EBCR – Hepatologi
PERANAN TRANSCATHETER ARTERIAL CHEMOINFUSION (TACI)
PADA HEPATOCELLULAR CARCINOMA STADIUM LANJUT
oleh: Barry A. Putra PPDS Tahap 2
DIVISI HEPATOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
Maret 2013
PENDAHULUAN
Transcatheter arterial chemoinfusion (TACI) merupakan variasi dari Transcatheter arterial chemoembolization (TACE). Prosedur TACI ini menghantarkan agen kemoterapetik ke jaringan tumor. Berbeda dengan TACE yang menggunakan partikel padat. TACI menggunakan larutan kemoterapetik yang diemulsikan dalam cairan minyak kental yang mengandung iodine (lipiodol atau ethiodol), yang bertujuan untuk mengkonsentrasikan ambilan pada jaringan tumor. Secara teori, TACI tanpa embolisasi, meminimalkan resiko iskemik pada hati dan komplikasi sitotoksik ketika memaksimalkan hantaran kemoterapetik pada jaringan tumor.
Prosedur TACI ini juga dikatakan dapat menjadi alternatif tindakan pada pasien hepatocellular carcinoma (HCC) yang tidak dapat lagi dilakukan operasi dan pada pasien HCC stadium lanjut (adanya thrombus di vena porta).
Untuk mengetahui bukti-bukti mutakhir dari prosedur TACI yang dilakukan pada pasien dengan HCC dilakukan penelusuran kepustakaan yang akan dibahas lebih lanjut pada bagian selanjutnya.
ILUSTRASI KASUS
Pasien Tn A, 40 tahun datang ke RSCM dengan keluhan benjolan di perut kanan atas yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu. Perut dirasa penuh dan kembung. Keluhan nyeri tidak dirasakan pasien. Tidak ada keluhan muntah darah ataupun BAB berwarna hitam. Buang air kecil berwarna seperti air teh. Tidak ada keluhan BAB berwarna dempul. Terdapat penurunan berat badan 10 kg (73 kg menjadi 63 kg) dalam waktu 3 bulan. Pasien berobat ke RSUD Tangerang, namun kemudian dirujuk ke RSCM. Satu bulan yang lalu pasien beobat ke poli Hepatologi RSCM dan setelah dilakukan CT scan dan konsultasi dengan TS Radiologi Intervensi, pasien direncanakan untuk dilakukan TACI. Saat ini pasien dapat beraktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, compos mentis dengan hemodinamik stabil. Pada pemeriksaan mata, leher, paru, dan jantung tidak didapatkan kelainan. Perut terlihat membuncit, lemas, dan pada perkusi didapatkan shifting dullness(+). Hepar teraba keras, berbenjol-benjol, tanpa nyeri tekan berukuran 20 cm bawah arkus costae. Lien tidak teraba.
Bising usus tedengar normal. Pada ekstremitas tidak terlihat edema tungkai dan terdapat palmar eritema, tidak terdapat flapping tremor.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar AFP (400.000), hipoalbuminemia (3,03), peningkatan bilirubin total (2,56), nilai PT (15/12,9 detik 1,16 x Kontrol). Dari pemeriksaan CT scan abdomen 3 fase didapatkan hasil massa dengan densitas inhomogen yang menyangat pasca kontras di segmen 5 dan 6 lobus kanan hepar, menginfiltrasi rongga abdomen kanan, berukuran 19,97 x 16,82 x 14,64 cm pada dimensi terbesarnya. Tampak filling defect intralumen vena porta.
