Asuhan Keperawatan Infark Miokard

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) IMA STEMI

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) IMA STEMI

BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung merupakan sala satu penye!a! kematian yang utama" #anyak pasien Penyakit jantung merupakan sala satu penye!a! kematian yang utama" #anyak pasien yang mangalami kematian aki!at penyakit jantung" Penanganan yang sala $an kurang yang mangalami kematian aki!at penyakit jantung" Penanganan yang sala $an kurang %epat serta %ermat a$ala sala satu penye!a! kematian"

%epat serta %ermat a$ala sala satu penye!a! kematian" In&ark mi'kar$ akut

In&ark mi'kar$ akut merupakan penye!a! kematian utama !agi merupakan penye!a! kematian utama !agi lakilaki $an peremlakilaki $an perempuanpuan $i USA" iperkirakan le!i $ari

$i USA" iperkirakan le!i $ari * juta 'rang men$erita * juta 'rang men$erita in&ark mi'kar$ setiap taunnyain&ark mi'kar$ setiap taunnya $an le!i $ari +,, 'rang meninggal aki!at penyakit ini"

$an le!i $ari +,, 'rang meninggal aki!at penyakit ini"

Masyarakat $engan tingkat pengetauan yang ren$a mem!uat mereka sala untuk Masyarakat $engan tingkat pengetauan yang ren$a mem!uat mereka sala untuk  pengam!ilan keputusan penangan utama" Seingga men

 pengam!ilan keputusan penangan utama" Seingga men ye!a!kan keterlam!atan untukye!a!kan keterlam!atan untuk $itangani" Hal ini yang sering menye!a!kan kematian"

$itangani" Hal ini yang sering menye!a!kan kematian"

#er!agai penelitian stan$ar terapi tr'm!'litik se%ara !esar!esaran tela $ipu!likasikan #er!agai penelitian stan$ar terapi tr'm!'litik se%ara !esar!esaran tela $ipu!likasikan untuk in&ark mi'kar$ akut (IMA) $engan

untuk in&ark mi'kar$ akut (IMA) $engan arapan memper'le asil 'ptimal $alamarapan memper'le asil 'ptimal $alam reper&usi k'r'ner maupun sta!ilisasi k'r'ner setela iskemia"

reper&usi k'r'ner maupun sta!ilisasi k'r'ner setela iskemia"

1.2 Rumusan masalah 1.2 Rumusan masalah

*"-"* Apa $e&inisi $ari STEMI" *"-"* Apa $e&inisi $ari STEMI" *"-"- Apa eti'l'gi $ari STEMI" *"-"- Apa eti'l'gi $ari STEMI"

*"-". Apa mani&estasi klinis $ari STEMI" *"-". Apa mani&estasi klinis $ari STEMI" *"-"/ Apa penatalaksanaan $ari STEMI" *"-"/ Apa penatalaksanaan $ari STEMI" *"-"0 #agaimana pat'&isi'l'gi $ari STEMI" *"-"0 #agaimana pat'&isi'l'gi $ari STEMI" *"-"+ #agaimana

*"-"+ #agaimanaWeb of CauseWeb of Cause $ari STEMI" $ari STEMI" *"-"1 #agaimana Askep pa$a STEMI"

1.3 Tujuan 1.3 Tujuan

*"."* Untuk mengetaui $e&inisi $ari STEMI" *"."* Untuk mengetaui $e&inisi $ari STEMI" *"."- Untuk mengetaui eti'l'gi $ari STEMI" *"."- Untuk mengetaui eti'l'gi $ari STEMI"

*".". Untuk mengetaui mani&estasi klinis $ari STEMI" *".". Untuk mengetaui mani&estasi klinis $ari STEMI" *"."/ Untuk mengetaui penatalaksanaan $ari STEMI" *"."/ Untuk mengetaui penatalaksanaan $ari STEMI" *"."0 Untuk mengetaui pat'&isi'l'gi $ari STEMI" *"."0 Untuk mengetaui pat'&isi'l'gi $ari STEMI" *"."+ Untuk mengetaui

*"."+ Untuk mengetaui Web of CauseWeb of Cause $ari STEMI" $ari STEMI" *"."1 Untuk mengetaui Askep $ari STEMI"

*"."1 Untuk mengetaui Askep $ari STEMI"

1.4 an!aat 1.4 an!aat

engan a$anya makala ini2 $iarapkan maasis3a mampu memaami $an mem!uat engan a$anya makala ini2 $iarapkan maasis3a mampu memaami $an mem!uat asuan kepera3atan pa$a anak $engan gangguan system perna&asan $engan penyakit asuan kepera3atan pa$a anak $engan gangguan system perna&asan $engan penyakit asma2 serta mampu mengimplementasikannya $alam pr'ses kepera3atan"

asma2 serta mampu mengimplementasikannya $alam pr'ses kepera3atan"

BAB II BAB II TIN"AUAN PU#TA$A TIN"AUAN PU#TA$A 2.1 De!%n%s% 2.1 De!%n%s%

 Infark miokard akut 

 Infark miokard akut  (IMA) merupakan sala satu $iagn'sis ra3at inap tersering $i (IMA) merupakan sala satu $iagn'sis ra3at inap tersering $i  Negara maju" 4aju m'rtalitas a3al .,5 $engan le!i $ari separu kematian terja$i  Negara maju" 4aju m'rtalitas a3al .,5 $engan le!i $ari separu kematian terja$i

se!elum pasien men%apai

se!elum pasien men%apai Ruma sakit" WaRuma sakit" Walaupun laju m'rtalitas menurun laupun laju m'rtalitas menurun se!esar .,5se!esar .,5 $alam - $eka$e terakir2 sekita * $iantara -0 pasien yang tetap i$up pa$a pera3atan $alam - $eka$e terakir2 sekita * $iantara -0 pasien yang tetap i$up pa$a pera3atan a3al2 meninggal $alam taun pertama setela IMA (Su$'y'2 -,,+)"

a3al2 meninggal $alam taun pertama setela IMA (Su$'y'2 -,,+)" IMA $engan ele6asi ST (ST

IMA $engan ele6asi ST (ST elevation myocardial elevation myocardial infarctioninfarction 7 STEMI) merupakan 7 STEMI) merupakan  !agian $ari spe%trum sin$r'm k'r'ner akut (SKA) yang ter$iri $ari angina pe%t'ris tak  !agian $ari spe%trum sin$r'm k'r'ner akut (SKA) yang ter$iri $ari angina pe%t'ris tak

sta!il2 IMA tanpa ele6asi ST2 $an IMA $engan ele6asi ST" STEMI umumnya terja$i jika sta!il2 IMA tanpa ele6asi ST2 $an IMA $engan ele6asi ST" STEMI umumnya terja$i jika aliran $ara k'r'ner menurun se%ara men$a$ak setela 'klusi tr'm!us pa$a plak

aliran $ara k'r'ner menurun se%ara men$a$ak setela 'klusi tr'm!us pa$a plak ater'skler'tik yang su$a a$a se!elumnya (Su$'y'2 -,,+)"

2.2 Et%&l&g% 2.2 Et%&l&g%

STEMI terja$i jika tr'm!us arteri k'r'ner terja$i se%ara %epat pa$a l'k STEMI terja$i jika tr'm!us arteri k'r'ner terja$i se%ara %epat pa$a l'k asiasi injuri 6as%ular2 $imana injuri ini $i%etuskan 'le &akt'r seperti mer'k'k2 ipertensi $an injuri 6as%ular2 $imana injuri ini $i%etuskan 'le &akt'r seperti mer'k'k2 ipertensi $an akumulasi lipi$"

akumulasi lipi$"

2.3 Pat&!%s%&l&g% 2.3 Pat&!%s%&l&g%

STEMI umumnya terja$i jika aliran $ara k'r'ner menurun se%ara men$a$ak setela STEMI umumnya terja$i jika aliran $ara k'r'ner menurun se%ara men$a$ak setela 'klusi tr'm!us pa$a plak ater'skler'tik yang su$a a$a se!elumnya" Sten'sis arteri 'klusi tr'm!us pa$a plak ater'skler'tik yang su$a a$a se!elumnya" Sten'sis arteri k'r'ner $erajat tinggi yang !erkem!ang se%ara lam!at !iasanya ti$ak memi%u STEMI k'r'ner $erajat tinggi yang !erkem!ang se%ara lam!at !iasanya ti$ak memi%u STEMI karena !erkem!angnya !anyak k'lateral sepanjang 3aktu" STEMI terja$i jika tr'm!us karena !erkem!angnya !anyak k'lateral sepanjang 3aktu" STEMI terja$i jika tr'm!us arteri k'r'ner terja$i se%ara %epat pa$a

arteri k'r'ner terja$i se%ara %epat pa$a l'kasi injuri 6as%ular2 $imana injuri ini $i%etuskanl'kasi injuri 6as%ular2 $imana injuri ini $i%etuskan 'le &akt'r seperti mer'k'k2 ipertensi $an aku

'le &akt'r seperti mer'k'k2 ipertensi $an akumulasi lipi$"mulasi lipi$"

'am(ar 2.3.1) #%n*r&m $&r&ner akut +D%kut%, *ar% 'am(ar 2.3.1) #%n*r&m $&r&ner akut +D%kut%, *ar%

