Lampiran 1 Kuesioner penelitian
Kuesioner Penelitian Sekolah
ANALISIS KERAGAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
DAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GIZI DI SEKOLAH
SERTA HUBUNGANNYA DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN
GIZI SISWA SMP NEGERI KOTA DEPOK
Nama Sekolah : ... Alamat Sekolah : ... ... ... Tanggal Wawancara : ...
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2010
a. Keragaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Beri tanda silang (X) pada kolom ”Ada/Tidak” sesuai dengan masing-masing pernyataan yang didapat berdasarkan hasil wawancara atau pengamatan pada UKS di tiap sekolah.
Pendidikan kesehatan
Kode Pernyataan Ada Tidak Ket
A1 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
A2 Ada buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
A3 Ada buku bacaan pendidikan kesehatan
A4
Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakurikuler. Melalui, sebutkan ……… (ex. Ekskul OR,
PMR/KKR, OSIS, dll)
A5 Memiliki guru BK/BP
A6 Memiliki guru Pembina UKS
A7 Memiliki guru Pembina UKS terlatih
A8 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dan lain-lain) A9 Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) dalam ekstrakurikuler A10 Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan Kesehatan A11 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PMI, dll)
Pelayanan kesehatan
Kode Pernyataan Ada Tidak Ket
B1 Kegiatan P3K dan P3P
B2 Pengukuran BB dan TB
B3 Penjaringan/pemeriksaan kesehatan
B4 Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan termasuk TB dan BB B5 Ada pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran TB dan BB pada buku/KMS remaja
B6 Ada rujukan bagi yang memerlukan
B7 Dilaksanakan penyuluhan kesehatan remaja
B8 Ada kader kesehatan remaja (KKR)
B9 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih
B10 Pelayanan konseling kesehatan remaja
B11 Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” B12 Ada kegiatan forum komunikasi/diskusi kelompok terarah dari “pendidik sebaya”/”konselor sebaya”
Pembinaan lingkungan sekolah sehat
Kode Pernyataan Ada Tidak Ket
C1 Ada air bersih
C2 Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau)
C3 Ada tempat cuci tangan
C4 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun
C5 Ada WC/jamban yang berfungsi dengan baik
C6
Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan (tidak berbau, ada ventilasi, cukup penerangan, kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air dan tidak ada nyamuk/jentik nyamuk)
C7 Melakukan 3 plus, 1 kali seminggu
C8 Ada tempat sampah
C9 Ada tempat sampah di tiap kelas
C10 Pemisahan sampah organik dan non-organik
C11 Ada halaman/pekarangan/lapangan
C12 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
C13 Memiliki pagar aman
C14 Ada penghijauan dan perindangan
C15 Ada pagar yang aman dan indah
C16 Ada taman/kebun sekolah/toga
C17 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar)
C18 Ada pengolahan hasil kebun sekolah
C19 Memiliki ruang ibadah
C20 Memiliki kantin/warung sekolah
C21 Pengawasan terhadap warung/kantin sekolah
C22 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
C23 Ada tempat cuci peralatan masak/makan dengan air yang mengalir, petugas kantin/warung sekolah bersih dan sehat C24 Ada menu gizi seimbang di kantin/warung sekolah dan petugas kantin/warung sekolah yang terlatih
C25 Memiliki ruang konseling
C26 Ada poster bahaya rokok
C27 Ada poster bahaya narkoba
C28 Ada pojok UKS
C29 Memiliki ruang UKS dengan peralatan :
C30 Tempat tidur
C31 Timbangan BB
C32 Alat ukur TB
C33 Snellen chart
C34 Kotak P3K dan obat-obatan
C35 Lemari obat
C36 Buku rujukan
C37 Kartu Menuju Sehat (KMS)
C38 Poster-poster
C39 Jadwal piket
C40 Tempat cuci tangan/wastafel
C41 Data angka kesakitan murid
C42 Peralatan gigi, unit gigi
b. Keragaan Pelaksanaan Pendidikan Gizi Siswa
Jawablah pertanyaan dibawah ini berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan.