METODE PENELUSURAN
Penelusuran pustaka dilakukan secara on line dengan menggunakan instrumen pencari Pubmed. Kata kunci yang digunakan adalah transarterial chemoinfusion;hepatocellular carcinoma. Dengan menggunakan kata-kata kunci tersebut dilakukan penggabungan dengan menggunakan operator OR dan AND dan didapatkan hasil penelusuran sebagai berikut:
HASIL PENELUSURAN
Terdapat 22 artikel, 18 artikel tidak relevan dan 4 artikel cohort retrospective, yang meneliti masalah tersebut yang dipublikasikan dalam 5 tahun terakhir. Keempat artikel akan diulas dalam uraiain berikut
ARTIKEL 1
Artikel yang berjudul Transarterial Chemoinfusion for Hepatocellular Carcinoma as Downstaging Therapy and a Bridge toward Liver Transplantation dimuat dalam American
Journal of Transplantation Vol. 9, tahun 2009. Penelitian yang dilakukan oleh W. De Luna,
D. Y. Szeb, A. Ahmed, B. Y. Ha, W. Ayoub, E. B. Keeffe, A. Cooper, C. Esquivel dan M. H. Nguyen, merupakan cohort retrospective, dengan total terdiri dari 122 pasien, yang bertujuan menilai sejauh mana efektifitas terapi yang dilakukan dapat menurunkan tingkatan dari tumor.
Penelusuran kepustakaan dilakukan dengan menggunakan database dari MEDLINE (Ovid platform dan PubMed).
Secara keseluruhan, 83 dari 95 pasien (87%) yang termasuk dalam kriteria Milan tetap berada dalam kriteria Milan selama menunggu transplantasi hati, dan 17 dari 27 pasien (63%) diluar kriteria Milan mengalami penurunan tingkatan tumor setelah dilakukan TACI.
Dari cohort ini disimpulkan bahwa penggunaan TACI pada pasien HCC dapat menurunkan tingkatan tumor.
ARTIKEL 2
Artikel yang berjudul Transcatheter arterial chemoembolization vs. chemoinfusion for unresectable hepatocellular carcinoma in patients with major portal vein thrombosis dimuat dalam Alimentary Pharmacology & Therapeutics Vol. 29, tahun 2009. Penelitian yang dilakukan oleh J.H. Kim, H.K. Yoon, S.Y. Kim, K.M. Kim, G.Y. Ko, D.I. Gwon, dan K.B. Sung, merupakan cohort retrospective, dengan total terdiri dari 110 pasien, yang bertujuan membandingkan terapi TACE dan TACI pada pasien HCC dengan trombus vena porta. Penelusuran kepustakaan dilakukan dengan menggunakan database dari MEDLINE (Ovid platform dan PubMed).
Secara keseluruhan, pada 49 pasien yang mendapat terapi TACE dan 61 pasien yang mendapat terapi TACI, mengalami tingkat morbiditas yang sama TACE (6.1%) dan TACI (6.5%). Namun, angka ketahanan hidup pada grup TACE (14,9 bulan) lebih tinggi dibandingkan TACI (4,4 bulan).
Kesimpulan dari kohort ini adalah TACE dapat digunakan pada pasien HCC dengan thrombus vena porta dan memiliki angka ketahanan hidup yang lebih lama dibandingkan dengan penggunaan TACI.
Artikel yang berjudul The efficacy of hepatic arterial infusion chemotherapy as an alternative to sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma dimuat dalam Asia–Pacific Journal of
Clinical Oncology Vol. 8 tahun 2012. Penelitian yang dilakukan oleh Soung Won Jeong,Jae
Young Jang,Ji Eun Lee,Sae Hwan Lee,Sang Gyune Kim,Sang-Woo Cha,Young Seok Kim, Young Deok Cho, Hong Soo Kim, Boo Sung Kim, Kyoung Ha Kim, dan Yong Jae Kim
merupakan cohort retrospective dengan total 41 pasien, yang bertujuan membandingkan overall survival (OS), progression-free survival (PFS), objective response rate (ORR) and toksisitas terapi Sorafenib dengan TACI pada pasien HCC. Penelusuran kepustakaan dilakukan dengan menggunakan database dari MEDLINE (Ovid platform dan PubMed).