Antman-Pa$a se!agian !esar kasus2 in&ark

Pa$a se!agian !esar kasus2 in&ark terja$i jika plak ater'skler'sis mengalami &isur2 ruptureterja$i jika plak ater'skler'sis mengalami &isur2 rupture atau ulserasi $an jika k'n$isi l'%al atau

atau ulserasi $an jika k'n$isi l'%al atau sistemik memi%u tr'm!'genesis2 seingga terja$isistemik memi%u tr'm!'genesis2 seingga terja$i tr'm!us mural pa$a l'kasi rupture yang mengaki!atkan 'klusi arteri k'r'ner" Penelitian tr'm!us mural pa$a l'kasi rupture yang mengaki!atkan 'klusi arteri k'r'ner" Penelitian ist'l'gy menunjukkan plak k'r'ner %en$eeung mengalami rupture jika mempunyai ist'l'gy menunjukkan plak k'r'ner %en$eeung mengalami rupture jika mempunyai vibrous cap

vibrous cap yang tipis $an intinya kaya lipi$ (yang tipis $an intinya kaya lipi$ (lipid rich corelipid rich core)" Pa$a STEMI gam!aran)" Pa$a STEMI gam!aran  pat'l'gis klasik ter$iri $ari

 pat'l'gis klasik ter$iri $ari fibrin rich re fibrin rich red d  tr'm!us2 yang $iper%aya menja$i alasan pa$a tr'm!us2 yang $iper%aya menja$i alasan pa$a STEMI mem!erikan resp'n tera$ap terapi tr'm!'litik"

STEMI mem!erikan resp'n tera$ap terapi tr'm!'litik" Selanjutnya

Selanjutnya pa$a l'kasi rupture plak2 !er!agai ag'nis pa$a l'kasi rupture plak2 !er!agai ag'nis (k'lagen2 A(k'lagen2 AP2 P2 epine&rin2epine&rin2 ser't'nin) memi%u akti6asi tr'm!'sit2 yang selanjutnya akan mempr'$uksi $an ser't'nin) memi%u akti6asi tr'm!'sit2 yang selanjutnya akan mempr'$uksi $an melepaskan tr'm!'ksan A- (6as'k'nstrikt'r l'%al yang p'ten)" Selain itu akti6asi melepaskan tr'm!'ksan A- (6as'k'nstrikt'r l'%al yang p'ten)" Selain itu akti6asi tr'm!'sit memi%u peru!aan k'n&'rmasi resept'r glik'pr'tein II#8IIIA" Setela tr'm!'sit memi%u peru!aan k'n&'rmasi resept'r glik'pr'tein II#8IIIA" Setela mengalami k'n6ersi &ungsinya2 resept'r2 mempunyai a&initas tinggi tera$ap sekuen mengalami k'n6ersi &ungsinya2 resept'r2 mempunyai a&initas tinggi tera$ap sekuen asam amin' pa$a pr'tein a$esi

asam amin' pa$a pr'tein a$esi yang larut (integrin) seperti &akt'r 6'n Wille!ran$yang larut (integrin) seperti &akt'r 6'n Wille!ran$ (6W9) $an &$i!rin'gen2 $imana ke$uanya a$ala m'lekul multi6alent yang $apat (6W9) $an &$i!rin'gen2 $imana ke$uanya a$ala m'lekul multi6alent yang $apat mengikat $ua platelet yang !

mengikat $ua platelet yang !er!e$a se%ara simultan2 mengasilkan ikatan silang plateleter!e$a se%ara simultan2 mengasilkan ikatan silang platelet $an agregasi"

$an agregasi"

Kaska$e k'agulasi $iakti6asi 'le pajanan tissue &akt'r pa$a sel en$'tel yang rusak" Kaska$e k'agulasi $iakti6asi 'le pajanan tissue &akt'r pa$a sel en$'tel yang rusak" 9akt'r :II $an ; $iakti6asi mengaki!atkan k'n6e

9akt'r :II $an ; $iakti6asi mengaki!atkan k'n6e rsi pr't'm!in menja$i tr'm!in2 yangrsi pr't'm!in menja$i tr'm!in2 yang kemu$ian menk'n6ersi &i!rin'gen

kemu$ian menk'n6ersi &i!rin'gen menja$i &i!rin" Arteri k'r'ner yang terli!at (%ulprit)menja$i &i!rin" Arteri k'r'ner yang terli!at (%ulprit) kemu$ian akan mengalami 'klusi 'le

kemu$ian akan mengalami 'klusi 'le tr'm!'sit $an &i!rin"tr'm!'sit $an &i!rin"

Pa$a k'n$isi yang jarang2 STEMI $apat juga $ise!a!kan 'le 'klusi arteri k'r'ner yang Pa$a k'n$isi yang jarang2 STEMI $apat juga $ise!a!kan 'le 'klusi arteri k'r'ner yang $ise!a!kan 'le em!'li k'r'ner2 a!n'rmalitas %'ngenital2 spasme k'r'ner $an !er!agai $ise!a!kan 'le em!'li k'r'ner2 a!n'rmalitas %'ngenital2 spasme k'r'ner $an !er!agai  penyakit in&lamasi sistemik"

'am(ar 2.3.2 Pem(entukan Tr&m(us 2.4 an%!estas% $l%n%s

Pasien yang $atang $engan keluan nyeri $a$a perlu $ilakukan anamnesa se%ara %ermat apaka nyeri $a$anya !erasal $ari jantung atau $ari luar jantung" <ika $i%urigai nyeri $a$a yang !erasal $ari jantung $i!e$akan apaka nyerinnya !erasal $ari k'r'ner atau !ukan" Perlu $ianamnesis pula apaka a$a ri3ayat in&ark mi'kar$ se!elumnya serta &akt'r&akt'r  risik' antara lain ipertensi2 $ia!etes militus2 $islipi$emia2 mer'k'k2 stress serta ri3ayat sakit jantung k'r'ner pa$a keluarga"

*" Nyeri a$a

#ila $ijumpai pasien $engan nyeri $a$a akut perlu $ipastikan se%ara %epat $an tepat apaka pasien men$erita IMA atau ti$ak" iagn'sis yang terlam!at atau yang sala $alam jangka panjang $apat menye!a!kan k'nsekuensi yang !erat"

 Nyeri $a$a tipikal (angina) merupakan gejala %ar$inal pasien IMA" =ejala ini merupakan  petan$a a3al $alam pengel'laan pasien IMA" Si&at nyeri $a$a angina se!agai !erikut>

*" 4'kasi> su!sternal2 retr'sternal2 $an prek'r$ial"

-" Si&at nyeri> rasa sakit2 seperti $itekan2 rasa ter!akar2 $itin$i !en$a !erat2 seperti $itusuk2 rasa $iperas2 $an $iplintir"

." Penjalaran ke> !iasanya ke lengan kiri2 $apat juga ke leer2 raang !a3a2 gigi2  punggung8interskapula2 perut2 $an juga ke lengan kanan"

/" Nyeri mem!aik atau ilang $engan istiraat2 atau '!at nitrat"

0" 9akt'r pen%etus> latian &isik2 stress em'si2 u$ara $ingin2 $an sesu$a makan" +" =ejala yang menyertai> mual2 munta2 sulit !erna&as2 keringat $ingin2 %emas $an

lemas"

iagn'sis !an$ing nyeri $a$a STEMI antara lain perikar$itis akut2 em!'li paru2 $iseksi a'rta akut2 k'st'k'n$ritis $an gangguan gastr'intestinal2 Nyeri $a$a ti$ak selalu

$itemukan pa$a STEMI" STEMI tanpa nyeri le!i sering $ijumpai pa$a $ia!etes militus $an usia lanjut"

Se!agian !esar pasien %emas $an ti$ak !isa istiraat (gelisa)" Seringkali ekstremitas  pu%at $isertai keringat $ingin" K'm!inasi nyeri $a$a su!sternal ?., menit $an !anyak

keringat $i%urigai kuat a$anya STEMI" Sekitar seperempat pasien in&ark anteri'r

mempunyai mani&estasi iperakti6itas sara& simpatis (takikar$i $an atau ip'tensi)" Tan$a &isis lain pa$a $is&ungsi &entrikular a$ala S/ $an S. gall'p2 penurunan intensitas !unyi  jantung pertama $an split para$'ksikal !unyi jantung ke$ua" apat $itemukan murmur

mi$sist'lik atau late sistlik api%al yang !ersi&at sementara karena $is&ungsi apparatus katup mitral $an peri%ar$ial &ri%ti'n ru!" Peningkatan suu sampai .@B $apat $ijumpai $alam minggu pertama pas%a STEMI"

iagn'sis IMA $engan ele6asi ST $itegakkan !er$asarkan anamnesis nyeri $a$a yang kas $an gam!aran EK= a$anya ele6asi ST C-mm2 minimal pa$a - san$apan prek'r$ial yang !er$ampingan atau C*mm pa$a - san$apan ekstremitas" Pemeriksaan enDim

 jantung2 terutama tr'p'nin T yang meningkat2 memperkuat $iagn'sis2 namun keputusan mem!erikan terapi re6askularisasi tak perlu menunggu asil pemeriksaan enDim2

mengingat $alam tatalaksana IMA2 prinsip utama Penatalaksanaan a$ala time is muscle" Pemeriksaan EK= *- san$apan arus $ilakukan pa$a semua pasien $engan nyeri $a$a atau keluan yang $i%urigai STEMI" Pemeriksaan ini arus $ilakukan segera $alam *, menit sejak ke$atangan $i I=" Pemeriksaan EK= $i I= merupakan senter $alam menentukan keputusan terapi karena !ukti kuat menunjukkan gam!aran ele6asi segmen ST $apat mengi$enti&ikasi pasien yang !erman&aat untuk $ilakukan terapi per&usi" <Ika  pemeriksan EK= a3al ti$ak $iagn'sti% untuk STEMI tetapi pasien tetap simt'matik $an

ter$apat ke%urigaan kuat STEMI2 EK= serial $eng an inter6al 0*, menit atau

 pemantauan EK= *- san$apan se%ara %'ntinue arus $ilakukan untuk men$eteksi p'tensi  perkem!angan ele6asi segmen ST" Pa$a pasien $engan STEMI in&eri'r2 EK= sisi kanan

arus $iam!il untuk men$eteksi kemungkinan in&ark pa$a 6entrikel kanan"

