Catatan Sesat Ppds Interna Unair

HIPOGLIKEMI

A. Gejala : - Lapar - gemetar - pusing - berdebar - keringat dingin - gelisah - koma B. Laboratorium: GDA <30-60mg/dL C. Terapi Kadar gluc

(mg/dL) D40 (i.v) Follow up/30 menit( D40 i.v) 30 mg/dL 3 flakon bolus 1 flakon (2-3x) 30-60mg/dL 2 flakon bolus 1 flakon (2-3x) 60-100mg/dL 1 flakon bolus 1 flakon (2-3x) Setelah 30 menit injeksi terakhir (2-3x) cek GDA (usahakan mencapai ≥ 120 mg/dL)

Catatan:

1 flakon D40 = 25 ml = 10mg dextrose 1 flakon D40 ≈25-50 mg/dL

Contoh :

Koma hipoglikemi GDA 20 mg/dL

< 30 mg/dL  3 flakon D40  20 + (3 x 25) = 95 mg/dL supaya GDA ≥ 120 mg/dL  1 flakon D40/ 30 menit (2x)  95 + (2 x 25)= 145 mg/dL

KOMA LAKTOACIDOSIS ( KLA) A. Gejala : - stupor/koma

B. Laboratorium : GDA ~ 250 mg/dL Anion gap > 15-20 mEq/L C Terapi : kausal

Faktor predisposisi KLA : 1. Infeksi

2. syok & gangguan kardiovaskuler 3. gangguan faal hati & ginjal 4. DM + phenformin

5. gangguan O2 : PPOM, mikroangiopati,dsb Catatan:

Anion Gap = ( K + Na ) – ( Cl + CO2 ) > 20 mEq = ( Na ) – ( Cl + CO2 ) > 15 mEq

KOMA ASIDOSIS DIABETIK A. Gejala : - Poliuria

- Polidipsi - mual/muntah

- pernapasan Kussmaul ( dalam dan sering) - lemah

- dehidrasi, hipotensi, syok - kesadaran terganggu/koma B. Laboratorium : GDA > 300 mg/dl HCO3 < 20 mEq/L pH < 7,35 Glukosuria Ketonuria C. Terapi : Fase gawat : 1. infus PZ / RL 2 jam : 2 L

4 jam : 80 tts/menit total 24 jam I 4-6 L 18 jam : 30 tts/menit

24 jam berikutnya : 20 tts/menit

2. RCI : 4 Unit/jam sampai glukosa darah 250 mg/dL atau reduksi ± ( rumus minus satu )

3. infus K :

Kadar K (mEq/L) Dosis/24 jam < 2 100 mEq 2 – 2,5 75 mEq 2,5 – 3 50 mEq 3 – 3,5 25 mEq 4. Infus Na Bic

- Bila pH < 7,3 atau HCO3ˉ< 12 mEq/L  50-100 mEq/2jam (drip )

- Bila pH ≤7  bolus Na Bic 50-100 mEq 6. Antibiotika

Fase Rehabilitasi :

1. Infus PZ/ Pot R (IR 4-8 U)/ Maltosa 10% (IR 6-12 U) bergantian 20 tts/menit

2. Kalium

< 4 mEq/L  p.e per os ( air tomat/kaldu)

3. IR : 3 x 8-12 U s.c ( rumus kali dua ) 4. Makanan lunak KH kompleks : per os Catatan

4 botol KCl = 25 cc = 25 mEq (dapat dimasukkan PZ/ RL/ Martos ) Na Bic :

Drip : 100 mEq/100ml/2 jam = 20 tts/menit pH< 7 : bolus 25 mEq/25ml (pelan²)

drip 75 mEq/ 75ml (20 tts/menit)

Defisit cairan

Defisit Bikarbonat

( BJ plasma – 1,025 ) x BB x 4 liter

REGULASI CEPAT INSULIN (I.V ATAU S.C) Kadar gluk

awal RCI (iv)4U/jam RCS (sc)1xDosis awal insulin Dosis maintenanceRCI (sc) atau RCS sc)

200-300 1x 4 U 3 x 4 U

300-400 2x 6 U 3 x 6 U

400-500 3x 8 U 3 x 8 U

500-600 4x 10U 3 x 10 U

600-700 5x 12U 3 x 12 U

Indikasi RCI atau RCS :

1. DM ( GDA harus segera diturunkan )

2. DM+ sepsis prooperasi (gangrene,kholesistitis,batu ginjal,dll) 3. DM+ GPDO (stroke)

4. DM pro amputasi 5. DM+ IMA

6. DM rawat inap & GDA > 250mg/dL (agar NPE dapat segera dimulai

Catatan :

KOMA HIPEROSMOLER NONKETOTIK ( KHONK ) A. Gejala : Riwayat DM tidak ada atau meragukan

Pernapasan Kussmaul tidak ada Usia > 60 th : - ggn kesadaran - ggn neurologik ( konvulsi ) - dehidrasi berat B. Laboratorium : GDA ≥200 mg/dl pH > 7,3 Hiper Na ( > 150 mEq/L) Ketomuria (-) atau positif ringan Uremia pre renal

Osmolallitas ≥325 mOsm /L C. Terapi :

Idem KAD tanpa infuse Na Bic Infus NaCl :

Na < 150 mEq/L : PZ

Na > 150 mEq/L : NaCl 0,45% Catatan:

Osm darah = 2(Na+K)+ glukosa (mg/dL) +ureum (mg/dL)

SEPSIS Indikasi tranfusi pada sepsis :

1. HCT< 30% mendadak  PRC 2. Hb < 10 gr%

Whole blood : sepsis + anemia + hipotensi Syok septik : - PZ 2 kolf/ 20-30 menit

- koloid 1 kolf/ 20-30 menit Cairan yang diberikan cukup apabila :

1. Tensi sistolik = 90mmHg + tanda klinik perbaikan end organ

ENCEPHALOHEPATICUM Dx : SH + Encephalohepatikum IV + melena Kriteria Child  C - Bilirubin : - Serum albumin : 2,46 - Ascites : + - Encephalopati : + - Nutrisi : jelek - Prognisis : jelek PDx : - Bilirubin D/T, PPT/APPT - USG abdomen - Elektroforesa protein - Alk fosfatase - Proof punksi ascites - cek Na, K ulang

PTx : - O2 2 L/menit nasal prong

- pasang sonde pro pemasukan obat - lactulosa 3 x C I - Antasida 3 x I a.c - Total parenteral : RA : DIO : AARC 1 : 2 : 1 28 tts/menit - inj vit K 3 x 1 amp - inj Ranitidin 2 x 1 amp - lavement/12 jam bila sadar - Neomycin 2 x 500 mg - GC / 6 jam

PMx : VS Tx Tambahan :

- Inj Cefotaxime 3 x 2 gr i.v ( skin test dulu ) - Kompres bila panas

Hasil Proof punksi : - Gram : tidak ada - Sel : 300 Monosit : 10% = 30 PMN : 90% = 270 Catatan : Albumin : 2,46 ( N : 3,8-4,4gr/dL ) Globulin : 3,15 ( N : 2,8-4,4gr/dL )

INTOKSIKASI BAYGON PDx : DL, LFT, RFT

PTx : - Infus PZ : D5 = 1 : 2 per hari - kumbah lambung ulang - SA 2,5 mg IV bolus 5 menit : 0,5 mg i.v 10 menit : 0,5 mg i.v 15 menit : 0,5 mg i.v 30 menit : 0,5 mg i.v 1 jam : 0,5 mg i.v 2 jam : 0,5 mg i.v 4 jam : 0,5 mg i.v 6 jam : 0,5 mg i.v 12 jam : 0,5 mg i.v - Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp IV - Antasida 4 x C I ac

- diet TKTP

PMx : VS/ Pupil dan tanda – tanda atropinisasi Catatan :

Loading NaCl 3 x 250 cc dalam 30 menit  monitor tensi ( s/d TDS ≥ 100mmHg ) ( total 2 liter/ 2 jam

PROTOKOL KALIUM (HIPOKALEMIA) 2 2,5 3 3,5 100 75 50 25 24J 24J 24J 24J 4 BTL 3BTL 2BTL 1BTL/24J 1 Botol KCl = 25cc = 25mEq PROTOKOL Na Bic 7 7,2 ( BIK < 12 mEq/L) pH

Bolus pelan 25mEq 100mEq/2j (drip) ¼ btl 1 btl/2j (drip) 25 ml 100 ml/2j(drip) Sisa : 75 mEq 20 tts/menit

¾ btl 75 ml (drip)

1 botol NaBic 8,4%=100 ml=100mEq Bikarbonat Asal usul :

1 ml = 1 mmol (= 1 mval ) =23 mg Na+ = 1 mmol (= 1 mval) = 61 HCO3ˉ BM HCO3ˉ= 1 + 12 + 3(16)

= 61

1ml = 1 mmol = 61 mg/61 = 1 mEq HCO3ˉ HIPERKALEMIA:

Tx koreksi:

Ca Glukonas 1 amp iv (1x)

D40% ( 25ml ) + 2 U Actrapid  diulang 3x selang 1 jam Maintenance koreksi hiperkalemia

1 flash D10% + 20 U insulin/24 jam INGAT:

- Cito : 5 gram Glukosa ~ 1 U Actrapid - Maintenance :

- 2,5 mg Glukosa ~ 1 U actrapid - 5 gram Glukosa

OBAT-OBAT DARURAT :

- Adrenalin amp : 1 mg/ml @1ml sc/im - Metoklopramide/Sotatic amp: 5 mg/ml @2ml iv/im - Sod.bicarbonat 8,4% botol : 1 mEq/ml @100ml iv - Calcii Gluconas amp : 100mg/ml @10ml iv/im - KCl flash 7,46% : 1 mEq/ml @25ml iv - Aminophyllinum amp : 24 mg/ml @10ml iv - Cedilanid amp : 0,2mg/ml @2ml iv/im - Cardiject/Dobutamin vial : 25 mg/ml @10ml

- Dyphenhidramin amp : 10 mg/ml @1ml im/iv - Dexamethasone amp : 5 mg/ml @1ml im/iv - Furosemide/lasix amp : 10 mg/ml @2ml im/ivslow - Lanoxin amp : 0,25mg/ml @2ml

- Diazepam amp : 5 mg/ml @2ml im/iv - Dopamin Guilini amp : 50 mg/5ml 200mg/10ml - Dobutamin Guilini vial : 250 mg/10ml

- Ranitidin amp : 50 mg/2ml @2ml iv/im - Stilamin/Somatostatin amp : 200μg/ml @1ml iv - Sandostatin/Octreotid : 0,1 mg/ml iv/im/sc

DOPAMIN vial Guilini:

1 vial = 530 mg serbuk kering

Dobutamin HCl 280 mg~ Dobutamin 250 mg Setelah dilarutkan dalam aqua

< 8°C  tahan 48 jam suhu ruangan  tahan 6 jam Pemberian Dopamin dengan : a. Infusion pump Dopamin : D5 = 1:1 1 ml = 1 mg = 1000 μg Rumus : Dosis (μg) x BB x 60 = ……….ml/jam 1000 Contoh ; :

BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5 μg/kg/menit Maka : 5 μg x 50 x 60 = 15 ml/jam 1000 b. Syringe pump Dopamin : D5 = 5 : 1 1 ml = 5 mg = 5000 μg Rumus : Dosis ( μg ) x BB x 60 = …..ml/jam 5000 Contoh :

BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5 μg/kg/menit Maka :

PENGENCERAN DOPAMIN 1 ampul = 10 ml = 200 mg 1 ml = 20 mg 1 mg = 1000 μg Tetesan biasa : 1 ml = 20 tts 200 mg/500 ml D5 = 200000 μg/ 500 ml D5 = 400 μg/ 1ml D5 Rumus : Dosis ( μg ) x BB = ………. Tts/menit 20 Contoh : BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit ( 3 x 50 ) / 20 = 7,5 tetes/menit

Kalau perlu restriksi cairan  pakai mikrodrip : 1 ml = 60 tts 200mg/500 ml D5= 200000 μg/ 500 ml D5 = 400 μg/1 ml D5 Rumus : (Dosis ( μg ) x BB ) x 3 = ………tts/menit 20 Contoh : BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit (( 3 x 50 )/20)x 3 = 23 tts/menit Kalau mengunakan syring pump :

200mg/40 ml D5 = 200000 μg/ 40 ml D5 = 5000 μg/1 ml D5 Rumus : Dosis (μg) x BB x 60 =…. Ml/jam 5000

Contoh : BB= 50 kg dosis 3 μg/kg/menit ( 3 x 50 x 60 )/5000 = 2 ml/jam

PEMBERIAN CAIRAN (DEFISIT)

a. BJ plasma ( cairan resusitasi dalam waktu 2 jam ) (BJ plasma – 1.025 )x BB x 4 liter Contoh:

BB = 50 kg BJ plasma = 1,030 Maka juml cairan yang harus diberikan:

( 1,030 -1,025 )x50x 4 liter = 1 liter b. Derajat dehidrasi ( 1 kg = 1 liter )

Ringan : 2 % Sedang : 5 % Berat : 8 % Contoh :

BB = 50 kg, dehidrasi berat Maka juml cairan yang diberikan :

8% x 50 = 4 liter c. Luka bakar (formula Baxter )

Rumus :

4 cc x BB x luas luka baker ½ nya dalam 8 jam pertama ½ nya dalam 16 jam berikutnya Contoh :

BB = 50 kg luas luka bakar 25% Maka juml cairan yang harus diberikan :

4 x 50 x 25 = 5000 ml ½ nya ( 2500 ml) / 8 jam I

Tanda Dehidrasi 2%BB 5%BB 8%BB Parameter Ringan Sedang Berat

Turgor kulit

Takikardia + + +

Haus + + +

Hipotensi - + +

Nadi lemah - + +

Nadi tak teraba - - +

Stupor/koma - - +

Syok - - +

Mata cekung - - +

Cyanosis ujung

jari - - +

Pada malnutrisi gunakan larutan RAD5% atau RD5% ( agar tak jatuh dlm keadaan hipoglikemia )

Jenis cairan Resisitasi GEA + syok hipovolumik + asid metab 1. Ringer laktat ( RL )

2. Ringer asetat ( RA ) Jenis

cairan mEq/LNa mEq/LK+ mEq/LCl- mEq/LCa2+ HCO3-mEq/L Tek.OsmmOsm/L

RL 130 4 109 3 28 273

RA 130 4 109 3 28 273

RL RA

Metabolisme

HCO3- Hati//, ginjal/ Otot//.ginjal/,jantung/ Pada ggn

hepar Tidak baik(x) Bagus (v)

Laju

metabolisme 100mEq/jam 250-400 mEq/jam Cepat atasi

asidosis Lambat Cepat

Prinsip Tx cairan GEA: 1. Resusitasi

- perhitungan deficit : - klinis - laboratories - cairan : RA atau RL

- jumlah cairan harus diberikan dalm waktu 2 jam ( pantau produksi urine )

2. Maintenance input = output

Minum + infuse = tinja + produksi urine + keringat + napas + panas

Harus cairan yang mengandung glukosa ( cegah hipoglikemi) Jenis cairan elektrolit maintenance

Jenis cairan Na

mEq/L mEq/LK mEq/LCl- mEq/LLaktat Glukgr/L osmTek

KAEN 1B 38,5 - 38,5 - 37,5 285 KAEN 3A 60 10 50 20 27 290 KAEN 3B 50 20 50 20 27 290 KAEN MG3 50 20 50 20 100 728 IONOSOL MB 25 20 22 23 50 -NORMOSOL MB 40 13 40 16 50 -Catatan :

Juml cairan tubuh = 60%BB

Extravasc = 20%BB intravasc 5%BB Interstitial 15%BB Intraseluler = 40%BB

Contoh : BB= 50 kg Cairan tubuh total : 30 liter

Intravasc : 2,5 litre !! ( dehidrasi sedang ) Interstitiel : 7,5 liter

PERDARAHAN SMBA

Etiologi : - Sirosis ( hipertensi portal ) = 80% - SRMD

- Gastritis Erosiva akut - Ulkus duodenum,lambung - Keganasan lambung - sindroma Mallory Weiss - Kelainan hematology - GGK

- DHF

Tatalaksana perdarahan SMBA Tata laksana umum :

HM Resusitasi

Pipa NG(lavas lambung) 3 – 6 jam perdarahan terus positif Tatalaksana khusus :

Perdarahan

Minimal/massif min/massif massif EKG : N EKG : N/ ABN EKG : N/ABN Usia < 60 Usia : bebas Usia : bebas Var/nonvar Var/nonvar Varices Vasopressin Somatostatin SB tube

Resusitasi :

- Pasien DM  hindari D5

- Ascites + Edema berat ( sirosis )  hindari PZ - syok  kristaloid 1-2 liter/jam

colloid 500 ml/jam (sambil menunggu darah) - Kristalloid = 2-3x jumlah darah yang hilang

- T : 80-90 mmHg  penggunaan PRC hanya untuk : 1. Pertahankan HCT 25- 30 % atau Hb 9% dan 2. Diuresis ≥40 ml/jam

- over tranfusi  / tek portal ( sirosis ) perdarahan ulang * Bila ada SRMD berikan :

1. antasida oral 2. Sucralfate

3. Inj. Antagonis Reseptor H2 atau proton pump inhibitor * laktulosa  cegah ensefalohepatik

* Inj vit K dan as. Traneksamat  perbaiki faal hemostasis * Vasopressin ( RSUD Dr. Soetomo )

- 50 U vasopressin dalam 50-500 ml D5

syringe pump 0,5 U /menit selama 20-60 menit tetesan iv

dapat diulang setiap 3-6 jam

( jika setelah lavas air,perdarahan tetap tidak bisa diberhentikan)

- Sediaan :

Pitresin ( Vasopresin / ADH murni )

Pituitary Gland ( Vasopresin/ ADH + Oxytocin ) - Efek samping : 1. Kolik abdomen 2. Nausea 3. Diare 4. Pucat 5. Angina pectoris 6. Bradikardia 7. Hipertensi 8. IMA 9. VF/ Cardiac arrest 10. Gangren extremitas

- Untuk menghindari efek samping , gunakan : 1. Analog vasopressin

- Octapresin

2. Vasopresin iv + nitroglyserin secara topical, sublingual,iv - Cara kerja :

Vasokonstriktor otot polos pembuluh darah Vasokonstroksi system splanknik

Aliran darh ke lambung /usus / / tekanan portal

SOMATOSTATIN:

- / aliran darah splanknik - / sekresi lambung / pancreas - efek samping sistemik rendah 2 sediaan :

1. Alami ( Stilamin )

IV bolus : 250 μg ( 1 ampul ) Infus kontinyu 250 μg/jam

( 1 ampul stilamin 3 mg dilarutkan dalam 500 ml D5/RL dalam 12 jam )

2. Analog ( Sandostatin/ Ocreotide ) IV bolus : 100 μg ( 1 ampul )

Infuse kontinyu 25 μg/jam selama 8-24 jam ( 2ampul dalam 8 jam )

Pencegahan perdarahan pertama maupun ulang ( varises yang besar ) :

1. βblocker

2. Isosorbide 5 mononitrat Balon Tamponade:

1. 1 Balon ( Linton-Nachlas tube )  varises kardia dan fundus

2. 2 balon ( Sengsteken Blakemore tube )  varies esophagus

Komplikasi pemasangan SB tube : 1. Pn. aspirasi

2. Laserasi/ perforasi esophagus

3. Obstruksi saluran nafas ( Balon masuk hipofaring ) Komplikasi STE :

1. Lokal : - Nyeri retrosternal - ulserasi esophagus - disfagia

- stenosis esophagus - perforasi esophagus 2. Sistemik :

- Demam pasca STE - Perdarahan pasca STE - Mediastinitis

- Efusi pleura - Sepsis - emboli otak - Abses serebri

PENGENCERAN DOBUTAMIN 10 amp = 10 ml = 25 mg 1 ml = 25 mg

tetesan biasa : 1 ml = 20 tetes 250 mg 250000 μg

=

500 ml D5 500 ml D5 = 500 μg / 1 ml D5 Rumus :

Dosis ( μg ) x BB =……… tetes /menit 25

Menggunakan syringe pump : 250 mg 250000 μg = 50 ml D5 50 ml D5 = 5000 μg/ 1 ml D5 Rumus : Dosis ( μg ) x BB x 60 = …. m/jam 5000

TERAPI Na Bic (Acidosis MetaboliK ) Indikasi : pH < 7,2

HCO3ˉ< 12 mEq/ L Rumus :

HCO3ˉdeficit (mEq) = ( 25 – HCO3ˉpasien ) mEq/Liter x ½ BB Rumus : ( yang benar )

HCO3ˉdefisit ( mEq) = ( 25 – HCO3ˉpasien ) x TBW Dimana TBW = 0,6 BB(kg) Jadi : HCO3ˉdeficit = ( 25 – HCO3ˉpasien) x 0,6 BB Contoh : HCO3ˉ= 10 BB = 50 kg HCO3ˉdeficit = ( 25 – 10 ) x 0,6 x 50 = 450 mEq

½ nya (~ 200 mEq ) diberikan Rumus :

HCO3ˉdeficit ( mEq) = 0,2 x BB x BE TERAPI Clˉ( ALKALOSIS METABOLIK ) Rumus :

Clˉdeficit (mEq) = ( 100 - Clˉpasien ) x 0,3 BB (kg) Pakai 0,9% NaCl

Jadi jumlah NaCl 0,9% yang dibutuhkan untuk tx Clˉdefisit= Clˉdefist

Liter 154

MAP = D + ( S –D ) / 3 BSA = TB0,725_{x BB}0,425_{x 71,84 x 10}- 4 TB = cm BB= kg Satuan BSA = m² Contoh : TB : 150 cm  BSA = ? BB : 50 kg BSA = 1500,725 _{x 50}0,425_{x 71,84 x 10}-4 = 1,43 m²

