Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi

BAB

I

BAB

I

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

1.

1. PEPENGNGERERTITIAAN REKAN REKAM MEDIM MEDISS

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis mau

mauuun n yayang ng terterekaekam m tetentantang ng ideidentntitaitas, s, anaanamnemnesasa, , eemermeriksiksaan aan fisfisik ik ,, diag

diagnosnosis, is, engengobatobatan, an, tindtindakan akan dan dan elelayaayanan nan lain lain yanyang g dibediberikarikan n kekeadaada asien selama dira!at di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya asien selama dira!at di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya yang dilakukan diunit unit ra!at "alan termasuk unit ga!at darurat dan ra!at yang dilakukan diunit unit ra!at "alan termasuk unit ga!at darurat dan ra!at ina#

ina#

Rekam Medis meruakan salah satu bagian yang enting dari elayanan Rekam Medis meruakan salah satu bagian yang enting dari elayanan era!atan asien saat ini mauun di!aktu mendatang ada suatu rumah sakit era!atan asien saat ini mauun di!aktu mendatang ada suatu rumah sakit mau

mauun un sarasarana na elaelayanyanan an keskesehatehatan an yayang ng lainlain# # KarKarena ena isinisinya ya merumeruakaakann kumulan informasi tentang era!atan kesehatan asien,rekam medis daat kumulan informasi tentang era!atan kesehatan asien,rekam medis daat digu

digunaknakan an bagbagi i menamena"eme"emen n dan dan ereeren$ann$anaan aan berberbagabagai i sarsarana ana elaelayanyananan kesehata

kesehatan n dan dan elayelayanannyanannya,untuk a,untuk riset dan riset dan statistik elayanan kesehatan#%astatistik elayanan kesehatan#%all ini

ini merumeruakaakan n ekeker"aer"aan an dan dan tangtanggungung g "a!"a!ab ab dari erekadari erekam m medimedis# s# SemuSemuaa tena

tenaga ga keskesehatehatan an termtermasuk asuk DokDokterter,,era!era!at at dan dan tenatenaga ga kesekesehathatan an lainlainnyanya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan asien yang membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan asien yang terk

terkaduadung ng didadidalamnlamnya ya dadaat at digudigunakanakan n beruberulang lang kali kali aaaabila bila asiasien en kembkembaliali kesarana elayanan kesehatan#

kesarana elayanan kesehatan#

Menga$u dari definisi diatas ,rekam medis erlu ditata dan dikelola dengan Menga$u dari definisi diatas ,rekam medis erlu ditata dan dikelola dengan st

stanandadar r yyanang g adada#a#KeKegigiatatan an rerekakam m memedidis s "u"uga ga adada a yayang ng memengnggugunanakakann kom

komuteruter,s,salah alah satu satu sissistem tem rekarekam m medimedis s yanyang g mengmenggunagunakan kan komkomuteruterisasisasii akan memudahkan dalam en$ariaan asien dengan menggunakan indek nama akan memudahkan dalam en$ariaan asien dengan menggunakan indek nama dan alamat#

dan alamat# 2.

2. KEKEGUGUNANAAAN REKN REKAAM MEDM MEDISIS Ke

Kegugunanaan an rerekakam m memedidis s mememimililiki ki fufungngsi si yyanang g luluasas, , sese$a$ara ra umumum um dadaaatt di"abarkan sebagai berikut &

di"abarkan sebagai berikut &

•

• SebSebagaagai i alaalat t komukomunikanikasi si antantar ar rorofesi fesi medimedis s dan dan tenatenaga ga keskesehatehatanan

llaaiinnnnyya a ddaallaam m mmeemmbbeerriikkaan n eellaayyaannaan n kkeesseehhaattaan n yyaanngg berkesinambungan#

berkesinambungan#

•

• SeSebabagagai i dadassar ar uuntntuk uk memereren$n$ananakakan an eememeririksksaaaan n enenunun"a"angng,,

engobatan#tindakan medis dan era!atan yang harus diberikan keada engobatan#tindakan medis dan era!atan yang harus diberikan keada asien#

asien#

•

• SeSebabagagai i bubukti kti atatas as sesemumua a titindandakakan n medmedis, is, eerkerkembambangngan an ri!ri!ayayatat

enyakit, dan engobatan selama asien mendaat elayanan dirumah enyakit, dan engobatan selama asien mendaat elayanan dirumah sakit#

sakit#

•

• Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e'aluasiSebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e'aluasi

terhada kualitas elayanan yang diberikan keada asien# terhada kualitas elayanan yang diberikan keada asien#

•

• SeSebabagagai i eerlirlindndunungagan n hukhukum um teterharhadada  asasienien,r,rumaumah h sasakitkit,ma,mauuunun

tenaga kesehatan lainnya# tenaga kesehatan lainnya#

•

• Sebagai data yang daat digunakan untuk keentingan endidikan danSebagai data yang daat digunakan untuk keentingan endidikan dan

enelitian# enelitian#

•

• SeSebabagagai i susumbmber er iningagatatan n dadan n ininfoformrmasasi i yyanang g dadaaat t didieer$r$ayayaa

be

berdrdasasararkakan n eembmbuauatatan n dodokukumementntasasi i yyanang g memeruruakakan an babahahann ertanggung"a!aban dalam embuatan laoran

ertanggung"a!aban dalam embuatan laoran

•

• SeSebabagagai i dadasasar r dadalalam m dadalalam m eengnghihitutungngan an bibiayaya,a,atatas as eelalayyanananan

kesehatan yang telah diberikan rumah sakit keada asien# kesehatan yang telah diberikan rumah sakit keada asien#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 11

3

3.. TTUUJJUUAANN (u

(u"ua"uan n ditditererbitbitkakannynnya a bubuku ku eedomdoman an inini i adadalaalah h ununtuk tuk memmembabantntu u tetenanagaga erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis ru

rumamah h sasakikit t dadan n sasararana na eelalayayananan n kekesesehahatatan n yayang ng adada a di di RSRSI I )S)Sulultatann %adlirin*+eara#

%adlirin*+eara#

Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama dari bagian

dari bagian rekam medis rekam medis dan melaksanakan rosedurdan melaksanakan rosedurrosedurosedur r dasar ,mengertidasar ,mengerti ber

berbabagagai i eengnggugunaanaan n rerekam kam medmedis is dadan n sisifat fat kokonfinfidendensisial al dardari i dadata ta yayangng terk

terkandandung ung didadidalam lam rekrekam am medmedis#Dis#Disaisaminming g itu itu "uga "uga dadaat at menmendiskdiskusikusikanan keb

kebi"ai"akakan n - - kekebi"bi"akakan an eentinting ng dadalam lam eengngembembanangan gan rekrekam am medmedis is seseeertirti retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan emaaran informasi asien#

emaaran informasi asien# Tu

Tujuan disenggarakan Rekjuan disenggarakan Rekam Medis adalah :am Medis adalah : 1)

1) MenMengumgumulkulkan an , , mengmengolaolah h dan dan memememelihalihara ra data data dan dan infoinformasrmasi i yanyangg lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan #

lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan # 2)

2) MendukuMendukung ng terselenterselenggaranyggaranya a tertib administrasi tertib administrasi yang lengka,$eat danyang lengka,$eat dan mudah didaat "ika dierlukan#

mudah didaat "ika dierlukan# 3)

3) MembMemberierikan kan ererlindlindungungan an hukhukum um bagbagi i asiasien en ,ro,rofesi fesi kesekesehathatan an dandan rumah sakit#

rumah sakit#

Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki  Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki  unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:

unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:

•

•  .kurat .kurat,data ,data yang yang di$atat di$atat dalam dalam rekam rekam medis medis daat daat mengambamengambarkanrkan

roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien# roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien#

•

• Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkanInformatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan

oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga# oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga#

•

• ResResononsibisibilitylity, , rekarekam m medmedis is merumeruakaakan n satsatu u satusatunya nya dokudokumen men yanyangg

daat

daat diertandiertanggung ggung "a!abk"a!abkan an kebenarkebenarannya,sannya,sebagai ebagai bukti bukti elayaelayanannan yang diberikan rumah sakit keada asien#

yang diberikan rumah sakit keada asien#

•

• /ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,/ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,

harus daat tersedia dengan $eat dan mudah# harus daat tersedia dengan $eat dan mudah#

•

• 0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak

boleh diganti , dihaus atau di$oret# boleh diganti , dihaus atau di$oret#

•

• onfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauunonfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauun

isisnya# isisnya#

•

• Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untukEfisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk

bergai keentingan# bergai keentingan#

•

• 2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak

sakit harus lengka# sakit harus lengka#

4.