Se!agian !esar pasien $engan presentasi a3al ele6asi segmen ST mengalami e6l'lusi menja$i gel'm!ang  pa$a EK= yang akirnya in&ark mi'kar$ gel'm!ang " Se!agian ke%il menetap menja$i in&ark mi'kar$ gel'm!ang n'n " <ika '!struksi tr'm!us ti$ak t'tal2 '!struksi !ersi&at sementara atau $itemukan !anyak k'lateral2 !iasanya ti$ak $itemukan ele6asi segmen ST" Pasien terse!ut !iasanya mengalami angina pe%t'ris tak sta!il atau n'n STEMI" Pa$a !agian pasien tanpa ele6asi ST !erkem!ang tanpa

menunjukkan gel'm!ang  $ise!ut in&ark n'n " Se!elumnya istila in&ark mi'kar$ transmural $igunakan jika EK= menunjukkan gel'm!ang  atau ilangnya gel'm!ang R  $an in&ark mi'kar$ mi'kar$ n'n transmural jika EK= anya menunjukkan peru!aan sementara segmen ST $an gel'm!ang T2 namun ternyata ti$ak selalu a$a k'relasi

gam!aran pat'l'gis EK= $engan l'kasi in&ark (mural8transmural) seingga termin'l'gy IMA gel'm!ang  $an n'n  menggantikan IMA mural8n'ntransmural"

2. Pemer%ksaan D%agn&st%k 

Pemeriksaan la!'rat'rium arus $ilakukan se!agai !agian $alam tatalaksana pasien STEMI namun ti$ak !'le mengam!at implementasi terapi repe&usi"

*" Petan$a (#i'marker) Kerusakan <antung

Pemeriksaan yang $ianjurkan a$ala Breatinin Kinase (BK)M# $an %ar$ia% spe%i&i% tr'p'nin (%Tn)T atau %Tn* $an $ilakukan se%ara serial" %Tn arus $igunakan se!agai  petan$a 'ptimal untuk pasien STEMI yang $isertai kerusakan 't't skeletal2 karena pa$a

gejala IMA2 terapi reper&usi $i!erikan segera mungkin $an ti$ak tergantung pa$a  pemeriksaan !i'marker" Pengingkatan nilai enDim $i atas - kali nilai !atas atas n'rmal

menunjukkan a$a nekr'sis jantung (in&ark mi'kar$)"

*" BKM#> meningkat setela . jam !ila a$a in&ark mi'kar$ $an men%apai pun%ak $alam *,-/ jam $an kem!ali n'rmal $ala -/ ari" Fperasi jantung2 mi'kar$itis $an kar$i'6ersi elektrik $apat meningkatkan BKM#"

-" %Tn> a$a - jenis yaitu %Tn T $a! %Tn I" EnDi mini meningkat setela - jam !ila a$a in&ark mi'kar$ $an men%apai pun%ak $alam *,-/ jam $an %Tn T masi $apat $i$eteksi setela 0*/ ari2 se$angkan %Tn I setela 0*, ari"

-" Pemeriksaan enDim jantung yang lain yaitu>

*" Mi'gl'!in> $apat $i$eteksi satu jam setela in&ark $an men%apai pun%ak $alam / @ jam"

-" Breatinin Kinase (BK)> Meningkat setela .@ jam !ila a$a in&ark mi'kar$ $an men%apai pun%ak $alam *,.+ jam $an kem!ali n'rmal $alam ./ ari"

." 4a%ti% $ey$r'genase (4H)> meningkat setela -/ jam !ila a$a in&ark mi'kar$2 men%apai pun%ak .+ ari $an kem!ali n'rmal $alam @*/ ari"

=aris 'riD'ntal menunjukkan upper re&eren%e limit (UR4) !i'marker jantung pa$a la!'rat'rium kimia klinis" UR4 a$ala nilai mempresentasikan GGt _{per%entile kel'mp'k}

%'ntr'l tanpa STEMI"

Reaksi n'n spesi&ik tera$ap injuri mi'kar$ a$ala leik'sit'sis p'lim'r&'nuklear yang $apat terja$i $alam !e!erapa jam setela 'nset nyeri $an menetap selama .1 ari" 4euk'sit $apat men%apai *-",,,*0",,,8u*"

2./ Penatalaksanaan

Tatalaksana IMA $engan ele6asi ST saat ini menga%u pa$a $ata$ata $ari e6i$en%e !ase$  !er$asarkan penelitian ran$'miDe$ %lini%al trial yang terus !erkem!nag ataupun k'nsesus

$ari para ali sesuai pe$'man (gui$eline)"

Tujuan utama tatalaksana IMA a$ala $iagn'sis %epat2 mengilangkan nyeri $a$a2  penilaian $an implementasi strategi per&usi yang mungkin $ilakukan2 pem!erian

antitr'm!'tik $an terapi antiplatelet2 pem!erian '!at penunjang $an tatalaksana

k'mplikasi IMA" Ter$apat !e!erapa pe$'man (gui$elie) $alam tatalaksana IMA $engan ele6asi ST yaitu $ari ABB8AHA taun -,,/ $an ESB taun -,,." Walaupun $emikian  perlu $isesuaikan $engan k'n$isi sarana8&asilitas $i tempat masingmasing senter $an

kemampuan ali yang a$a (kususnya $i !i$ang kar$i'l'gi Inter6ensi)" *" Tatalaksana A3al

-" Tatalaksana Pra Ruma Sakit

Pr'gn'sis STEMI se!agian !esar tergantung a$anya - kel'mp'k k'mplikasi umum yaitu> k'mplikasi elektrikal (aritmia) $an k'mplikasi mekanik (pump &ailure)" Se!agian !esar   kematian $i luar Ruma Sakit pa$a STEMI $ise!a!kan a$anya &i!rilasi 6entrikel

men$a$ak2 yang se!agian !esar terja$i $alam -/ jam pertama 'nset gejala" an le!i $ari separunya terja$i pa$a jam pertama" Seingga elemen utama tatalaksana pra'spital  pa$a pasien yang $i%urigai STEMI antara lain>

*" Pengenalan gejala 'le pasien $an segera men%ari pert'l'ngan me$is" -" Segera memanggil tim me$is emergensi yang $apat melakukan tin$akan

resusitasi"

." Transp'rtasi pasien ke Ruma Sakit yang mempunyai &asilitas IBBU8IBU serta sta& me$is $'kter $an pera3at yang terlati"

/" Melakukan terapi per&usi"

Keterlam!atan ter!anyak yang terja$i pa$a penanganan pasien !iasanya !ukan selama transp'rtasi ke Ruma Sakit2 namun karena lama 3aktu mulai 'nset nyeri $a$a sampai keputusan pasien untuk meminta pert'l'ngan" Hal ini !isa $i tanggulangi $engan %ara e$ukasi kepa$a masyarakat 'le tenaga pr'&essi'nal keseatan mengenai pentingnya tatalaksana $ini"

Pem!erian &i!rin'litik pra 'spital anya !isa $ikerjakan jika a$a parame$i% $i am!ulans yang su$a terlati untuk menginterpretasi EK= $an tatalaksana STEMI $an ken$ali k'man$' me$is 'nline yang !ertanggung ja3a! pa$a pem!erian terapi" i In$'nesia saat ini pem!erian tr'm!'litik pra 'spital ini !elum !isa $ilakukan"

Panel A> Pasien $i!a3a 'le EMS setela memanggil G**> Reper&usi pa$a pasien

STEMI $apat $ilakukan $engan terapi &armak'l'gis (&i!rin'lisis) atau pen$ekatan kateter (PBI primer)" Implementasi strategi ini !er6ariasi tergantung %ara transp'rtasi pasien $an kemampuan penerimaan ruma sakit" Sasaran a$ala 3aktu iskemia t'tal *-, menit" Waktu transp'rt ke ruma sakit !er6ariasi $ari kasus ke kasus lainnya2 tetapi sasaran 3aktu iskemik t'tal a$ala *-, menit" Ter$apat . kemungkinan>

*" <Ika EMS mempunyai kemampuan mem!erikan &i!rin'litik $an pasien

memennui syarat tetapi2 &i!rin'lisis pra ruma sakit $apat $imulai $alam ., menit sejak EMS ti!a"

-" <ika EMS ti$ak mampu mem!erikan &i!rin'lisis se!elum ke ruma sakit $an  pasien $i!a3a ke ruma sakit yang tak terse$ia sarana PBI2 'spital $''rnee$le

." <ika EMS ti$ak mampu mem!erikan &i!rin'lisis se!elum ke ruma sakit $an  pasien $i!a3a ke ruma sakit $engan sarana PBI2 'spital$''rt'!all''n time

arus $alam 3aktu G, menit"

*" Tatalaksana $i Ruang Emergensi

Tujuan tatalaksana $i I= pa$a pasien yang $i%urigai STEMI men%akup>

mengurangi8mengilangkan nyeri $a$a2 i$enti&ikasi %epat pasien yang merupakan

kan$i$at terapi per&usi segera2 triase pasien risik' ren$a ke ruangan yang tepat $i ruma sakit $an mengin$ari pemulangan %epat pasien $engan STEMI"