RUMUS TETESAN INFUS

1. Tetesan besar ( 1 ml = 20 tts )

jumlah cairan masuk ( ml ) …….. tetes/ menit =

lama infuse ( jam ) 2. Tetesan kecil/ mikro ( 1 ml = 60 tetes )

jumlah cairan masuk ( ml) ………tetes/menit =

lama infuse ( jam ) Terapi darurat :

1 – 2 liter /jam  tetesan besar = 335-670 tts/mnt Maintenance :

SATUAN

mg/L = berat elektrolit

mmol/L = jumlah molekul elektrolit mEq/L = jumlah muatan elektrolit mOsm/L = jumlah partikel- partikel

Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat 1000/58,5 = 17,1 mEq Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat 1000/74,5 = 13,4 mEq NaCl 0,9% = 154 mEq/L 0,45% = 77 mEq/L 3 % = 513 mEq/L 1 flash NaCl 0,9% = 77 mEq 0,45% = 38,5 mEq 3 % = 257 mEq

TEKANAN OSMOTIK ELEKTROLIT Naˉ,Kˉ,Clˉ, Laktatˉ

1 mEq = 1 mOsm Mg 2+,Ca 2+, SO4 2+

1 mEq = 1 mOsm/2 = ½ mOsm

1 mmol 1 mEq 1 mEq

Na CL Na+ + Clˉ

58,5 mg 23 mg 35,5mg 1 mol atom 1 mol atom

1 mmol 1 mEq 1 mEq

KCl K+ + Clˉ

74,5 mg 39 mg 35,5 mg 1 mol atom 1 mol atom

RL : K+ = 4 mEq/L Na+ = 130 mEq/L Clˉ = 109 mEq/L Laktatˉ= 28 mEq/L Ca2+ = 3 mEq/L Tekanan osmotic RL = 4 + 130 + 109 + 28 + ( ½ x 3 ) = 272,5 mOsm/L

TEKANAN OSMOTIK NON ELEKTROLIT

Bahan terurai ( gr/L ) x 1000 = ……..mOsm/L BM bhn dlm larutan

Glukosa 5% (D5)

BM glukosa = C6H12)6 = 180 50/180 x 1000 = 278 mOsm/L

KOMPOSISI ELEKTROLIT dalam urine (mEq/L) Na+ = 185 HCO3ˉ= 17 K+ = 90 HPO32 -_{= 26} Clˉ = 200 SO42 - _{= 20} Ca2+ = 20 As. Organik = 50 - Pemasukan NaCl org normal perhari

100 -260 meq/hari Na+ 6 – 15 gr / hari NaCl

( 1 gram NaCL = 17 mEq Na+₎ Dextrose C6H12O6 = 180

Fruktosa C6H12O6 = 180 Sorbitol C6H14O6 = 182 Xylitol C5H12O5 = 152 Maltosa C12H22O11H2O = 360

- Pengeluaran NaCl orang normal per hari dalam : - urine : 100 – 240 mEq /hari Na+

6 – 14 gr / hari NaCL - Keringat : 6,8 – 17 mEq/ hari Na+

0,4 – 1,0 gr/hari NaCL Komposisi Cairan tubuh ( mEq/L) Dewasa

Jenis Plasma Interstitiel Intraseluler Na+ K+ HCO3 -HPO4 2-Mg2+ Ca2+ Cl -SO42 -H2CO3 AS ORGANIK PROTEIN 142 4,5 27 2 3 5 103 1 1,4 5,5 16 140 4,5 27 2 3 3,5 114 1 1,4 5,5 1,5 15 157 10 100 27 5 4 18 1,4 -72 BB= 50 kg 2,5 liter 7,5 liter 20 liter 60 kg 3 liter 9 liter 24 liter 70 kg 3,5 liter 10,5 liter 28 liter PROTAP SANDOSTATIN

1 amp (0,1 mg) iv bolus lambat 3 mnt dalam 30cc PZ/D5 2 amp dlm 500cc PZ selama 8 jam ( 20ttes/mnt)

perdarahan masih (+)

2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam ( 20tts/menit) perdarahan masih (+)

PROTAP STILAMIN

1 amp ( 250μg ) dlm 5 cc PZ iv bolus

1 amp ( 3 mg ) dlm 500 cc PZ dalam 12 jam ( 14 tts/mnt) perdarahan masih (+) (GC (+))

1 amp (3 mg) dlm 500 cc PZ dlm 12 jam ( 14 tts/menit) Indikasinya : 1. GC (++) 2. Hb < 8 3. T < 100 mmHG 4. N > 100x/Menit 5. umur 18 -70 tahun PEMBERIAN FORCED DIURESIS 1.Diuresis paksa netral

1 amp Ca Glukonas iv

D5 (500cc) + 20 cc KCl 7,46% 3 liter/12 jam

( 84 tetes/menit)

setiap 6 jam  40 mg lasix iv ( 2 amp ) dapat diulang setiap 12 jam sampai px sadar 2. Diuresis paksa alkalis

1 amp Ca Glukonas iv

500 cc D5 + 20 cc KCl 7,46% + 10 mEq NaBic 3 liter/12 jam

( 84 tts/mnt )

setiap 6 jam  40 mg lasix iv ( 2 amp ) dapat diulang setiap 12 jam

PROTAP DBD

Derajat I : tes tourniquet (+)

Derajat II : tes Torniquet (+), perdarahan spontan Derajat III : II + gagal sirkulasi ( N/, tek. Nadi < 20

mmHg, hipotensi, akral dingin,gelisah ) Derajat IV : Syok berat ( TD tak terukur, N takteraba )

Derajat I & II :

RL 500 cc/ 6 jam Evaluasi tiap 2-3 jam 24 jam kemudian klinis membaik

( trombosit dan HCT normal) stop infus Derajat III : RL 500 cc/ 4 jam ( 42 tts/mnt atau grojok) gagal tambah dextran 40 ( maximal 1L /hari) gagal

plasma segar/ darah segar

Derajat IV :

2 infus : RL grojok

Dextran 40 ( maximal 1L /hari) Gagal

CONTOH PROTOKOL REGULASI CEPAT INSULIN DM mg/dL

Pasang infuse RL / NaCl 0,9% 20 tts/menit ( pada KAD  lihat protocol tx KAD) Actrapid 4 U/jam (iv) sebanyak (7-1) = 6x ( rumus-1)

satu jam sesudah pemberian terakhir periksa glukosa darah lagi

(missal : 450 mg/dL)

tidak gawat gawat

(rumus x 12) Actrapid 4 U/jam (iv) Insulin Syringe pump Sebanyak (4-1)= 3x 4 x 12 = 48 U

( rumus -1) maka dosisnya : 48 U/24 ml NaCL 0,9%/24 jam Besoknya

Dosis rumatan Dosis rumatan

- Nafsu makan baik 4 x 2 = 8 Unit

Actrapid sebanyak berikan 3x secara s.c ( rumusx2) (7x2) = 14 Unit ( rumus x2)

s.c sebanyak 3x

- Nafsu makan belum normal (makan belum habis) Actrapid 1/2nya 14/2=7 Unit s.c sebanyak 3x

Catatan : Apabila 2x regulasi cepat,glukosa darah tetap tinggi gunakan rumus x12 dgn insulin syringe pump

SERUM ELEKTROLIT TUBUH Na+ _K+ _Mg2+ _Ca2+ _PO4 3-BM Serum Conc (mmol/L) Ionised Fraction ( %) Ionised Conc ( mmol/L) Total Body Stores(mmol) Juml dlm ECF (%total) 23 135-145 -4000 60% 39 3,5-5 -3500 2% 24 0,7-1 45% 45% (0,7-1) 0,4-0,6 1000 1% 40 0,7-1 55% 56% (2,1-2,6) 1-1,5 30000 <1% 31 0,8-1,5 -20rb <1% / 100 mg/dL Glukosa = / 1,6 mEq/L Na+

Batas maximal koreksi hyponatrenia = 125 mEq/L Kecepatan koreksi hyponaremi = 0,5 mEq/L/jam Sediaan cairan NaCl 0,45%,0,9%,3% =500cc HIPONATREMI (Na < 135 meq/L)

Seru osmolalitas(mOsm/L)

2(Na+_{+ K}+_{) mEq/L + BUN(mg/dL)/2,8+gluk(mg/dL)/18} N = 285 mOsm/L

≥286 < 285 (hipotonik) Peudohyponatremi volume ECF ?

- lipid - glukosa

- protein hipovolemik euvolemik hipervolemik non renal losses hormonal edema renal losses jiwa

Non renal losses : diare,vomiting, skin losses, rongga ke3 Renal losses : diuretic,gagal sinjal

Hormonal/tumor : SIADH, Hypothyroidism,adrenal insuff, Psikogenik polidipsia

Edema : ggl jantung,ggl ginjal,Nephrosis, Sirosis.

TERAPI HIPONATRemi ( < 135 mEq/L)

Serum Osmolalitas < 285 mOsm/L (hipotonik)

volume ECF

hipovolemik Euvolemik hipervolemik

symptom symptom symptom

+ - + - +

-hipertonik Isotonik Furosemid Furosemid Furosemid lasix

salin salin + + +

hipertonik Isotonik Hipertonik salin salin salin Batas maksimal koreksi = 125 mEq/L

Kecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam

Na+ _{deficit = 60% (125- Na}+_{saat periksa ) mEq} (total body)

Excess water = 60% ( 1 – Na+_{saat periksa/ 125) L} (L)

Lama koreksi = 2( 125 – Na+_{saat periksa ) jam} Na+ _(jam)

Jumlah cairan NaCl x % yang diberikan = 60% BB ( 125- Na+_{saat periksa )}

L n.154

x = 0,45%  n = ½ 0,9%  n = 1 3%  n = 3,3 Jumlah tetesan cairan ( tetes/menit)

1 ml = 20 tetes 0,65 BB/n

Jumlah air yang harus dibuang ( ml/jam ) BB/416,6

Volume air yang diekskresikan/jam =

Vol.urine( vol air yg hrs dibuang)/jam – vol cairan infuse(iv) Cara perhitungan alamiah :

Contoh ;

Hypovolumik hyponatremi

BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab:

Na deficit ( total body)= 60%BB (125-Na+₎ 60%x50x(125-105) 600mEq

1 L NaCl 0,9% = 154 mEq

Jumlah cairan yg diberikan = 600/154 = 3,9L ~ 4L NaCl0,9%

Kecepatan koreksi 0,5 mEq/L/jam

Jadi lama pemberian = (125-105)/0,5=40 jam Jadi (4 L NaCl 0,9%)/40 jam = 100 ml/jam

= 34 tetes/menit Cara perhitungan dgn rumus :

Contoh:

Hypovolemik Hyponatremia

BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab:

 lama koreksi Na (jam) = 2(125 – Na saat periksa ) = 2(125 – 105) = 40 jam

 jumlah tetesan cairan NaCl 0,9% yang diberikan ( 1 ml = 20tetes)

0,65 BB/n dimana n = 1

= 0,65 BB/1 =( 0,65 x 50 )/1 = 32,5 tts/menit Cara perhitungan alamiah :

Contoh :

Euvolemik Hyponatremia

BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab:

Excess water = 60%BB (1- (Na saat periksa/125))L = 60% x 50 x ( 1 – (105/125)) L = 4,8 L ~ 5 L

Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam = 2 ( 125 – 105) jam

= 40 jam

Jumlah air yang hilang/dibuang seharusnya

5L/40 jam = 125 ml/jam ( 5 L slm 40 jam ) Cara : 1. Furosemid saja

2. Furosemid ( 1 mg/kg BB iv)  perthnkan prod urine

+ NaCl 0,9% iv

Atau NaCl 3% iv

* Kehilangan Na+_{diganti dgn infuse cairan di atas} * Volume air yg diekskresikan/jam =

vol urine(vol air yg hrs dibuang)/jam-vopl cairan infus(iv) * K+_{yang hilang  hrs diganti}

Cara perhitungan pakai rumus: Contoh:

Euvolemik Hyponatremia

BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab:

Excess water = 60%BB( 1 – ( Na saat periksa/125)) L = 60% x 50 ( 1 – (105/125)) L

= 4,8 L~ 5L

Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam = 2 ( 125 – 105 ) jam

= 40 jam

Jumlah air yang harius dibuang( ml/jam ) = BB/416,6

= 50/416,6 = 120 ml/jam Volume cairan infuse

Na deficit = 60%BB ( 125 – Na ) = 60% x 50 x ( 125 – 105 ) = 600 mEq

1 L NaCl0,9% = 154 mEq

Jumlah cairan yang diberikan 600/154 = 3,9 L ~ 4 L NaCl 0,9%

Lama koreksi = 2 ( 125 – Na ) jam = 2 ( 125-105) = 40 jam Jadi kecepatan infuse (ml/jam )

= 4 L/ 40 jam = 100 ml/jam Volume air yang dibuang = 120 ml/jam (produksi urine )

Volume cairan infuse ( iv ) = 100 ml/jam

Supaya tetap euvolemik setelah koreksi maka pasien hrs restriksi air ( 20 ml/jam )= 500 cc/24 jam

Karena ada yg keluar insensible loss 500 cc/24 jam  Maka jumlah air yg boleh diminum = 500+500=1000cc/24 jam.

Catatan:

Terapi khronis/ non emergensi: Jika plasma Na sudah 125 mEq/L,maka :

1. Hypervolemik Hyponatremia Tx : 1. Loop diuretik

2. Restriksi air 2. Euvolemik Hyponatremi

Tx : restriksi air 800 – 1200 ml/ hari 3. Hypovolemik Hyponatremia

Tx : NaCl 0,9% iv

4. SIAD + tak mampu merestriksi air Tx : Demeclocycline 600 – 1200 mg/hari HYPERNATREMI ( Na > 145 mEq/L )

- Jarang ( ok ada mekanisme haus  minum ) - Hanya pada posisi :

1. or-tu 2. bayi 3. Koma Hypernatremia( > 145 mEq/L ) Osmolalitas > 30 mOsm/L Volume ECF

Hypovolemik Euvolemik Hypervolemik Extra renal losses Extrarenal losses Iatrogenik Renal Losses Renal Losses

Hypernatremi Hypovolemik

- Extrarenal : vomit, diare, skin ,respiratory

- Renal : diuretic, osmotic diuresis: manitol & glukosa, Diabetes Insipidus

Euvolemik Hypernatremia - Extrarenal : idem

- Renal : Diabetes Insipidus Hypernatremi Hypervolemik

Iatrogenik : - Hypertonik saline - NaBic

Mineralokortikoid / : - Cushing syndrome - hiperaldosteronisme Diabetes Insipidus :

1. Central : Tx : Desmopressin Acetate ( PDAVP) Nasal spray 0,1 – 0,4 ml

( 10 – 40 μg )/ hari sebagai single dose atau 2 – 3 dalam dosis terbagi

2. Nephrogenik : Tx :

a. Thiazide diuretic : HCT 25 mg/hari b. Diet rendah garam : 2 – 3 gr /hr

c. NSAID ( / urine flow )

d. JIka penyebabnya lithium  berikan amiloride Hypernatremi ( > 145mEq/L )

( osmolalitas > 350 mEq/L ) volume ECF

Hypovolemik Euvolemik Hypervolemik

PZ D5 loop diuretic

NaCl 0,45%(<300ml/j) Hypotonik fluid

Atau kalau perlu

Air per os

Monitor K+ Defisit cairan = 60%BB ( 1 – (140/Na+_{)) L}

Lama koreksi = 2 (Na – 140 0 jam Kecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam Contoh :

Euvolemik Hypernatremia BB = 50 kg Na = 165 meq/L Jawab :

Defisit cairan = 60%BB ( 1 – ( 140/Na))L = 60% x 50 ( 1 – (140/165))L = 4,5 L

Lama koreksi = 2 ( 165 – 140 ) = 50 jam

Jadi kecepatan pemberian air: 4,5 L/50 jam = 90 ml/jam ~ 2160 ml/24 jam ( infuse ) input = output + 500 cc

minum + infuse = 2000 + 500 minum + 2160 = 2500 cc

minum = 2500 – 2160 = 340 ~500 cc

Rumus Tetesan Dobutamin ( 1 ml= 20 tts ) 1 amp = 10 ml = 250 mg

dicampur 1 flash D5 ( 500 ml) maka jika dosis dobutamin

Rumus Tetesan Dopamin ( 1 ml = 20 tetes ) 1 amp = 10 ml = 200 mg

dicampur 1 flash D5 ( 500 ml ) maka jika dosis dopamine :

2S + D MAP=

3 Kalau tetesan mikro x3

1 μg = 0,04BB tetes/menit 3 μg = 0,12BB tetes/menit 5 μg = 0,2 BB tetes/menit 7 μg = 0,28BB tetes/menit 9 μg = 0,36BB tetes/menit 10μg = 0,4BB tetes/menit 3 μg = 0,15BB tetes/menit 5 μg = 0,25BB tetes/menit 7 μg = 0,35BB tetes/menit 9 μg = 0,45BB tetes/menit 11 μg = 0,55BB tetes/menit 13 μg = 0,65BB tetes/menit 15 μg = 0,75BB tetes/menit 17 μg = 0,85BB tetes/menit 19 μg = 0,95BB tetes/menit 20 μg = BB tetes/menit

KRITERIA ORGAN SYSTEM FAILURE ( MODIFIKASI APACHEII) > Cardiovascular failure ( 1 atau > )

1. HR ≤54x/menit

2. MABP ≤49 mmHg ( sistolik ≤ 60 mmHg ) 3. Adanya VT/&VF

4. pH ≤ 7,24 dgn PaCO2 ≤40 mmHg > Respiratory failure ( 1 atau > )

1. RR ≤ 5x / menit atau > 49x/menit 2. PaCO2 ≥50 mmHg

3. AaDO2 ≥350 mmHg

AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2

4. Tergantung pada ventilator atau CPAP pada hari kedua organ system failure

> Renal Failure

1. Produksi urine ≤479 ml/hari atau ≤159 ml/8 jam 2. BUN ≥100 mg/dL ( > 39mOsm/L )

3. SK ≥ 3,5 mg/dL ( 310 mOsm/L ) kecuali pasien dialysis

> Hematologi failure ( 1 atau > ) 1. Leukosit ≤1000μL

2. Trombosit ≤20000μL 3. HCT ≤20%

> Neurologic failure

1. GCS ≤ 6 ( tanpa obat sedasi ) > Hepatic failure ( ada 2 tanda )

1. Bilirubin > 6 mg%

2. Protrombin Time > 4 detik dibandingkan control ( tnp antikoagulan system )

Catatan :

AaDO2 = Arterial – alveolar difference in oxygen tension CPAP = Continuous Positive Airway Pressure

ANAPHYLAXIS

1. Adrenalin ( 1 : 1000 ) = 0,3-0,5 ml s.c/im 2 – 3x selang waktu 15 – 30 detik 2. O2 5 – 10 L/menit ( mask )

3. Infus PZ 2 – 3 L/m2 luas tubuh /24 jam 4. Torniquet : proximal lesi

( longgarkan 1 – 2 menit setiap 10 menit )

5. Diphenhidramin 1 -2 mg/KgBB ( maximal 50 mg ) iv pelan im,per os  dosis tunggal

tiap 6 jam per os selama 2 hari 6. Dopamin ( TD < 100 mmHg )

7. Aminophillin 4 – 6 mg/kgBB iv selama 20 menit ( dilarutkan dalam 10 cc PZ )

0,2 – 1,2 mg/kgBB/jam 8. Kortikosteroid 5 – 20 mg/kgBB

2 – 5 mg/kgBB/4 – 6 jam selama 3 hari

9. Intubasi/tracheostomi ( kalau ada obstruksi saluran napas atas )

Catatan:

* Adrenalin ( 1 : 1000 ) iv : 1. penderita terminal 2. pemberian pertama gagal dosis : 1 ml dalam 9 ml PZ

1 – 2 ml selama 5 – 20 menit * Infus RL/PZ

Tensi : - tak terukur : grojok ( 20 ml/kg BB ) - TS < 100 : 500 ml/ 30 menit - TS > 100 : 500 ml/60 menit

SYOK SEPTIK

1. O2 dgn masker : 5 – 10 L/menit 2. Infus PZ :

a. CVP tak terpasang

loading 1 – 2 liter/1 – 2jam evaluasi setiap ½ jam

TS<90 TS > 90 N <120x/m N < 120 x/m

Syok septic berhasil ( syok hipovolemik ) Dopamine drip

b. CVP terpasang

10-14 cmH2O

Tidak ( < ) Ya

Syok septic berhasil

( syok hipovolemik ) Dopamin drip

3. Koreksi asidosis metabolic dengan NaBik 4. Antibiotika :

a. Ampicillin – Cloxacillin 1 – 2 gr/3 – 6 jam +

- Gentamycin 60 – 80 mg/8 jam atau - Amikin 250 – 500 mg /12 jam atau - Dibekacin 50 100 mg / 12 jam

b. Cephalosporin 1 – 2 gr/6 – 12 jam +

Gentamycin 60 – 80 mg/8 jam c. Lincomycin 600 mg/ 8-12 jam

+

Gentamycin atau Cephalosporin

d. Metronidazole 500 – 1000 mg/8 – 12 jam +

Gentamycin atau Cephalosporin atau Ampicillin e. Cefotaxim 3 – 6 gr/hari ( kalau ada ggn faal ginjal) 5. Hilangkan sumber infeksi

CVP TAK TERPASANG ( LOADING 1 – 2 L/ 1 – 2 JAM ) 250 cc/15 manit

ulangi sampai berhasil (TS > 90) (8x)

gagal (TS<90) Berhasil (TS>90)

syok septic syok hipovolumik

Dopamin drips Atur cairan sesuai

Mulai dosis : kebutuhan

5 μg/kgBB/menit s/d 20 μg/kgBB/menit

berhasil mau berhasil gagal ( n > 120)

maintenance tambahkan dobutamin tambahkan dopamine 2-10μg/kg/mnt noradrenalin

( MAP > 70 ) 0,01-0,2μg/kg/m turunkan sambil menurunkan

pelan2 dopamin pelan2 MAP = (S + 2D)/3 = D + ((S –D)/3) Produksi urine normal : > 20 cc/jam

SYOK HIPOVOLUMIK ( atur cairan sesuai kebutuhan ) 1. Perdarahan

- fluid replacement : infuse RL/PZ tetesan cepat ( 1-2 L/1j Pertama )

Tidak ada perbaikan

Haemacel / Dextran 40 tetesan cepat ( maximal : 1L /24j) - fluid replacement : 2–4x juml darah yg diperkirakan hilang 2. Bukan perdarahan

- Cairan kristaloid sesuai deficit ………an ( berdasarkan Rumus BJ….

