LEMBAR PENDATAAN POTENSI PENYEDIAAN LAHAN PERUMAHAN TAHUN 2017

(1)

LEMBAR PENGESAHAN

PELAPORAN DATA POTENSI PENYEDIAAN LAHAN PERUMAHAN TAHUN 2017

KOTA/KABUPATEN: PROVINSI:

1. Nama

:

2. NIP

:

3. Jabatan

:

4. Instansi/SKPD

:

5. Nomor Telepon

:

………….., ……….. 2017 Dinas/Badan CAP/STEMPEL (………)

*) Data dan lembar pengesahan disampaikan kepada Direktorat Rumah Umum dan Komersial, Cq. Subdit Fasilitasi Penyediaan Lahan Perumahan.

(2)

LEMBAR PENDATAAN

POTENSI PENYEDIAAN LAHAN PERUMAHAN TAHUN 2017

PETUNJUK PENGISIAN

- Satu form pendataan berlaku untuk satu persil/bidang tanah yang direncanakan dan diperuntukkan sebagai lokasi pembangunan perumahan

- Diperbolehkan untuk menggandakan form pendataan sesuai dengan jumlah persil/bidang tanah yang dimiliki - Mohon diisi dengan memberikan tanda (√) pada kotak yang telah disediakan

- Mohon untuk melampirkan fotokopi dokumen-dokumen yang terkait dengan persil/bidang tanah yang didata - Berkas dapat dikirimkan melalui alamat email [email protected] atau dibawa langsung saat pelaksanaan

I. INFORMASI UMUM TANAH

1. Jalan/No. : 2. RT/RW : 3. Desa/Kelurahan : 4. Kecamatan : 5. Kabupaten/Kota : 6. Titik koordinat : LU : LS : BT : BB : 7. Luas Tanah/Lahan/Kavling (m2) : 8 Batas-Batas Tanah/Lahan/Kavling : Utara : Barat : Selatan : Timur :

9. Pemilik tanah/aset : ☐ Pemerintah

☐ Pemerintah provinsi

☐ Pemerintah kota/kabupaten ☐ BUMN

☐ BUMD 8. Instansi pengelola tanah/aset :

(3)

II. ADMINISTARTIF / LEGALITAS

A. STATUS KEPEMILIKAN TANAH 1. Status tanah ☐ Hak Milik

☐ Hak Guna Bangunan (Atas Tanah Negara)

☐ Hak Guna Bangunan (Atas Hak Pengelolaan)

☐ Hak Pakai (Atas Tanah Negara) ☐ Tidak Mempunyai Hak (Liar)

2 Asal Usul

Perolehan Tanah ☐ Tanah Negara yang tidak ada pemakainya

☐ Tanah Negara berupa badan hukum (BUMN/BUMD)

☐ Tanah Negara yang dikuasai oleh masyarakat hukum adat sebagai hak ulayat ☐ Dilaksanakan melalui mekanisme ganti rugi

3 Legalitas kepemilikan

☐ Bersertifikat atas nama pemerintah/pemda. No: ☐ Belum atas nama pemerintah/pemda, SPH No: ☐ Lampiran copy bukti kepemilikian/peguasan tanah

4 Sengketa ☐ Tidak sengketa

☐ Sengketa dengan: ………. ☐ Perkara di pengadilan

B. KETERSEDIAAN DOKUMEN PERENCANAAN 1. Ketersediaan

rencana tata ruang ☐ Memiliki Perda RTRW (No...

Tahun...Tentang...)

☐ Memiliki Perda RDTR (No...

Tahun...Tentang...)

☐ Memiliki Perda RTBL (No...

Tahun...Tentang...)

☐ Memiliki Dokumen RTRW Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

(4)

☐ Memiliki Dokumen RDTR Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...

☐ Memiliki Dokumen RTBL Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...