*" Tatalaksana Umum

• Fksigen

Suplemen 'ksigen arus $i!erikan pa$a pasien $engan saturasi 'ksigen arteri G,5" Pa$a semua pasien STEMI tanpa k'mplikasi $apat $i!erikan 'ksigen selama + jam pertama"

•  Nitr'gliserin (NT=)

 Nitr'gliserin su!lingual $apat $i!erikan $engan aman $engan $'sis ,2/ mg $an $apat $i!erikan sampai . $'sis $engan Inter6ensi 0 menit" Selain mengurangi nyeri $a$a2 NT=  juga $apat menurunkan ke!utuan 'ksigen mi'kar$ $engan menurunkan prel'a$ $an

meningkatkan suplai 'ksigen mi'kar$ $engan %ara $ilatasi pem!ulu k'r'ner yang

terkena in&ark atau pem!ulu k'lateral" <ika nyeri $a$a terus !erlangsung $apat $i!erikan  N=T intra6ena" N=T intra6ena juga $i!erikan untuk mngen$alikan ipertensi atau e$ema  paru"

Terapi nitrat arus $iin$ari pa$a pasien $engan tekanan $ara sist'lik G,mmHg atau  pasien yang $i%urigai men$erita in&ark 6entrikel kanan (in&ark in&eri'r pa$a EK=2 <:P

meningkat2 paru !ersi $an ip'tensi)" Nitrat juga arus $iin$ari pa$a pasien yang menggunakan p'sp'$iesterase0 ini!it'r sil$ena&il $alam -/ jam se!elu mnya karena $apat memi%u e&ek ip'tensi nitrat"

• Mengurangi8mengilangkan nyeri $a$a

Mengurangi atau mengilangkan nyeri $a$a sangat penting2 karena nyeri $ikaitkan $engan akti6asi simpatis yang menye!a!kan 6as'k'nstriksi $an meningkatkan !e!an  jantung"

• M'r&in

M'r&in sangat e&ekti& mengurangi nyeri $a$a $an merupakan analgesi% pilian $alam tatalaksana nyeri $a$a pa$a STEMI" M'r&in $i!erikan $engan $'sis -/ mg $an $apat

$iulang $engan inter6al 0*0 menit sampai $'sis t'tal -, mg" E&ek samping yang perlu $i3aspa$ai pa$a pem!erian m'r&in a$ala k'nstriksi 6ena $an arteri'lar melalui

 penurunan simpatis2 seingga terja$i p''ling 6ena yang akan mengurangi %ura jantung $an tekanan arteri" E&ek em'$inamik ini $apat $iatasi $engan ele6asi tungkai pa$a k'n$isi tertentu $iperlukan penam!aan %airan I: $engan NaBl ,2G5" M'r&in juga $apat menye!a!kan e&ek 6ag't'nik yang menye!a!kan !ra$ikar$ia atau !l'k jantung $erajat tinggi2 terutama pasien $engan in&ark p'steri'r" E&ek ini !iasanya $apat $iatasi $engan  pem!erian atr'pine ,20 mgI:"

• Aspirin

Aspirinmerupakan tatalaksana $asar pa$a pasien yang $i%urigai STEMI $an e&ekti& pa$a spe%trum sin$r'm k'r'ner akut" Ini!isi %epat sikl''ksigenase tr'm!'sit yang

$ilanjutkan re$uksi ka$ar tr'm!'ksan A- $i%apai $engan a!s'r!si aspirin !ukkal $en gan $'sis *+,.-0 mg $i ruang emergensi" Selanjutnya aspirin $i!erikan 'ral $engan $'sis 10*+- mg"

• Penyekat #eta

<ika m'r&in ti$ak !erasil mengurangi nyeri $a$a2 pem!erian penyekat !eta I:2 selain nitrat mungkin e&ekti&" Regimen yang !ias a$i!erikan a$ala met'pr'l'l 0 mg setiap -0 menit sampai t'tal . $'sis2 $engan syarat &rekuensi jantung ?+, menit2 tekanan $ara sist'lik ?*,, mmHg2 inter6al PR ,2-/ $etik $an r'n%i ti$ak le!i $ari *, %m $ari

$ia&ragma" 4ima !elas menit setela $'sis I: terakir $ilanjutkan $engan met'pr'l'l 'ral $engan $'sis I: terakir $ilanjutkan $engan met'pr'l'l 'ral $engan $'sis 0, mg tiap +  jam $an $ilanjutkan *,, mg tiap *- jam"

• Terapi Reper&usi

Reper&usi $ini akan memeperpen$ek lama'klusi k'r'ner2 meminimlakan $erajat $is&ungsi $an $ilatasi 6entrikel $an mengurangi kemungkinan pasien STEMI  !erkem!ang menja$i pump &ailure atau takiaritmia 6entri%ular yang maligna"

Sasaran terapi per&usi pa$a pasien STEMI a$ala $''rt'nee$le (atau me$i%al %'nta%t t'nee$le) time untuk memulai terapi &i!rin'litik $apat $i%apai $alam . , menit atau $''r t'!all'n) time untuk PBI $apat $i%apai $alam G, menit"

*" i" SE4EKSI STRATE=I REPER9USI

#e!erapa al aru $ipertim!angkan $alam seleksi jenis terapi reper&usi antara lain> *" Waktu 'nset gejala

Waktu 'nset gejala untuk terapi &i!rin'litik merupakan pre$i%t'r penting luas in&ark $an 'ut%'me pasien" E&ekti6itas '!at &i!rin'lisis $alam mengan%urkan tr'm!us sangat tergantung $engan 3aktu" Terapi &i!rin'lisis yang $i!erikan $alam - jam pertama

(terutama $alam jam pertama) terka$ang mengentikan in&ark mi'kar$ $an se%ara $ramatis menurunkan angka kematian"

Se!aliknya2 kemampuan memper!aiki arteri yang mengalami in&ark menja$i paten2

kurang !anyak tergantung pa$a lama gejala pasien yang menjalani PBI" #e!erapa lap'ran menunjukkan ti$ak a$a pengaru keterlam!atan 3aktu tera$apa laju m'rtalitas jika PBI $ikerjakan setela - sampai . jam setela gejala"

Te Task 9'r%e 'n te Management '& A%ute My'%ar$ial In&ra%ti'n '& te Eur'pean S'%iety '& Bar$i'l'gy $an ABB8AHA merek'men$asikan target me$i%al %'nta%tt'  !all''n atau $''rtt'!all''n time $alam 3aktu G, menit"

*" Risik' STEMI

#e!erapa m'$el tela $ikem!angkan yang mem!antu $'kter $alam menilai risik'

m'rtalitas pa$a pasien STEMI" <Ika estimasi m'rtalitas $engan &i!rin'lisis sangat tinggi2 seperti pa$a pasien renjatan kar$i'genik2 !ukti klinis menunjukkan strategi PBI le!i  !aik"

*" Risik' Per$araan

Penilaian terapi reper&usi juga meli!atkan risik' per$araan pa$a pasien" <ika terapii reper&usi !ersamasama terse$ia PBI $an &i!rin'lisis2 semakin tinggi risik' per$araan $engan terapi &i!rin'lisis2 semakin kuat keputusan untuk me mili PBI" <ika PBI ti$ak terse$ia2 man&aat terapi reper&usi &armak'l'gis arus mempertim!angkan ma&aat $an risik'"

*" Waktu yang i!utukan untuk Transp'rt ke 4a!'rat'rium PBI

A$anya &asilitas kar$i'l'gi Inter6ensi merupakan penentu utama apaka PBI $apat $ikerjakan" Untuk &asilitas yang $apat mengerjakan PBI2 penelitian menunjukkan PBI le!i superi'r $ari reper&usi &armak'l'gis" <ika %'mp'site en$ p'int kematian2 in&ark mi'kar$ rekuren n'n &atal atau str'k $ianalisis2 superi'ritas PBI terutama $alam al  penurunan laju in&ark mi'kar$ n'n &atal !erkurang"

4angkalangka Penilaian $alam Memili Terapi Reper&usi pa$a Pasien STEMI> 4angka *> Nilai 3aktu $an risik'

*" Waktu sejak 'nset gejala -" Risik' STEMI

." Risik' &i!rin'lisis

4angka -> Tentukan apaka &irin'lisis atau strategi in6asi& le! i $isukai" <ika presentasi kurang $ari . jam $an ti$ak a$a keterlam!atan untuk strategi in6asi6e2 ti$ak a$a

 pre&erensi untuk strategi lain"

9i!in'lisis umumnya le!i $isukai jika>

*" Presentasi a3al . jam atau kurang $ari 'nset gejala $an keterlam!atan ke strategi in6asi6e"

-" Strategi in6asi6e !ukan merupakan pilian" ." 4a!'rat'rium kateterisasi !elum terse$ia /" Kesulitan akses 6as%ular"

0" Ti$ak a$a akses ke la!'rat'rium PBI yang mampu" +" Terlam!at untuk strategi in6asi6e>

 Transp'rt jau

 ( Door-to-balloon)( Door-to-needle) time le!i $ari * jm

 Me$i%al %'nta%tt'!all''n atau $''rt'!all''n time le!i $ari G, menit" Strategi in6asi6e umumnya le!i $isukai jika>

*" 4a!'rat'rium PBI yang mampu terse$ia $engan !a%kup surgi%al me$i%al %'nta%t t' !all''n atau $''r t' !all'n time G, menit" (''r t' !all'n)(''r t' nee$le) time * jam"

-" Risik' tinggi STEMI  Sy'k kar$i'genik 

 Klas Killip le!i atau sama $engan .