STATUS ASMATIKUS

1. O2 mask : aliran cepat ( 40 – 60 %) 2. Salbutamol 5 mg : nebulizer 3. Hidrokortison 200 mg iv

100 mg tiap 6 jam

- tablet Prednisolone 30 mg awal & setiap pagi 4. Tambahkan Ipratropium nebulized ),5 mg ( jika ada

gambaran mengancam nyawa )

5. Adrenalin 0,3 ml ( 1 : 1000 ) s.c setiap 20 menit selama 3 x (jika tdk ada respon no 2 βagonis )

Hati – hati : - orang tua - CAD

6. Aminophyllin 5 mg/kg iv selama 30 menit ( loading dose ) 0,4 mg/kg/jam iv ( maintenance dose )

INTREPETASI HORMON THYROID FT4 HIPERTHIROID (ng/dL) FT4 > 1,8 EUTHIROID FT4 TSHs < 0,1 1,8 EUTHIROID HIPER TSH EUTHIROID thyroid Subklinik 0,7

EUTHIROID SICK SYNDR HIPO THIROID KLINIK 0,1 0,5 TSHs (mIU/L) Nilai normal : T3 : 1 -2 ng/ml T4 : 5,3 – 12,6 µg/dL FT4 : 0,68 – 1,76 ng/dL FT4I : 3,7 – 13,5 ( MEIA ) TBK : 0,8 – 13 TSHs : 0,30 – 5,0 nU/ml TMAb( anti mikrosome ) : TGAb ( antithyroglobulin) : -TRAb (anti TSH ) : < 10 U/L

THYROID STIMULATOR :

1. Penyakit Graves : TRAb 2. Toxic Multinodular : TRAb

( Goiter ( Marine Lenhart Syndrome ) 3. Chorio – Ca : Chorionic Gonadotropin

Mola Hydatidosa

4. Hyperemesis Gravidarum : Chorionic Gonadotrop gravidarum 5. Acromegali : TSH /

6. TSH secreting Pituit : TSH ………. Adenoma 7. Approriate Secre : TSH

Kegunaan TRAb:

1. Follow –up Tx penyakit Graves

a. predictor adanya relaps ( TRAb > 10 mU/L ) b. Hipothiroid post strumektomi permanent ( TRAb sgt

rendah )

c. penentu reversibility dari hipothiroid post strumektomi 2. Hamil : antisipasi adanya neonatal Graves Disease INDEX THYROID 1. New Castle a. Euthyroid : - 11 s/d 23 b. Prb. Hyper : 24 s/d 39 c. Def. Hyper : 40 s/d 80 2. Wayne a. No Hyper : < 10 b. Prob Hyper : 10 s/d 20 c. Hyper : > 20 INDEX WAYNE :

Subyektif Obyektif ada tdk ada Dyspnoe on effort +1 Palpitasi +2 Capai/lelah +2 Suka panas -5 Suka dingin +5 Keringat banyak + 3 Nervous +2 Nafsu makan / +3 / -3 BB / -3 / +3 Fibrilasi atrium +4 Thyroid teraba +3 -3 Bruit +2 -2 Exophtalmus +2 -2 Lid Retraksi +2 -2 Lid lag +1 -1 Hiperkinesis +4 -2 Tanganpanas +2 -2 Tangan basah +1 -1 Nadi <80 - -3 80-90 - -> 90 +3

-INDEX NEW CASTLE

Hal Derajat Angka

Umur waktu mulai

Psychological Precipitant Frequent Checking ( sbl sakit ) Severe anticipatory anxiety ( sbl sakit )

Nafsu makan bertambah Thyroid teraba Bruit Exophtalmus Lid retraction Hiperkinesis Tremorhalus jari Nadi < 80 80-90 > 90 15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – ke atas ADA -5 -3 -5 +5 +3 +18 +19 +9 +4 +4 0 +8 +16 0 +4 +8 +12 +16 Tdk Ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

-DX PASTI PENYAKIT GRAVES

A. 1. Struma difusa, Gejala Umum, Kardiovaskuler ( NTN >80x.mnt atau Nadi basal > 90x/menit )

2. Ophtalmopathy, Dermopathy, Acropathy 3. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1

B. 1. I. Wayne > 20 I. New Castle > 40 2. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1

DIABETES INSIPIDUS Dx : 1. Gx : - Poliuria ( 3 – 20 L hari) - Polidipsia - haus 2. Lab : - BJ urine < 1,006 - Kasus berat : - dehidrasi

- Hipernatremi

3. Khusus : Pemberian Vasopressin  / juml urine  DI cranial Vasopressin Chalenge test :

1. Desmopressin Acetate : a. Intranasal : 0,05 – 0,1 ml b. s.c/iv : 1 µg

dosis dapat diduakalikan

2. Ukur urine sebelum, sesudah, dan kadar Na 3. DI Kranial : poliuria / , rasa haus /

DI Netrogenik : kadar vasopressin // Terapi Cairan DI ( rumus 4321 )

Urine ( Produksi urine ) Infuse RL/PZ 15 – 20 liter / hari 10 – 15 liter / hari 6 - 10 liter / hari 3 - 6 liter / hari 4 liter 3 liter 2 liter 1 liter Obat Terapi DI: 1. Desmopressin ( DI kranial ) a. Intranasal : 0,05 – 0,1 ml/12 – 24 jam

( 100 µg/ml) ditingkatkan sesuai dgn keadaan poliuri dan haus

b. sc/im/iv : 4 µg/ml/12 -24 jam c. p os : 0.1 mg/hari

( tablet 0,1/

0,2 mg) dosis maximal : 0,2 mg/8 jam 2. Vasopressin Aqua ( jangan iv )

3. Obat lain :

Obat Lain DI-K DI-N

1. HCT 50 – 100 mg/hari

+ Kalium atau Amiloride V V

2. Chlorpropamide V 3. Indometasin 50 mg/8 jam Ditambah a. HCT b. Desmopressin c. Amiloride V V V Efek samping : 1. Desmopressin : - LFT / - GIT - Asthenia - Iritasi Halus 2. Vasopressin : - vasokonstriksi - Cardiac Arrest KRISIS THYROID

Def : Komplikasi hiperthiroid yang mengancam jiwa

Kriteria Dx :

1. Disfungsi termoregulator Nilai

37,2 – 37,7°C 5 37,7 – 38,2°C 10 38,3 – 38,8°C 15 38,9 – 39,3°C 20 39,4 – 39,9°C 25 ≥40°C 30 2. efek SSP tidak ada 0 ringan ( agitasi ) 10 sedang ( delirium,psikosis,lethargi 20 berat ) berat ( kejang,koma ) 30 3. Disfungsi GIT- Hepatik

Tidak ada 0

Sedang ( diare/nausea/vomiting/ 10 Nyeri perut )

Berat ( ikterus ) 20 4. Disfungsi kardiovasculer Nilai

a. Nadi 99 – 109 5 110 - 119 10 120 - 129 15 130 - 139 20 ≥140 25

b. Congestif Heart Failure

tidak ada 0

ringan ( edema kaki ) 5 sedang ( ronki basah ) 10 Berat ( edema paru ) 15 c. Fibrilasi atrial tidak ada 0 ada 10 5. Riwayat pencetus negatif 0 positif 10 Skor :

< 25 : bukan krisis thyroid 25 – 44 : krisis thyroid mengancam ≥ 45 : sangat mungkin krisis thyroid Diagnosa penunjang : 1. DL + kultur 2. UL + kultur 3. Sputum + kultur 4. Foto thorax 5. EKG 6. Hormon Thyroid : T3,FT4, TSHs 7. Fungsi organ lain : LFT, RFT Prinsip terapi:

1. Koreksi hiperthiroid

a. hambat sintesa hormon thiroid

PTU : dosis awal 600 – 1000 mg NG tube 200 – 250 mg tiap 4 jam

MM2 : dosis awal 60 – 100 mg NG tube 20 mg tiap jam

b. hambat sekresi hormon thiroid

SSKI : 5 tetes tiap 6 jam Lugol : 30 tetes dosis terbagi

( 4x / hari ) = 7,5 tetes / x

c. hambat konversi T4  T3 di perifer

PTU Β blocker

Kortikosteroid

2. Normalkan dekompensasi mekanisme homeostasis a. terapi suportif

* atasi dehidrasi

* atasi ggn keseimbangan elektrolit * obati aritmia

* atasi gagal jantung * O2

* / panas badan : kompres dingin, panas * beri glukokortikoid

- hidrokortison 100 mg/ 8 jam - dexametason 2 mg / 6 jam * sedasi bila perlu

b. terapi anti adrenergik - βblocker :

propanolol : per os 20 – 40 mg ( maximal 240 – 480 mg/hari )

iv 1 – 5 mg/ 6 jam - bila ada kontraindikasi βblocker :

Guanetidine : 1 – 2 mg/kg/hari dosis terbagi Reserpin : 2,5 – 5 mg/ 4 – 6 jam 3. Obati faktor pencetus

TERAPI HIPERCALSEMIA PADA KANKER

A. Ringan /sedang C Ca2+ _{darah < 12 mg/dL dan}

asimtomatis

1. NaCl 0,9 % 4 – 6 liter/24 jam pertama 2. Tx causal ( operasi/kemoterapi/radiasi )

B. Berat ( Ca2+_{> 13,5 mg/dL )}

1. PZ 5 – 7 liter/24 jam pertama ( 250-500 ml/jam ) 2. Jika ada hidrasi adekuat berikan :

Furosemide 20 – 80 mg/ 4 jam

3. Calcitonin 4 – 8 U/kg/iv tiap 6 – 8 jam( slm 2-3hr) 4. Bisophosponate – diphosponate

a. Pamidronat disodium ( aredi... 60-90 mg dlm 1 L PZ/24 jam)

b. Etidronate disodium ( didio…………7,5 mg/kg/250 ml PZ/iv/ …. ( selama 3 -7 hari )

5. Kortikosteroid

Hidrokortison 250 – 500 mg/8 jam iv

Maintenance prednisone 10 – 30 mg/ hari/ p. os 6. Prostaglandin inhibitor ( NSAID )

Indometasin 50 mg/ 8 jam/ hari Atau

Aspirin 1 gr/8 jam/hari Hidokortison : - limfopoliperatif

- LNH

- Multiple Myeloma

- Kanker Payudara metastase ke tulang Indometasin : - Renal cell Cancer

- kanker para squamosa Cell Catatan :

- Rehidrasi : / reabsorbsi Ca2+_{di tubulus proximal} - Furosemide : blokir reabsorbsi Ca2+_{do Loop of henle} - calcitonin : hambat osteolitik dan osteoklastik ( reabrorbsi)