☐ Tidak Memiliki Perda/Dokumen RTRW

☐ Tidak Memiliki Perda/Dokumen RDTR

☐ Tidak Memiliki Perda/Dokumen RTBL

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan RTRW/RDTR/RTBL

... ... Kesesuaian lahan dengan peruntukan perumahan/ permukiman dalam RTRW/RDTR/RTBL

☐ Sesuai dengan peruntukan RTRW ☐ Sesuai dengan peruntukan RDTR ☐ Sesuai dengan peruntukan RTBL ☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RTRW ☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RDTR ☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RTBL

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan kesesuaian RTRW/RDTR/RTBL

...

☐ Lampiran copy Keterangan Rencana Kota (KRK) yang berisi mengenai kesesuaian RTRW/RDTR/RTBL ; ADA / TIDAK ADA

No Surat

:......

2. Dokumen RP3KP(RP4D)

☐ Memiliki Perda RP3KP (No...

(5)

☐ Memiliki Dokumen RDTR Dan Dalam Proses / Tidak Dalam Proses ;

...

☐ Tidak Memiliki Dokumen/Perda RP3KP

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan RP3KP

... ... Kesesuaian lahan dengan peruntukan perumahan/ permukiman dalam RP3KP (RP4D)

☐ Sesuai dengan peruntukan RP3KP ☐ Tidak sesuai dengan peruntukan RP3KP

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan kesesuaian RP3KP

...

☐ Lampiran copy Surat Keterangan yang berisi mengenai kesesuaian RP3KP ; ADA / TIDAK ADA No Surat :...... 3. Ketersediaan rencana tapak (siteplan)

☐ Sudah memiliki siteplan ☐ Belum memilki siteplan

Catatan : bila ada hal lain yang perlu di sampaikan terkait dengan siteplan

...

(6)

III. TEKNIS DAN EKOLOGIS

A. KONDISI FISIK TANAH/LAHAN/KAVLING 1 Dimensi tanah /lahan/kavling Luas ; ... m2 Lebar ; ... m Panjang ;... m 2 Bentuk tanah/lahan/ kavling ☐ Persegi Panjang ☐ Persegi Empat ☐ Jajaran Genjang ☐ Lainnya ; ... Sketsa tanah/lahan/kavling 3 Pemanfaatan Tanah /Lahan/Kavling Eksisting

Perlu Rekayasa Teknis system terasering dengan metode cut & fill mengikuti kelerengan alamiah ☐ Agak curam (16% - 25%) Tidak di perkenankan ☐ Curam (26% - 45%) Tidak di perkenankan ☐ Sangat curam (>45%) Tidak di perkenankan 5. Jenis Tanah/Lahan/ Kavling



☐ Tanah lahan gambut

Perlu Rekayasa Teknis ; pengupasan lapisan gambut, menggunakan konstruksi kayu, di perlukan cerucuk sebelum pondasi



☐ Tanah rawa

Perlu Rekayasa Teknis ; menggunakan konstruksi panggung dan tidak di perkenankan untuk di urug, di perlukan cerucuk sebelum pondasi



☐ Tanah keras dan padat



☐ Tanah batu keras



☐ Tanah liat/lempung

Perlu Rekayasa Teknis ; di perlukan cerucuk sebelum pondasi



☐ Tanah kapur

Perlu Rekayasa Teknis



☐ Tanah pasir

Perlu Rekayasa Teknis

6. Kelerengan/Kontur/ Kemiringan Tanah

☐ Datar (0% – 8%) ☐ Landai (9% – 15%)

Perlu Rekayasa Teknis system terasering dengan metode cut & fill mengikuti kelerengan alamiah ☐ Agak curam (16% - 25%) Tidak di perkenankan ☐ Curam (26% - 45%) Tidak di perkenankan ☐ Sangat curam (>45%) Tidak di perkenankan

(8)

7. Penanganan Yang Perlu di Lakukan terhadap tanah/ lahan/kavling sebelum pembangunan (land clearing)

☐ Lahan Siap Bangun

☐ Pembersihan semak belukar/tanaman/pohon/puing-puing bangunan, pengupasan lapisan gambut, pembongkaran bangunan/pondasi , dan lain-lain

☐ Perlu perataan, urugan, cut & field, terasering

Catatan : Land clearing dilakukan oleh pemekarsa (pemohon) yang merupakan bagian dari pengadaan tanah/lahan/kavling