*" K'ntrain$ikasi &i!rin'lisis2 termasuk meningkatnya risik' per$araan $an  per$araan intra%ranial"

." iagn'sis STEMI ti$ak yakin"

/" ii" PERBUTANEFUS BFRFNAR INTER:ENTIFN (PBI)

Inter6ensi k'r'ner perkutan2 !iasanya angi'plasty $an atau stenting tanpa $i$aului &i!rin'lisis $ise!ut PBI primer" PBI ini e&ekti& $alam mengem!alikan per&usi pa$a STEMI jika $ilakukan $alam !e!erapa jam pertama in&ark mi'kar$ akut" PBI primer le!i e&ekti& $ari &i!rin'lisis $alam melakukan arteri k'r'ner yang ter'klusi $an $ika itkan $engan 'ut%'me klinis jangka pen$ek $an jangka panjang yang le!i !aik" i!an$ingkan tr'm!'lisis2 PBI primer le!i $ipili jika ter$apat sy'k kar$i'genik (terutama pasien 10 taun)2 risik' per$araan meningkat2 atau gejala su$a a$a sekurangkurangnya - atau .  jam jika !ekuan le!i matur $an kurang mu$a an%ur $engan '!a t &i!rin'lisis" Namun

$emikian PBI le!i maal $alam al pers'nil $an &asilitas2 $an aplikasinya ter!atas  !er$asarkan terse$ianya sarana2 anya $i !e!erapa Ruma Sakit"

*" iii" REPER9USI 9ARMAKF4F=IS 9i!in'lisis

<ika ti$ak a$a k'ntrain$ikasi2 terapi &i!rin'lisis i$ealnya $i!erikan $alam ., menit sejak masuk ($''rt'nee$le time ., menit)" Tujuan utama &i!rin'lisis a$ala rest'rasi %epat  patensi arteri k'r'ner" Ter$apat !e!erapa ma%am '!at &i!rin'litik antara lain> tissue  plasmin'gen a%ti6at'r (tPA)2 strept'kinase2 tenekteplase (TNK) $an reteplase (rPA)"

Semua '!at ini !ekerja $engan %ara memi%u k'n6ersi plasmin'gen menja$i plasmin2 yang selanjutnya melisiskan tr'm!us &i!rin" Ter$apat - kel'mp'k yaitu g'l'ngan spesi&ik &i!rin seperti tPA $an n'n &i!rin seperti strept'kinase"

<ika $inilai se%ara angi'gra&i2 aliran $i $alam arteri k'r'ner yang terli!at (%ulprit) $igam!arkan $engan skala kualitati& se$erana $ise!ut tr'm!'lysis in my'%ar$ial in&ar%ti'n (TIMI) gra$ing system>

*" =ra$e , menunjukkan 'klusi t'tal (%'mplete '%%lusi'n) pa$a arteri yang terkena in&ark"

-" =ra$e * menunjukkan penetrasi se!agian materi k'ntras mele3ati titik '!struksi tetapi tanpa per&usi 6as%ular $istal"

." =ra$e - menunjukkan per&usi pem!ulu yang mengalami in&ark ke !agian $istal tetapi $engan aliran yang melam!at $i!an$ingkan arteri n'rmal"

/" =ra$e . menunjukkan per&usi penu pem!ulu yang mengalami in&ark $engan aliran n'rmal"

Target terapi reper&usi a$ala aliran TIMI gra$e .2 karena per&usi penu pa$a arteri

in&ark2 mempertaankan &ungsi 6entrikel kiri $an menurunkan laju m'rtalitas jangka  pen$ek $an jangka panjang"

Terapi &i!rin'litik $apat menurunkan risik' relati6e kematian $i ruma sakit sampai 0,5  jika $i!erikan $alam jam pertama 'nset gejala STEMI2 $an man&aat ini $ipertaankan

sampai *, taun" Setiap itungna menit $an pasien yang men$apat terapi $alam *. <m 'nset gejala akan men$apat man&aat yang ter!aik" Walaupun laju m'rtalitas le!i se$ang2 terapi masi tetap !erman&aat pa$a !anyak pasien .+ jam setela 'nset in&ark2 $an

 !e!erapa man&aat nampaknya masi a$a samapi *- jam terutama jika nyeri $a$a masi a$a $an segmen ST masi tetap ele6asi pa$a sa$apan EK= yang !elum menunjukkkan gel'm!ang  yang !aru" <ika $i!an$ingkan $engan PBI pa$a STEMI (PBI primer)2 &i!rin'lisis se%ara umum merupakan strategi reper&usi yang le!i $isukai pa$a pa sien  pa$a jam pertama gejala2 jika peratian pa$a masala l'gisti% seperti transp'rtasi pasien

ke pusat PBI yang !aik2 atau a$a antisipasi keterlam!atan sekurangkurangnya * jam antara 3aktu tr'm!'lisis $apat $imulai $i!an$ingkan implementasi PBI"

tPA $an a%ti6at'r plasmin'gen spesi&ik &i!rin lain seperti rPA $an TNK le!i e&ekti& $aripa$a strept'kinase $alam mengem!alikan per&usi penu2 aliran k'r'ner TIMI gra$e . $an memper!aiki sur6i6al se$ikit le!i !aik"

*" i6" F#AT 9I#RINF4ITIK  -" Strept'kinase (SK)

Merupakan &i!rin'litik n'n spesi&ik &i!rin" Pasien yang perna terpajan $engan SK ti$ak  !'le $i!erikan pajanan selanjutnya karena ter!entuknya anti!'$y" Reaksi alergi ti$ak  jarang $itemukan" Man&aat men%akup arganya yang mura $an insi$en per$araan

intra%ranial yang ren$a2 man&aat pertama $iperliatkanpa$a =ISSI* trial" *" Tissue Plasmin'gen A%ti6at'r (tPA2 alteplase)

=USTF* trial menunjukkan penurunan m'rtalitas ., ari se!esar *05 pa$a pasien yang men$apat tPA $i!an$ingkan SK" Namun tPA arganya le!i maal $aripa$a SK $an risik' per$araan intra%ranial se$ikit le!i tinggi"

*" Reteplase (Rete6ase)

IN<EBT trial menunjukkan e&ikasi $an keamanan se!6an$ing SK $an se!an$ing tPA pa$a =USTF III trial2 $engan $'sis !'lus le!i mu$a karena 3aktu paru yang le!i

 panjang"

*" Tenekteplase (TNKase)

Keuntungan men%akup memper!aiki spesi&isitas &i!rin $an resistensi tinggi tera$ap  plasmin'gen a%ti6at'r ini!it'r (PAI*)" 4Ap'ran a3al $ari TIMI *,# menunjukkan

tenekteplase mempunyai laju TIMI . &l'3 $an k'mplikasi per$araanyang sama $i!an$ingkan tPA"

In$ikasi Terapi 9i!rin'litik> *" Klas I

*" <ika ti$ak a$a k'ntrain$ikasi terapi &i!rin'litik arus $ilakukan pa$a  pasien STEMI $engan 'nset gejala *- jam $an ele6asi ST?,2* m: pa$a

sekurangkurangnya - sa$apan ekstremitas"

-" <ika ti$ak a$a k'ntain$ikasi2 terapi &i!rin'litik arus $i!erikan pa$a pasien STEMI $engan 'nset gejala *- jam $an 4### !aru atau $i$uga !aru" ." Klas II a

*" <ika ti$ak ter$apat k'ntrain$ikasi2 $ipertim!angkan pem!erian terapi &i!rin'litik pa$a pasien STEMI $engan 'nset gejala *- jam $an EK= *- sa$apan k'nsisten $engan in&ark mi'kar$ p'steri'r" -" <ika ti$ak ter$apat k'ntrain$ikasi2 $ipertim!angkan pem!erian

terapi &i!rin'litik pa$a pasien $engan gejala STEMI mulai $ari *- jam sampai -/ jam yang mengalami gejala iskemik yang terus  !erlanjaut $an ele6asi ST ,2* m: pa$a sekurangkurangnya

sa$apan prek'r$ial yang !er$ampingan atau sekurangkurangnya -san$apan ekstremitas"

." Tr'm!'litik $ianggap !erasil jika ter$apat res'lusi nyeri $a$a $an  penurunan ele6asi ST ?0,5 $alam G, menit pem!erian

tr'm!'litik" Tr'm!'litik ti$ak menunjukkan asil pa$a gra&t 6ena2 seingga jika pasien pas%a BA#= $ating $engan IMA2 %ara

reper&usi yang le!i $isukai a$ala per%utane'us %'r'nary inter6enti'n (PBI)"

B" Tatalaksana $i Ruma Sakit *" IBBU

*" Akti6itas" Pasien arus istiraat $alam *- jam pertama"

-" iet" Karena risik' munta $an aspirasi segera setela in&ark mi'kar$2  pasien arus puasa atau anya minum %air $engan mulut $alam /*- jam  pertama" iet men%akup lemak .,5 kal'ri t'tal $an kan$ungan

k'lester'l .,, mg8ari" Menu arus $iperkaya $engan makanan yang kaya serat kalium2 magnesium $an ren$a natrium"

." #'3els" Istiraat $i tempat ti$ur $an e&ek penggunaan nark'tik untuk mengilangkan nyeri sering mengaki!atkan k'nstipasi" ianjurkan  penggunaan kursi k'm'$ $i amping tempat ti$ur2 $iet tinggi serat $an  penggunaan pen%aar ringna se%ara rutin seperti $i'%tyl s'$ium

sul&'suksinat (-,, mg8ari)"

/" Se$asi" Pasien memerlukan se$asi selama pera3atan untuk

mempertaankan peri'$e inakti6itas $engan penenang" iaDepam 0 mg2 'ksaDepam *0., mg atau l'raDepam ,20- mg2 $i!erikan . atau / kali seari !iasanya e&ekti&"

