Profil Indikator Area Klinis

(1)

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

(PROFIL IAK)

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) Indikator area klinis ada 11 yaitu :

1. Assesmen Pasien.

Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap 2. Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan radiology dan diagnostic imaging

Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 4. Prosedur bedah

Angka infeksi luka operasi

Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah 5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain

Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM

6. Medication errors dan near misses

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Kelengkapan assessment pre anastes 8. Penggunaan darah dan produk darah

Angka reaksi tranfusi darah

9. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM Tingkat kelengkapan rekam medic

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)

11. Penelitian klinis

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam.

Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/

(2)

dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien.

Kriteria Asesmen awal medis lengkap : Identitas pasien Anamnesis Diagnosis Pemeriksaan fisik/penunjang Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan Tanggal/ jam

Tanda tangan dokter dan nama Kriteria Inklusi Seluruh lembar asesmen medis

Eksklusi –

Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap Denumerator(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Target Pengukuran Indikator 0%

Sumber data Medical record Target sampel dan Ukuran

sampel (n)

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan data Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan

Data

Retrospektif

(3)

Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisa Triwulan

Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Kriteria Identitas pasien Pemeriksaan lab Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil

Tanda tangan dan nama pemeriksa

Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laborat kimia darah dan darah rutin

Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium

(4)

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut.

Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit / ∑pasien yang disurvei laboratorium dalam 1 bulan x 100%

Sumber data Survey

Target sampel dan Ukuran sampel (n)

100% populasi

Tempat pengambilan data Instalasi laboratorium Metodologi Pengumpulan

Data

Concurrent

Pengumpul data Staf instalasi laboratorium Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisa Triwulan

Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil

laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi laboratorium

(5)

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Kriteria Identitas pasien

Pemeriksaan foto thorax Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil

Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar Maksimum 3 jam

Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium

Eksklusi

-Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan

(6)

Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.

Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam menit / ∑pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100%

Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran

sampel (n)

Tempat pengambilan data Instalasi Radiologi Metodologi Pengumpulan

Data

Concurrent

Pengumpul data Staf instalasi Radiologi Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan

melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

instalasi Radiologi

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

Judul Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO) Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan

(7)

Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan

operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3×24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka.

Kriteria Identitas pasien Operasi tanggal / jam

Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor

Tanda tangan dan nama pemeriksa

Standar 0%

Kriteria Inklusi seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan

Eksklusi seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan

Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan Denumerator

(Penyebut)

Jumlah operasi bersih bulan tersebut

Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi = banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x 100% Total operasi bersih bulan tersebut Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran

sampel(n)

(8)

Metodologi Pengumpulan Data

Concurrent

Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap dan rawat jalan Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan

melakukan analisa data terhadap kejadian luka infeksi operasi . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di

instalasi kamar operasi

ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH

Judul Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien

Definisi operasional Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator tindakan

(9)

melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.Kriteria lengkap :

Checklist sign in Checklist time out Checklist sign out

Tandatangan Dokter Anastesi, Operator, Perawat Standar 0%

Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Denumerator

(Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Sumber data rekam medis

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi bedah

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Bedah

Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Bedah

IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM

Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan

Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM

Definisi operasional 1) Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain.

2) Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan.

3) Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran

4) Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0 – 12 tahun.

(10)

Identitas pasien

Diagnose primer tifoid Antibiotika

Dosis

Lama pemberian Interaksi obat Standar 100%

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat demam thyphoid Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM

Denumerator

(Penyebut) Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid

Cara Pengukuran Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid yang menggunakan

antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid x 100% Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber data Sumber data rekam medis

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Rawat Inap Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menggunakan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid sesuai SPM . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rawat Inap

IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang

4. Salah jumlah Standar 0%

Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : –

(11)

Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denumerator

(Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0%

Sumber data Survei

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi

Metodologi Pengumpulan Data concurrent Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula

terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Farmasi

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan

Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli anstesi

Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign

1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal

2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai

5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi 6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi Standar 100%

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastesi lokal

Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Denumerator

(Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x 100%

(12)

Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Bedah (OK)

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Kamar operasi.

IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Kejadian reaksi tranfusi darah

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien

Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah Standar 0%

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang mendapat tranfusi Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denumerator

(Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesix 100%

Target Pengukuran Indikator Standar <0,01%

Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

(13)

Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap

Judul Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Instalasi Bank Darah Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien

Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah adalah jumlah sisa darah yang tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang dipesan oleh DPJP

Standar 0%

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien bedah Eksklusi : –

Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan Denumerator

(Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan

Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Catatan data

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketidakefektifan penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis pasien Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang

menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari: Identitas pasien

Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat

Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan

Standar 100% lengkap

(14)

Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap Denumerator

(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1 bulan x 100 %Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan

Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Rekam medis

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

Judul Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis) Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis

Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan

Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1.000

Standar 100% lengkap

Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan

Denumerator

(Penyebut) Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1 bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

Target Pengukuran Indikator Sumber data Catatan data

(15)

Lainnya : hasil surveilans infeksi RS

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap

kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

PROFIL INDIKATOR AREA

MANAJEMEN (IAM)

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan

pasien ( IAM 1 )

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang undangan ( IAM 2 ) Ketidak lengkapan catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap / kelengkapan isian form DPJP ( indikator yang ada dalam SPM )

3. Managemen resiko ( IAM 3 ) Kejadian pasien pulang APS

4. Managemen penggunaan sumber daya ( IAM 4 ) Indikator yang dipilih adalah utilisasi kelas VVIP

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( IAM 5 ) Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan

6. Harapan dan kepuasan staf ( IAM 6 )

(16)

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis ( IAM 7) Demografi pasin penyakit dalam di poli rawat jalan

8. Managemen keuangan ( IAM 8 )

Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamatan pasien , keluarga pasien dan staf.

Indikator yang dipilih adalah ketaatan penggunaan alat pelindung diri

IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Judul Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan alkes _{emergensi di ruang resusitasi IGD} Dimensi Mutu Ketersediaan

Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

Dasar pemikiran/ literatur Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang_{Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit} Definisi operasional Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang _{tidak terealisasi}

Kriteria

Inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

Eksklusi : – Tipe Indikator Struktur Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi

Denumerator Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang _{seharusnya tersedia dalam sebulan} Cara Pengukuran

Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100% Target Pengukuran Indikator <10%

Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi IGD

(17)

Data

Pengumpul data Staf instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada

staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit IGD

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP

Judul Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Dimensi Mutu Ketepatan waktu

Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan _{melengkapi catatan medic di Rumah Sakit.}

Definisi operasional

Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik

Kriteria

Inklusi : Seluruh laporan catatan medic Eksklusi : –

Numerator Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Denumerator Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah selesai _{pelayanan Rawat inap} Cara Pengukuran

∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Target Pengukuran Indikator <10% Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran

(18)

Tempat pengambilan data : Instalasi rekam medik Metodologi Pengumpulan

Data Retrospektif

Pengumpul data Staf instalasi rekam medik Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Periode analisa Triwulan Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

staf : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sakit KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJD

Judul Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung jawab pasien)

Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan pelayanan _{medis di rumah sakit} Definisi operasional

Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Kriteria

Inklusi : Seluruh form DPJP Eksklusi : –

Numerator Jumlah ketidak lengkapan form DPJP Denumerator Jumlah seluruh form DPJP

Cara Pengukuran Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP _{x 100%} Target Pengukuran Indikator <10%

Sumber data Rekam medis Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rekam medik

Metodologi Pengumpulan

Data Retrospektif

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form DPJP

(19)

Data disebarluaskan pada staf :

Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sak

IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO

Judul Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri) Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan

Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit Definisi operasional Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari_{rumah sakit bukan karena perintah dokter}

Kriteria

Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit Eksklusi : –

Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama

Cara Pengukuran Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/ _{Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100%} Target Pengukuran Indikator 0%

Sumber data Rekam medis Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rekam medik

