Lampiran
▸ Baca selengkapnya: sk pengangkatan kepala laboratorium
(2) Nomor : 050/SK/DIR/VI/2016 Tanggal : 10 Juni 2016
Perihal : Kebijakan Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO
Kebijakan Umum
1. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasi Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto baik pasien rawat jalan maupun rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu harus melalui Instalasi Laboratorium.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
10. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
Kebijakan Khusus
1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam
a. Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Direktur.
b. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan memanfaatkan tenaga-tenaga dan sarana yang tepat.
c. Kepala Instalasi Laboratorium adalah seorang Analis yang telah memiliki sertifikasi yang cukup berpengalaman di bidangnya dan bertanggung jawab dalam tugasnya. d. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas laboratorium yang
stand by di tempat
2. Kebijakan Pengambilan Sampel Laboratorium
b. Pengambilan sample sebaiknya pagi hari untuk pasien yang memerlukan puasa; c. Menghindari obat-obatan sebelum pasien diambil sampelnya karena akan
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium;
d. Menghindari aktifitas fisik / olahraga sebelum diambil sampelnya;
e. Peralatan yang digunakan harus bersih, kering tidak mengandung bahan kimia/deterjen, terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat – zat yang ada pada sample, mudah dicuci dari bekas sample sebelumnya dan pengambilan sample untuk pemeriksaan biakan / kultur harus steril dan pengambilan sample bersifat invasive harus menggunakan peralatan yang steril dan sekali pakai buang;
f. Wadah yang digunakan untuk sample terbuat dari gelas / plastic, untuk sample darah wadah harus terbuat dari gelas, tidah bocor, merembes, harus dapat ditutup rapat; g. Besar wadah untuk ambil sample harus disesuaikan dengan volume sample; h. Volume pengambilan sample / Spesimen :
1) Pemeriksaan Lab.Lengkap : 6 cc darah, 2cc dalam botol EDTA dan 4 cc dalam spuit;
2) Pemeriksaan darah lengkap : 2 cc dalam botol EDTA;
3) Pemeriksaan LFT,RFT,Profil Lemak ,Elektrolit : 4 cc dalam spuit; 4) Pemeriksaan LFT/RFT/Profil Lemak/ Elektroli : 3 cc dalam spuit; 5) Pemeriksaan Imonologi : 4 cc dalam spuit;
i. Untuk sample urin harus segera dikirim kelaboratorium/ sample urin harus segar terlalu lama akan berpengaruh pada hasil pemeriksaan;
3. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan a. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di laboratorium. b. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
c. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 140 menit
d. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau keluarga pasien di Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.
4. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap a. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium. b. Skrining Pemeriksaan Laboratorium Pasien Baru antara lain :
1) Dewasa : darah lengkap, golongan darah, gula darah, HbsAg 2) Anak : darah lengkap, golongan darah
c. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon
d. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis, petugas laboratorium melaporkan ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk persetujuan dikeluarkannya hasil dan segera laporkan hasil terseburt kepada perawat ruangan.
e. Verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh penanggung jawab jaga shift laboratorium.
a. Pengambilan spesimen langsung di IGD.
b. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
6. Kebijakan pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar Rumah Sakit/ Laboratorium rujukan
a. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboretorium Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dirujuk ke laboratorium rekanan yang sudah ditetapkan. b. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
7. Kebijakan pencatatan dan pelaporan
a. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
b. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku ekspedisi spesimen tidak layak dann diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim spesimen.
c. Data hasil pemeriksaan laboratorium tersimpan dalam SIMRS.
d. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta dilaporkan ke bagian Rekam Medik.
8. Kebijakan perencanaan dan pengaduan bahan laboratorium
a. Perencanaan bahan laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan evaluasi setiap 1 minggu sekali.
b. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur.
c. Penyimpanan bahan/ reagensia Laboratorium sesuai ketentuan atau petunjuk yang terlampir pada bahan/ reagensia.
d. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
e. Pengecekan tanggal kadaluarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan sekali.
f. Reagen laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku.
9. Kebijakan menetapkan nilai rentang/ rujukan pemeriksaan laboratorium
a. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang nilai rujukan, satuan
b. Rentang nilai rujukan yang digunaan harus merupakan rekomendasi dari suatu lembaga/ badan yang diakui atau organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik (PDS Patklin), dan dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam setahun.
10. Pemantapan mutu
a. Pemantapan mutu dilaksanakan setiap hari
b. Menetapkan indikator mutu (berdasarkan Standar Pelayanan Mutu dari Kemenkes) pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi tolok ukur dalam pengembangan mutu.
d. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar laboratorium Rumah Sakit (rujukan) 3 bulan sekali
e. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara f. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi
11. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Instalasi Laboratorium
a. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
b. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia alat yang bersangkutan.
c. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/ dokumentasi kalibrasi harus diarsipkan.
12. Pertemuan rutin Instalasi Laboratorium
Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh kepala instalasi laboratorium beserta seluruh staf laboratorium.
13. Penyimpanan arsip laboratorium
a. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam software SIMRS dengan pengelompokan menurut jenis pemeriksaan.
b. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip.
c. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 5 tahun dengan pembuatan berita acara.
d. Arsip hasil laboratorium khusus (kultur dan sensitivity test, sperma analysis, BTA positif, sumsum tulang dan HIV) disimpan selamanya.
e. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan, pasien rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 5 tahun.
f. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun g. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun.
h. Buku bantu hematologi, imunoserologi, kimia klinik, sekresi ekskresi, analisa sperma dan BTA diarsipkan selama 5 tahun.
i. Laporan Bulanan dan Tahunan diarsipkan selama 5 tahun.
j. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 5 tahun. k. Buku stok reagen disimpan selama 1 tahun.
Ditetapkan di Mojokerto Pada Tanggal 10 Juni 2016
Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati,
dr. Sakinah MZ NIK. 2015.01.18