- Biphosponate : hambat reabsorbsi tulang

- Kortikostroid : - peran pada phospholipase A2 ( blokir sintesa prostaglandin )

- / turn over tulang

- / kecepatan absorbsi Ca2+_{di usus}

- / kecepatan reabsorbsi Ca2+_{di tubulus ginjal}

RUMUS CLEARANCE CREATININ

ClCr ( ml/menit )= U sk(mg/dL) x V (ml/hr) x 1 hr Psk (mg/dL) 1,440 menit

Persamaan Cockroft & Gault

140 – usia

ClCr ( ml/menit) = x BB ( kg ) 72 x Psk

laki-laki : x1 perempuan : x 0,85

GASTROINTESTINAL BLEEDING (bag atas  SMBA )

- Anamnesa :

* hematemesis.melena,darah segar pd BAB * Mual/ muntah ( muntah darah )

* Volume/ juml darah yang keluar

* tanda2 syok : pusing  pingsan ( hipotensi), berdebar ( takikardi), BAK sedikit s/d (-) ( disuri/anuri)

* Riw. Perdarahan sebelumnya/ MRS keluhan sama * Riw. Ulkus peptik

* Riw. Obat2 spt aspirin. NSAID,alkohol dll

* Riw. Minum jamu pil (  liver ), ……….. (  gaster ) * Riw. Aortic surgery  aorto-duodenal fistula * Riw. Keluarga diastesis hemorafik

- Pemeriksaan fisik :

* hematemesis( > 1000 cc ), melena ( < 500 cc ) * Hipotensi : 1,5 L loss/ 25 % vol darah total * Anemis

* tanda SH : eritema palm, icterus, ascites, hepatosplenomegali, ginekomasti

- E/ :

1. Perdarahan varises esofagus

 akibat H. portal pada SH atau peny,hati kronik lain 2. Tukak peptik

3. Gastritis erosiva

 peminum alkohol,aspirin/NSAID, trauma bedah, peny sistemik berat, luka bakar luas,pd px pe / tek intra kranial

4. Lain2:

- syndr. Mallory weiss ( muntah2 hebat ) - Esofagitis

- Karsinoma/ limfoma/polip pada lambung/usus halus - Diskrasia darah : leukemi, hemofili, trombositopeni, DIC - Polisitemia vera

- dll

- Lab ( PDx ) :

* Hb, L, Tr, PCV

( PCV < 30%  tranfusi secepatnya/ NaCl fis ) * faal hemostasis

* Morfologi eritrosit : kronik * LFT, RFT, Bil, R Alb/glob * endoskopi, EKG

- Tx :

 Resusitasi : PZ/RL/Plasma expander  O2 : utk saturasi sel eritrosit yg optimal  PCV < 25% tranfusi segera sp min 30% (WB)  kumbah lambung tiap 2,4, atau 6 jam  Tx khusus :

1. Varises esofagus ( VTS2POP) - Vasopressin o,5 U/mnt  20’ iv

- Tamponade dengan pipa SB ( Sengsteken Blakemore tube )

- skleroterapi ( dengan endoskopi ) - Sterilisasi usus

 cegah pembentukan amonia dll yi lactulosa 4 x CII

Neomisin 4 – 6 gr/hr dalam 4 – 6 dosis - propanolol 3 x 10 – 20 mg p.o

- Obliterasi varises perkutan - pembedahan

Catatan :

Pansitopenia tanpa pembesaran hepar/lien : - Anemia Aplastik

- Displasia Syndrome Pada penderita ITP :

1. Trombosit  tidak meningkatkan trombosit tetapi menghentikan perdarahan

2. prednison 60 gr/hari 3. splenectomy 4. imunosupressant

Pada penderita penyakit terminal, anamnesa memegang peranan penting untuk menentukan penyakit primer Pada GGk K : 1. Diet 2. water balance 3. penyebab 4. penyulit 5. HD & transplantasi

Pada SH periksa HbsAg dan anti HCV utk kepentingan etiologi Kalau (+) hati2 dengan manusia sekeliling

Skrining hipertiroidisme : TSH, FT4 Pada sepsis :

 Antibiotika paling bagus dari generasi III

 Ceftriaxone 2 x 1 gr ( 1 x 2 gr ) pada imunocompetence adult

Kedua : beta laktamase Ketiga : Clavulanat

Boleh dikombinasi aminoglikosida/ tobramycin  Bila alergi beta laktam  Cipro + klinda  Bila netropeni  Ceftazidin

 Nefropati sesuaikan dosis Diagnosa Hepatoma :  Imaging + AFP

nodul tungga,jelas, AFP /  Bila ragu2  biopsi hati

SIRS ( Systemic Infammatory Respon Syndr ) :

1. Leuko > 12000 atau < 4000 Diff count : Premature cell > 10%

PMN > 80% 2. HR > 90 3. RR > 20 PaCo2 < 32 4. t° > 38°C atau < 36°C SEPSIS : 1. SIRS 2. Sumber infeksi 3. Kultur (+)

SIROSIS HATI ( SH )+ HEMATEMESIS MELENA

PDx: - DL,LFT, UL

- Elektroforesis prot : alb, Glob rasio terbalik Alb< glob - Endoskopi,EKG

- USG Abd

PTx:

- Infus PZ 20 tts/menit - gasric Cooling tiap 6 jam - Lavement tiap 12 jam - Lactulosa 4 x C II

- Inj Ranitidine 2 x 1 amp iv - ( Antasida 4 x C I )

- Perdarahan

Prof Soebandiri ( ESPASAV):

- Eritema Palmaris - Spider Nevi - Perdarahan varises - Ascites - Splenomegali - A: Hipoalbuminemi - Vena kolateral

SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR A. Penyebab

1. Tumor Ganas Mediastenal ( 80 – 90% ) - kanker paru ( 67 – 62 % ) : small cell Ca - LNH ( 5 – 15 % )

- Thymoma - Germ Cell

- Tumor metastatik kanker payudara ( 3 – 20% ) B. Gejala

1. Dilatasi vena bagian atas tubuh

2. / TIK ( sakit kepala, nausea, vomoting ) 3. Sinkop

4. sesak napas, batuk 5. Suara serak 6. Disfagia 7. Nyeri dada

8. Muka,leher,lengan ipsilateral bengkak 9. Vena melebar berkelok-kelok

10. Plethora/sianosis pada muka 11. Proptosis/ ggn penglihatan 12. Edema : lidah, laring 13. Rhinorrhea

14. ggn mental C. Terapi

1. Terapi umum : - Kepala ditinggikan

- diuretika ( / edema tungkai atas ) - Kortikosteroid ( / edema otak ) 2. Radiasi

- Dosis tinggi : 3 x 400 cGy ( / volume tumor ) 3. Kemoterapi

EFUSI PERIKARDIUM DAN TAMPONADE JANTUNG

A. Penyebab:

1. kanker paru & payudara ( 25 – 35% ) 2. Limfoma 3. kanker GIT 4. Melanoma 5. perikarditis B. Gejala : 1. Nyeri dada

2. Napas pendek, ortopnea 3. disfagia

4. Vena leher terbendung 5. Suara jantung terdengar jauh 6. Nadi mengecil & takikardi

7. Gelisah, sesak napas pada posisi tegak ( berkurang jika membungkuk )

8. Pulsus paradoksus ( TS/ > 10 mmHg pada inspirasi ) 9. Hipotensi/ syok

10. Batas jantung melebar

C. Terapi

1. Terapi simtomatik ( non-spesifik ) - Perikardiosentesis

a. pig tail catheter selama 2 – 3 hari + anbi b. Perikardiotomi subxiphoid

- Pericardial window

drainage dari kavum perikardium ke kavum pleura - perikardiodesis

* tetrasiklin 500 mg dlm 25 ml Salin dimasukkan selama 2 – 3 menit

* Bleomisin 30 U dlm 20 ml Salin - Perikardiektomi

- angkat perikardium

- dilakukan pd perikarditis konstriktif 2. Terapi spesifik

a. Kemoterapi

Tut pada : - kanker payudara - kanker paru sel kecil - limfoma

- Leukemia b. Radioterapi

- untuk kanker radiosensitif

OBSTRUKSI SAL. NAPAS BAG ATAS A. Penyebab :

1. Ca thyroid

2. kanker kepala & leher 3. Kanker esofagus 4. Limfoma

5. Kanker paru ( sel squamosa ) B. Gejala :

1. Sesak napas inspiratoar 2. ortopnea

3. batuk dengan wheezing 4. stridor 5. suara serak 6. Hemoptisis 7. pneumonia aspirasi 8. Gagal napas C. Terapi 1. Terapi umum: a. O2 ( O2 20% Helium 80% )

b. Dexamethasone 10 – 16 mg/ hr kemudian tappering off 2. Terapi spesifik :

a. Radioterapi

- awal : fraksi tinggi 300 – 400 cGy

- seterusnya : fraksi konvensional 180 – 200 cGy b. Bronchoscopic laser/ photodynamic therapy c. intraluminal radioisotop therapy ( high dose rate

brachytherapy atau isotop I125₎ d. Kemoterapi

EFUSI PLEURA MALIGNA A. Penyebab :

1. Kanker paru ( 30 – 33 % ) 2. metastasis kanker payudara 3. Limfoma maligna ( 20 – 30% ) B. Gejala :

1. Lemah

2. sesak napas, memberat jika a. tidur miring kontralateral b. berbaring mendatar 3. nyeri dada

4. batuk non produktif 5. takikardi 6. Takipnea C. Terapi : 1. Terapi simtomatik a. O2 b. Thoracosintesis

pengambilan cairan maximal 1500 ( bila timbul edema paru )

c. Pipa torakostomi

d. Pleurodesis ( lengketkan )

- tetrasiklin 500 – 3000 mg dalam 100 ml Salin - Bleomisin 60 mg

- setelah dimasukkan posisi px dibolak-balik selama 3 jam

2. terapi spesifik a. kemoterapi b. radioterapi 200cGy x 10

KOMPRESI MEDULLA SPINALIS A. Penyebab : 1. kanker paru ( 12 – 30% ) 2. kanker payudara ( 16 – 28 % ) 3. kanker prostat ( 4 – 9% ) 4. Kanker ginjal ( 3 – 7%) 5. Limfoma maligna ( 6 – 16% ) B. Gejala

1. Nyeri pinggang segmental ( subakut ) 90% 2. Nyeri / saat batuk, mengejan ,berdiri 3. Hilangnya kemampuan sensorik & motorik 4. rasa lemah

5. ggn miksi & defekasi C. Terapi

1. Dexamethasone 10 – 16 mg iv 4 mg iv/ 6 jam

2. Radioterapi ( Tx utama )

4000 cGy dalam masa 21 -28 hari 3. bedah ( laminektomi dekompresi )

a. Tumor radioresisten

b. penyakit tetap progresif walaupun sudah diradioterapi c. tumor relapse pd tempat yg sudah diradiasi

d. diagnosa patologik ( utk singkirkan abses epidural atau hematoma )

PENINGKATAN TIK A. Penyebab :