B. LOKASI TANAH/LAHAN/KAVLING 1. Jarak lokasi ke

pusat kegiatan dan atau pelayanan kota

☐ Pusat Kegiatan (Pusat Perdagangan/Niaga) ☐ < 5 Km

☐ 5 – 10 Km ☐ 10 - 15 Km ☐ > 15 km

☐ Pusat Pelayanan (Kantor Pemerintah/Pemda) ☐ < 5 Km ☐ 5 – 10 Km ☐ 10 - 15 Km ☐ > 15 km 2. Kedudukan lokasi Tanah/lahan/Kavling dalam lingkup kota

☐ Strategis (berada pada pusat kegiatan kota)

☐ Kurang strategis (berada pada sub pusat kegiatan kota) ☐ Tidak strategis (berada pada pusat kegiatan lokal)

3. Risiko bencana di lokasi tanah/lahan/ kavling dan kawasan sekitarnya

Pilih risiko bencana yang terdapat pada lokasi tanah/ lahan/kavling ☐ Banjir

☐ Rob

☐ Tanah longsor/gerak ☐ Tanah labil

☐ Daerah patahan gempa ☐ Tidak ada resiko bencana ☐ Erupsi

☐ Erosi ☐ Abrasi

4. Lokasi tanah/lahan/ kavling pada daerah sempadan/terlarang

☐ Sempadan Sungai ☐ Sempadan Pantai ☐ Sempadan Danau

Garis Sempadan ; 100 m atau berdasarkan ketentuan tata ruang (zonasi)

☐ Masuk dalam zona merah KKOP ☐ Dilalui/Dibawah jalur

SUTT/SUTET

☐ Zona latihan militer ☐ Zona terlarang lainnya

(9)

C. DAYA DUKUNG INFRASTRUKTUR DAN KAPASITAS TANAH/LAHAN/KAVLING 1. Jalan Sebagai Akses

Utama ke Lokasi Tanah/lahan/Kavling ☐ Arteri (lebar > 8 m) …… m ☐ Kolektor, (lebar > 7 m) …… M ☐ Lokal, (lebar > 5 m) …… m ☐ Lingkungan, (lebar < 5 m) …… m ☐ Lokal, (2 m < lebar < 4 m) …… m 2. Aksesibilitas sarana transportasi umum ke Lokasi Tanah/ Lahan/Kavling

☐ Tersedia angkutan umum yang melewati lokasi tanah/lahan/kavling ☐ Bus  Angkutan dalam kota

☐ Bus  Antar kota

☐ Bus ¾ Angkutan dalam kota ☐ Mini Bus Angkutan dalam kota ☐ Tidak tersedia angkutan umum

3. Prasarana

Transportasi sekitar lokasi Tanah/Lahan/ Kavling

☐ Terminal Antar Kota ; Jarak ... Km ☐ Berfungsi

☐ Tidak Berfungsi

☐ Terminal Dalam Kota ; Jarak ...Km ☐ Berfungsi

☐ Tidak Berfungsi

☐ Halte Bus ; Jarak ... Km ☐ Berfungsi

☐ Tidak Berfungsi

☐ Pangkalam Ojek ; Jarak ...Km

4. Sistem Drainase di sekitar Lokasi Tanah/ lahan/Kavling

☐ Saluran Sisi Jalan; Ki .... m / Ka ...m ☐ Mengalir/Tidak Mengalir

☐ Saluran Sekunder ; ...m ☐ Jarak dengan lokasi : ...m ☐Mengalir/Tidak Mengalir

☐ Saluran Primer ; ...m ☐ Jarak dengan lokasi : ...m ☐ Mengalir/Tidak Mengalir

☐ Danau/Embung/Waduk ☐ Luas ; ... Ha ☐ Berair/Tidak Berair

5. Prasarana Air Bersih sekitar lokasi Tanah/ Lahan/Kavling ☐ Air Tanah ☐Dangkal < 40 m ☐Dalam/Artesis > 40 m  Jarak ke lokasi ; ... Km  Perkiraan Debit ; ...

 Apabila Telah Dimanfaatkan

a) Kapasitas/Debit ; ...

b) Sistem ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan ; ...