4. VIVISI SI DADAN MN MISISII 1.

1. RumRumah Sakiah Sakit slat slam !Sulm !Sultan "atan "adlidlirinrin# $epar# $eparaa 3isi &

3isi &

•

• Men"adi RMen"adi Rumah umah Sakit Sakit Islami 4nggulan Islami 4nggulan yang yang bermaslahat bermaslahat bagi bagi 4mat#4mat#

M

Miissii &&

•

• MeMenynyelaelanggnggaraarakan kan eelaylayanaanan n kekesehsehataatan n aaririururna na dadan n ruru"uk"ukanan

yang bermutu# yang bermutu#

3

3.. TTUUJJUUAANN (u

(u"ua"uan n ditditererbitbitkakannynnya a bubuku ku eedomdoman an inini i adadalaalah h ununtuk tuk memmembabantntu u tetenanagaga erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis ru

rumamah h sasakikit t dadan n sasararana na eelalayayananan n kekesesehahatatan n yayang ng adada a di di RSRSI I )S)Sulultatann %adlirin*+eara#

%adlirin*+eara#

Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama dari bagian

dari bagian rekam medis rekam medis dan melaksanakan rosedurdan melaksanakan rosedurrosedurosedur r dasar ,mengertidasar ,mengerti ber

berbabagagai i eengnggugunaanaan n rerekam kam medmedis is dadan n sisifat fat kokonfinfidendensisial al dardari i dadata ta yayangng terk

terkandandung ung didadidalam lam rekrekam am medmedis#Dis#Disaisaminming g itu itu "uga "uga dadaat at menmendiskdiskusikusikanan keb

kebi"ai"akakan n - - kekebi"bi"akakan an eentinting ng dadalam lam eengngembembanangan gan rekrekam am medmedis is seseeertirti retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan emaaran informasi asien#

emaaran informasi asien# Tu

Tujuan disenggarakan Rekjuan disenggarakan Rekam Medis adalah :am Medis adalah : 1)

1) MenMengumgumulkulkan an , , mengmengolaolah h dan dan memememelihalihara ra data data dan dan infoinformasrmasi i yanyangg lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan #

lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan # 2)

2) MendukuMendukung ng terselenterselenggaranyggaranya a tertib administrasi tertib administrasi yang lengka,$eat danyang lengka,$eat dan mudah didaat "ika dierlukan#

mudah didaat "ika dierlukan# 3)

3) MembMemberierikan kan ererlindlindungungan an hukhukum um bagbagi i asiasien en ,ro,rofesi fesi kesekesehathatan an dandan rumah sakit#

rumah sakit#

Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki  Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki  unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:

unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:

•

•  .kurat .kurat,data ,data yang yang di$atat di$atat dalam dalam rekam rekam medis medis daat daat mengambamengambarkanrkan

roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien# roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien#

•

• Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkanInformatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan

oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga# oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga#

•

• ResResononsibisibilitylity, , rekarekam m medmedis is merumeruakaakan n satsatu u satusatunya nya dokudokumen men yanyangg

daat

daat diertandiertanggung ggung "a!abk"a!abkan an kebenarkebenarannya,sannya,sebagai ebagai bukti bukti elayaelayanannan yang diberikan rumah sakit keada asien#

yang diberikan rumah sakit keada asien#

•

• /ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,/ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,

harus daat tersedia dengan $eat dan mudah# harus daat tersedia dengan $eat dan mudah#

•

• 0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak

boleh diganti , dihaus atau di$oret# boleh diganti , dihaus atau di$oret#

•

• onfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauunonfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauun

isisnya# isisnya#

•

• Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untukEfisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk

bergai keentingan# bergai keentingan#

•

• 2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak

sakit harus lengka# sakit harus lengka#

4.

4. VIVISI SI DADAN MN MISISII 1.

1. RumRumah Sakiah Sakit slat slam !Sulm !Sultan "atan "adlidlirinrin# $epar# $eparaa 3isi &

3isi &

•

• Men"adi RMen"adi Rumah umah Sakit Sakit Islami 4nggulan Islami 4nggulan yang yang bermaslahat bermaslahat bagi bagi 4mat#4mat#

M

Miissii &&

•

• MeMenynyelaelanggnggaraarakan kan eelaylayanaanan n kekesehsehataatan n aaririururna na dadan n ruru"uk"ukanan

yang bermutu# yang bermutu#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 22

•

• MeMenynyedediaiakakan n dadan n memenniningkgkatatkakan n susumbmber er dadayya a mamanunusisia a yyanangg

rofesional

rofesional dan dan Islami#Islami#

•

• Me!Me!u"udu"udkan kan suasuasansana a linglingkunkungan gan yanyang g asriasri,ny,nyamanaman,ko,komunikmunikatif atif dandan

informatif  informatif 

•

• MMeenn""aalliin n kkeerr""aassaamma a ddeennggaan n eemmaannggkku u kkeeeennttiinnggaan n ddaann

memerhatikan asirasi masyarakat# memerhatikan asirasi masyarakat# 2.

2. RekRekam Medam Medis RS !is RS !SulSultan "atan "adlidlirin# $erin# $eparparaa 3

3iissii &&

•

• (er!u"udnya dokumen rekam medis dan elaoran hasil kegiatan(er!u"udnya dokumen rekam medis dan elaoran hasil kegiatan

ela

elayanyanan an MedMedis is yanyang g berdberdasaasarkan rkan etetun"uun"uk k elaelaksanksanaan aan dandan rosedur teta yang berlaku

rosedur teta yang berlaku   M

  Miissii &&

•

• MenyeMenyelenggaraklenggarakan an elayelayanan dokumen anan dokumen medik dan medik dan elaorelaoran an hasilhasil

ke

kegiagiatan tan eelaylayananan an medmedis, is, sese$ar$ara a rrofofesiesiononal al dadan n bebermurmutu,tu, dila

dilaksaksanakanakan n se$se$ara ara manumanusiasia!i !i dan dan dadaat at ter"ter"angkangkau au sehisehinggnggaa memuaskan semua ihak yang terkait dengan eredoman ada memuaskan semua ihak yang terkait dengan eredoman ada misi rumah sakit#

misi rumah sakit#

5ersumber dari engertian , tu"uan dan kegunaan rekam medis, intinya 5ersumber dari engertian , tu"uan dan kegunaan rekam medis, intinya rreekkaam m mmeeddiis s haharruus s mmeemmuuaat t iinnffoorrmmaassi i mmeennggeennaai i iiddeennttiittaass asien,d

asien,diagnosisiagnosis,er"ala,er"alanan nan enyenyakit,roseakit,roses s engobengobatan atan dan dan tindakatindakan n medismedis mauun emeriksaan enun"ang lainnya di RSI*Sultan %adlirin ) +eara,dimana mauun emeriksaan enun"ang lainnya di RSI*Sultan %adlirin ) +eara,dimana semu

semuanyanya a haruharus s ter$ter$atat atat dan dan tereterekam kam untuuntuk k memmemer$er$eaeat t rosroses es elelayaayanannan yang diberikan rumah sakit keada asien#

BAB II

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Sistem enomoran rekam medis RSI )Sultan %adlirin* +eara menggunakan Sistem (D/ 6 (erminal Digit /illing  #Sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik keada asien ra!at "alan mauun asien ra!at ina# Setia asien yang berobat ke RSI*Sultan %adlirin*+eara harus diberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat# 8omor rekam medis ini "uga digunakan sebagai edoman dalam enyimanan dokumen rekam medis#

8omor rekam medis terdiri dari  digit yang dimulai dari nomor  ::#::#:1 s;d 99#99#99#

%etentuan &en'm'ran :