Data Retrospektif

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Kejadian pasien pulang APS

staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait

IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Judul Utilisasi kelas VVIP

Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan

Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VVIP

Definisi operasional Ruangan VVIP adalah ruangan perawatan Arafah yang paling lengkap fasilitasnya di RSUIT

(20)

Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan

Kriteria

Inklusi : ruangan VVIP Eksklusi : –

Numerator Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan/ _{Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%} Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran sampel

(n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Arafah

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Pengumpul data Staf instalasi rawat inap Arafah Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan _{melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VVIP} Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit

IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan Dimensi Mutu Kelayakan , manfaat

Tujuan Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan _{kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit} Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap _{pelayanan yang diberikan}

Kriteria

Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan mental 2) Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat jalan 3) Dapat menulis dan membaca 4) Berusia 17-60 tahun Eksklusi : –

Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Rate base

(21)

Denumerator – Cara Pengukuran – Target Pengukuran Indikator –

Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi? Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat jalan

Data Concurrent

Pengumpul data Staf instalasi rawat jalan Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan

staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait

IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ???

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap

Dimensi Mutu Manfaat

Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap ??? Definisi operasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan

memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan Kriteria

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei

Denumerator Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei Cara Pengukuran

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei / Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%

Target Pengukuran Indikator

Sumber data Data survei Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Semua kepala instalasi Tempat pengambilan data :

(22)

Pengumpul data

Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit _terkai

IAM 7 : DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN (HAMBATAN KOMUNIKASI)

Judul Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan

Tujuan Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat _jalan Definisi operasional Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database

disertai wilayah (kecamatan)

Kriteria

Inklusi : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

Eksklusi : – Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Data demografi

Numerator Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

Denumerator –

Cara Pengukuran Jumlah pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

Sumber data Rekam medik Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Semua kepala instalasi Tempat pengambilan data : Rekam medic

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf rekam medik Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan

(23)

angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman instalasi rawat jalan

IAM 8 : MANAGEMEN KEUANGAN

Judul Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Definisi operasional

Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Kriteria

Inklusi : Eksklusi : Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Cara Pengukuran Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah

pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% Target Pengukuran Indikator >40%

Sumber data Catatan data keuangan Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Semua pasien yang USG di Poli Kandungan Tempat pengambilan data : Rekam medic

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf keuangan Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN , KELUARGA, STAF

Judul Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

(24)

Definisi operasional Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai dengan indikasi

Kriteria

Inklusi : semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien Eksklusi : –

Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas Denumerator Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai

Cara Pengukuran Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai x 100%

Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran

sampel (n) : Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan APDSeluruh Ruangan Rawat Inap Tempat pengambilan data : Seluruh ruangan

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf PPI Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan analisa

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit _terkait Tentang iklan-iklan ini

INDIKATOR MUTU

Pelayanan bermutu / Quality of care adalah pelayanan kesehatan untuk pasien dan

masyarakat meningkat sesuai out come yg diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional terkini.

Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambatkan dari data yang dikumpulkan.

——————————————————————————————————————— ————————————–

Metode yang digunakan dari cara menentukan indikator antara lain metode FOCUS PDCA (plan do study act)

(25)

F —-find on opportunity for improvement O —organize a team that knows the process C —-clarify the current knowledge of the process U —-understand the causes of process variation S —-select the desired improvement

————> Plan Do Study Act (PDCA)

——————————————————————————————————————— ————————————

TIPE PENGUKURAN INDIKATOR

1. STRUKTUR—–menilai kualitas layanan kesehatan yg berkaitan dg kemampuan rs untuk memenuhi kebutuhan pasien / masyarakat ( mis rasio perawat : jumlah TT)—– sarana, pra sarana, fasilitas, SDM

2. PROSES—— menilai apa yg dikerjakan provider dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya —–kegiatannya

3. OUTCOME—menilai pengaruh proses layanan yg diberikan thd kesehatan pasien, mis mortalitas, morbiditas—-hasil, dampak , pelayanan kes