(10)

c) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola

 Apabila Akan/Rencana Dimanfaatkan a) Tahun Rencana ;

b) Rencana Kapasitas/Debit ; ...

c) Rencana Sistem ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan d) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola

☐ Air Permukaan ☐ Sungai

 Jarak ke lokasi ; ... Km

 Perkiraan Debit ; ...

 Dapat dimanfaatkan* /Tidak dapat dimanfaatkan * Apabila Telah Dimanfaatkan

b) System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan ;...

c) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola * Apabila Akan/Rencana Dimanfaatkan

a) Tahun Rencana ;

b) Rencana Kapasitas/Debit ; ...

c) Rencana System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan d) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola

☐ Danau/Embung

 Jarak ke lokasi ; ... Km

 Perkiraan Debit ; ...

 Dapat dimanfaatkan* /Tidak dapat dimanfaatkan * Apabila Telah Dimanfaatkan

b) System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan c) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola * Apabila Akan/Rencana Dimanfaatkan

a) Tahun Rencana ;

(11)

c) Rencana System ditribusi ; Perpipaan/Non-Perpipaan d) Pengelola ; Pemerintah/Swasta/Swakelola ☐ Jaringan PDAM  Jarak ke lokasi ;...Km  Kapasitas produksi ;...  Cakupan pelayanan ; ...% 6. Prasarana Energy/Listrik sekitar lokasi Tanah/Lahan/ Kavling

☐ Dilalui oleh jaringan ditribusi 20 kV ☐ Belum terpasang/pelanggan PLN

☐ *Daya terpasang...

*Apabila lokasi/tanah/kavling telah terpasang/pelanggan PLN

☐ Gardu Distribusi Terdekat...

☐ Belum dilalui oleh jaringan ditribusi 20 kV

☐ Gardu Distribusi Terdekat...

7. Prasarana

Pengolahan Limbah sekitar lokasi Tanah/ Lahan/Kavling

☐ Masuk dalam cakupan pelayanan pengolahan limbah kawasan (skala kota) ☐ Jarak IPAL ke lokasi ; ...

☐ Kapasitas pelayanan ;... ☐ Sitem Pelayanan Perpipaan ☐ Sitem Pelayanan Truk Tangki

☐ Masuk dalam cakupan pelayanan pengolahan limbah lokal (septic tank komunal)

☐ Jarak septic tank komunal ke lokasi ; ... ☐ Kapasitas septic tank komunal ;...

☐ Jumlah hunian yang dilayani oleh 1 unit septic tank komunal ;... ☐ Tidak Masuk dalam cakupan pelayanan pengolahan limbah

kawasan/komunal

8. Prasarana

Pengolahan Sampah sekitar lokasi

Tanah/Lahan/Kavling

☐ Terdapat sistem pengelolaan dan pengolahan sampah

☐ Sistem pengelolaan dan pengolahan sampah ; 3R / terpadu ☐ Jarak TPS dengan lokasi ; ... ☐ Kapasitas TPS ; ... ☐ Tidak ada system pengelolaan dan pengolahan sampah

☐ Cara penanganan sampah ; ... ☐ Jarak TPS ilegal dengan lokasi ; ...

(12)

9. Prasarana

Komunikasi sekitar lokasi Tanah/Lahan/ Kavling

☐ Dilalui oleh jaringan telepon ☐ Belum terpasang/pelanggan

Telkom

☐ Jumlah saluran ;...

*Apabila lokasi/tanah/kavling telah terpasang/pelanggan Telkom

☐ Telah mendapatkan layanan selular/signal

☐ Jarak BTS terdekat ;...

