1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tangier disease (TD) adalah penyakit autosomal resesif yang jarang terjadi, yang secara khas ditandai dengan kadar kolesterol HDL dan apoA-I dalam plasma ekstrim rendah. Prevalensi TD saat ini tidak diketahui, diperkirakan sekitar 100 kasus yang telah dilaporkan di seluruh dunia. TD merupakan bentuk paling berat dari defisiensi high density lipoprotein (HDL), yang dideskripsikan pertama kali oleh Fredrickson et al1. Tanda lain yang ditemukan pada pasien TD adalah kadar kolesterol LDL yang rendah dan hipertrigliseridemia moderat. Konsentrasi plasma apoA-I pada pasien TD 3% lebih rendah daripada orang sehat. Selanjutnya
cholesteryl ester terakumulasi pada banyak jaringan yang kaya makrofag, termasuk tonsil, hati, limpa, saraf perifer, limfonodi, timus dan dinding arteri. Gejala klinis pada homozigot berupa hyperplastic orange tonsil, hepatosplenomegali, opasifitas kornea, dan coronary artery disease (CAD) prematur pada 50% kasus, juga neuropati perifer berulang yang terjadi karena deposisi cholesteryl ester pada makrofag dan sel Schwann2.
Setiap tahun sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita tuberkulosis (TB), 200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB, 70.000 anak meninggal setiap tahun akibat TB. Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB anak di antara semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012, 7,9% pada tahun 2013, 7,16% pada tahun 2014 dan 9% pada tahun 2015. Data per provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari 0,12% sampai 50%. Hal ini menunjukkan kualitas diagnosis TB anak masih sangat bervariasi pada level provinsi atau mungkin menunjukkan endemisitas yang berbeda antar provinsi. Kasus TB anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi
2 dibanding kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%3.
TB milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread
dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologis merupakan granuloma. TB milier termasuk salah satu bentuk TB dengan gejala klinis berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB, dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). TB milier terjadi oleh karena adanya penyebaran secara hematogen dan diseminata, dapat menyebar ke seluruh organ, tetapi gambaran milier hanya dapat dilihat secara kasat mata pada foto toraks (Kementerian Kesehatan RI, 2016). Angka kematian TB milier masih tinggi meskipun terapi yang efektif tersedia. Banyaknya manifestasi klinis, gambaran radiologi yang tidak khas dan kesulitan menentukan TB sebagai etiologi dibandingkan yang lain adalah tantangan dari penegakan diagnosis dan pengobatan TB milier4.
Global developmental delay (GDD) adalah suatu gangguan perkembangan yang didefinisikan sebagai keterlambatan pada dua atau lebih kemampuan perkembangan, yaitu gerakan kasar atau halus, bahasa, kognitif, personal sosial/kemandirian anak dan aktivitas kesehatan anak. Defisit ini dibandingkan dengan kemampuan anak seusia kronologisnya5.
Berdasarkan hal yang disebutkan di atas, maka kami mengambil satu kasus pasien dengan TB milier, Familial HDL deficiency yang dicurigai sebagai TD dan GDD. Kasus ini menarik dan penting diikuti karena termasuk kasus yang jarang, sehingga dapat menjadi bahan pembelajaran. Usia anak masih 16 bulan saat kami ambil sebagai kasus panjang, pasien masih mungkin mendapatkan intervensi dini dan penatalaksanaan yang terintegrasi untuk penegakan diagnosis, pencegahan terhadap
3 kemungkinan komplikasi dari penyakit dan diharapkan pasien ini dapat mencapai tumbuh kembang optimal, mandiri dan mempunyai harapan hidup yang panjang.
B. Deskripsi Kasus Singkat
Seorang anak laki-laki usia 3 bulan datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD), dengan gejala bintik-bintik kemerahan pada dada, benjolan pada daerah selangkang kiri, pucat, rewel dan lemah. Hasil pemeriksaan darah lengkap menunjukkan anemia (Hb 6,6 g/dL), trombositopenia (5.000/mm3) dan neutropenia (21,3%). Pemeriksaan fisik ditemukan ptekie di kepala, dada dan perut, hepatomegali, splenomegali dan hernia inguinalis sinistra reponibilis. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Pasien dicurigai mengalami keganasan darah.
