Perihal : Permohonan perizinan Griya Kesehatan Tradisonal
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Depok
Di Depok
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...
Tempat, tanggal lahir : ... Jenis Kelamin : ... Alamat rumah : ...
...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Griya Kesehatan
Tradisional... ...
... ...(sebut nama griya dengan alamat lengkap).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi KTP pemohon;
2. pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
3. fotokopi usaha perseorangan atau badan hukum (melampirkan akta pendirian usaha);
4. rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Depok; 5. peta lokasi dan denah ruangan;
6. fotokopi surat izin gangguan (HO);
7. dokumen SPPL (MOU untuk pembuanga limbah); 8. status bangunan (milik/ sewa);
9. daftar ketenagaan (dengan melampirkan fotokopi KTP, ijazah/ sertifikat dan pas foto ukuran 3 x 4 cm).
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.
...,... Pemohon
(...)
