LAMPIRAN
Kuesioner terdiri atas 7 halaman.
Kuesioner diberika kepada responden dan diisi sendiri oleh responden.
Sebelum responden mengisi kusioner, surveyor berkewajiban memandu dan
membimbing responden dalam mengisi lembar kusioner.
1. Nama Siswa : 2. Nama SD : 3. Alamat SD : Jalan : Kab/Kota : Provinsi : No.Telp/Hp : 4. Tanggal Wawancara : 5. Nama Surveyor :
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Tempat, Tanggal Lahir/ Usia (Tahun) : 2. Kelas :
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Alamat Rumah Jalan
Kab./Kota Provinsi No.Telp/Hp : : : : 5. Nama Orangtua Ayah Ibu : : 6. Pendidikan Terakhir
Orangtua Ayah: 1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD 3. SMP 4. SMA 5. Perguruan Tinggi Lama : tahun Ibu: 1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD 3. SMP 4. SMA 5. Perguruan Tinggi Lama : tahun
KUESIONER SISWA
Lampiran 1 (lanjutan)
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
7. Pekerjaan Orangtua Ayah: 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Swasta 4. Petani/Buruh Tani 5. Wiraswasta 6. Lainnya, Sebutkan Ibu: 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Swasta 4. Petani/Buruh Tani 5. Wiraswasta 6. Lainnya, Sebutkan 8. Jumlah Anggota Keluarga : Orang 9. Pendapatan Orangtua Ayah Ibu : :
10. Besar Uang Saku : Rp/hari
11. Alokasi Uang Saku 1. Jajan makanan/Minuman : Rp. 2. Membeli Peralatan Sekolah : Rp. 3. Transportasi (Ongkos Angkot) : Rp. 4. Menabung : Rp. 5. Lainnya, Sebutkan : Rp. 12. Tinggi Badan : cm
B. PENGETAHUAN TENTANG GIZI DAN KEAMANAN MAKANAN JAJANAN
Pertanyaan dibawah ini tidak berpengaruh terhadap nilai siswa di sekolah Lingkarilah (O) pilihan jawaban yang paling benar sesuai dengan pendapat sendiri!
No Pertanyaan
A GIZI
1. Makanan bergizi adalah …. a. Makanan yang mengenyangkan b. Makanan yang menyehatkan c. Makanan yang memberi tenaga d. Tidak tahu
2. Makanan bergizi akan membuat kita …. a. Sehat
b. Bertenaga c. Tumbuh besar d. Tidak tahu
3. Contoh gambar anak yang sehat yaitu ….
a. b. c. d. Tidak tahu
4. Kalau cukup makan kita akan …. a. Langsing
b. Kurus c. Gemuk d. Tidak tahu
5 Waktu makan secara teratur yaitu …. a. Makan satu kali sehari
b. Makan dua kali sehari c. Makan tiga kali sehari d. Tidak tahu
6. Makanan pokok (sumber karbohidrat) yang sering dimakan yaitu …. a. Tahu dan ikan
b. Nasi dan roti c. Mangga dan apel d. Tidak tahu
7. Gambar makanan yang mengandung protein hewani yaitu ….
a.Tempe b. Ayam c. Semangka d. Tidak tahu 8. Makanan Sumber vitamin terdapat pada ….
a. Jeruk b. Ikan c. Roti d. Tidak tahu 9. Contoh sayuran yang terkenal baik untuk mata ….
a. Brokoli b. Wortel c. Tomat d. Tidak tahu 10. Anak sekolah butuh air minum untuk ….