☐ Belum dilalui oleh jaringan Telepon

☐ Belum mendapatkan layanan selular/signal

10. Sarana Pendidikan sekitar lokasi

☐ TK

☐ Jumlah ; ... unit (radius 300 m) ☐ Jarak terdekat ;...km

☐ SD/SD sederajat

☐ SMP / SMP sederajat

☐ Jumlah ; ... unit (radius 1,5 km) ☐ Jarak terdekat ;...km

☐ SMA / SMA sederajat

☐ Jumlah ; ... unit (radius 1,5 km) ☐ Jarak terdekat ;...km

☐ Perguruan Tinggi

☐ Jumlah ; ... unit ☐ Jarak terdekat ;...km ☐ Tidak Terdapat Sarana Pendidikan

11. Sarana Kesehatan sekitar lokasi Tanah/ Lahan/Kavling

☐ Praktek Dokter

☐ Balai Pengobatan/Pustu/BKIA+RS Bersalin/Apotek ☐ Jumlah ; ... unit (radius 1,5 km)

☐ Jarak terdekat ;...km ☐ Puskesmas ☐ Jumlah ; ... unit ☐ Jarak terdekat ;...km ☐ Rumah Sakit ☐ Jumlah ; ... unit ☐ Jarak terdekat ;...km ☐ Tidak Terdapat Sarana Kesehatan

(13)

12. Sarana Peribadatan sekitar lokasi

☐ Masjid/Musholla

☐ Gereja

☐ Jumlah ; ... unit (radius 300 km) ☐ Jarak terdekat ;...km

☐ Tidak Terdapat Sarana Peribadatan

D. KONDISI LINGKUNGAN DI SEKITAR TANAH/LAHAN/KAVLING 1. Dominasi Kegiatan

sekitar lokasi Tanah/ Lahan/Kavling ☐ Hunian/Rumah ☐ Perdagangan ☐ Industri ☐ Perkantoran ☐ Pendidikan

☐ Pertanian Lahan Basah ☐ Pertanian Lahan Kering ☐ Perkebunan

☐ Hutan

2. Tata letak bangunan dan kavling sekitar lokasi Tanah/Lahan/ Kavling ☐ Kavling ☐ Teratur ☐ Tidak Teratur ☐ Bangunan ☐ Teratur ☐ Tidak Teratur 3. Kepadatan dan ketinggian bangunan sekitar lokasi tanah/lahan/kavling ☐ Kepadatan (dominan) ☐ Tidak Padat ☐ Padat ☐ Sangat Padat ☐ Ketinggian (dominan)

☐ 1 lantai (lantai dasar + 1 lantai atas) ☐ 2 lantai (lanati dasar + 2 lantai atas) ☐ 3 lantai (lantai dasar + 3 lantai atas) ☐ > 3 lantai ; ...lantai 5. Kepadatan Penduduk di sekitar lokasi tanah/lahan/kavling ☐ Rendah < 150 jiwa/ha ☐ Sedang 151 - 200 jiwa/ha ☐ Tinggi 201 – 400 jiwa/ha ☐ Sangat Padat > 400 jiwa/ha

6. Sumber dan tingkat pencemaran air, udara, gangguan

Sumber Pencemaran

☐ Pabrik dan/atau industri, (rumah potong hewan, penyamakan kulit dan pabrik yang menghasilkan produk dari binatang; industri karet,

(14)

suara atau gangguan lain pada atau sekitar lokasi

kimia dan pupuk, pewarnaan atau pencucian tekstil; pabrik kertas, sabun dan cat; dan pabrik gas ) dan/atau kegiatan pertambangan ☐ Tempat pembuangan sampah, terutama apabila proses pemusnahan

melibatkan pembakaran

☐ Sungai yang dikotori air selokan, atau instalasi pengolahan tinja yang tidak berjalan dengan sempurna

☐ Peternakan, terutama babi dan kambing, yang dipelihara secara berdesak-desakan dan dalam keadaan kotor.

☐ Asap lalu lintas kendaraan bermotor dan kereta api dengan bahan bakar batubara

IV. PENANGGUNG JAWAB PELAPORAN DATA

Nama :

Jabatan :

Instansi :

No. Telepon :

Tanda Tangan :

Mohon untuk melampirkan fotokopi dokumen terkait seperti dalam tabel berikut:

Lampiran Ada Tidak ada Keterangan

Copy sertipikat ☐ ☐

Data RTRW terkait ☐ ☐

Site plan ☐ ☐

Foto-foto lokasi ☐ ☐

Foto Udara via drone

(15)