• Penerbitan dan engaturan nomor rekam medis diserahkan keada

etugas menerimaan asien ra!at "alan#

• Setia asien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan

digunakan selamanya disetia unit elayanan di RSI )Sultan %adlirin*+eara#

• 8omor rekam medis "uga ditulis di KI5 6Kartu Identitas 5erobat dan

diba!a ulang oleh asien# Pada saat berobat ulang KI5 ini diserahkan keada etugas enerimaan asien untuk en$arian dokumen rekam medis lama#

• 8omor rekam medis yang ditulis disamul dokumen digunakan dalam

sistem enyimanan#

B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM

Penulisan identitas asien ra!at "alan dan ra!at ina harus sama# Identitas asien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai berikut &

1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor  rekam medis#

<# 8ama, ditulis lengka dan "elas menggunakan E=D#

># 4mur, diisi dengan angka dan satuan !aktu , misal & >: hr,> bl,? th# Dll# ?# +enis kelamin, tulis atau ilih huruf 2 untuk asien lakilaki dan P untuk

asien Peremuan#

@# Status, diisi atau diilih sesuai dengan status erka!inan asien,misal & belum ka!in, ka!in, "anda dan duda#

# .gama, diisi dengan agama atau keer$ayaan asien#

7# .lamat asien, diisi alamat ;temat tinggal sekarang sekarang,usahakan alamat tersebut lengka dan daat dila$ak#

A# Peker"aan asien, kalau asien sudah beker"a diisi sesuai dengan "enis eker"aan asien ,kalau belum beker"a maka dikosongi#

9# 8omor teleon, diisi dengan nomor teleon bila asien memunyai#

1:#8ama Keala Keluarga, diisi nama keala keluarga atau yang bertanggung "a!ab# Sedangkan kalau asien itu sendiri sebagai keala keluarga maka kolom ini dikosongi#

C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

Identifikasi bayi baru lahir lebih lengka "ika dibading dengan identifikasi asien de!asa atau umum#Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan ada formulir khusus#

 (dapun identiikasinya adalah sebagai berikut :

1# Ketentuan enulisan sesuai dengan enulisan identifikasi umum#

<# Pemasangan gelang ada kaki kiri bayi sebagai identitas ,dilakukan oleh bidan ; era!at yaitu &

a# Belang !arna merah muda untuk bayi eremuan# b# Belang !arna biru muda untuk bayi laki laki#

Masing - masing bertuliskan & 8ama ibu 6name, "enis kelamin6seC, 8omor temat tidur;boC 6bed, hari;tanggal 6Date# ># Penulisan identitas ada formulir ; lembar identifikasi bayi adalah

sebagai berikut & a. 8ama ruang

b. 8ama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya & 5y 8y .ni *. (anggal dan "am lahir bayi#

d. arna kulit dan "enis kelamin bayi# e. 5erat badan

. Pan"ang badan

g. a telaak kaki bayi kanan kiri#

h. a ibu "ari tangan kanan dari ibunya bayi# i. (anda tangan dan nama terang enolong#

 j. (anda tangan dan nama terang dokter;bidan yang bertanggung  "a!ab#

k. (anda tangan dan nama terang orang yang menentukan "enis kelamin#

l. (anda tangan keala ruang bersalin m. (anda tangan era!at ruang bayi # n. arna rambut bayi#

'. 5entuk rambut bayi#  p. Kelainan kongenital#

?# Pemasangan Identifikasi ada boks bayi# a# 8ama Ibu

b# (anggal lahir bayi $# Pan"ang badan bayi d# 5erat badan bayi @# Pada !aktu bayi ulang

a# (anggal emulangan

b# (anda tangan dan nama terang era!at $# (anda tangan dan nama terang ibu;ayah d# (anda tangan saksi#

D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Sistem Identifikasi ;emberian identitas asien di Instalasi Ba!at Darurat sama dengan emberian identitas asien de!asa yaitu &

1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor  rekam medis#

<# 8ama, ditulis lengka dan "elas menggunakan E=D#

># 4mur, diisi dengan angka dan satuan !aktu , misal & >: hr,> bl,? th# Dll#

?# +enis kelamin, tulis atau ilih huruf 2 untuk asien lakilaki dan P untuk asien eremuan#

@# Status, diisi atau diilih sesuai dengan status erka!inan asien,misal & belum ka!in, ka!in, "anda dan duda#

# .gama, diisi dengan agama atau keer$ayaan asien#

7# .lamat asien, diisi alamat ;temat tinggal sekarang sekarang,usahakan alamat tersebut lengka dan daat dila$ak#

A# Peker"aan asien, kalau asien sudah beker"a diisi sesuai dengan  "enis eker"aan asien ,kalau belum beker"a maka dikosongi#

9# 8omor teleon, diisi dengan nomor teleon bila asien memunyai# 1:# 8ama Keala Keluarga, diisi nama keala keluarga atau yang

bertanggung "a!ab# Sedangkan kalau asien itu sendiri sebagai keala keluarga maka kolom ini dikosongi#

E. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDAK DIKENAL

Penulisan identitas asien tidak dikenal harus sama #Penulisan identitas asien tidak dikenal adalah seerti berikut &

1# 8omor rekam medis, setia asien diberi nomor rekam medis meskiun itu asien tidak dikenal#

<# 8ama , ditulis dengan &

• 5ila asien anak,ditulis & .n#.k 1 6bila ada asien tak dikenal

lagi ditulis nama .n#.k <, .n#.k > dan seterusnya 

• 5ila asien de!asa &

2aki - laki & (n# 1 6 bila ada asien tak dikenal lagi ditulis 8ama (n#<,(n > dan seterusnya

Peremuan& 8n # =1 6bila ada asien tak dikenal lagi ditulis 8ama 8n#=<, 8n# => dan seterusnya

F. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL

Pera!at ruang ; IBD menyerahkan asien yang meninggal keada etugas kamar "enasah dilengkai dengan identitas yang ditulis ada formulir khusus yang berisi &

1# 8ama , 4mur, +enis Kelamin, .lamat <# %ari , tanggal dan "am meninggal

Petugas enerima "enasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan emasangan identifikasi ulang dengan melakukan emasangan identifikasi ada ergelangan kaki kanan, meliuti &

1# 8ama

<# +enis Kelamin ># .lamat

Serah (erima +enasah

1# 8ama, alamat, "enis kelamin "enasah <# (anggal F "am meninggal

># (anggal enyerahan "enasah

?# 8ama, tanda tangan , alamat dan hubungan enerima "enasah

@# 8ama, tanda tangan , "abatan ada kamar "enasah yang menyerahkan#

BAB III

BAB III

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A

A.. PPEENNUULLIISSAAN N NNAAMMAA

Dalam menetakan sistem enamaan terlebih dahulu kita harus memahami Dalam menetakan sistem enamaan terlebih dahulu kita harus memahami ke

keerluerluan an yanyang g mendmendasar asar dardari i sissistem tem enenamaaamaan n terstersebutebut,seh,sehinggingga a diandianggagga erlu ditetakan dengan sistem tersendiri# Sistem enamaan ada dasarnya untuk erlu ditetakan dengan sistem tersendiri# Sistem enamaan ada dasarnya untuk memberikan identitas keada seorang asien serta untuk membedakan asien memberikan identitas keada seorang asien serta untuk membedakan asien sa

satu tu dedengngan an yyanang g lalainin,s,sehehiningggga a akakan an mememmerermumudadah h dadalalam m memembmbererikikanan elayanan berkas rekam medis#Di RSI )Sultan %adlirin ) +eara nama asien elayanan berkas rekam medis#Di RSI )Sultan %adlirin ) +eara nama asien ditulis aa adanya sesuai kartu enduduk dan tidak menggunakan sistem indeks ditulis aa adanya sesuai kartu enduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus#

khusus#

Tata *ara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut : Tata *ara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut :

1.

1. Ditulis dengan "elas dan mengikuti e"aan yang disemurnakan 6E=DDitulis dengan "elas dan mengikuti e"aan yang disemurnakan 6E=D

2.

