan

Jumlah _{posisi staf yang ada} Jumlah _{posisi staf}

(kol.2) yang

terisi

Jumlah staf (kol.3) yang

dilatih

Dari kol.4 yang tidak lagi dalam posisi

Jumlah staf (kol.2) yang dilatih dalam semester terakhir Jumlah posisi yang akan

dikem

bangkan

Kebutuhan

staf

(kol.2-3+7)

Posisi staf yang akan diisi tahun

ini

Jumlah staf

yang

direncana kan dilatih

TINGKAT

FASYANKES

Dokter Petugas TB (perawat/dll) Petugas Laboratorium Petugas Puskesmas Pembantu Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT KABUPATEN/KOTA Koordinator TB Supervisor TB Petugas Gudang Farmasi Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT PROVINSI Koordinator TB Supervisor TB Supervisor Laboratorium Koordinator Pelatihan Fasilitator Pelatihan Kategori lain (sebutkan) 1. 2.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan : -Fasyankes

termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.

-Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat

Fasyankes

dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat

Fasyankes

, kumuiatif

tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi

-Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.

-Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan

Fasyankes

CONTOH FORMULIR

DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

Tahun

: ...

Blok 1 :

Fasyankes

yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB

Jenis Fasyankes

Jumlah seluruh

Fasyankes

Fasyankes yang melayani

DOTS

Fasyankes

dengan laboratorium TB

Fasyankes dengan pelayanan HIV

Target

jumlah

Fasyankes

yang akan

dilibatkan

Jumlah

Fasyankes _{yang terlibat}

Target

jumlah Lab

yang akan

dilibatkan

Jumlah Lab

yang terlibat

Selain (6) lab

yang terlibat

sebagai

rujukan QA

Selain (6) lab

yang terlibat

dalam kultur,

_{uji sensitivitas}

Fasyankes

dengan

VCT

_kepada

pasien TB

Fasyankes

yang

memberikan

ARV kepada

pasien TB

1 2 3 4 5 6 7 8

Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru Dokter Praktek Swasta Klinik lain... Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru Dokter Praktek Swasta Klinik lain...

Keterangan :

-Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota

Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing Fasyankes

Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis

Pengobatan dengan strategi

DOTS

tatalaksana pasien oleh

% % %

Dirujuk

(pindah)

Jenis Fasyankes Didiagnosis oleh

1

RS Pemerintah

2

RS Pemerintah

3

RS TNI/ POLRI

4

RS BUMN

5

RS Swasta

6

RS Khusus

7

BBKPM/BKPM/BP4

8

Klinik Swasta

9

Dokter Praktek Swasta

10

Lapas/Rutan

11

Tempat Kerja

12

Lain-lain

Total

Provinsi

Tahun :

REKAPITULASI SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

NO

Jenis Fasyankes

Total

DOTS

LAB

Rujukan QA

Kultur

Uji Resistensi

VCT

ARV

CONTOH FORMULIR

DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB

Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

Tahun :

Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)

Jenis Fasyankes Nama

Fasyankes

DOTS LABORATORIUM

Sesuai Standar

Pem. Mikr

Hapusan dahak Coss check Center

PELAYANAN HIV Jml DPS

Kultur Uji Resistensi VCT ARV

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 Puskesmas Subtotal RS Pemerintah Subtotal RS TNI/ POLRI Subtotal RS BUMN Subtotal RS Swasta Subtotal RS Khusus Subtotal BBKPM/BKPM/BP4 Subtotal Klinik Swasta Subtotal

Dokter Praktek Swasta

Subtotal

Lapas/Rutan

Subtotal

Tempat Kerja

Nama Pasien :

No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Jenis Kelamin

: L

P

Umur

thn

Tanggal pasien melapor

:

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

TB.09

Nama Instansi pengirim

:

Telp.

Nama Instansi yang dituju

:

Telp.

Nama Pasien

:

Jenis Kelamin

: L

P

Umur

thn

Alamat lengkap

:__

No. Reg. TB. Kab/ Kota

:

Tanggal mulai berobat

:

Jenis paduan OAT:

Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori-1

Kasus Baru (BTA Positif)

Kategori-2

Kasus Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak

Lain-lain (al. Kronik)

Lain-lain, sebutkan

Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)

Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif

:

dosis

Tahap Lanjutan :

dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal :

Hasil :

..., Tgl. ...

(

)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

(

)

..., Tgl. ...

Telp.

Nama Pasien

:

Jenis Kelamin

:

Alamat lengkap

:

(

)

..., Tgl. ...

Keterangan :

Kepada Yth di

Jenis paduan OAT:

PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Kategori-1

Sembuh

Kategori-2

Pengobatan Lengkap

Kategori Anak

Default

Lain-lain, sebutkan

Gagal

Pindah

Meninggal

Hasil Akhir Pengobatan :

(sesuai dengan TB.09) (sesuai dengan TB.09)

(sesuai dengan TB.09) (sesuai dengan TB.09)

L

P

Umur

thn

No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien :

Tanggal mulai berobat di tempat asal :

PROGRAM TB NASIONAL

FORM. TB.04

Alamat

_Lengkap

Hasil Pemeriksaan

LP

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

o

No. identitas sediaan dahak

: Tulis sesuai dengan form TB.05

o

Alasan pemeriksaan

: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan

o

Hasil pemeriksaan

: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif

S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua

o Nomor Register Lab

: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan

tanggal pemeriksaan.

REGISTER LABORATORIUM

Nama Fasyankes Mikroskopis

: ...

Kabupaten/ Kota

: ...

Nama Fasyankes

: 1. ...

: 3. ...

2. ...

4. ...

Bulan

Tahun

No. Reg

Lab

Nomor

_Identitas

_Sediaan

Tanggal

Sediaan

diterima

Tanggal

Pemeriksaan

Nama

_Lengkap

Pasien

Umur

Nama

Fasyankes

Alasan Pemeriksaan

Tanda

_Tangan

Keterangan

Untuk

Diagnosis

Untuk Tindak

Lanjut

S

P

S

Keterangan :

PENGENDALIAN TB NASIONAL

LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB

Kabupaten/Kota : Semester : Provinsi : Tahun :

Kategori staf program TB

Situasi Posisi Ketenagaan

Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Perencanaan Pengembangan

Jumlah _{posisi staf yang ada} Jumlah _{posisi staf}

(kol.2) yang

terisi

Jumlah staf (kol.3) yang

dilatih

Dari kol.4 yang tidak lagi dalam posisi

Jumlah staf (kol.2) yang dilatih dalam semester terakhir Jumlah posisi yang akan

dikem

bangkan

Kebutuhan

staf

(kol.2-3+7)

Posisi staf yang akan diisi tahun

ini

Jumlah staf

yang

direncana kan dilatih

TINGKAT

FASYANKES

Dokter Petugas TB (perawat/dll) Petugas Laboratorium Petugas Puskesmas Pembantu Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT KABUPATEN/KOTA Koordinator TB Supervisor TB Petugas Gudang Farmasi Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT PROVINSI Koordinator TB Supervisor TB Supervisor Laboratorium Koordinator Pelatihan Fasilitator Pelatihan Kategori lain (sebutkan) 1. 2.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan : -Fasyankes

termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.

-Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat

Fasyankes

dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat

Fasyankes

,

kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi

-Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.

-Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan

Fasyankes