1. metastasis ke otak ( 25% ) a. Melanoma

b. Germ Cell Tumor c. Tumor paru ( small cell ) d. Kanker payudara e. kanker ginjal f. tumor kepala & leher g. tumor hati & GIT B. Gejala: 1. sakit kepala 2. Nausea,Vomitus 3. Visus / 4. Bradikardi 5. Gx neurologis 6. / kesadaran 7. kejang2 C Terapi 1. / TIK + herniasi

a. tinggikab kepala ( VR optimal  / tekanan arterial ) b. dexamethasone 10 mg iv/ 4 jam ( / TIK )

c. Hiperventilasi ( dengan intubasi )

- / 1 mmHg PaCO2 ~ / 4% aliran darah ke otak - pertahankan PaCO2 25 – 30 mmHg

- Mampu bertahan selama 2 – 3 hari d. / osmolalitas serum

- sel berkerut  / TIK - mannitol 1 gr/kgBB iv - furosemide 10 mg iv - digunakan jika b & c gagal e. Bedah

- Tumor soliter - TIK sudah terkontrol 2. TIK / tanpa herniasi

a. Dexamethasone 10 mg iv/ 4 jam b. radiasi kepala

3000 – 5000 cGy selama 2 minggu c. antikonvulsan

OBSTRUKSI URETER A. Penyebab :

1. Kanker leher rahim 2. kanker prostat 3. kanker urotelial 4. kanker kandung kemih 5. kanker ovarium 6. kanker uterus B. Gejala :

1. GGA ( nefropati obstruktif )

2. Nyeri pinggang ( ok hidronephrosis ) 3. Demam dan menggigil

4. Nyeri ketok pinggang 5. Hematuria 6. piuria C. Terapi 1. Stent sitoskopik 2. Nefrostomi perkutan 3. Nefrostomi terbuka 4. Radioterapi

HIPERCALSEMI A. Penyebab : 1. kanker paru ( 35%) 2. Kanker payudara ( 25%) 3. Mieloma ( 7%) 4. Limfoma ( 6% )

5. Tumor kepala & leher ( 6%) 6. Tumor ginjal ( 3% ) 7. Kanker esofagus 8. Kanker thyroid B. Gejala : 1. Lethargi, fatigue 2. poliurua,polidipsi 3. mual,muntah, anoreksia 4. pruritus 5. lemah otot 6. hiporefleksia

7. nyeri perut, ulkus peptikum 8. gejala pankreatitis

9. konstipasi s/d ileus 10. bradikardia & aritmia 11. Dehidrasi

12. PR interval memanjang QT interval memendek C. Terapi

1. Tindakan umum

a. stop obat ( thiazid, vit A, vit D ) b. hindari imobilisasi

c. Intake Ca dari makanan tidak banyak pengaruh 2. Rehidrasi iv ( PZ )

1 L / 1 jam pertama 4 – 5 L / 24 jam

Hiper Ca2+ _{ringan ( < 12 mg/dL )}  cukup tx cairan saja

Jika sudah euvolemik : Lasix 40 mg/ 6 jam

( monitor keseimbangan cairan & elektrolit ) 3. Biphosphonates

- Etidronate 7,5 mg/kgBB/hari dalam 250-500 ml PZ dlm 2 jam selama 3 hari

a. Calcitonin

salmon Calcitonin 15 – 25 μg/kgBB iv/im/sc b. kortikosteroid

yang responsif terhadap kortikosteroid ( multiple mieloma, limfima )

c. Mitramycin

KOREKSI ALBUMIN Koreksi defisit : ( D – A ) ( BB x 40 ) x 2 =………..gram 100 40 : normal plasma 40 cc/ kgBB 100 : konversi 100 cc

D : bdemand ( yang diinginkan ) = 3,5 A : actual ( saat ini )

BB : berat badan Jadi rumus di atas menjadi:

0,8 x BB x ( 3,5 – A ) = ……….gram - Koreksi dilakukan bila albumin < 2,5 gr/dL - Kecepatan koreksi pada hipoproteinemia

max : 2 ml /menit - Perubahan dalam ml :

1. albumin 20% : x 5 2. Albumin 25% : x 4

WHO BLOOD SAFETY 2001 WB ( Whole blood )

…Hb x BB x 6

8 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL PRC ( Packed Red Cell )

4 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL TC ( Trombosit Concentrate )

10 ml/kgBB

FFP ( Fresh Frozen Plasma ) 10 – 20 ml/kg BB 1 cc/kgBB/jam

monitor faal hemostasis

.

TRANFUSI

WB sangat segar ( < 6 jam ) : - trombosit ( + )

- F. koagulasi ( labil & stabil) (+) WB segar ( < 24 jam ): - trombosit ( + )

- f.koagulasi ( labil (-), stabil ( +)) WB simpan ( > 24 jam ) : - eritrosit (+)

- albumin (+)

- f.koagulasi umur panjang (+) PRC : 250 ml ~ 0,5 gr/dL

PRP : - berisi 90% trombosit

- 1 unit = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³ TC : - berisi 70 – 80 % trombosit

- 1 inut = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³ PRP/TC (22°C) : - masa simpan 3 hari ( digoyang )

- fungsi hemostatik / FFP : - semua F. koagulasi (+) - Trombosit (-) Dari 250 ml WB : 1. 100 – 125 ml PRC 2. 125 ml plasma 3. 50 ml PRP 4. 20 ml TC 5. 15 -20 ml cryoprecipitate

FP : - f. koagulasi ( labil & stabil ) (+) - trombosit (+)

- segera diberikan dalam 6 jam Plasma biasa / simpan : - protein plasma (+)

- f. koagulasi // cryoprecipitate :

- 15 – 20 ml berisi: - 50 – 75 IU f.VIIIc

- waktu paruh : 12 jam  pemberiannya 2x/hari Saat tranfusi :

1. O2 need ( mata berkunang, palpitasi,pusing,gelisah, sesak ) 2. Hb < 6 gr/dL

3. Ada penyakit sistemik ( Hb < 8 gr/dL ) EBV normal = 70 ml/kgBB

Loss 30% EBV : cukup RL/PZ

Loss > 30% EBV : RL/PZ tranfusi ( jika Hb < 8 gr/dL ) Tranfusi masif :

1. pemberian darah > volume darah pasien dlm waktu 24 jam 2. terjadi / f. Koagulasi & trombosit ( ok pengenceran ) Hal yg penting dlm tranfusi :

1. jarum besar no.18496 ( jarum kecil > 236 menyebabkan hemolisis )

2. Kantung darah jangan dikocok ( agar tdk terjadi hemolisis ) kecuali PRP/TC

3. Darah donor tidak perlu dihangatkan kecuali pada tranfusi masif cepat ( 1 L/2 jam )

4. 100 ml pertama diteteskan ≥10 menit ( pelan2)

5. Tunggu 15 menit setelah masuk tranfusi & evaluasi ulangan tiap jam sampai 1 jam post tranfusi

6. Bilas dgn PZ setelah selesai tranfusi 1 unit

7. Jika tdk ada hipovolemia & jantung baik maka kecepatan tranfusi 1 ml/kgBB/jam ( 1 unit/3 jam ) atau 1 L/24 jam 8. 1 unit jangan > 5 jam ( agar tidak tumbuh kuman ) 9. Untuk tranfusi WB/PRC, pakai macrofilter 170 micron (

untuk menyaring mikroaggregate yg terbentuk selama penyimpanan )

10. Untuk tranfusi masif, pakai mikrofilter 20 mikron ( utk menyaring emboli agar tdk terjadi ARDS )

12. TC tidak menggunakan filter ( ok merusak trombosit ) 13. Anemia kronis yg perlu tranfusi sampai 20 ml/kgBB/24

jam, perlu diberikan diuretika TRANFUSI MASIF:

1. Trombositopania terjadi setelah tranfusi WB simpan > 80 ml/kgBB

Tx : 1. trombosit < 50.000  berikan a. PRP

b. TC

2. Setiap 4 unit WB simpan  berikan 1 unit WB sangat segar ( < 6 jam )

2. Faktor koagulasi labil

Tx : 1. F V & VIII /  berikan FFP

2. 10 unit WB/ PRC  berikan 2 unit FFP 3. 20 unit WB/PRC  berikan 6 unit TC 3. Keracunan sitrat

- Terjadi pada syok, penyakit hati kronis, lansia Tx : 4 unit darah  berikan Ca Glukonas 10% 1 gr iv

pelan2 4. Hiperkalemia

Tx : WB simpan  berikan Ca Glukonas 10 % 5 mg/kgBB, 100 mg pelan2

KLASIFIKASI PERDARAHAN ( STENE- GIESECK )

KLAS EBV HILANG TENSI NADI SIGN

1. - 15% ( <10ML/kgBB) -msh N-hipotensi postural± < 100 Agak gelisah RR 14 - 25 2. 15 – 30% 10-20ml/kgBB) -sist±tetap-diast / -tek.nadi / -hipotensi postural < 100 Agak gelisah RR 20 – 30 3. 30 – 40%

20-30ml/kgBB -sist / < 120 Capiler refilllambat Oliguria Gelisah Bingung RR 30-40 4. > 40%

( >30ml/kgBB) -sist sgt / < 140 Kulit dinginAnuria Bingung - Cairan elektrolit ( RL/PZ ) = 2 – 4x volume darak yang hilang - Cairan koloid ( dextran, gelatin, hydroxyethylstarch )= 1x

volume darah yg hilang REAKSI ALERGI

1. Stop tranfusi 2. ganti infus set 3. berikan PZ

4. Observasi T,N,RR,t,perfusi 5. Difenhidramin 1 cc im

REAKSI ANAFILAKTIK 1. Angkat kaki 2. Stop tranfusi 3. Ganti infus set 4. Berikan PZ

5. Adrenalin 0,1 – 0,2 mg iv, dapat diulang tiap 10 menit sampai sirkulasi membaik. Bila perlu dilanjutkan dgn dopamin drip

6. observasi T,N,RR,t,perfusi 7. Difenhidramin 1 cc im/iv

8. Hidrokortison 100 mg iv atau Dexamethasone 4 – 5 mg ( 1 amp ) iv

9. O2 6 L/menit

10. Aminofilin 5 mg/kgBB ( 1 amp ) pelan2,setelah Tensi membaik

11. Cardiac arrest  RJPO REAKSI SEPTIK

1. Stop tranfusi 2. Ganti infus set 3. Berikan PZ

4. Observasi T,N,RR,t,perfusi

5. Atasu syok : cairan + dopamin drip 6. O2 6 L/menit

7. Antibiotika broad spectrum & dosis tinggi 8. Antipiretika 9. steroid OVERLOAD SIRKULASI Tata laksana : 1. Stop tranfusi 2. O2 6 L/menit

3. Posisi setengah duduk

4. Lasix 1 – 2 mg/kgBB iv ( 2 – 5 amp ) 5. kalau perlu digitalisasi cepat

6. phlebotomi :± 500 ml

7. Morfin iv dgn titrasi pelan 1 mg dpt diulang setiap 10 menit sampai mereda ( edema paru berat (+))

SKOR DEFISIT DALDIJONO Gejala Skor Muntah Suara serak Apatis Somnolen,sopor,atau koma TS ≤90 Tdiast ≤60 N≥ 120 Pernafasan Kussmaul ( > 30x/menit ) Turgor /