2. Didean nama asien dia!ali dengan huruf - huru antara lain &Didean nama asien dia!ali dengan huruf - huru antara lain &



 (n(n# 6# 6((uuanan &P&Pasasieien n lalaki ki - l- lakaki si sududah ah memeninikakahh



 8y8y# 6# 68y8yonyonyaa &Pa&Pasien sien ereeremumuan san sudah udah menmenikahikah



 Sdr# 6SSdr# 6Saudaraaudara &Pasien laki - laki belum menikah&Pasien laki - laki belum menikah



 8n8n# 6# 68o8onnaa &P&Pasasieien n ererememuuan ban belelum mum menenikikahah



  .n# 6.n .n# 6.nakak &Semua &Semua asien baasien baik lakilaik lakilaki;eremki;eremuan umur uan umur 1 s;d 1> 1 s;d 1> tahuntahun



 5y 5y 6565ayayii &Pas&Pasieien n babayyi i yyanang g bebelulum m uunynya a nanama ma dadan n haharurus s didiikikututii  dengan nama ibunya#

 dengan nama ibunya# (

(aata ta $ar$ara a enenulisulisan an nama nama terstersebut ebut berberlaku laku disedisemua mua formformulir ulir maumauun un berberkaskas rekam medis se$ara manual;tulis tangan &

rekam medis se$ara manual;tulis tangan & 1#

1# Semua eSemua enulisan gnulisan gelar ,titeelar ,titel ,angkl ,angkat,"abatan at,"abatan harus dharus ditulis dibitulis dibelakang elakang namanama asien#

asien# <

<## 88aamma a ttiiddaak k ddiissiinnggkkaat t kkee$$uuaalli i yyaanng g ssuuddaah h uummuum m mmiissaal l & & MM 6Mohamad,Mo$h,.$h,/

6Mohamad,Mo$h,.$h,/ >#

># 8ama as8ama asien haruien harus asli ,bs asli ,boleh diikoleh diikuti dengauti dengan nama an nama anggilan nggilan atau aliaatau aliass ?#

?# 8a8ama ma aasisien en !!ananitita a yyanang g susudadah h memennikikah ah boboleleh h didiikikututi i ooleleh h nanamama suaminya

suaminya

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 88

B.

B. SISISTSTEM IEM INDNDEKEKS UTS UTAAMA PMA PAASISIEN / EN / KIKIUPUP Ka

Kartu rtu 4ta4tama ma PaPasiesien n 6K6KI4PI4P  adadalaalah h sasalah lah satsatu u $ar$ara a ununtutuk k menmenunun"an"angg ke

kelalan$n$araran an eelalayyananan an teterhrhadada a aasisienen# # KaKarerena na aaababilila a seseseseororanang g titidadakk memba!a kartu identitas berobatnya , maka KI4P akan sangat membantu untuk memba!a kartu identitas berobatnya , maka KI4P akan sangat membantu untuk men$

men$arikarikan an data data asasien ien yanyang g didierluerlukankan# # KI4P meruaKI4P meruakan kan kun$kun$i i utamutama a bagbagii asien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk asien ra!at "alan mauun asien asien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk asien ra!at "alan mauun asien ra!

ra!at at inaina# # KaKarerena na KIKI4P 4P mermeruuakakan an susumbember r datdata a yayang ng seselamlamanyanya a harharusus disiman maka harus dibuat lengka#

disiman maka harus dibuat lengka#

Di RSI )Sultan %adlirin* +eara belum ernah ada KI4P yang berua kartu Di RSI )Sultan %adlirin* +eara belum ernah ada KI4P yang berua kartu  -

 - kartu kartu leas, leas, tetai tetai sudah sudah dibuat dibuat se$ara se$ara komuterkomuterisasi# isasi# %al %al ini ini meruakameruakann alternatif elayanan yang lebih $eat dan raktis# 4ntuk mengantisiasi ter"adinya alternatif elayanan yang lebih $eat dan raktis# 4ntuk mengantisiasi ter"adinya kerusakan komuter atau gangguan lain ,maka data tersebut di rint out# %asil kerusakan komuter atau gangguan lain ,maka data tersebut di rint out# %asil rint out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks asien#

rint out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks asien# C.

C. PEPENYNYIMIMPPAANANAN KIN KIUP UP /P/PRIRINT NT OUOUTT Di

Di RSRSI I )S)Sulultatan n %a%adldliririnin* * +e+eaara ra memengnggugunanakakan n KIKI4P 4P dedengngan an sisiststemem komuterisasi# 4ntuk mengantisiasi kerusakan komuter ;gangguan lain maka komuterisasi# 4ntuk mengantisiasi kerusakan komuter ;gangguan lain maka data tersebut di rint

data tersebut di rint out se$ara berkala misalnya satu out se$ara berkala misalnya satu bulan sekali#%abulan sekali#%asil rint outsil rint out tersebut dibukukan dan disiman di temat endaftaran#

BAB IV

BAB IV

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A.

A. SISTESISTEM PENYIMPM PENYIMPAANAN BERKANAN BERKAS REKAM MEDISS REKAM MEDIS

Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan ter"aga kerahasiaannya # Perlindungan tersebut meliuti temat ; ruang dan alat ter"aga kerahasiaannya # Perlindungan tersebut meliuti temat ; ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyiman dokumen rekam medis# Setia yang digunakan untuk menaruh dan menyiman dokumen rekam medis# Setia le

lembmbar ar foformrmululir ir rerekakam m memedidis s didimamasusukkkkan an dadalalam m fofoldlder er atatau au mama  sese$a$arara indi'idual#

indi'idual#

Tujuan penyimpanan d'kumen rekam medis adalah sebagai berikut : Tujuan penyimpanan d'kumen rekam medis adalah sebagai berikut :

1#

1# MemermudMemermudah dan mah dan memer$eemer$eat ditemuat ditemukannykannya kembali da kembali dokumen rokumen rekamekam medis y

medis yang ang disiman dalam disiman dalam rak rak filling#filling# <#

<# Mudah meMudah mengambil ngambil dan mendan mengembalikagembalikan dari n dari temat temat enyimaenyimanan#nan# >#

># MeliMelindundungi rekam medis dari bahangi rekam medis dari bahaya ya kehkehilanilangangan, , enen$uri$urian, kerusan, kerusakanakan fisik dll#

fisik dll#

Dengan demikian maka erlu diertimbangkan "enis sarana dan eralatan yang Dengan demikian maka erlu diertimbangkan "enis sarana dan eralatan yang digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola#

digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola# Di

Di RSI RSI )Sul)Sultan tan %ad%adlirilirin n )+e)+eara ara sistsistem em enenyimyimanaanan n dokudokumen men rekrekamam medi

medis s se$ase$ara ra )Sen)Sentraltralisasisasi* i* yaiyaitu tu PenyPenyimanimanan an rekrekam am medimedis s seoseoranrang g asasienien da

dalam lam sasatu tu keskesatuatuanan, , DoDokukumen men rekrekam am medmedis is rara!a!at t "a"alan lan dan dan rara!a!at t inaina tersiman di satu ma#

tersiman di satu ma# Sist

Sistem em enen"a"a"a"aran ran yanyang g diadiakai kai adaadalah lah ((eerminrminal al DigiDigit t /il/ilinging )Sistem)Sistem en"a"aran dengan sistem angka akhir atau (D/ yaitu suatu sistem enyimanan en"a"aran dengan sistem angka akhir atau (D/ yaitu suatu sistem enyimanan doku

dokumen men rekarekam m medimedis s dendengan gan mensmense"ae"a"ark"arkan an uruurutan tan foldfolder er dokdokumen umen rekrekamam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis ada < angka kelomok akhir# medis berdasarkan urutan nomor rekam medis ada < angka kelomok akhir#

Sa

Sararana na ddan an rrasasararanana a yyanang g tetereredidia a beberurua a 1 1 bubuah ah ruruanang g ununtutukk menyimanan dokumen aktif ra!at ina dan 1 buah ruang untuk menyimanan menyimanan dokumen aktif ra!at ina dan 1 buah ruang untuk menyimanan dokumen inaktif ra!at "alan dan ra!at ina #

dokumen inaktif ra!at "alan dan ra!at ina # B.

