DETEKSI, PENANGANAN HIPOTIROID DAN SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL. DR.Dr. I Made Arimbawa,SpA(K) DEPT. IKA FK. UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

DETEKSI, PENANGANAN 

HIPOTIROID DAN 

SKRINING HIPOTIROID 

KONGENITAL

DR.Dr. I Made Arimbawa,SpA(K)

DEPT. IKA FK. UNUD/RSUP SANGLAH 

DENPASAR

AGUSTUS 2019

KASUS



Perempuan, umur 9 tahun



Dengan keterlambatan perkembangan (global 

delayed)



Pucat



Konstipasi 



Hipoaktif



Hipotoni



Kulit kering



Lidah menjulur



BB ; 8 kg, TB : 74 cm, LK : 44 cm

₃

M

ASALAH



Diagnosis terlambat



Terapi terlambat



Short stature (pendek)



Global delay development

HIPOTIROID KONGENITAL (HK)

Kelainan kelenjar tiroid yang tidak

terbentuk

sempurna

atau

tidak

terbentuk sama sekali atau gangguan

terhadap produksi atau fungsi hormon

tiroid yang didapat sejak lahir

E

MBRYOGENESIS

Usia kehamilan



11‐12 minggu 

Thyroglobulin, Iodine 

trapping  & organifikasi

tirosin



12 minggu 

Produksi T

₄

& T

₃ Fisher DA. Sperling Pediatric  Endocrinology, 2002 7

P

ERANAN

H. T

IROID TERHADAP PERTUMBUHAN

.



Merangsang sintesis dan sekresi hormon

pertumbuhan (growth hormone/GH)



Potensiasi GH terhadap sintesis dan daya kerja IGF



Merangsang produksi faktor pertumbuhan (growth 

factor)

Epidermal growth factor       

Nerve growth factor       

Erythropoetin



Merangsang pertumbuhan dan metabolisme tulang



Respons tulang rawan terhadap IGF‐1

FUNGSI HORMON TIROID PADA 

PERKEMBANGAN OTAK

Embriogenesis

Proliferasi

Migrasi sel Neural 

Diferensiasi neuron

Pertumbuhan dendrit &

axon

Pembentukan Synaps

Myelinisasi

Sintesis Neurotransmitter

Umur 3 thn

Hormon

Tiroid

9

Perkembangan susunan saraf otak

20th

6

academic

D

AMPAK KEKURANGAN

HT

₍₁₎

SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS

Kulit dan jaringan ikat

Kulit dingin, kering dan pucat Rambut kasar, kering dan rapuh Kuku tebal, lambat tumbuh Myxedema, carotenemia Puffy face, makroglosi

Erupsi gigi lambat, hipoplasia enamel 

Kardiovaskuler Bradikardi

Efusi perikardial, kardiomegali Tekanan darah rendah

Hipotermia

Neromuskuler

Lamban (mental dan fisik), gangguan nerologis dan motorik, refleks tendon lambat, hipotonia, hernia umbilikalis

Retardasi mental

Disfungsi serebelum (pada bayi)

Tuli (kretin endemik dan Penred’s syndrome)

D

AMPAK KEKURANGAN

HT

₍₂₎

SISTEM ORGAN  MANIFESTASI KLINIS Pernapasan

Efusi pleura

Sindrom sleep apnea (obstruksi saluran napas karena lidah besar, hipotoni otot pharynx)  Sindrom distress napas

Metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein 

Gemuk, intoleransi terhadap dingoin, absorpsi glukosa lambat, hiperlipidemia, sintesis proteolipid dan protein pada susunan saraf bayi menurun

Saluran cerna dan hepar

Obstipasi (menurunnya pergerakan usus)

Ikterus berkepanjangan (fungsi konyugasi hepar menurun) 

Hematopoetik

Anemia karena menurunnya eritropoiesis,  megaloblastik, kemampuan absorpsi zat besi rendah. 