1. Pendidikan gizi dilaksanakan secara ekstrakurikuler melalui. o Penyuluhan
o Konseling gizi o Praktek langsung
o Lainnya. sebutkan ………
Keterangan
(*) dapat diisi dengan 1. Puskesmas
2. Tenaga medis/paramedis 3. Organisasi kepemudaan 4. Kelompok profesi 5. Organisasi sosial lain (**) dapat diisi dengan
1. Poster/gambar 2. Mading/kording 3. Buku bacaan 4. Flipchart 5. Food model
6. Kartu Menuju Sehat (KMS)
Kuesioner Penelitian Siswa Materi : Pelaksana : Guru : Peer group : Instansi terkait* : Alat Peraga** :
ANALISIS KERAGAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
DAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GIZI DI SEKOLAH
SERTA HUBUNGANNYA DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN
GIZI SISWA SMP NEGERI KOTA DEPOK
Nama : ...JK : L/P Umur : ... Sekolah/Kelas : ... Telepon/Hp : ... Tanggal Pengisian : ...
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2010
Pilih dan berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban A. B. C. atau D. yang anda anggap benar untuk setiap pertanyaan berikut.
1. Istilah lain dari gizi adalah … a. Defisiensi
b. Nutrisi c. Epilepsi d. Tidak tahu 2. Ilmu gizi adalah …
a. Ilmu yang mempelajari tentang makanan yang mengandung unsur-unsur gizi yang dapat mempengaruhi kesehatan manusia
b. Ilmu yang mempelajari tentang segala zat yang dapat dimakan c. Ilmu yang mempelajari 4 sehat
5 sempurna d. Tidak tahu
3. Pada saat pertumbuhan tubuh banyak memerlukan zat gizi. pada usia berapakah fungsi
pertumbuhan itu masih berlangsung … a. 0 – 35 tahun b. 0 – 20 tahun c. 0 – 18 tahun d. Tidak tahu
4. Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri dari …
a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral
b. Karbohidrat dan protein c. Vitamin
d. Tidak tahu
5. Manakah dari kelompok menu makanan di bawah ini yang merupakan susunan menu yang bergizi …
a. Nasi, ikan, sayur asem, buah jeruk
b. Burger dan susu
c. Nasi, tempe, ayam goreng d. Tidak tahu
6. Zat gizi yang berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur adalah …
a. Karbohidrat b. Protein c. Lemak
d. Tidak tahu
7. Manakah jenis makanan yang banyak mengandung zat gizi protein hewani …
a. Kacang-kacangan, tempe, tahu b. Daging, ikan, telur, susu c. Bayam, jeruk, apel, susu d. Tidak tahu
8. Bahan makanan yang paling banyak mengandung karbohidrat …
a. Beras, daging, kentang b. Jagung, ubi, beras c. Tomat, jagung, sagu d. Tidak tahu
9. Zat gizi yang dapat digunakan sebagai sumber energi adalah … a. Karbohidrat, lemak, mineral b. Protein, lemak, vitamin c. Karbohidrat, lemak, protein d. Tidak tahu
10. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk … a. Tenaga
b. Energi c. Lemak d. Tidak tahu
11. Gangguan obesitas dapat terjadi pada …
a. Balita, remaja b. Remaja, dewasa c. Balita, remaja, dewasa d. Tidak tahu
12. Makanan yang mengandung serat adalah …
a. Daging b. Telur
c. Buah dan sayur d. Tidak tahu
13. Fungsi vitamin adalah … a. Untuk menetralisir bahan
makanan dalam tubuh
c. Untuk mencegah kegemukkan d. Tidak tahu
14. Bahan makanan yang paling banyak mengandung vitamin … a. Sayur-sayuran dan lauk pauk b. Sayur-sayuran dan
buah-buahan
c. Buah-buahan yang berwarna kuning
d. Tidak tahu
15. Vitamin yang larut air adalah … a. A, D, E, K
b. B dan C c. B, C, E, K d. Tidak tahu
16. Vitamin D dan Ca dapat memperkuat struktur jaringan tubuh, yaitu …
a. Tulang dan jantung b. Tulang dan gigi c. Tulang dan otot d. Tidak tahu
17. Sumber zat besi pada makanan adalah …
a. Nasi, singkong b. Daging, telur c. Buah-buahan d. Tidak tahu
18. Bila tubuh mengalami kekurangan zat besi, maka akan timbul
penyakit … a. KEP b. Marasmus c. Anemia d. Tidak tahu
19. Berapa banyak air sebaiknya diminum setiap hari … a. 3 gelas
b. 5 gelas c. 8 gelas d. Tidak tahu
20. Makanan dan minuman yang tidak bersih dapat mengakibatkan … a. Malaria
b. Diare c. Cacar d. Tidak tahu