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE

——–HIGH RISK——–

merujuk pada area yg rawan atau tdk stabil

pertimbangkan resiko dalam perawatan populasi ttt, potensialdampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah

kategori ini termasuk px eksperimental, atau intervensi khusus yg beresiko ——HIGH VOLUME—–

(26)

demografis pasien berperan dalam hal ini pasien apa yang paling sering dilayani di RS?

apakah anda memberi target kelompok usia ttt? spesialisasi dalam jenis perawatan ttt (anak, badah dll?)

misal : 10 penyakit terbanyak ——–PROBLEM

PRONE——-prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tdk diharapkan mis px jatuh 2x di unit saraf

berikan perhatian khusus pada area dimana proses tdk berjalan baik atau outcome tdk konsisten.

Misal : time out di ruang OK

——————————————————————————————————————— ——————————–

(27)

AKEDITASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN /PMKP —————-QPS 3.3.1. CLINICAL AREA MEASURES—————–

1. ASESMEN PASIEN

Assesment dokter dan atau perawat 24 jam Kelengkapan assesment pre anastesi 2. PELAYANAN LAB

TAT : urgen urine samples (1/2) QC : % quality control cholesterol

3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING turnaround time hasil X ray

4. PROSEDUR BEDAH

kembali masuk OK dalam 24 jam tanpa rencana kepatuhan prosedur time out

(28)

lap adverse drug reaction, lap medical error

6. MEDICATION ERRORS AND NEAR MISSES 7. PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

assesmen pre sedasi

waktu tiba dan keluar untuk post anestesi care

8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH jumlah unit darah yg disepakati unit

9. KETERSEDIAAN , KONTEN, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS analisis audit rekam medis

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN

PELAPORAN

kepatuhan hand hygiene hospital acquired infection 11. PENELITIAN KLINIS

jumlah penelitian yg telah selesai

—————————–QPS 3.3.2. MANAGERIAL AREA MEASURES———————— 1. PENGADAAN ALAT DAN MEDIKASI YG RUTIN DIPERLUKAN PASIEN

jumlah medikasi yg out of stock % zero stock vs 100% dalam 3 bulan

2. LAPORAN AKTIFITAS SESUAI REGULASI DAN HUKUM syarat regulasi—KARS

(29)

pelaporan penyakit infeksi ke pemerintah

3. MANAJEMEN RESIKO__________-MIS TERTUSUK JARUM DLL analisa laporan insiden dan near miss

4. MANAJEMEN UTILISASI

rata2 sensus harian pasien rawat inap rata2 length of stay

jumlah uji lab

5. KEPUASAN DAN HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA—————–HUMAS survei kepuasan pasien rawat inap

komplain pasien

6. KEPUASAN DAN HARAPAN STAF——-PERIODE 1 TH ATAU 1 BL survei kepuasan staf

7. DEMOGRAFIK PASIEN DAN DIAGNOSA KLINIS————REKAM MEDIS Top 5 diagnosa klinis

rasio pria:wanita

8. MANAJEMEN KEUANGAN

% pembayaran tepat waktu sesuai kontrak pengumpulan piutang

9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEJADIAN YG MENGGANGGU KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA, DAN STAF

laporan insiden/ entinel events.

———————————————————————————————————————

(30)

————————————-———————–QPS 3.3.3 IPSG MEASURES——————————— 1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

jumlah pasien tanpa gelang identitas

spesimen tdk diberi label dg dua tanda pengenal 2. KOMUNIKASI EFEKTIF

verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam hasil lab pertilpun dibread back

3. KEAMANAN OBAT2 HIGH ALLERT

% high allert medication yg ditemukan tanpa label high allert 4. TEPAT SISI TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR

time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi 5. MENGURANGI RESIKO INFEKSI

angka kepatuhan hand hygiene 6. MENGURANGI RESIKO JATUH jumlah pasien jatuh