B. JANGJANGKA WKA WAAKTU PENYKTU PENYIMPAIMPANAN NAN BERKABERKAS REKAS REKAM MEDISM MEDIS Pen

Penyimyimanaanan n berkberkas as rekarekam m medimedis s yanyang g aktiaktif f diteditetaktakan an "ang"angka ka !ak!aktutu enyimanan @ tahun se"ak tanggal terakhir berobat#

enyimanan @ tahun se"ak tanggal terakhir berobat#

•

• Melakukan enyimanan berkas rekam medis se$ara sentralisasi dalam rakMelakukan enyimanan berkas rekam medis se$ara sentralisasi dalam rak

dan disususn menurut sistem enomeran (D/ dan disususn menurut sistem enomeran (D/

•

• Prosedur emindahan ada file aktif ke file tidak aktif#Prosedur emindahan ada file aktif ke file tidak aktif#

1#

1# 5e5erkrkas as -b-berkerkas as RekRekam am MedMedis is yayang ng aasiesiennynnya a tidtidak ak dadatantang g beberorobatbat selama @ tahun terakhir dikeluarkan dari rak file#

selama @ tahun terakhir dikeluarkan dari rak file# <#

<# 5e5erkrkas;as;filfile e tertersebsebut ut kekemudmudian ian didiinindadahkahkan n ke ke tetemamat t eenynyimimanaanann inaktif#

inaktif#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 11

0

># 5erkas - berkas yang tidak aktif disiman selama @ tahun ,kemudian akan diilah dan rekam medis ;lembaran  lembaran rekam medis yang tidak akan berguna lagi dimusnahkan#

BAB V

PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM

MEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

5erkas Rekam Medis yang telah tersiman ada rak file, tidak boleh dikeluarkan tana eren$anaan atau alasan yang teat# 5erkas - berkas tersebut adalah dokumen asien yang harus di"aga dari segi kerusakan,kerahasian dan keamanannya# Petugas Rekam Medis yang boleh mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orangorang tertentu yang telah ditun"uk#

 .lasan; ertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file

- 5erkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis

- 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh staf medis ; ara medis RSI )Sultan %adlirin ) +eara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI )Sultan %adlirin )+eara atas i"in dari iminan rumah sakit#

- 5erkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follo! - u diklinik sesialis RSI )Sultan %adlirin* +eara atau sebagai referen$e "ika asien masuk rumah sakit kembali#

- 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh engadilan untuk diergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan asien;keluarga harus sei"in direktur#

- 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh Dokter atau etugas tenaga kesehatan di RSI )Sultan %adlirin )+eara untuk kearluan e'aluasi ,audit medis dan sebagainya sei"in Direktur#

a# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kun"ungan ulang

4ntuk keerluan kun"ungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari temat enyimanan#

- +ika ermintaan in"am dari (PP ,surat ;bon ermintaan berkas rekam medis berua tra$er#

- +ika ermintaan in"am dari ra!at ina harus berua surat bon in"am berkas rekam medis#

b# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk enelitian

Pemin"aman berkas rekam medis untuk enelitian harus memba!a surat ermohonan keada Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara dan harus mendaat ersetu"uan dari Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara#

4ntuk keerluan asurasi,emin"aman berkas rekam medis harus diikuti dengan &

- Surat eleasan hak yang ditandatangani dan disetu"ui oleh asien tersebut atau ahli !aris asien#

- =ang diberikan adalah hanya resum medis dari asien yang bersangkutan#

d# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kasus %ukum

Pemin"aman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai dengan surat ermintaan;ermohonan in"am berkas rekam medis dari Keolisian ; Pengadilan dan harus sei"in Direktur#

2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN  .turan engambilan dokumen rekam medis &

- Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan rosedur yang berlaku#

- Pemin"am harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisi buku emin"aman serta membubuhkan araf ; tanda tangan#

- %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam enyimanan#

-  .danya etun"uk keluar 6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada temat dimana dokumen rekam medis diambil ; dikeluarkan#

Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan beredoman sebagai berikut &

a# Meneriama surat ; bon emin"aman berkas rekam medis asien&

• +ika bon berasal dari ruangan surat engantarnya berua bon berkas

rekam medis#

• +ika ermintaan berasal dari (PPR+ ,surat ;bon ermintaan berkas

rekam medis berua tra$er#

b# (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ah nomor yang bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file# $# 5erkas rekam medis yang akan diin"am oleh ruangan langsung

dikirimkan atau diberikan keada etugas ruangan yang memin"am# d# 5erkas rekam medis yang diesan oleh klinik disortir terlebih dahulu

untuk masing - masing klinik sesialis kemudian dikelomokkan untuk masing - masing klinik sesialis#

e# Semua engambilan ada buku register yang men$atat !aktu engambilan dan engembalian#

f# (ra$er digunakan untuk engambilan rekam medis ra!at ina atau ra!at "alan#

3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT OUT GUIDE!

Buna memudahkan eker"aan filing serta men$egah kekeliruan, memerlukan suatu etun"uk yang terletak ada rak file# Setia kelomok urutan angka memerlukan sebuah etun"uk yang berfungsi "uga sebagai embatas lokasi kelomok file dan letaknya didean berkas - berkasnya #Petun"uk file 6guide;tra$ar tersebut terbuat dari karton berukuran samul berkas RM#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 1 2

Penambahan kartu etun"uk file 6tra$er se$ara teratur , sesuai enambahan berkas rekam medis#

ara emasangannya & (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ah nomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file#

4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

5erkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkan keada alamat yang memintanya#

a# 5erkas rekam medis yang diin"am oleh ruangan yang bersangkutan melalui etugas ruangan yang mengantar bon in"am#

b# 5erkas rekam medis ra!at "alan yang dibutuhkan untuk kun"ungan ulang dikelomokkan kemudian disamaikan keada klinik sesialis ;klinik umum di 4nit Ra!at +alan#

$# Petugas meneruskan berkasberkas rekam medis keada klinik sesialis mauun klinik umum sebagai berikut &

- 5erkas berkas rekam medis diteliti kemudian $atat ada buku#

- 5erkas rekam medis kemudian disamaikan keklinik sesialis;umum#

- Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh etugas dan memberi tanda ada daftar distribusi rekam medis di klinik#

- Petugas rekam medis men$atat rekam medis yang telah dikirim keklinik yang bersangkutan#

". PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

5erkas rekam medis asien ra!at ina harus segera dikirim ke Instalasi rekam medis aling lambat < C <? "am#

• 4ntuk asien umum ;.SKES P8S berkas rekam medis diambil oleh etugas

rekam medis di embayaran#

• 4ntuk asien +amkesmas ; +amkesmasda berkas rekam medis dikirim ke

Instalasi rekam medis oleh era!at ruangan dengan mengisi; menandatangani buku eCedisi#

• Selan"utnya berkas rekam medis yang masuk di$ek kelengkaannya oleh

etugas .ssembling ,kalau ada yang belum lengka maka dikembalikan keada dokter atau aramedis yang ber!enang aling lambat 1? hari setelah asien keluar#

#. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dielihara karena sangat berfaedah bagi asien mauun rumah sakit#

Rumah sakit bertanggung "a!ab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhada kemungkinan hilangnya keterangan atauun memalsukan data yang ada didalam rekam medis,atau diergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi i"in#

• (idak dierkenankan untuk memba!a berkas rekam medis keluar RSI

)Sultan %adlirin )+eara#

• Petugas rekam medis harus men"aga agar berkas rekam medis tersebut

tersiman dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan en$urian berkas atau kebo$oran isi rekam medis#

• Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan

rosedur yang berlaku#

• %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis

dalam enyimanan#

• +ika melakukan engambilan rekam medis harus ada etun"uk keluar 

6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada temat dimana dokumen rekam medis diambil ; dikeluarkan#

$. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

Pemeliharaan dokumen dan rekam medis dilakukan se$ara berkala untuk men"amin keamanan berkas dari kerusakan dan ter"aga dari kehilangan berkas# 5erkas rekam medis aktif disiman di area dimana hanya staf rofesional kesehatan yang memunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disiman ada lokasi dimana terhindar dari anas, air, ai dan raya#

(ata $ara emeliharaan berkas&

1# In'entarisai se$ara berkala & Dokumen rekam medis disusun se$ara rai sesuai sistem enomeran (D/

<# Mengganti stoma yag telah rusak dengan stoma yang baru ># Membuat buku laoran rekam medis yag belum kembali ke rak

%. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI AKSES / PENGGUNAAN TIDAK SAH Informasi dalam berkas rekam medis bersifat rahasia, sehingga erlu adanya enanganan berkas yang meliuti enyelengaraan enyimanan serta engeluaran berkas rekam medis dari temat enyimanan untuk melayani ermintaan;emin"aman aabila asien berobat "alan;ina atau untuk keerluan lainya 6 asuransi, keolisian, dll#

 .da beberaa ketentuan yang berlaku dalam emberian informasi antara lain & a# Rumah sakit tidak boleh memberikan ersetu"uan keada erusahaan

asuransi atau badan lain untuk memeroleh dokumen rekam medis#

b# Permohonan asien untuk memeroleh informasi mengenai $a$atan dirinya diserahkan keada dokter yang bertugas mera!atnya#

$# Permohonan se$ara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak ,karena $ara ermintaan harus se$ara tertulis#

d# Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan keada er!alian yang syah atas diri asien#

e# Informasi boleh diberikan keada rumah sakit lain,tana surat kuasa dari asien berdasarkan ermintaan rumah sakit lain yang menerangkan bah!a si asien sekarang dalam era!atannya#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 1  4

f# Dokter dari luar rumah sakit yang men$ari keterangan mengenai asien, harus memiliki surat kuasa dari asien tersebut#

g# 5ila suatu rekam medis diminta untuk diba!a keengadilan segala uaya harus dilakukan suaya engadilan menerima salinan foto$oynya#

h# Dengan ersetu"uan Direktur, emakaiaan rekam medis untuk keerluan riset dierbolehkan#Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit , aabila ingin melakukan riset harus memeroleh ersetu"uan tertulis dari iminan rumah sakit#

i# Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh asien 6 !alinya "ika asien tersebut se$ara mental tidak komenten atau keluarga terdekat ke$uali "ika ada ketentuan lain dalam eraturan# Surat kuasa hendaklah "uga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disiman didalan berkas rekam medis tersebut#

BAB VI

PROSEDUR PASIEN DI RAWAT

1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Semua asien baik ra!at "alan, ga!at darurat mauun ra!at ina roses endaftarannya melalui (PPR+ yang buka <? "am sehari#Penerimaan asien yang akan berobat keoliklinik atauun yang akan dira!at adalah sebagian dari sistem rosedur elayanan rumah sakit# Daat dikatakan bah!a disinilah elayanan ertama kali yang diterima oleh asien saat tiba dirumah sakit# Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bah!a didalam tata $ara enerimaan inilah seorang asien mendaat kesan baik atauun tidak dari elayanan suatu rumah sakit# (ata $ara melayani asien daat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh etugas dengan sika ramah,soan, tertib, dan enuh tanggung "a!ab#

a# Dilihat dari segi elayanan rumah sakit,asien datang daat dibedakan men"adi &

• Pasien yang daat menunggu &

- Pasien berobat "alan datang dengan er"an"ian

- Pasien yang datan tidak ga!at#

• Pasien yang harus segera ditolong 6ga!at darurat

b# Menurut "enis kedatangannya asien daat dibedakan men"adi &

1. Pasien baru & adalah asien yang baru ertama kali datang Ke rumah sakit untuk berobat

2. Pasien lama & adalah asien yang sudah ernah datang Sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat# $# Kedatangan asien ke rumah sakit daat ter"adi karena &

1# Ru"ukan & dikirim oleh rumah sakit lain , Puskesmas,dokte raktek , bidan atau "enis elayanan kesehatan

2ainnya# <# Datang atas kemauan sendiri#

2. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN a# P.SIE8 5.R4

Setia asien baru akan diterima di (emat Penerimaan Pasien Ra!at +alan 6(PPR+ dan akan di!a!an$arai oleh etugas guna mendaatkan data identitas yang akan diisikan ada formulir rekam medis# Setia asien baru akan memeroleh Kartu Identitas 5erobat 6KI5 yang harus diba!a ada

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 1 6

setia kun"ungan berikutnya ke RSI )Sultan %adlirin* +eara, baik sebagai asien ra!at "alan mauun ra!at ina#

Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setia unit elayanan sesuai dengan yang dikehendaki asien# Setelah mendaat elayanan yang $uku dari unit elayanan, asien menu"u ke Instalasi /armasi untuk menerima obat sekaligus melakukan embayaran#

Semua berkas rekam medis asien dari setia unit elayanan akan diambil atau dikirim kembali ke (PPR+, ke$uali asien yang harus ra!at ina ,rekam medisnya akan dikirim keruang era!atan#

b# P.SIE8 2.M.

Pasien lama adalah asien yang sebelumnya ernah berobat ke RSI )Sultan %adlirin ) +eara# 5aik asien dengan er"an"ian mauun atas kemauan sendiri, akan dilayani se$ara urut oleh etugas (PPR+# Petugas akan meminta kembali Kartu Identitas 5erobat 6KI5 untuk mengambil dokumen rekam medisnya,setelah itu KI5 akan dikembalikan ke asien# Seandainya asiennya tidak memba!a kartu identitasnya maka etugas akan men$ari nomor rekam medisnya dalam komuter#Setelah ketemu baru di$arikan dokumen rekam medisnya# Selan"utnya asien diminta menu"u keunit elayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya dikirim keunit terkait# Setelah mendaat elayanan yang $uku dari unit elayanan ,asien lama akan melakukan hal yang sama seerti ada asien baru#

3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD

Instalasi Ba!at Darurat 6IBD buka selama <? "am sehari# Semua asien ga!at darurat endaftarannya "adi satu dengan (PPRI dan (PPRBD# Proses endaftaran nya sama dengan asien ra!at "alan # Pasien yang daat menunggu biasanya melalui (PPR+# Sedangkan asien yang tidak daat menunggu langsung masuk IBD# Sementara keluarga ; orang yang memba!a asien kerumah sakit mendaftarkan asien ke loket (PPRBD dan dimintai keterangan tentang identitas asien yang akan di$atat ada rekam medis asien tersebut#Selan"utnya di IBD asien akan dibuatkan rekam medis Ba!at Darurat oleh era!at ;dokter "aga IBD#

Setelah mendaat elayanan yang $uku ,kemungkinan asien akan &

• Pulang ; berobat "alan setelah mendaat obat dari /armasi • Diru"uk kerumah sakit lain

• Ra!at Ina

Prioritas elayanan di IBD ada elayanan medis keadaan ga!atnya, yaitu memberikan elayanan medis yang bersifat menghindarkan bahaya maut atauun yang bersifat ertolongan ertama#Sedangkan urusan administrasi daat dilakukan kemudian#

4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP

Semua asien ra!at ina harus didaftar dulu di (PPRBD karena dokumen ra!at  "alan dan ra!at ina berbeda#

• Sebelum asien dikirim ke ra!at ina asien akan mendaat informasi

tentang "enis kelas ; kamar,era!atan tarif, $ara embayaran dan informasi lain yang terkait dari era!at oliklinik ;IBD

• Pasien yang dikirim dari Poliklinik atau IBD ,akan dibuatkan suat ru"ukan

ke Instalasi ra!at ina oleh dokter untuk dira!at#

• Pasien yang dari oliklinik akan dibuatkan dokumen rekam medis ra!at

ina oleh era!at oliklinik ;dokter #

• Sedangkan asien yang berasal dari IBD akan dibuatkan dokumen rekam

medis ra!at ina di Instalasi ra!at ina#

• Pasien dan dokumen rekam medis dikirim keruang era!atan sesuai

kamar yang diminta#

• Setelah sembuh asien dierbolehkan ulang dan mendaat obat untuk

ra!at "alan serta $atatan;esan untuk asien ulang yang akan diba!a bila asien tersebut kontrol#

". KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG

 .# Pasien ra!at ina yang akan diulangkan dari RSI )Sultan %adlirin* +eara haruslah melalui eren$anaan , agar segala sesuatu daat diersiakan sehari sebelum asien dierbolehkan ulang, dokter  enanggung "a!abnya harus memberitahu keada keala ruang;era!at  "aga bah!a asien dierbolehkan ulang dan agar segala sesuatunya

daat diselesaikan &

Proses emulangan asien dilaksanakan oleh &

• Dokter yang mera!at ; dokter enanggung "a!ab# • Keala ruang

•  .dministrasi keuangan Pasien ngina • Keala 5agian .dministrasi dan Keuangan • Kasa