Secara keseluruhan dari 20 pasien dengan terapi sorafenib, median OS 4,9 bulan, median PFS 2 bulan, ORR 10%, disease control rate (DCR) 35%, dibandingkan 21 pasien dengan TACI dengan median OS 7,3 bulan, median PFS 3 bulan, ORR 19%, disease control rate (DCR) 38,1%. Pada 10% pasien dengan sorafenib mengalami reaksi kulit pada kaki dan tangan dan 23,8% pasien dengan TACI mengalami neutropenia.
Kesimpulan dari kohort ini adalah TACI dapat menjadi alternatif terapi sorafenib pada pasien HCC stadium lanjut yang tidak mampu untuk dilakukan terapi sorafenib
ARTIKEL 4
Artikel yang berjudul Long-term survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with transcatheter arterial chemoinfusion yang dimuat dalam Alimentary
Pharmacology & Therapeutics Vol. 26, tahun 2007. Penelitian yang dilakukan oleh B.Y. Ha,
A. Ahmed, D.Y. Sze, M.K. Razavi, N. Simpson, E.B. Keeffe, dan M.H. Nguyen merupakan cohort retrospective dengan total 165 pasien, yang bertujuan menilai clinical outcome dari TACI pada pasien HCC yang tidak dapat dilakukan tindakan pembedahan. Penelusuran kepustakaan dilakukan dengan menggunakan database dari MEDLINE (Ovid platform dan PubMed).
Secara keseluruhan dari 165 pasien yang dilakukan TACI, hanya 5 pasien (1,4%) yang dirawat 24 jam pasca tindakan dan hanya 3 pasien (0,87%) yang mengalami perburukan fungsi hati dalam 30 hari setelah prosedur TACI dilakukan.
Kesimpulan dari kohort ini adalah TACI merupakan prosedur yang aman dan efektif untuk penatalaksanaan pasien HCC yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan.
KESIMPULAN
Meskipun prosedur TACI tidak masuk dalam acuan terapi pada HCC, berdasarkan penelitian-penelitian di atas, TACI merupakan prosedur yang dapat digunakan pada pasien dengan HCC stadium lanjut sebagai alternatif dari sorafenib. Meskipun begitu, masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terutama bila dibandingkan dengan modalitas lain seperti TACE yang tampaknya juga cukup menjanjikan sebagai terapi alternatif pada HCC stadium lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Transarterial Chemoinfusion for Hepatocellular Carcinoma as Downstaging Therapy and a Bridge toward Liver Transplantation. W. De Luna, D. Y. Szeb, A. Ahmed, B. Y. Ha, W. Ayoub, E. B. Keeffe, A. Cooper, C. Esquivel dan M. H. Nguyen. American Journal of Transplantation Vol. 9. 2009. 1158–1168.
2. Transcatheter arterial chemoembolization vs. chemoinfusion for unresectable hepatocellular carcinoma in patients with major portal vein thrombosis. J.H. Kim, H.K. Yoon, S.Y. Kim, K.M. Kim, G.Y. Ko, D.I. Gwon, dan K.B. Sung. Alimentary Pharmacology & Therapeutics Vol. 29. 2009. 1291–1298.
3. The efficacy of hepatic arterial infusion chemotherapy as an alternative to sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. Soung Won Jeong,Jae Young Jang,Ji Eun Lee,Sae Hwan Lee,Sang Gyune Kim,Sang-Woo Cha,Young Seok Kim,Young Deok Cho,Hong Soo Kim,Boo Sung Kim,Kyoung Ha Kim, dan Yong Jae Kim. Asia–Pacific Journal of
Clinical Oncology Vol. 8. 2012. 164–171.
4. Long-term survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with transcatheter arterial chemoinfusion. B.Y. Ha, A. Ahmed, D.Y. Sze, M.K. Razavi, N. Simpson, E.B. Keeffe, dan M.H. Nguyen. Alimentary Pharmacology & Therapeutics Vol. 26. 2007. 839–846.