a. Pertumbuhan b. Menjaga suhu tubuh
c. Meningkatkan kemampuan belajar d. Tidak tahu
Lampiran 1 (lanjutan)
No. Pertanyaan
B KEAMANAN PANGAN
11. Makanan yang amam biasanya …. a. Bewarna merah mencolok b. Menggunakan Penyedap rasa c. Bebas dari cemaran
d. Tidak tahu
12. Jajanan yang menyehatkan dan aman misalnya …. a. Sirop warna-warni
b. Cireng pakai saos pedas c. Nasi uduk
d. Tidak tahu
13. Sehari-hari sebaiknya kitam minum …. karena lebih aman bagi tubuh. a. Es teh
b. Air putih c. Es sirup d. Tidak tahu
14. Sebelum dan sesudah makan sebaikknya …. a. Mengelap tangan
b. Mencuci tangan
c. Mencuci tangan dengan sabun d. Tidak tahu
15. Sayuran sebaikknya dicuci dengan …. a. Air dari penampungan (ember) b. Air mengalir dari kran
c. Air dari ember yang dipakai untuk cuci piring d. Tidak tahu
16. Ciri-ciri makanan jajanan yang aman adalah …. a. Sedikit berjamur
b. Terdapat rambut
c. Bebas bahan pengawet berbahaya d. Tidak tahu
17. Makan daging yang aman sebaikknya …. a. Dimasak sampai lama sekali
b. Dimasak sampai matang c. Dimasak setengah matang d. Tidak tahu
18. Roti yang dibungkus plastik harus diperhatikan …. a. Kelezatannya
b. Berat rotinya c. Kemasan dan isinya d. Tidak tahu
19. Bungkus jajanan gorengan yang aman yaitu …. a. Kertas polos / tidak bertinta
b. Plastik c. Kertas koran d. Tidak tahu
20. Makanan kaleng yang masih aman biasanya …. a. Bocor sedikit
b. Kaleng tidak penyok
c. Bentuk kaleng sudah kurang bagus d. Tidak tahu
No. Jenis Pangan SD Akreditasi A SD Akreditasi B g/kap/hari g/kap/hari 1 Makanan Pokok Bihun 150.0 166.7 Bubur Ayam 190.0 251.5 Mie Ayam 200.0 180.0 Mie (Soto Mie) 50.0 - Mie Instan 77.5 68.9 Nasi Goreng 106.2 96.5 Nasi Kuning 50.0 - Nasi 173.8 169.2 Nasi Uduk 78.5 60.0 Produk Sereal 20.0 20.0 Roti 65.7 52.7 Spageti 100.0 - Rata-rata subtotal 131.4 126.1
2 Daging dan Olahannya
Bakso 75.4 35.6
Daging Kambing (Sop) - 20.0 Daging Kambing (Sate Kambing) 150.0 - Daging Sapi (Rendang) 35.0 - Daging Sapi (Sate Padang) 150.0 - Daging Sapi (Semur) 35.0 - Daging Sapi (Sop) 96.7 10.0 Daging Sapi (Soto Mie) 30.0 -
Sosis 57.6 56.0
Kikil 35.0 -
Rata-rata subtotal 70.6 37.4
3 Ayam dan Olahannya
Abon Ayam 5.0 -
Ampela Ayam 45.0 -
Ayam Bakar 46.8 50.0
Ayam Balado 50.0 -
Ayam Goreng 52.9 46.3 Ayam Goreng Tepung 50.0 50.0 Ayam Gulai 51.9 41.7 Ayam Nugget 61.8 - Ayam Panggang 50.0 - Ayam (Sop) 250.0 20.0 Ayam (Soto) 21.0 150.0 Hati Ayam 45.0 - Sate Ayam 63.3 80.0 Bebek Goreng 45.0 - Rata-rata subtotal 56.6 49.0
4 Telur dan Olahannya
Telur Balado 120.0 - Telur Ceplok 60.5 58.4 Telur Dadar 57.9 62.5 Telur Rebus 57.7 60.0 Telur Bebek Goreng 40.0 - Telur Orak Arik 60.0 -
Rata-rata subtotal 59.8 59.9