D

AMPAK KEKURANGAN

HT

₍₃₎

SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS

Skelet /somatik

Produksi GH dan IGF‐1 menurun,  menyebabkan hambatan

pertumbuhan (cebol)

Pusat osifikasi sekunder terhambat,  maturitas dan aktifitas sel‐sel tulang menurun Ginjal dan metabolisme  elektrolit  Retensi air, edema, hiponatremia,  hiperkalsemia Reproduksi  Pubertas terlambat Pubertas prekok Gangguan haid 15

P

REVALENSI

•

HK Sporadik di dunia : 1 : 3000 – 4000 bayi

•

HK endemik (GAKI): 1 : 300 – 900 bayi

•

Variasi letak geografis

•

Ada perbedaan prevalensi menurut golongan

ras dan etnis

•

Perbedaan menurut jenis kelamin :

•

Laki ‐ laki : wanita = 1: 2

Fisiologi

Fisiologi

Sumber: http://www.apcweb.com/copyright.html

THYROID AXIS

TRH

PRIMER

SEKUNDER

TERTIER

TSH Hypothalamus T₃ T₄ Thyroid

K

LASIFIKASI



Hipotiroid primer gangguan pada kelenjar

tiroid kongenital dan didapat



Hipotiroid sekunder kelainan di hipofisis



Hipotiroid tersier defek pada hipotalamus

P

ENYEBAB HK

Yang paling banyak

 HK PRIMER  Disgenesis tiroid (1 : 4500)

Aplasia, hipoplasia, hemiagenesis dan tiroid ektopik (kelainan permanen/menetap)

Jarang :         

 Dishormonogenesis (1 : 35.000)  HK SEKUNDER atau TERITIER (1 : 50.000 samapi 100.000) Kelainan hipotalamus Kelainan hipofisis Multiple pituitary hormone deficiency (MPHD)

M

ANIFESTASI KLINIK

Signs & Symptoms  Umur 1‐3 bulan % age Constipation 65 Feeding problems 60 Lethargy 55 Respiratory 30 Umbilical hernia 68 Macroglossia 65 Facial 25 Prolonged jaundice 28 Hoarse Cry 23

(Raiti, Newns Arch Dis Child 1971;46:592‐6)

 Bayi baru lahir – tidak

spesifik

 Manifestasi klinik

dideteksi pada umur 6‐12 minggu

 _{Perhatikan (satu atau}

kombinasi)

 Ikterus memanjang  Transient hypothermia  _{Pembesaran fontanelle}

M

ANIFESTASI KLINIS



Ikterus memanjang, letargi, hipotermi, mottled



Wajah dismorfik (aneh): miksedema, hidung pesek, 

hipertelorisme, makroglosia



Ubun‐ubun posterior & sutura melebar, serak, 



Kesulitan makan, konstipasi, distensi abdomen, hernia 

M

ANIFESTASI KLINIS



Kulit kering, retardasi mental, perawakan pendek, 

gangguan pendengaran, anemia  



Kelainan jantung: denyut nadi lemah, bising

jantung, kardiomegali dan efusi perikard

asimtomatis

makroglosia

B

AYI

, 

UMUR

9 

BULAN

,

MENDERITA HIPOTIROID KONGENITAL

Umur 2 tahun tidak diskrining

- Belum bisa berjalan - Belum bisa bicara - Tinggi 64 cm

Anak umur 3 bulan Sebelum terapi Hipotiroid

Anak umur 2 tahun

M

ASALAH

Anemia Keterlambatan bicara Retardasi mental Gangguan pendengaran Perawakan pendek Gagal tumbuh 33

H

IPOTIROID

K

ONGENITAL

Pengobatan

terlambat

Hambatan

pertumbuhan & 

Retardasi mental

DIAGNOSIS 

Klinis :