Mata & pipi cowong Ujung jari keriput Akral dingin Sianosis Usia antara 50 -60 th Usia ≥ 60 th 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 -1 -2 SKOR TOTAL =……. Defisit Cairan :

SKOR total/15 x 10%BB x 1 Liter Disederhanakan : BB x SKOR total dlm liter 150 atau 0,0067 x BB x SKOR total

GAGAL GINJAL AKUT

A. Penyebab

1. Pre renal ( fungsional )

a. / volume - perdarahan

- kehilangan cairan dlm GIT ( muntah,diare,fistula ) - diabetes insipidus - combustio - dermatitis eksfoliatif b. Kardiovaskuler - Decomp. Cordis - Tamponade - aritmia

- emboli paru akut

- Vasodilatasi sistemik ( syok,obat,alkohol ) c. Redistribusi cairan - sepsis - edema - ascites - pankreatitis - peritonitis, rhabdomyolisis 2. Renal a. Vaskuler

- Kompresi ( tumor,perdarahan, abses, fibrosis ) - Oklusi ( emboli, thrombosis, vaskulitis, sindroma

hiperviskositas, lekositosis, emboli udara, cairan amnion )

- diseksi aneurysma aorta - kehamilan

b. Tubuler - iskemia

- obat, antibiotika, khemoterapi, imunosupresif, anestesi - logam berat ( Hg,Br,As.Fe,Ag,Au)

- toksin, solven organik - sepsis

- bahan kontras - pigmen - penyakit hati

c. Interstitiel

- Obat ( penicillin, cephalosporin, sulfonamid, Rifampicin,phenytoin, Cimetidin, allopurinol ) - Injeksi ( pneumococcus, Staphilococcus, Salmonella

Typhii, Corynebacterium Diphterie ) d. Glomerular

- rapid Progressive Glomerulonephritis - Autoimun disease

- kompleks imun

- penyakit anti basal membran - obat

3. Post renal

a. Obstruksi intrinsik - batu

- nekrosis papilla renalis - bekuan darah - debris - tumor - striktur - katub urethra b. Obstruksi ekstrinsik - tumor - fibrosis retroperitoneal - hematoma - ascites - kehamilan

- abses ( appendik, divertikulitis ) - kista ovarial

- endometriosis - prolapsus uteri c. Obstruksi fungsional

- neuropathy ( disfungsi bladder outlet ) B. Gejala

1. Penyakit dasar ( perdarahan akut, syok, dehidrasi,demam) 2. Oliguria ( < 400 ml/hari )

3. Anuria ( < 100 ml/hari ) 4. Poliuria ( fase poliuria )

5. Sesak ( ok asidosis metabolik, edema paru ) 6. edema tungkai

C. Laboratorium 1. Hb : N/ / 2. BUN/SK / 3. Asidosis metabolik 4. Hiperkalemia 5. Berat jenis : 1,010

6. Osmolalitas urine : 300 – 400 mOsm/L 7. Na urine > 70 mEq/L

8. Ureum urine < 160 mMol/L 9. Rasio Ureum/plasma = < 10/L

TES PRERENAL RENAL POSTRENAL

Na Urine ( mEq/L ) Osmol.urine(mOsm/L) BJ urine

Rasio osml urine/plasma Rsio ureum urin/plasma Rasio kreatinin urin/plas Toleransi cairan iv Infus manitol ( 0,2gr/kg) Furosemid iv ( 40 mg ) < 20° > 450 > 1,020 > 2° > 20 > 20° diuresis > 20 ml/jam diuresis 40 ml/jam diuresis 40 ml/jam > 20°° < 400 < 1,015 < 1,9°° < 20 < 20°° tetap tetap tetap Keterangan : °  akut °° kronis D. Radiologi

1. KUB : - kontur ginjal membesar - batu 2. USG : - batu - kontur ginjal E. Tata laksana Mati ok : 1. overhidrosis 2. Hiperkalemia 3. Acidosis

1. Konservatif

a. Koreksi pre dan / post renal

b. Kalau masih GGA menetap ( ada kerusakan arenkim ginjal )

1. Balance cairan

- intake = output + 500 cc

- keseimbangan tercapai jika BB / 0,25-0,5 kg/hr 2. Kontrol elektrolit ( hiperkalemia )

- Ca glukonas 10% 10 cc iv - D40% 25 ml + 2 U actrapid iv - Na Bic

- Dialisis 3. Nutrisi

- Tinggi kalori : 2500 – 3000 kal/hr - Protein : 30 – 40 gram - KH minimal 100 gr - Buah/kaldu dilarang - prn nutrisi parenteral 4. Kontrol infeksi - antibiotika 5. Dialisis - Konservatif gagal 2. Aktif artifisial Dialisis : indikasi

- K+_{> 7 mEq/L + aritmia yg tdk dpt dikoreksi dgn obat} - asidosis berat ( pH < 7,1 atau CO2 < 5 mEq/L ) tdk

responsif dgn NaBic ( laktat asidosis )

- BUN > 200 mg/dL atau kenaikan BUN > 30 mg.dL/hari - edema paru/ gagal jantung kongestif

- perikarditis uremik

- konsentrasi toksik ( dialyzable nephrotoxic antibiotic/ chemical )

FASE –FASE GGA 1. INITIAL PHASE

- Gx penyebab primer ( perdarahan akut,syok,dehidrasi dsb ) 2. OLIGURIA/ANURIA PHASE

- Oliguria ( < 400 ml/hari ) - Ggn keseimbangan air- elektrolit - Ggn ekskresi sisa metabolisme - Uremia akut

- Asidosis metabolik - Hiperkalemia - Retensi cairan

3. DIURETIK/POLIURIA PHASE

- Produksi urine 5 – 10 liter/ 24 jam

- terjadi setelah fase oliguria berlangsung 1 – 3 minggu - tanpa perawatan yang baik  jatuh ke fase oliguria TUJUAN DIALISIS

1. Perbaiki keseimbangan air dan natrium - / edema

- kadar Na+_{: N} 2. Pengendalian azotemia

- urea predialisis < 30 U tac - Urea mendekati 20 mmol/L 3. Pengendalian asam basa

- serum interdialisis HCO3 > 20 mmol/L 4. Pengendalian serum K+

- serum K+_{3,5 – 5,5 mmol/L}

5. Keseimbangan kalsium fosfat serum 1,0 – 2,0 mmol/L 6. Keseimbangan kalsium serum 2,25 – 2,50 mmol/L 7. Nutrisi yang cukup :

- Kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari - Protein ≥1,2 gr/kgBB/hari 8. Koreksi anemia

- Hb > 8 gr/dL

9. Cegah komplikasi bedrest

10. Mencapai fungsi ginjal yang ideal - membran dialisis biokompatibel

TATA LAKSANA OVERLOAD CAIRAN A. Pada : 1. Edema resisten

2. GGA oliguria B. Cara :

1. Retriksi garam

2. Lasix 40 mg bolus/ 2 ampul iv atau Bumetanide 2 mg iv 3. Lasix dosis tinggi ( 200/6 jam ) atau 10 ampul/6 jam iv

bolus

4. Lasix infus kontinue 10 – 40 mg/jam atau Bumetanide 1 – 4 mg/jam

5. Lasix dosis tinggi dalam albumin rendah garam tiap 6 jam selama > 30 menit atau Thiazide ( HCT/ Metolazone ) kemudian setelah 30 menit  berikan lasix dosis tinggi bolus

6. Ultrafiltrasi ( tersendiri atau bersama dialisis ) TATA LAKSANA KOMPLIKASI NTA

1. Overload

Tx : - batasi garam ( 1 – 2 gr/hari ) - batasi cairan ( < 1 L/hari )

- diuretika ( loop diuretik ± thiazide ) 2. Hipo Na

Tx : - batasi cairan enteral ( < 1 L/ hari )

- hindari cairan iv hipotonik ( termasuk dextrose ) 3. Hiper K

Tx : - Batasi K dari diet ( < 40 mmol/hari ) - tidak boleh : - suplemen K

- diuretika hemat K - Resin pengikat K

* Sodium Polystyrene Sulfonate * Calsium Resonium

- Glukosa ( 50 ml D50 ) - Na Bic ( 50 – 100 mmol/L )

- β2 agonis ( 10 ml solusi 10% selama 2 – 5 menit ) 4. Acidosis Metabolik

Tx : - kurangi protein ( 0,6 gr/kgBB/hari dgn nilai biologis tinggi )

- Na Bic ( pertahankan HCO3ˉserum > 15 mmol/L dan pH arterial > 7,2 )

5. Hiperfosfatemia

Tx : - kurangi fosfat dari diet ( < 800mg/hari ) - Obat pengikat fosfat

* CaCO3 * Ca Acetate * Al(OH)2 6. HipoCalsemia

Tx : - CaCO3 ( diberikan jika : 1. simptomatik

2. Mendapat Tx NaBic ) - Ca Gluconate ( 10 – 20 ml solusi 10% )

7. Hipermagnesia

Tx : - stop antasida yang berisi Mg 8. Hiperurisemia

Tx : - kalau kadar asam urat > 15 mg/dL atau > 900 μmol/L) 9. Nutrisi

Tx : - jika tidak dalam keadaan katabolisme ( protein ~ 0,6 gr/kgBB/hari )

- KH ( ~ 100 gr/hari )

- Nutrisi enteral /parenteral( jika perawatan jangka panjang )

KERACUNAN AKUT Dx :

1. Koma yang tenang : sedativa - hipnotika 2. Koma gelisah, sampai kejang-kejang :

- Alkohol - INH

- Insektisida Hidrokarbon 3. Luka-luka sekitar mulut : bahan korosif 4. Hipersalivasi, hiperhidrosis, pupil miosis :

- Insektisida Fosfat Organik ( IFO )

TATA LAKSANA UMUM KERACUNAN AKUT

A. Pertolongan pertama

1. Racun tertelan

a. Baringkan penderita

b. Muntahkan racun dengan cara :

- rangsang faring dengan ujung telunjuk

- beriakn 1 – 2 sendok makan ( 15 – 30 ml )sirup IPECAC + ½ gelas air minum ( tidak boleh diulang ) Kontraindikasi ;

- Kejang - kejang - Koma

- Bahan korosif

- Minyak ( minyak tanah, bensin, minyak cat/ thinner) c. Norit ( karbon aktif ) 25 – 40 gram per os

2. Racun terhirup

a. Bawa segera ke udara bebas b. O2 secepatnya ( napas buatan prn ) 3. Racun melalui kulit

a. Bersihkan kulit yang terkena dgn air mengalir b. Lepaskan pakaian, sambil tetap mengguyur air pada

tubuh penderita

c. Sabuni kulit yang terkena sebersih mungkin d. keramasi rambut px

B. Tatalaksana darurat ( umum/khusus )

a. Resusitasi ( ABC ) b. Eliminasi:

- Emesis - Katarsis

- Gastric Lavage - Forced Diuresis - Dialisis

- Mandi dan keramas dengan sabun c. Tanpa penunjang

- Keseimbangan ( cairan, elektrolit, asam basa ) - Kalori

- Pengobatan komplikasi d. Antidotum