5 Ikan dan Olahannya
Lampiran 2 (lanjutan)
No. Jenis Pangan SD Akreditasi A SD Akreditasi B g/kap/hari g/kap/hari
Ikan Asin Goreng 36.5 -
Ikan Bakar 50.0 -
Ikan Bandeng Goreng 82.0 -
Ikan Gulai 146.0 -
Ikan Gurame Goreng 101.0 68.0 Ikan Lele Goreng 127.2 128.6 Ikan Mas Goreng 72.7 87.0
Ikan Sarden 50.0 -
Ikan Teri Goreng - 22.5 Ikan Tongkol Balado 50.0 - Ikan Tongkol Goreng 50.0 -
Rata-rata subtotal 90.8 80.4
6 Kacang-kacangan dan olahannya
Kacang Goreng 12.0 17.0 Kacang Kulit 18.5 12.0 Es Bubur Kacang Ijo 20.0 - Tahu (Sayur) 24.0 - Tahu Bacem - 10.0 Tahu Goreng 35.7 62.5 Tempe Bacem 25.0 - Tempe Goreng 41.5 36.4 Tempe Kecap 22.5 - Tempe Orek 30.0 - Rata-rata subtotal 33.5 33.0
7 Sayur dan Olahannya
Sayur Asem 48.0 - Sayur Bayam 37.7 28.6 Sayur Kangkung 40.0 33.3 Sayur Katuk 55.0 - Sayur Lodeh - 50.0 Sayur Sawi - 30.0 Sayur Sop 62.2 23.4 Terong Balado 20.0 - Sayur Wortel 30.0 30.0 Rata-rata subtotal 53.0 27.5
8 Buah dan Olahannya
Alpukat 175.0 80.0 Anggur 40.0 23.3 Apel 178.1 220.0 Jambu Biji - 150.0 Jeruk Bali 25.0 - Jeruk Manis 52.5 49.1 Klengkeng 50.0 - Mangga - 469.4 Melon 117.5 65.0
Nanas (Es Buah) 16.0 - Pepaya (Es Buah) 16.0 100.0
Pir 180.0 -
Pisang 150.0 131.3
Rujak 250.0 -
Semangka 175.0 150.0
Rata-rata subtotal 91.5 127.8
9 Susu dan Olahannya
No. Jenis Pangan SD Akreditasi A SD Akreditasi B g/kap/hari g/kap/hari Susu Cair 141.1 172.8 Es Susu 90.0 90.0 Yogurt - 320.0 Yakult 65.0 - Es Cream 68.7 57.5 Rata-rata subtotal 63.2 61.9 10 Minuman Frutang 112.5 200.0 Cola-Cola 250.0 - Es Jeruk 200.0 200.0 Es Kelapa 30.0 - Es Kiko - 25.0 Es Mambo 50.0 - Fanta 180.0 -
Okky Jelly Drink 180.0 180.0
Pop Ice 23.4 25.0 Segar Sari - 16.0 Sirup 88.0 - Sprite 225.0 - Teh (Homemade) 157.0 1.85 Teh (Industry) 1.9 180.0 Rata-rata subtotal 77.8 64.6 11 Kudapan Agar-Agar 95.0 95.0 Biskuit 33.7 29.9 Bakso 245.0 230.0 Bakwan - 55.0 Batagor 155.7 200.0
Biskuat Bolu (Industry) 20.3 - Bolu (Homemade) 65.0 112.5 Buras 147.5 80.0 Burger 98.8 - Cakwe 20.0 - Cheese Stick 25.0 - Chiki 16.2 12.7 Chocolatos 15.0 - Cilok 34.0 34.0 Cimol 10.0 7.5 Coklat 35.0 45.0 Donat 55.7 - Energen - 30.0 Jagung Bakar 400.0 - Kentang Goreng 50.0 - Keripik Singkong 75.0 200.0 Kerupuk 18.4 18.3 Kue Sus 50.0 - Lontong Sayur 200.0 - Makaroni 25.0 - Martabak Manis 82.0 - Martabak Telor 300.0 - Mie Remez 11.3 - Momogi 14.0 9.5 Nagasari 60.0 - Pempek 500.0 2.0
Lampiran 2 (lanjutan)
No. Jenis Pangan SD Akreditasi A SD Akreditasi B g/kap/hari g/kap/hari Permen 3.7 - Pisang Bakar 91.9 - Pisang Goreng 75.0 - Pizza 195.7 - Pop Corn 10.0 10.0 Risoles 40.0 40.0 Ubi Goreng 40.0 - Wafer 30.7 33.3 Rata-rata subtotal 55.2 53.4 Total 783.4 721.0