0" i" TERAPI 9ARMAKF4F=IS +" Antitr'm!'tik 

Penggunaan terapi antilatetlet $an antitr'm!in selama &ase a3al STEMI !er$asarkan  !ukti klinis $an la!'rat'ries !a3a tr'm!'sis mempunyai peran penting $alam  pat'genesis" Tujuan primer peng'!atan a$ala untuk mementapkan $an

memepertaankan p'tensi arteri k'r'rner yang terkait in&ark" Tujuan sekun$er a$ala menurunkan ten$ensi pasien menja$i tr'm!'sis" Aspirin merupakan antiplatelet stan$ar  pa$a STEMI $apat $iliat pa$a Antiplatelets Trialists Collaboration. ata $ari ampir

-,",,, pasien $engan in&ark mi'kar$ yang !erasal $ari *0 ran$'mise$ trial $ikumpulkan $an menunjukkan penurunan relati6e laju m'rtalitas se!esar -15 $ari */2-5 pa$a

kel'mp'k %'ntr'l $i!an$ingkan *,2/5 pa$a pasien yang men$apat antiplatelet" PA$a  penelitian ISIS- pem!erian aspirin menurunkan m'rtalitas 6as%ular se!esar -.5 $an

in&ark n'n&atal se!esar /G5"

Ini!it'r glik'pr'tein menunjukkan man&aat untuk men%eg a k'mplikasi tr'm!'sis  pa$a pasien STEMI yang menjalani PBI" Penelitian AMIRA4 mem!an$ingkan

abciximab $an stenting  $engan pla%e!' $an stenting " Hasilnya menunjukkan penurunan kematian2 rein&ark atau re6askularisasi segera $an -, ari $an + !ulan pa$a kel'mp'k abciximab $an stent "

F!at antitr'm!in stan$ar yang $igunakan $alam praktek klinis a$ala in&ra%ti'nate$ eparin" Pem!erian U9HI: segera se!agai tam!aan terapi regimen aspirin $an '!at tr'm!'litik spesi&ik &i!rin relati6e (tPA2 rPA atau TNK) mem!antu tr'm!'lisis $an memantapkan serta mempertaankanpatensi arteri yang terkait in&ark" 'sis yang

$irek'men$asi a$la !'lus +,U8kg (maksimum /,,,U) $ilanjutkan in&use inisial *-U8kg  perjam (maksimum *,,, U8jam)" A%ti6ate$ partial tr'm!'plastin time selama terapi  pemeliaraan arus men%apai *20- kali"

Antik'agulan alternati6e pa$a pasien STEMI a$ala l'3 m'le%ular 3eigt eparin (4MWH)" Pa$a penelitian ASSENT. en'ksaparin $engan tenekteplase $'sis penu memper!aiki m'rtalitas rein&ark $i Ruma Sakit $an iskemik re&rakter $i Ruma Sakit"

Pasien $engan in&ark anteri'r2 $is&ungsi 6entrikel kiri !erat2 gagal jantung k'ngesti&2 ri3ayat em!'li2 tr'm!us mural pa$a ek'kar$i'gra&i - $imensi atau &i!rilasi atrial

merupakan risik' tinggi tr'm!'em!'li paru terapeutik penu (U9H atau 4MWH) selama $ira3at2 $ilanjutkan sekurangkurangnya . !ulan"

*" Penyekat #eta

Man&aat penyekat !eta pa$a pasien STEMI $apat $i!agi menja$i> yang terja$i segera jika '!at $i!erikan se%ara akut $an yang $i!erikan $alam jangka panjang jika '!at $i!erikan untuk pen%egaan sekun$er setela in&ark" Pem!erian penyekat !eta akut I:

memper!aiki u!ungan suplai $an ke!utuan 'ksigen mi'kar$2 mengurangi nyeri2 mengurangi luasnnya in&ark $an menurunkan risik' keja$ian aritmia 6entrikel yang serius"

Terapi penyekat !eta pas%a STEMI !erman&aat untuk se!agian !esar pasien termasuk yang men$apat terapi ini!it'r ABE" Ke%uali pa$a pasien $engan k'ntrain$ikasi (pasien $engan gagl jantung atau &ungsi sist'lik kiri sangat menurun2 !l'k jantung2 ip'tensi 'rt'statik atau ri3ayat asma)"

*" Ini!it'r ABE

Ini!it'r ABE menurunkan m'rtalitas pas%a STEMI $an man&aat tera$ap m'rtalitas  !ertam!a $engan penam!aan aspirin $an penyekat !eta" Pene litian SA:E2 AIRE2 $an

TRABE menunjukkan man&aat inhibitor  ABE yang jelas" Man&aat maksimal tampak pa$a  pasien $engan risik' tinggi (pasien usia lanjut atau in&ark anteri'r2 ri3ayat in&ark

se!elumnya2 $an atau &ungsi 6entrikel kiri menurun gl'!al)" Namun !ukti menunjukkan man&aat jangka pen$ek terja$i jika ini!it'r ABE $i!erikan pa$a semua pasien $engan aem'$inamik sta!il pa$a STEMI pasien $engan tekanan $ara sist'lik ?*,, mmHg" Mekanisme yang mengaki!atkan mekanisme rem'$eling 6entrikel pas%a in&ark !erulang  juga lei! ren$a pa$a pasien yang mne$apat ini!it'r ABE menaun pas%a in&ark"

Ini!it'r ABE arus $i!erikan $alam - jam pertama pasien STEMI" Pem!erian ini!it'r ABE arus $ilanjutkan tanpa !atas pa$a pasien $engan !ukti klinis gagal jantung2 pa$a  pasien $engan pemeriksaan imaging menunjukkan penurunan &ungsi 6entrikel kiri se%ara

gl'!al atau ter$apat a!n'rmalitas gerakan $in$ing gl'!al atau pasien ipertensi&"

Penelitian klkinis $alam tatalaksana pasien gagal jantung termasuk $ata $ari penelitian klinis pa$a pasien STEMI menunjukkan !a3a angi'tensin re%ept'r !l'%kers (AR#) mungkin !erman&aat pa$a pasien $engan &ungsi 6entrikel kiri menurun atau gagal jantung klinis yang tak t'leran tera$apa ABE ini!it'r"

2.0 Alg&r%tma #TEI

4akukan penanganan >

*" M'nit'r A#Bs klien2 persiapkan untuk melakukan BPR $an $e&i!rilasi -" #eri 'ksigen2 aspirin2 nitr'gliserin2 $an m'r&in jika $iperlukan

." <ika terse$ia lakukan perekaman EK= lea$ *-" <ika a$a ele6asi ST >  segera u!ungi ruma sakit ter$ekat

 mulai untuk memeriksa &i!rilasi *" Rujuk klien ke ruma sakit

4akukan pemeriksaan E (*,menit)

*" Periksa tan$atan$a 6ital" E6aluasi saturasi 'ksigen -" Pasang I: line

." 4akukan pemeriksaan EK= lea$ *-/" E6aluasi

0" 4akukan pemeriksaan &i!rilasi

+" 4akukan pemeriksaan elektr'lit $an k'agulasi 1" 4akukan &'t' t'raks

4akukan pera3atan E >

*" #eri 'ksigen /48min2 pertaankan saturasi ?G,5 -" Aspirin *+,.-0 mg (jika ti$ak $i!erikan 'le EMS) ." Nitr'gliserin su!ligual2 spray2 I:

2. $&m,l%kas% #TEI

*" is&ungsi :entrikular 

Setela STEMI2 6entrikel kiri mengalami serial peru!aan $alam !entuk2 ukuran $an kete!alan pa$a segmen yang mengalami in&ark $an n'n in&ark" Pr'ses ini $ise!ut

rem'$eling 6entri%ular $an umumnya men$auluai !erkem!angnya gagal jantung se%ara klinis $alam itungan !ulan atau taun pas%a in&ark" SEgera setetla in&ark 6entrikel kiri mengalami $ilatasi" Se%ara akut2 asil ini !erasala $ari e kspansi in&ark al> slippage serat 't't2 $isrupsi sel mi'kar$ial n'rmal $an ilangnya jaringan $ alam D'na nekr'tik"

Selanjutnya terja$i pula pemanjangan segmen n'nin&ark2 mengaki!atkan penipisan yang $ispr'p'rsi'nal $an el'ngasi D'na in&ark" Pem!esaran ruang jantung se%ara keseluruan yang terja$i $ikaitkan ukuran $an l'kasi in&ark2 $engan $ilatasi ter!esar pas%a in&ark pa$a apeks 6entrikel kiri yang mengaki!atkan penurunan em'$inamik yang nyata2 le!i sering terja$i gagal jantung $an pr'gn'sis le!i !uruk Pr'gresi6itas $ilatasi $an

knsekuensi klinisnya $apat $iam!at $engan terapi ini !it't ABE $an 6as'$ilat'r lain" PA$a pasien $engan &raksi ejeksi /,52 tanpa meliat a$a ti$aknya gagal jantung2 ini!it're ABE arus $i!erikan"

*" =angguan Hem'$inamik 

=agal pem'mpaan (pump &ailure) merupakan penye!a! utama kematian $i ruma sakit  pa$a STEMI" Perluasan nekr'sis iskemia mempunyai k'relasi yang !aik $engan tingkat

gagal p'mpa $an m'rtalitas2 !aik pa$a a3al (*, ari in&ark) $an sesu$anya" Tan$a klinis yang tersering $ijumpai a$ala r'nki !asa $i paru $an !unyi jantung S. $an S/ gall'p" Pa$a pemeriksaan r'ntgen sering $ijumpai k'ngesti paru"