Pemeriksaan morfologi darah tepi (MDT) menunjukkan gambaran kelainan morfologi (stomatosit) disertai respon eritropoetik yang meningkat, reaktivitas limfosit dan trombositopenia (Gambar 1), dan dikombinasikan dengan adanya anemia dan trombositopenia serta gambaran sumsum tulang yang tidak mendukung keganasan (Gambar 2), maka dicurigai sebagai Familial HDL deficiency.
Gambar 1. Hasil morfologi darah tepi: kelainan morfologi (stomatosit), respon eritropoetik meningkat, reaktivitas limfosit dan tombositopenia (tanggal 7 Juni 2014)
4
Gambar 2. Hasil bone marrow puncture (BMP): diseritropoetik dan penurunan trombopoetik, tidak mendukung keganasan
Kecurigaan tersebut diperkuat dengan hasil pemeriksaan kimia darah yang menujukkan kadar HDL dan LDL yang sangat rendah, trigliseride yang tinggi, albumin yang rendah dan LDH yang meningkat (Tabel 3). Terapi yang diberikan gemfibrozil, dimulai sejak Juni 2014 dan Omega-III (Prolacta DHA baby) sejak Oktober 2014.
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium (17 Juni 2014)
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
Albumin 2,20 g/dL 3,97 – 4,94 BUN 3,8 mg/dL 6,0 – 20,0 Kreatinin 0,15 mg/dL 0,70 – 1,20 Bilirubin total 0,97 mg/dL < 1,20 Bilirubin direk 0,26 mg/dL 0,00 – 0,20 SGOT 22,0 U/L ≤ 40 SGPT 3,0 U/L ≤ 41 HDL kolesterol 4,0 mg/dL > 35 mg/dL LDH 621,0 U/L 240 – 480 Retikulosit 0,8 % 0,5 – 1,5 LDL 4,0 mg/dL < 100 Trigliseride 507,0 mg/dL < 150
5 Pada usia 6 bulan (tanggal 7 Agustus 2014) didiagnosis sebagai TB Milier dari gambaran Ro thorax (Gambar 3) dengan keluhan batuk, pilek, sesak napas meskipun hasil uji tuberkulin Mantoux tidak ada indurasi, diberikan diterapi dengan regimen obat anti tuberkulosis RHZE yaitu rifampisin 15 mg/kgBB/hari (85 mg/hari), isoniazid 10 mg/kgBB/hari (60 mg/hari), pirazinamid 35 mg/kgBB/hari (200 mg/hari), ethambutol 20 mg/kgBB/hari (100 mg/hari), ditambah dengan prednison 1 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis selama 4 minggu (tapering off ~ 2 mg/ 8 jam selama 4 minggu) dimulai sejak tanggal 7 Agustus 2014.
Gambar 3. Hasil rontgen thorax AP dan lateral
Sebagai informasi tambahan, riwayat kehamilan baik, anak lahir dari ibu usia 29 tahun, P2A0 kehamilan cukup bulan, berat badan lahir 2.900 gram dan panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala tidak diketahui, lahir langsung menangis. Tidak ada riwayat sesak napas dan tampak kuning setelah lahir, sampai saat ini dengan ASI sesuka bayi. Anak saat ini sudah dapat miring-miring, mengoceh dan tersenyum di usia 3 bulan yang sesuai kemampuan anak seusianya. Pasien merupakan anak kedua dari pasangan berusia 30 tahun dan 29 tahun, bukan dari perkawinan sekeluarga. Tidak didapatkan penyakit serupa di keluarga. Tidak ada keluarga yang meninggal di
6 usia muda di keluarga maupun riwayat abortus. Silsilah keluarga dapat dilihat pada Gambar 4.
Gambar 4. Silsilah keluarga
Hasil evaluasi profil lipid selama terapi gemfibrozil dan Prolacta DHA dapat dilihat pada Gambar 5 dan 6.