5# (ugas Dokter yang mera!at asien ; Penanggung "a!ab &

a# Mengisi lembaran - lembaran yang ada dalam dokumen rekam medis yang harus diisi oleh dokter &

- 2embar keluar masuk 6 RM 1

- Resume medis

- /ormulir 'erifikasi 6untuk asien +amkesmas;+amkesmasda b# Menulis ada lembar RM ? erintah ulang ; memerbolehkan

asien tersebut ulang#

$# Memeriksa dan menandatangani surat  surat istirahat dan surat surat lain yang dierlukan asien#

# (ugas 5agian Keuangan Pasien 8gina

5agian keuangan Pasien 8gina bertanggung "a!ab untuk melaksanakan erhitungan embiayaan asien, berdasarkan laoran erin$ian emakaian obat - obatan dan tindakan sebagai yang tersebut diba!ah ini

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 1 8

 Menerima laoran erin$ian emakaian obat obatan dan tindakan yang berasal dari ruangan#

 Menghitung embiayaan asien ,bagi asien umum membayar  laoran dari ruangan#

 Membuat kuintansi dalam rangka < 6dua

 Setelah asien menbayar di kassa diberikan kuintasi #Dan kuintansi tersebut ditun"ukkan keada Keala Ruang;era!at "aga#

6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT RUJUKAN!

5agi asien yang akan diru"uk keluar RSI*Sultan %adlirin* +eara dengan alasan & temat tidur enuh, erlu fasilitas yang lebih baik dan atas ermintaan keluarga maka berlaku rosedur sebagai berikut &

 Sebelum meru"uk terlebih dahulu melakukan komunikasi le!at teleon dengan rumah sakit yang akan ditu"u;dikirimi asien,untuk memberitahukan ; memastikan bah!a rumah sakit tersebut sia menerima asien #

 Dokter membuatkan &

 Surat Ru"ukan rangka > 6tiga

 Melengkai lembar keluar masuk asien

 Membuat resume medis

  .dministrasi harus sudah diselesaikan keluarga asien saat kita meru"uk#

 5ila asien diru"uk dari RSI*Sultan %adlirin* +eara dengan menggunakan ambulan$e maka akan diantar oleh 1 6satu  orang era!at #

 5ila asien diru"uk tidak mau menggunakan ambulan$e ;memililih berangkat sendiri maka asien ;keluarga asien harus tanda tangan menolak , asien tersebut akan diangga ulang aksa#

$. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

5agi asien yang akan keluar ;Pulang Paksa dari RSI )Sultan %adlirin ) +eara maka berlaku ketentuan;rosedur sebagai berikut &

• Sebelum asien Pulang Paksa ; .PS, asien;keluarga asien diberi

en"elasan tentang kondisi asien saat ini dan kemungkinan resiko yang akan ter"adi bila asien ulang aksa oleh Dokter "aga;dokter yang mera!at ,serta rumah sakit tidak bertanggung "a!ab tentang kondisi asien setelah ulang aksa ;.PS#

• Keluarga asien ;asien mengisi formulir surat keterangan ulang aksa dan

menandatangainya#

• Dokter "aga;Dokter yang mera!at &

 menandatangani formulir surat keterangan ulang aksa ada kolom sebelah kiri ba!ah#

 Mengisi RM 1

 Menulis keterangan ulang aksa ada RM ?

 Mengisi resume medis Ra!at Ina 6RM 1<# %. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN

5ila ada asien yang memerlukan konsul dokter sesialis dengan segera maka dokter IBD; Dokter "aga ruangan daat konsul keada dokter yang bersangkutan dengan ketentuan &

• Konsul daat dilakukan melalui teleon

• %asil konsul;ad'is ditulis di rekam medis asien se$ara "elas diberi

tanggal,"am ,nama dan tanda tangan dokter yang konsul#

• Kemudian dimintakan tanda tangan ke dokter sesialis yang bersangkutan

bila dokter tersebut 'isit#

BAB VII

PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

I. PENCATATAN REKAM MEDIS 1. &+-("/(

A. U&'&

4ntuk mendaatkan hasil guna dan daya guna se$ara maksimal dalamhal engisian lembaran - lembaran rekam medis di RSI )Sultan %adlirin )+eara erlu dikeluarkan suatu edoman engaturan engisian lembaran -lembaran rekam medis asien di RSI )Sultan %adlirin*+eara#

Rekam medis adalah meruakan salah satu standart untuk mengukur  kualitas elayanan yang diberikan keada asien#

Rekam medis yang lengka akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai dengan standar nasional atauun Internasional#

B. M()*'+ +( T'-'(

Petun"uk tentang engisian lembaran rekam medis ini dikeluarkan untuk diergunakan sebagai edoman ker"a dalam hal engisian lembaran lembaran rekam medis asien di RSI )Sultan %adlirin* +eara dengan tu"uan agar &

 Daat di$aai keseragaman dan kelengkaan dalam engisian lembaran rekam medis dimaksud

 Rekam medis daat berfungsi maksimal

 Daat menun"ang terselenggaranya elaksanaan sistem rekam medis di RSI*Sultan %adlirin*+eara#

C. P(' -(0( *( )(& &+*

Semua hasil elayanan disemua unit RSI )Sultan %adlirin*+eara ,baik ra!at "alan, ga!at darurat mauun ra!at ina harus dibuatkan $atatan medisnya#Rumah sakit harus bertanggung "a!ab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis #

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 2 0

=ang mengisi rekam medis adalah semua tenaga diunit elayanan terkait antara lain &

 Semua tenaga medis ;dokter yang melakukan emeriksaan atau raktek dirumah sakit ,baik art time mauun full time#

 Residen yang sedang melaksanakan keanitraan klinik

 (enaga medis era!atan dan tenaga medis non era!atan yang langsung terlibat didalamnya,misalnya & bidan,era!at,era!at gigi,laboratorium,enata anestesi,enata rontgen dll#

2. &+0(T(T( R+%(M M+-S Ketentuan - ketentuan 4mum &

a Isi rekam medis harus daat diertanggung "a!abkan maka $atatan harus ditandatangani oleh sienulis 6dokter, fisioteraai,ahli giGi dsb b Penulisan $atatan harus memergunakan bahasa yang seragam yaitu

sedaat mungkin sesuai dangan istilah bahasa Indonesia#+ika dalam keadaan teraksa yakni bila akan disingkat,suaya menggunakan singkatan yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis#

$ Khusus enulisan diagnosis diharakan menggunakan istilah;terminologi sesuai ID -

d Setia $atatan harus diberi tanggal dan "am saat asien dierikasa;obser'asi#

e (ulisan hendaknya "elas dan mudah diba$a# Pergunakan istilah yang teat dan "angan memergunakan singkatansingkatan terutama dalam enulisan diagnosa#

f .abila teraksa menggunakan singkatan,diharakan menggunakan singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis

g Setia lembaran Rekam Medis harus tertera identitas asien yang minim yaitu &

 8ama lengka asien

 +enis kelamin

 8omor asien ; rekam medis 3. &+0(T(T( -(T( &(S+ 

Pen$atatan data identitas asien ditulis didalam )5uku Register -register* dirumah sakit#Register untuk RSI )Sultan hadlirin ) +eara dibuat di bagian Rekam Medis#=ang termasuk dalam golongan register yaitu &

a# Register Pasien Ra!at +alan

b# Register Pasien Ra!at Ina;Ba!at Darurat# a. Register &asien Raat $alan

Register asien ra!at "alan yaitu en$atatan nama identitas asien baru ertama kali datang berobat di RSIHSultan %adlirin*+eara#Register "uga berfungsi sebagai en$atatan nomor - nomor yang telah diberikan keada

asien di RSI )Sultan %adlirin* +eara#Register asien ra!at "alan di$atat ada )5uku Register Pasien Ra!at +alan* yang khusus disediakan ;diesan#Dan register asien ra!at "alan yang dilakukan ada kun"ungan tia -tia klinik sesialis di$atat adaregister ,baik dari klinik darurat,mauun kiriman dari unit kesehatan lain#