%" K'mplikasi Mekanik 

Ruptur muskulus papilaris2 rupture septum 6entrikel2 rupture $in$ing 6e!trikel" Penatalaksanaan> 'perasi"

2. Pr&gn&s%s

Kelangsungan i$up ke$ua pasien STEMI $an NSTEMI selama enam !ulan setela serangan jantung ampir ti$ak !er!e$a" Hasil jangka panjang yang $itingkatkan $engan kepatuan atiati tera$ap terapi me$is lanjutan2 $an ini penting !a3a semua  pasien yang men$erita serangan jantung se%ara teratur $an terus malakukan terapi jangka  panjang $engan '!at'!atan seperti>

*" ASPIRINJ -" %l'pi$r'gel

." statin (%'lester'l l'3ering) $rugs

/" !eta !l'%kers ('!at'!at yang memperlam!at $enyut jantung $an melin$ungi 't't  jantung)

0" ABE ini!it'rs ('!at yang meningkatkan &ungsi mi'kar$ $an aliran $ara) Kerusakan pa$a 't't jantung ti$ak selalu !ermani&estasi se!agai rasa sakit $a$a yang kas2 !iasanya !eru!ungan $engan serangan jantung" #akan jika penampilan

karakteristik EK= ST ele6asi ti$ak $iliat2 serangan jantung mengaki!atkan kerusakan 't't jantung2 seingga %ara ter!aik untuk menangani serangan jantung a$ala untuk men%ega mereka"

Ta!el -"1"*> Risk S%'re untuk In&ark Mi'kar$ $engan Ele6asi ST (STEMI)

akt&r R%s%k& +B&(&t- #k&r R%s%k&&rtal%tas 3

har%+5-Usia +01/ taun (- p'in) , (,2@)

Usia ? 10 taun (. p'in) * (*2+)

ia!etes mellitus8ipertensi atau angina (* p'in) - (-2-)

Tekanan $ara sist'lik  *,, mmHg (. p'in) . (/2/)

9rekuensi jantung ? *,, mmHg (- p'in) / (12.)

Klasi&ikasi Killip III: (- p'in) 0 (*-2/)

#erat  +1 kg (* p'in) + (*+2*)

Waktu ke per&usi ? / jam (* p'in) @ (-+2@)

Sk'r risik' 7 t'tal p'in ( ,*/ ) ?@ (.02G)

FWN4FA > WFB ASKEP IMA STEMI

BAB III

A#UHAN $EPERA6ATAN

3.1 Pengkaj%an

*" ata em'gra&i8 i$entitas *" Nama > Tn" H

-" Umur > 0. Taun

." Alamat> Perak 1. Sura!aya /" Keluan Utama

Rasa tertimpa !e!an !erat pa$a $a$a kiri" *" Ri3ayat Penyakit Sekarang

Tn" H $atang ke RS $engan keluan nyeri $a$a juga $irasakan sangat nyeri seperti rasa ter!akar $an $itin$i !en$a !erat" Keluan $irasakan menjalar ke lengan kiri tetapi keluan agak !erkurang jika FS istiraat"

 paru :esikuler₈

2 jantung > #unyi SIS- reguler2 %ar$i'megali ()2 !ising sist'lik ()2 $ari

 pemeriksaan penunjang EK= $i$apatkan ST ele6asi > :* L :0 2 ST $eprese$ > II2 III2 A:92 :+

I!u memiliki penyakit ri3ayat penyakit ipertensi" *" Kea$aan Umum *" Suu > .+20B -" Na$i > @@8menit ." Tekanan ara> *-,8@, mmHg /" RR > .,8menit 0" #reating

=ejala > napas pen$ek *" Pemeriksaan &isik >

Tan$a > $ispnea2 inspirasi mengi2 takipnea2 pernapasan $angkal" *" #l''$

=ejala > penyakit jantung %'ngenital Tan$a > takikar$ia2 $isritmia2 e$ema"

*" #rain

=ejala > nyeri pa$a $a$a anteri'r (se$ang sampai !erat8tajam) $iper!erat 'le inspirasi Tan$a > =elisa *" #'3el  N'rmal *" #la$$er  N'rmal -" #'ne

=ejala> kelelaan2 kelemaan"

Tan$a > takikar$ia2 penurunan tekanan $ara2 $ispnea $engan akti6itas *" Terapi

Terapi yang $i!erikan untuk pasien ini !erupa F- . L / liter8menit2 p'sisi O $u$uk2 $iit  jantung I2 in&us  05 4ini *+ tetes8menit2 Bapt'pril .  +"-0 mg (ABE ini!it'r)2 Aspilet

-  @, mg (anti platelet)2 raniti$in -  *0, mg (antag'nis resept'r H-)2 Inj2 ISN $i!erikan se%ara su! lingual !ila $a$a terasa nyeri (:as'$ilat'r)"

ata Eti'l'gi Masala Kepera3atan

S> Klien mengelu nyeri  pa$a !agian anteri'r2

$iper!erat 'le inspirasi2 gerakan menelan"

F> =elisa2 pu%at

:askularisasi terganggu i

Aliran $ara ke arteri k'r'nari terganggu i Iskemia i As 4aktat i  Nyeri akut  Nyeri akut S> isritmia F> ri3ayat penyakit  jantung k'nginetal K'ntraktilitas jantung menurun i =agal jantung i Penurunan BF

Penurunan Bar$ia% Futput

S> Pasien mengelu lema karena ip'ksia

F> Pasien terliat lema $an pu%at karena

F- jaringan menurun"

Rupture $alam pem!ulu $ara

i

F!struksi pem!ulu $ara i

Aliran $ara ke jaringan terganggu

i

Peru!aan per&usi jaringan

Peru!aan per&usi jaringan

S> Klien mengelu sesak2 na&as pen$ek"

3.3D%agn&sa *an Inter7ens%

*" Nyeri akut !eru!ungan $engan iskemia jaringan mi'kar$ium"

Kriteria asil> Mengi$enti&ikasi met'$e yang $apat mengilangkan n yeri2melap'rkan nyeri ilang atau terk'ntr'l"

Inter6ensi >

Inter6ensi Rasi'nal

$&la(&rat%! 

#erikan '!at'!atan sesuai in$ikasi> *" Agen n'n ster'i$2 mis>

in$'metasin(in$'%in)2 ASA(aspirin) -" Antipiretik mis> ASA8asetamin'&en

(tylen'l) ." Ster'i$

/" Fksigen ./ liter8menit

*" apat mengilangkan nyeri2 menurunkan resp'n in&lamasi"

-" Untuk menurunkan $emam $an meningkatkan kenyamanan"

." i!erikan untuk gejala yang le!i !erat" /" Memaksimalkan keterse$iaan 'ksigen

untuk menurunkan !e!an kerja jantung $an menurunkan keti$aknyamanan karena iskemia"

an*%r%

*" Seli$iki keluan nyeri $a$a2 memperatikan a3itan2 &akt'r  pem!erat atau penurun

*" Mengetaui l'kasi $an $erajat nyeri" Pa$a iskemia mi'kar$ium nyeri $apat

mem!uruk $engan inspirasi $alam2 gerakan atau !er!aring $an ilang $engan $u$uk tegak atau mem!ungkuk"

-" Mem!erikan lingkungan yang tenang $an ti$akan kenyamanan" Mislanya meru!a  p'sisi2 menggunakan k'mpres angat2 $an

*" Tin$akan ini $apat meningkatkan kenyamanan &isik $an em'si'nal  pasien"

-" Resik' tera$ap penurunan %ura jantung !eru!ungan $engan penurunan k'nstriksi &ungsi 6entrikel2 $egenerasi 't't jantung"

Kriteria asil> Menurunkan epis'$e $ispnea2 angina $an $isritmia" Mengi$enti&ikassi  perilaku untuk menurunkan !e!an kerja jantung"

Inter6ensi >

Inter6ensi Rasi'nal

Man$iri

*" Pantau irama $an &rekuensi jantung

*" Auskultasi !unyi jantung"

Peratikan jarak 8 t'nus jantung2 murmur2 gall'p S. $an S/"

*" 'r'ng tira !aring $alam p'sisi semi &'3ler 

-" #erikan tin$akan kenyamanan misalnya peru!aan p'sisi $an g's'kan punggung2 $an akti6itas i!uran $alam t'leransi jantung ." 'r'ng penggunaan teknik

menejemen stress misalnya latian

*" Takikar$ia $an $isritmia $apat terja$i saat jantung !erupaya untuk meningkatkan %uranya !eresp'n tera$ap $emam" Hip'ksia2 $an asi$'sis karena iskemia"

-" Mem!erikan $eteksi $ini $ari terja$inya k'mplikasi misalnya =<K2 tamp'na$e jantung"

." Menurunkan !e!an kerja jantung2 memaksimalkan %ura jantung /" Meningkatkan relaksasi $an

mengarakan kem!ali peratian

*" Perilaku ini $apat meng'ntr'l ansietas2 meningkatkan relaksasi $an menurunkan kerja jantung

 pernapasan $an !im!ingan imajinasi /" E6aluasi keluan lela2 $ispnea2

 palpitasi2 nyeri $a$a k'ntinyu" Peratikan a$anya !unyi napas a$6entisius2 $emam

*" Mani&estasi klinis $ari =<K yang $apat menyertai en$'kar$itis atau mi'kar$itis

$&la(&rat%! 

