PSQI INDONESIA VALIDATED TRANSLATION

Singkatan

Singkatan Nama Nama Pasien Pasien No. No. Pasien Pasien TTanggal anggal JamJam

KUESIONER UNIVERSITAS PITTSBURGH TENTANG KUALITAS TIDUR KUESIONER UNIVERSITAS PITTSBURGH TENTANG KUALITAS TIDUR

(Indonesian version of the Pittsburgh Sleep

(Indonesian version of the Pittsburgh Sleep ualit! Inde" # PSI$ualit! Inde" # PSI$

PETUNJUK: PETUNJUK:

Pertan!

Pertan!aan#pertan!aaaan#pertan!aan berikut n berikut ini ini berhubungaberhubungan dengan n dengan kebiasaan tidur %nda selama satu bulankebiasaan tidur %nda selama satu bulan (&' hari$ terakhir saa. Ja)aban %nda harus merupakan a)aban !ang paling menggambarkan (&' hari$ terakhir saa. Ja)aban %nda harus merupakan a)aban !ang paling menggambarkan

kebiasaan tidur %nda di sebagian besar siang dan malam hari selama satu bulan terakhir. Ja)ablah kebiasaan tidur %nda di sebagian besar siang dan malam hari selama satu bulan terakhir. Ja)ablah semua pertan!aan !ang ada.

semua pertan!aan !ang ada.

1.

1. SeSelalama satma satu bulan teru bulan terakhakhirir* puku* pukul l berberapa %apa %ndnda biasa biasan!an!a berana beranaak ke tempk ke tempat tiduat tidur di r di mamalalamm hari+

hari+

,%-T -/ T/0P%T TI2 33333333333  ,%-T -/ T/0P%T TI2 33333333333  .

. SeSelalama satma satu bulan teru bulan terakhakhirir* bera* berapa menpa menit )akit )aktu !antu !ang %ng %nda biada biasasan!a butn!a butuhkuhkan mulan mulai dariai dari berbaring hingga benar#benar tertidur

berbaring hingga benar#benar tertidur setiap malamn!a+setiap malamn!a+

,%-T %5%0 0/NIT 33333333333  ,%-T %5%0 0/NIT 33333333333  &.

&. SeSelalama sama satu bultu bulan teran terakakhirhir* puku* pukul beral berapa %pa %ndnda biaa biasansan!a ban!a bangun dagun dari tempri tempat tidat tidur di pagiur di pagi hari+

hari+

,%-T

,%-T 6%N7N %2I T/0P%6%N7N %2I T/0P%T TI2 33333333333 T TI2 33333333333  4.

4. SelaSelama sama satu bultu bulan teran terakhirakhir* ber* berapa aapa am m %n%nda benda benar#bear#benar tidnar tidur setiaur setiap malap malamn!mn!a+ (5a+ (5amaaman!an!a )aktu ini bisa berbeda dengan laman!a )aktu !ang %nda habiskan di tempat tidur.$

)aktu ini bisa berbeda dengan laman!a )aktu !ang %nda habiskan di tempat tidur.$ 5%0%

5%0% TI2 S/TI%P 0%5%0 (%5%0 J%0$ TI2 S/TI%P 0%5%0 (%5%0 J%0$ 33333333333 33333333333 

Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang [X] pada tempat yang Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang [X] pada tempat yang tersedia sesuai dengan jawaban Anda. Jawablah semua pertanyaan yang ada.

tersedia sesuai dengan jawaban Anda. Jawablah semua pertanyaan yang ada. 8.

8. SelaSelama sama satu bulatu bulan terakn terakhirhir* seb* seberaperapa serina sering %ng %nda mda mengengalamalami gangi gangguaguan tidur kan tidur karenrena %na %nda . .da . . ..

a$

a$ TTidak idak dapadapat tidt tidur )ur )alaualaupun pun sudasudah beh berbarrbaring sing selamelama &a &' m' menienit att atau leau lebihbih T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   b$

b$ TTerberbangangun un di di tentengah gah mamalam lam ataatau tu terlerlalu alu pagpagii T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

Halaman  dari 4 Halaman  dari 4 s

d$

d$ TTididak ak bibisa sa bebernrnafafas as dedengngan an n!n!amamanan T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   e$

e$ 6atuk 6atuk atatau mau menendedengkngkur ur (m(menengorgorok$ ok$ dendengagan kn keraerass T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   ff$$ 00eerraassa a kkeeddiinnggiinnaann

T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   g

g$$ 00eerraassa ka keeppaannaassaann T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   h

h$$ 0en0engagalalami mi mmiimmppi i buburrukuk T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   ii$$ 00eerraassa a nn!!eerri;i;kkeessaakkiittaann

T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3    $

 $ Satu atau beberapa alaSatu atau beberapa alasan lainn!a* mohosan lainn!a* mohon elaskann elaskan333333333333333333333333333333333333333333333333 3333333333   333333333

 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333   3 

 3 

-arena satu atau beberapa alasan tersebut* selama satu bulan terakhir* seberapa sering -arena satu atau beberapa alasan tersebut* selama satu bulan terakhir* seberapa sering  %nda me

 %nda mengalami gngalami gangguan tidurangguan tidur++ T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh S

Seebbuullaan tn teerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3  

=.

=. SelaSelama ma satsatu buu bulan lan teraterakhirkhir* * bagabagaimanimana a kualikualitas tas tidur tidur %n%nda da se9ase9ara ra kesekeseluruhluruhan+an+ S

Saanngagat t bbaiaikk 33333333333333333333333 3  ?

?uukkuup p bbaaiikk 33333333333333333333333 3 

--uuraranng g bbaiaikk 33333333333333333333333 3  Sa

Halaman 4 dari 4 Halaman 4 dari 4 >.