Register asien ra!at "alan dibuat ada (emat Penerimaan Pasien Ra!at +alan#

Data yang terdaat ada register asien ra!at "alan yaitu &

• (anggal berkun"ung ke oliklinik;4nit Ba!at Darurat • 8omor rekam medis

• 8ama 2engka asien • +enis Kelamin

• 4mur 

• KK 6nama suami;istri;ayah;!ali;enanggung "a!ab biaya •  .lamat

• +enis elayanan • ara bayar  • Kiriman • Keterangan

b. Register &asien Raat nap  aat -arurat 

Register Pasien Ra!at Ina yaitu en$atatan nama dan identitas asien yang masuk dira!at ina di RSI )Sultan %adlirin*+eara#

Data yang terdaat dalam buku Register Pasien Ra!at Ina yaitu &

• (anggal berkun"ung ke oliklinik;4nit Ba!at Darurat • 8omor rekam medis

• 8ama 2engka asien • +enis Kelamin

• 4mur 

• KK 6nama suami;istri;ayah;!ali;enanggung "a!ab biaya •  .lamat

• +enis elayanan • ara bayar  • Kiriman • Keterangan

II. PENGISIAN LEMBARAN REKAM MEDIS

. KETENTUAN LEMBARAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkai seluruhnya setelah asien menerima elayanan dari rumah sakit ,dengan ketentuan sbb &

1# Setia asien yang berobat kerumah sakit baik ra!at "alan mauun ra!at ina harus dibuatkan rekam medis dalam !aktu 1 C <? "am#

<# Setia etugas rumahsakit 6dokter,bidan,era!at,enun"ang medis dan etugas enerima asien yang melayani atau melakukan tindakan ; emeriksaan keada asien,diharuskan men$atat semua hasil

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 2 2

elayanan kedalam lembaran ; formulir rekam medis sesuai dengan !e!enang dan tanggung "a!abnya#

># Semua en$atatan harus ditandatangani oleh dokter ; tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan ke!enangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal#

?# Pen$atatan yang dibuat oleh residen; mahasis!a lainnya harus diketahui oleh dokter embimbingnya#

@# Dokter yang mera!at daat memerbaiki kesalahan enulisan dan melakukannya ada saat itu "uga serta dibubuhi araf#

# Penghausan tulisan dengan $ara aaun tidak dierbolehkan#

ii. PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS RAWAT JALAN -+TT(S &(S+ 

4ntuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis ra!at "alan dilakukan oleh Petugas Penerimaan Pasien Ra!at +alan 6PPPR+ yang meliuti &

• 8ama & yaitu nama lengka asien

• 8ama KK & 8ama orang tua;suami;istri;menaggung biaya •  .lamat & .lamat temat tinggal asien diisi dengan

R(;R Dan nomor teleon bila ada

• 4mur & Diisi dengan umur asien •  .gama & Diisi dengan agama asien

• Peker"aan & Diisi dengan eker"aan asien bila sudah

beker"a

• 8omor rekam medis diisi akai sidol ada kanan atas

• 4ntuk asien +amkesmas;+amkasmasda diberi stemel 5PS ada

atas formulir rekam medis#

• 4ntuk Pasien .SKES P8S ada formulir rekam medis atas diberi

stemel .SKES P8S#

R+%(M M+-S R(4(T $(/( 

Rekam medis ra!at "alan diba!ah identitas asien diisi oleh dokter yang memeriksa asien diklinikklinik# Setia dokter diklinik sesialis;klinik umum yang memeriksa dan memberikan engobatan keada asien harus menulis datadata asien sesuai kolom yang tersedia#

• (anggal dan "am & Diisi saat asien eriksa dioliklinik •  .namnesa,emeriksaan klinik, diagnosis & diisi oleh dokter 

• Diagnosa & Diisi oleh dokter nama enyakit yang ditemukan • Kode & +ika mengetahui kode enyakitnya sesuai

dengan ID  ,maka tulislah kodenya#

• (erai;tindakan & Diisi dengan nama obat yang

diberikan;tindakan yang yang dilakukan terhada asien#

• (anda tangan dokter & ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama

iii. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

1# Identitas Pasien & diisi oleh era!at Instalasi Ba!at Darurat meliuti &

a 8omor rekam medis & diisi nomor rekam medis asien b 8ama Pasien & diisi dengan nama asien tersebut

$ (anggal lahir;umur & diisi dengan tanggal lahir ; umur  6th;bl;hr

d .lamat & diisi dengan alamat lengka asien e (el & diisi dengan nomor tel asien bila ada f (gl Masuk & diisi tanggal masuk asien

g +am datang & diisi "am beraa asien datang ke IBD h +am ditangani & diisi "am beraa asien ditangani di

IBD

i +am indah ruang & diisi "am beraa asien diindah keruangan ditangani di IBD

 " 8ama ruang & diisi dengan nama ruangan dimana asien  .kan dira!at

k Kelas ;8o#(( & diisi dengan nomor kelas ; nomor temat tidur 

<# /ormulir rekam medis IBD a# RM#:> meliuti &

 Identitas asien & diisi oleh era!at IBD

 (gl F "am & diisi oleh dokter #yaitu tanggal dan "am saat asien dieriksa di IBD

  .namnesa , Pemeriksaan fisik,Status lokalis,Pemeriksaan enun"ang, Diagnosa, (erai & diisi oleh dokter yang memeriksa

a# ((D & diisi tanda tangan dokter yang memeriksa asien

b# (RI.BE & diisi oleh dokter yang memeriksa asien#

$# Kode Dokter & tulis kode dokter yang memeriksa ,diisi Pera!at "aga ;etugas RM

 Konsul Sesialis & bila di IBD asien sudah dikonsulkan dengan Dokter sesialis maka ilih kolom ya danDan tulis nama dokter konsulan#5ila tidak konsul , ilih kolom tidak #

 Diru"uk & bila asien di ru"uk, maka tulis nama rumah sakit =ang ditu"u;diilih asien ;keluarga asien dan .lasan ada kolom yang tersedia#Diisi oleh dokter 

 Keterangan meninggal& diilih ya bila asien meninggal dan tulis alasan, +ika tidak maka ilih kolom tidak#Diisi oleh dokter 

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 2  4

 (indak lan"ut & ditulis;ilih tindak lan"ut asien setelah dilakukan Pemeriksaan#Diisi oleh dokter 

 Kolom Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P & diisi oleh dokter enanggung "a!ab asien di IBD ,meliuti &

1# 8ama Dokter  <# 8IP

># Sesialistik

?# (gl ; +am Periksa @# (anda (anda

5ila asien tersebut belum dikonsulkan kedokter sesialis maka Dokter Penanggung "a!abnya adalah dokter yang memeriksa;dokter "aga#+ika sudah dikonsulkan dokter  sesialis maka dokter enanggung "a!abnya adalah dokter  sesialis tersebut#

 Persetu"uan tentang ren$ana elayanan asien diisi oleh asien;orangtua;keluarga asien meliuti & nama,%ubungan,(gl;"am dan tanda tangan#

b# RM#<> 6atatan Infus dan (ransfusi  Diisi oleh era!at ; bidan IBD meliuti & 1# Identitas Pasien

 8omor Rekam Medis& Diisi dengan nomor rekam medis asien

 8ama Pasien & Diisi nama lengka asien

 (gl#2ahir ;umur & Diisi tanggal lahir asien ; umur asien

 +enis kelamin &ilih ada kolom "enis kelamin asien

  .lamat & diisi alamat temat tinggal asien

 (el & diisi nomor teleon asien bila ada

 (gl# Masuk;"am &diisi tanggal masuk;"am asien ke IBD

 8o# Register&diisi dengan nomor urut asien masuk IBD

 8ama Ruang &diisi dengan nama ruang bila asien dikirim ke ra!at ina#

 Kelas &diisi dengan kelas era!atan bila ra!at ina

 8o#(( &diisi dengan nomor temat tidur   asien

<# atatan infus dan (ransfusi

 (gl F "am & diisi tanggal dan "am beraa $airan ; (ransfusi diberikan

 +enis airan & diisi dengan nama $airan yang diberikan

 (etesan ermenit & diisi dengan tetesan yang diberikan Permenit sesuai dengan ad'is dokter