*" #erikan 'ksigen k'mplemen

*" #erikan '!at L '!atan sesuai $engan in$ikasi misalnya $igitalis2 $iuretik 

*" Anti!i'ti%8 anti mi%r'!ial I:

*" #antu $alam peri'kar$i'sintesis $arurat

*" Siapkan pasien untuk pem!e$aan  !ila $iin$ikasikan

*" Meningkatkan keseter$ian 'ksigen untuk &ungsi mi'kar$ $an

menurunkan e&ek meta!'lism anaer'!2yang terja$i se!agai aki!at $ari ip'ksia $an asi$'sis"

-" apat $i!erikan untuk meningkatkan k'ntraktilitas mi'kar$ $an menurunkan !e!an kerja jantung pa$a a$anya =<K ( mi'%ar$itis)

." i!erikan untuk mengatasi  pat'gen yang teri$enti&ikasi2

men%ega kerusakan jantung le!i lanjut"

/" pr'se$ur $apat $ilakuan $i tempat ti$ur untuk menurunkan tekanan %airan $i sekitar jantung"

0" Penggantian katup mungkin $iperlukan untuk memper!aiki %ura jantung

." Resik' tinggi tera$ap peru!aan per&usi jaringan !"$ menurunya suplai 'ksegen ke 't't"

Kriteria asil> mempertaankan atau men$em'nstrasikan per&usi jaringan a$ekuat se%ara in$i6i$ual misalnya mental n'rmal2 tan$a 6ital sta!il2 kulit angat $an kering2 na$i

 peri&erQa$a atau kuat2 masukan8 aluaran seim!ang" Inter6ensi>

Inter6ensi Rasi'nal

an*%r%

*" E6aluasi status mental" Peratikikan terja$inya emiparalisis2 a&asia2 kejang2 munta2 peningkatan T" -" Seli$iki nyeri $a$a2 $ispnea ti!a

ti!a yang $isertai $engan takipnea2 nyeri pleuritik2 sian'sis2 pu%at

*" Tingkatkan tira !aring $engan tepat

*" 'r'ng latian akti&8 !antu $engan rentang gerak sesuai t'leransi"

*" In$i%at'r yang menunjukkan em!'lisasi sistemik pa$a 'tak"

-" Em!'li arteri2 mempengarui jantung $an 8 atau 'rgan 6ital lain2 $apat terja$i se!agai aki!at $ari penyakit katup2 $an8 atau $isritmia kr'nis

." apat men%ega pem!entukan atau migrasi em!'li pa$a pasien en$'kar$itis" Tira !aring lama2 mem!a3a resik'nya sen$iri tentang terja$inya &en'mena tr'm!'em!'li%"

/" Meningkatkan sirkulasi peri&er $an aliran !alik 6ena karenanya menurunkan resik' pem!entukan tr'm!us"

$&la(&ras% Heparin $apat $igunakan se%ara pr'&ilaksis  !ila pasien memerlukan tira !aring lama2

#erikan antik'agulan2 %'nt' eparin2 3ar&arin (%'uma$in)

se!elum8sesu$a !e$a penggantian katup" Batatan > Heparin k'ntrain$ikasi pa$a  perikar$itis $an tamp'na$e jantung"

B'uma$in a$ala '!at pilian untuk terapi setela penggantian katup jangka panjang2 atau a$anya tr'm!us peri&er"

/"Keti$ake&ekti&an p'la na&as !eru!ungan $engan gangguan per&usi jaringan

Kriteria Hasil> mempertaankan p'la na&as e&ekti& !e!as sian'sis2 $an tan$a lain $ari ip'ksia"

Inter6ensi>

Inter6ensi Rasi'nal

Man$iri>

*" E6aluasi &rekuensi perna&asan $an ke$alaman" B'nt' a$anya $ispnea2  penggunaan 't't !antu na&as2

 pele!aran nasal"

*" 4iat kulit $an mem!ran muk'sa untuk a$anya sian'sis"

*" Tinggikan kepala tempat ti$ur letakkan pa$a p'sisi $u$uk tinggi atau semi&'3ler"

*" Ke%epatan $an upaya mungkin meningkat karena nyeri2 takut2 $emam2 penurunan 6'lume sirkulasi2 ip'ksia atau $iatensi gaster"

-" Sian'sis !i!ir2 kuku2 atau $aun telinga menunjukkan k'n$isi ip'ksia atau k'mplikasi paru ." Merangsang &ungsi

 perna&asan8ekspansi paru" E&ekti&  pa$a pen%egaan $an per!aikan

k'ngesti paru"

#erikan tam!aan 'ksigen $engan kanul atau masker2 sesuai in$ikasi

Meningkatkan pengiriman 'ksigen ke paru untuk ke!utuan sirkulasi kususnya pa$a a$anya gangguan 6entilasi

0" Int'leransi akti6itas !eru!ungan $engan in&lamasi $an $egenerasi selsel 't't mi'kar$2 penurunan %ura jantung

Kriteria asil> menunjukkan t'leransi akti6itas2 menunjukkan pemaaman tentang  pem!atasan terapeutik yang $iperlukan"

Inter6ensi>

Inter6ensi Rasi'nal

Man$iri

*" Kaji resp'n pasien tera$ap akti6itas" Peratikan a$anya $an  peru!aan $alam keluan

kelemaan2 keletian2 $an $ispnea  !erkenaan $engan akti6itas

*" Pantau &rekuensi $an irama  jantung2 tekanan $ara2 $an

&rekuensi pernapasan se!elum $an

*" Mi'kar$itis menye!a!kan in&lamasi $an kemungkinan kerusakan selsel mi'kar$ial2 se!agai aki!at =<K" Penurunan  pengisian $an %ura jantung $apat

menye!a!kan pengumpulan %airan $alam kantung perikar$ial  !ila a$a perikar$itis" Akirnya

en$ikar$itis $apat terja$i $engan $is&ungsi katup2 se%ara negati& mempengarui %ura jantung -" Mem!antu $eraja$ $ek'mpensasi

 jantung an$ pulm'nal penurunan T2 takikar$ia2 $isritmia2 takipnea a$ala in$ikasi int'leransi jantung tera$ap akti6itas"

." emam meningkatkan ke!utuan $an k'nsumsi 'ksigen2 karenanya meningkatkan !e!an kerja

sesu$a akti6itas $an selam $i  perluka

-" Mempertaankan tira !aring selama peri'$e $emam $an sesuai in$ikasi"

*" Mem!antu klien $alam latian  pr'gresi& !ertaap sesegera

mungkin untuk turun $ari tempat ti$ur2 men%atat resp'n tan$a 6ital $an t'leransi pasien pa$a

 peningkatan akti6itas -" E6aluasi resp'n em'si'nal

 jantung2 $an menurunkan t'leransi akti6itas

/" Pa$a saat terja$i in&lamasi klien mungkin $apat melakukan

akti6itas yang $iinginkan2 ke%uali kerusakan mi'kar$ permanen" 0" Ansietas akan terja$i karena

 pr'ses in&lamasi $an nyeri yang $i tim!ulkan" ikungan $iperlukan untuk mengatasi &rustasi tera$ap 'spitalisasi"

K'la!'rasi

#erikan 'ksigen suplemen Peningkatan keterse$iaan 'ksigen mengim!angi peningkatan k'nsumsi 'ksigen yang terja$i $engan akti6itas"

*" Kurang pengetauan k'n$isi penyakit

Kriteria asil > menyatakan pemaaman tentang pr'ses in&lamasi2 ke!utuan peng'!atan $an kemungkinan k'mplikasi"

Inter6ensi

Inter6ensi Rasi'nal

Man$iri

*" <elaskan e&ek in&lamasi pa$a  jantung2 ajarkan untuk

memperatikan gejala seu!ungan

*" Untuk !ertanggung ja3a!

tera$ap keseatan sen$iri2 pasien  perlu memaami penye!a!

$engan k'mplikasi8!erulangnya $an gejala yang $ilap'rkan $engan segera pa$a pem!eri pera3atan misalny $emam2 nyeri2

 peningkatan !erat !a$an2  peningkatan t'leransi tera$ap

akti&itas"

-" Anjurkan pasien8'rang ter$ekat tentang $'sis2 tujuan $an e&ek samping '!at> ke!utuan $iet8pertim!angan kusus>

akti6itas yang $iiDinkan8$i!atasi

*" Kaji ulang perlunya anti!i'ti%  jangka panjang8terapi

antimikr'!ial

*" Tekankan pentingnya e6aluasi  pera3atan me$is teratur" Anjurkan  pasien mem!uat perjanjian"

kusus2 peng'!atan2 $an e&ek  jangka panjang yang $iarapkan

$ari k'n$isi in&lamasi2 sesuai $engan tan$a8gejala yang menunjukkan

kekam!uan8k'mplikasi

*" Untuk !ertanggung ja3a!

tera$ap keseatan sen$iri2 pasien  perlu memaami penye!a!

kusus2 peng'!atan2 $an e&ek  jangka panjang yang $iarapkan

$ari k'n$isi in&lamasi2 sesuai $engan tan$a8gejala yang menunjukkan

kekam!uan8k'mplikasi -" Pera3atan $i ruma sakit

lama8pem!erian anti!i'ti% I:8antimi%r'!ial perlu sampai kultur $ara negati6e8asil $ara lain menunjukkan tak a$a in&eksi" ." Pemaaman alasan untuk

 penga3asan me$is $an ren%ana untuk8penerimaan tanggung ja3a!

3.4 E7aluas%

E6aluasi a$ala sta$ium pa$a pr'ses kepera3atan $imana tara& ke!erasilan $alam  pen%apaian tujuan kepera3atan $inilai $an ke!utuan untuk mem'$i&ikasi tujuan atau

inter6ensi kepera3atan $itetapkan (#r''ker2 -,,*)" E6aluasi yang $iarapkan pa$a  pasien $engan my'%ar$itis ('enges2 *GGG) a$ala >