>. Selama satSelama satu bulan teu bulan terakhrakhirir* sebe* seberapa serapa sering %ring %nda nda minminum oum obat unbat untuk metuk membambantu ntu %nd%nda tidua tidurr (baik obat resep

(baik obat resep dokter atau membeli sendiri$+dokter atau membeli sendiri$+ T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3  

@.

@. SelaSelama satu bulan terakhma satu bulan terakhirir* sebera* seberapa sering %ndpa sering %nda merasa merasa mengaa mengantuk ketintuk ketika mengeka mengendarndaraiai kendaraan* makan* atau melakukan kegiatan dengan orang lain+

kendaraan* makan* atau melakukan kegiatan dengan orang lain+ T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3  

A.

A. SeSelalama ma sasatu tu bulbulan an teterakrakhirhir* * apapakaakah h %n%nda da memendndapaapat t kekesulsulitaitan n untuntuk uk tettetap ap berbersesemamangangatt men!elesaikan pekeraan;kegiatan+

men!elesaikan pekeraan;kegiatan+ T

Tiiddaak k aadda a kkeessuulliittaan n ssaamma a sseekkaallii 3333333333333333333  3   H

Haann!!a a aadda a sseeddiikkiit t kkeessuulliittaann 3333333333333333333  3   ?

?uukkuup p kkeessuulliittaann 3333333333333333333  3   S

Saannggaat t kkeessuulliittaann 3333333333333333333  3  

1'.

1'. %pa%pakah kah %nd%nda tidua tidur atau tinr atau tinggal seggal serumarumah denh dengan organ orang lainang lain++ Sa!a tidak tidur atau tinggal

Sa!a tidak tidur atau tinggal serumahserumah d

deennggaan n oorraanng g llaaiinn 3333333333333333333  3   Sa!a tinggal serumah dengan orang

Sa!a tinggal serumah dengan orang lain

lain !ang !ang tidur tidur di di kamar kamar lain lain 33333333333333333 333  Brang lain tidur

Brang lain tidur di kamar !ang sama*di kamar !ang sama* tapi

tapi tidak tidak satu satu tempat tempat tidur tidur 33333333333333333 333  Brang

Brang lain tidulain tidur dr di ti tempat empat tidur tidur !ang !ang sama sama 33333333333333333 333 

Jika %nda tidur atau tinggal serumah dengan orang lain* tan!akan kepadan!a seberapa sering Jika %nda tidur atau tinggal serumah dengan orang lain* tan!akan kepadan!a seberapa sering  %nda dala

 %nda dalam sebulan !m sebulan !ang lalu . . .ang lalu . . . a$

a$ 0end0endenengkgkur ur (m(menengogororok$ k$ dedengngan an kekerarass T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   b$

b$ 5ama 5ama titidadak mk menenararik nik nafafas as sese)a)aktktu tiu tidudur r  T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

9$

9$ 0ene0enendndanang deg dengngan tan tibiba#a#titiba sba se)e)akaktu tu titidudur r  T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   d$

d$ 5inglu5inglung ang atau tau binbingungung keg ketiktika tea terbrbangangun dun di mai malam lam harharii T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3   e

e$$ 77aanngggguuaan n llaaiinnnn!!a a !!aanng g ddiiaallaammi i sese))aakkttu u %%nndda a ttiidduurr* * mmoohhoon n eellaasskkaann  3333333  3333333333333333333333333333333 3333   333333333  33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333   33   33  T

Tiiddaak pk peerrnnaah sh seellaammaa --uurraanng dg daarri si saattu ku kaalili SSaattu au attaau du duua ka kaallii TiigTga ka kaali li aattaau lu leebbiihh s

seebbuullaan n tteerraakkhhiirr3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu3333333333 sseemmiinngggguu333333333  3  

C 1A@A* niversit! of Pittsburgh.

C 1A@A* niversit! of Pittsburgh. %ll rights reserved. %ll rights reserved. Translated in ''=* b! 0Translated in ''=* b! 0api 5inguisti9 <alidation under api 5inguisti9 <alidation under li9ense and distributed b! 0api 2li9ense and distributed b! 0api 2esear9h Trustesear9h Trust under li9ense.

under li9ense. evelope

eveloped b! 6u!sse*.J.* 2e!nolds*?.Dd b! 6u!sse*.J.* 2e!nolds*?.D.* 0onk*T.* 0onk*T.H.* 6erman*S.2.* and -upfer*.J. of .H.* 6erman*S.2.* and -upfer*.J. of the niversit! of Pittsbuthe niversit! of Pittsbu rgh using rgh using National Institute of 0ental HealthNational Institute of 0ental Health Dunding.

Dunding. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: Psycha!ry ResearchBuysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: Psycha!ry Research , "#:$%&'"$&, $%#%(, "#:$%&'"$&, $%#%( This

This form ma! onl! be used for non#9ommer9ial edu9ation and resear9h purposes. If !ou )ould like to use thiform ma! onl! be used for non#9ommer9ial edu9ation and resear9h purposes. If !ou )ould like to use thi s instrument for s instrument for 9ommer9ial purposes or for9ommer9ial purposes or for 9ommer9iall! sponsored resear9h* please 9onta9t the Bffi9e of

9ommer9iall! sponsored resear9h* please 9onta9t the Bffi9e of TTe9hnolog! 0anae9hnolog! 0anagement at the niversit! of Pittsburgh gement at the niversit! of Pittsburgh at 41#=4@#'= for at 41#=4@#'= for li9ensingli9ensing information.

information.

?onta9t 0api 2esear9h Trust for