Pada neonatus gejala minim, sering luput tidak

terdiagnosis



Bila sudah ada gejala khas, berarti sudah ada

kerusakan susunan syaraf pusat/Otak (SSP) 

defisit IQ 

SKRINING NEONATAL  PENTING

N

EONATAL

H

YPOTHYROID

I

NDEX

Clinical signs & symptoms Score 1.Feeding  problems 1 2.Constipation 1 3.Lethargic 1 4.Hypotonia 1 5.Umbilical hernia (>0.5cm) 1 6.Macroglossia 1 7.Cutis marmorata 1 8.Dry skin  1.5 9.Large fonatanelle 1.5 10.Characteristic face  3 Total 13  Score: CH 



4; normal <2  If score > 2 



check fT4 &  TSHs  Not applicable for infants age  > 6 months (Letarte, Garagorri,1989)36

THYROID FUNCTION TEST

DISORDER SCREENING CONFIRM

T4 TSH fT4 T4 T3RU TSH Primary Hypothyroidism     ‐ N  Subclinical hypothyroidism ‐ N  N N   Transient hypothyroidism   N N  N Secondary hypothyroidism  “N”    ‐ N TBG deficiency  N N   N  Imaging  Ultrasound  _Bone Age  _Scintigram 37

ALUR PENAPISAN

TSH TSH normal (<25) STOP TSH tinggi (>25) Recall TSH normal fT4 normal Normal fT4 rendah •HK sekunder •TBG defisiensi TSH tinggi fT4 normal ektopik fT4 rendah HK primer fT4 tinggi Resistensi 0.16-2.7% RUJUK 38

T

ATA LAKSANA



Natrium levotiroksin (seumur hidup) 



Tujuan: 



mencapai kadar T4 (10‐16 g/dL) & 

kadar TSH yang normal 

D

OSIS

L 

TIROKSIN



Umur

dosis(µg/kg)



0‐3 bln

10‐15



3‐6 bln

8‐10



6‐12bln       6‐8



1‐5thn

5‐6



6‐12thn       4‐5



>12 thn

2‐3

MENGAPA HK HARUS DI SKRINING?

 Saat lahir bayi tampak normal, kalaupun ada gejala tidak

khas (ikterus, feeding problems, hernia umbilikalis),  karena dalam kandungan bayi terlindungi oleh hormon tiroid ibu

 Bila ditunggu sampai tampak gejala, sudah terjadi

hambatan perkembangan otak  retardasi mental dan hambatan pertumbuhan

 Masa bayi merupakan periode kritis perkembangan otak

(defek perkembangan otak irreversible)

 Terlambat terapi 1 bln satu sampai dua IQ hilang

TUJUAN SKRINING BAYI BARU LAHIR 

(SBBL)/NEONATAL



Mengetahui kelainan sedini mungkin,sebelum

gejala klinis muncul



Secepatnya memberikan intervensi

(obat, diit khusus, dll), untuk mencegah

kecacatan atau kematian bayi

KRITERIA WHO



Bila kelainan merupakan masalah kesehatan yang 

cukup sering ditemukan dengan segala

dampaknya, sehingga merupakan alasan untuk

memberlakukan skrining pada seluruh populasi



Pengobatan sangat efektif bila diberikan dini, bisa

dilakukan oleh petugas kesehatan, dan mudah

diberikan kepada semua bayi.



Tes yang dipergunakan: sederhana, aman, akurat, 

benar (valid) dan bisa diterima masyarakat

KELAINAN BAWAAN

•

PKU ( 1: 19.000; di Asia jarang, 1 : 50.000)

•

Hipotiroid Kongenital (1 : 3000)

•

CAH (1 : 15.000)

•

MSUD (1 : 200.000) 

•

G6PD def (1 : 65 ; terutama etnis Tionghoa)

•

Galactosemia ( 1 : 50.000)

•

Cystic fibrosis ( orang kulit putih),1 : 2000)