Gambar 5. Kadar HDL dan LDL
HDL normal > 40 mg/dL LDL normal < 130 mg/dL
7 Gambar 6. Kadar trigliserid dan kolesterol total
Pasien direncanakan terapi TB selama 9 sampai 12 bulan. Evaluasi Ro thorax dilakukan pada pengobatan OAT bulan ke Sembilan pada tanggal 31 Maret 2015. Didapatkan hasil evaluasi rontgen masih terdapat gambaran TB milier dengan hasil evaluasi dibandingkan hasil Ro thorax sebelumnya, infiltrat telah berkurang. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, diputuskan pemberian OAT diteruskan sampai 12 bulan.
Saat usia 9 bulan ditemukan anak belum bisa berdiri dengan berpegangan dan belum bisa mengucapkan kata. Dicurigai ada keterlambatan perkembangan, pemeriksaan fisik normal (lingkar kepala normal). Hasil pemeriksaan tes Denver pada saat anak usia 9 bulan 28 hari ditemukan adanya keterlambatan perkembangan motorik halus dan kasar serta bahasa, sehingga didiagnosis sebagai Global Developmental Delay. Pelacakan kearah penyebab GDD yang sudah dilakukan dengan tes daya dengar dan tes daya lihat dengan hasil normal. Direncanakan untuk menjalani fisioterapi rutin.
Pasien dengan riwayat kadar trombosit yang rendah direncanakan imunisasi dengan evaluasi kadar trombosit sebelumnya saat kontrol rutin.
TG normal < 150 mg/dL TC normal < 200 mg/dL
8 C. Tujuan Pemantauan
Tujuan pemantauan panjang kasus ini adalah untuk mengamati luaran klinis jangka panjang anak dengan familial HDL deficiency yang dicurigai sebagai TD, disertai dengan TB milier, global developmental delay serta gizi kurang, dengan melakukan skrining, intervensi dini dan penatalaksanaan terintegrasi terhadap gejala yang muncul sehingga akan mendapatkan luaran yang terbaik. Tatalaksana yang diberikan pada penderita familial HDL deficiency dicurigai TD adalah pemberian terapi untuk mengatur kadar kolesterol total, trigiseride, HDL dan LDL, serta melakukan pemantauan gejala yang mungkin muncul pada berbagai organ berkaitan dengan rendahnya kadar HDL.
Telaah multidisiplin melibatkan divisi Hematologi-onkologi Anak (untuk pemantauan kadar hemoglobin dan trombosit), Departemen Mata dan Departemen THT untuk pemantauan timbulnya komplikasi penyakit yang diperlukan untuk evaluasi dan intervensi dini.
Pemantauan jangka panjang juga diperlukan untuk gizi kurang dengan evaluasi masukan makanan pasien disesuaikan dengan keadaan sangat rendahnya kadar HDL dan tingginya kadar trigliserid pada pasien. Ketaatan minum OAT juga diamati untuk pengobatan TB milier dan pemantauan efek samping terhadap pemakaian steroid jangka panjang. Global developmental delay memerlukan pengamatan jangka panjang dan evaluasi tumbuh kembang.
D. Manfaat
Manfaat untuk pasien adalah dengan pemantauan secara komprehensif dan berkala secara rutin untuk dapat dilakukan penanganan yang menyeluruh dan berkesinambungan, sehingga anak dapat tumbuh kembang secara optimal dan mencapai kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
9 Manfaat untuk keluarga dan lingkungan adalah keluarga mendapatkan pemahaman mengenai kondisi anak serta kelainan yang menyertai dan ikut berperan dalam penanganan anak untuk mencapai harapan hidup yang lebih baik.
Manfaat untuk peserta didik ialah menambah pengetahuan dan keterampilan tentang cara diagnosis, baik secara klinis, radiologis, maupun genetik, serta kewaspadaan dini terhadap permasalahan yang dapat timbul pada sindrom Down dan dalam melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan pada anak secara berkesinambungan. Manfaat lain ialah peserta didik mempunyai pengalaman berkomunikasi serta memberikan edukasi kepada keluarga dan berinteraksi dengan berbagai macam profesi kesehatan.