•

Sickle cell disease

•

Homocystinuria

S

KRINING HIPOTIROID KONGENITAL

(SHK)



Prosedur rutin di negara maju



Pengukuran primer TSH, paling sensitif untuk

deteksi hipotiroid primer



BISA MENDETEKSI < 2 MINGGU



Memungkinkan pengobatan sblm umur 1 bln



Sebelum era skrining, 10 % HK diagnosa pada

bulan 1, 35% pada bulan ke‐3 , 70% pada

tahun pertama, & 100% setelah umur 3 th

DIAGNOSIS DINI

SANGAT PENTING

Tumbuh kembang

mendekati normal

Pengobatan sebelum umur satu atau

tiga bulan



Radioimmunoassay (RIA)



Immunoradiometric assay (IRMA)



ELISA



Fluoroimmunoassay (FIA)



Tandem Mass Spectrometry

(MS/MS, Mass Pack)

47



Amerika

: 1974



Eropa

: 1974



Inggris

: 1982



Hong Kong

: 1978



Singapura

: 1981



Korea

: 1991



Thailand

: 1992



Philippina

: 1996



Malaysia

: 1991



Vietnam  

: 2004

48

T

IPE

H

IPOTIROID

K

ONGENITAL

Hipotiroid

Primer Hipotiroid Sekunder

E

NAM KOMPONEN PENTING DALAM

SBBL/

SKRINING

NEONATAL)

1.  Edukasi 2.  Pelaksanaan  Skrining 3. Tindak Lanjut 4.  Diagnosis 5.  Tatalaksana kasus positif 6. Evaluasi 50

Laboratory for NBS

Padjadjaran University – Dr. Hasan Sadikin Hospital

TSHs > 60 µU/ml and T4 < 0.25 ng/dl.

Anak 2 tahun perempuan Tidak ada kelenjar tiroid,

tidak di skrining

Anak 2 tahun perempuan

Tidak ada kelenjar tiroid, diskrining dan di obati sebelum usia 1 bulan

Skrining Hipotiroid Kongenital

• Pemeriksaan laboratorium darah bayi baru lahir.

• Pengambilan spesimen darah paling ideal adalah umur

bayi 48 sampai 72 jam.

Deteksi dini  Intervensi dini : pengobatan L‐

thyroxine  anak bisa

tumbuh kembang normal   “golden period” 

idealnya < 1 bulan pertama kehidupan

P

REVALENSI

HK 

HASIL SKRINING

: 11 

PROVINSI

2000–

2013

, 

DARI

199.708  

BAYI

, 

POSITIF

= 73  1 :2736



Rekam medis klinik endokrin anak RSCM & 

RSHS 2012‐2013 :

– > 70% HK didiagnosis umur >1 tahun, 

keterbelakangan mental permanen.

– 2,3% HK didiagnosis umur < 3 bulan  minimal 

keterbelakangan pertumbuhan dan perkembangan



Angka kelahiran 5 juta bayi/ tahun, bila

kejadian 1:3000  > 1600 bayi HK/tahun 

DAMPAK HK THD KECERDASAN



Meta analisis: Klein R (1996)



Rerata intelligent quotient (IQ) dari 651 anak: 

76



Bila didiagnosis 0‐3 bulan, IQ > 85: 78%



Bila 3‐6 bulan IQ > 85: 19%  



Bila setelah 7 bulan, IQ > 85 : 0%



Perkembangan normal bila diberikan terapi

dalam usia 14 hari setelah lahir 

skrining

penting

THYROID FUNCTION TEST

DISORDER SCREENING CONFIRM

T4 TSH fT4 T4 T3RU TSH Primary Hypothyroidism     ‐ N  Subclinical hypothyroidism ‐ N  N N   Transient hypothyroidism   N N  N Secondary hypothyroidism  “N”    ‐ N TBG deficiency  N N   N  Imaging  Ultrasound  _Bone Age  _Scintigram 56