Pusat Pendidikan dan Pelatihan
BADAN PUSAT STATISTIK
Jakarta, 10 April 2014 Nomor : 02600.024
Lampiran : 4 (empat) lembar
Perihal : Pemanggilan peserta Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS Angkatan ke-78 Tahun 2014 Kepada Yang Terhormat:
Kepala BPS Provinsi (terlampir) d i
-Tempat
Mengacu kepada nominasi peserta Diklat tahun 2014 dari Tim Seleksi Peserta Diklat Instansi (TSPDI), dengan ini disampaikan nama calon peserta Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS Angkatan ke-78 Tahun 2014 (data nama peserta terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menyampaikan hal-hal berikut kepada calon peserta :
1. Diklatpim Tingkat IV pola baru diselenggarakan selama 97 hari kerja. Adapun skema pelaksanaan Diklat adalah sebagai berikut:
a. Pembelajaran Klasikal - 1 2 hari kerja (Pusdiklat) b. Breaktrough I - 5 hari kerja (unit kerja / daerah asal) c. Pembelajaran Klasikal - 18 hari kerja (Pusdiklat) d. Breaktrough II - 60 hari kerja (unit kerja / daerah asal) e. Evaluasi - 2 hari kerja (Pusdiklat)
Namun untuk efisiensi perjalanan, maka kegiatan Breaktrough I (selama 5 hari) dilaksanakan di Pusdiklat dan Evaluasi (selama 2 hari) dilaksanakan di daerah.
Jadwal Pelaksanaan 19 Mei s.d 26 September 2014 A. Pusdiklat
o Check-in Senin, 19 Mei 2014 pukul 08.00-16.00 WIB
o Pembukaan Diklat Selasa, 20 Mei 2014 pukul 08.00 WIB o Pembelajaran kelas 20 Mei s.d 2 Juli 2014
o Check-out 3 Juli 2014
o Tempat Pelaksanaan Gedung Pusdiklat BPS, Jl. Jagakarsa Raya No. 70
Lenteng Agung, Jakarta Selatan 12610 B. Daerah
o Breaktrough II : 4 Juli - 23 September 2014 o Evaluasi dan Penutupan : 2 5 - 2 6 September 2014
o Tempat Pelaksanaan : Kantor Provinsi unit kerja peserta
3. Calon peserta membawa:
o Pas foto berwarna (latar belakang merah) berukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar, dengan ketentuan:
Pria : Pakaian Sipil Lengkap (PSL) hitam/gelap, Wanita : Pakaian Kebaya,
o Photo copy SK kepangkatan/golongan terakhir dan SK pengangkatan eselon IV, o Photo copy sertifikat TOEFL yang masih berlaku dengan skor minimal 400 atau
yang setara
o Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah, dengan melampirkan hasil tes darah lengkap dan rontgen,
o Surat Tugas mengikuti Diklat dari pejabat setingkat eselon II,
o Rencana strategis eselon II, tupoksi, dan uraian tugas (Job Description)
JL Raya Jagakarsa No. 70, Lenteng Agung, Jakarta 12620, Telp. (021) 7873781-83, Fax. (021) 7873955 e-mail: pusdik!at@bps.go.id, homepage : http: //pusdiklat.bps.go.id
o Usulan rencana proyek perubahan, dimana proyek perubahan bertujuan untuk meningkatkan kinerja organisasi dengan melakukan terobosan/inovasi di unit kerja setingkat eselon IV. Rancangan yang diusulkan sebanyak 3 (tiga) buah dan sudah disetujui oleh atasan langsung.
4. Pakaian dan perlengkapan:
o Acara Pembukaan/Penutupan: pakaian sipil lengkap (Pria memakai Jas warna hitam/gelap dan Wanita memakai blazer warna hitam/gelap, jilbab warna putih bagi yang berjilbab),
o Pakaian harian:
Pria : Kemeja putih lengan panjang berdasi dengan celana panjang warna hitam/gelap,
- Wanita : Blus putih berkrah lengan panjang, jilbab warna putih (bagi yang memakai jilbab) dengan rok/celana panjang warna hitam/gelap, o Kegiatan Dinamika Kelompok, SKJ, Peraturan Baris Berbaris (PBB), dan Tata
Upacara Sipil (TUS): Pakaian dan sepatu olah raga serta sandal gunung,
o Uang pribadi untuk keperluan pembelian buku-buku penunjang serta foto copy kertas kerja yang tidak ditanggung oleh panitia, dan kebutuhan pribadi lainnya (obat-obatan khusus).
5. Selama mengikuti Diklat peserta diwajibkan untuk menginap di asrama gedung Pusdiklat BPS. Diklat dilaksanakan pada hari Senin - Jumat mulai jam 08.00 - 18.00 WIB. Peserta diwajibkan untuk mengikuti kegiatan senam kesegaran jasmani dan tata upacara sipil pada pukul 05.30 - 06.30 WIB.
6. Mengingat banyaknya tugas Diklat baik secara perseorangan maupun kelompok, peserta diminta membawa Notebook (Laptop).
7. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, wanita sedang hamil tidak
diperkenankan untuk mengikuti Diklat. Jika ditemukan peserta hamil pada saat diklat
akan dipulangkan dengan biaya ditanggung sendiri (diskualifikasi).
8. Biaya perjalanan peserta (pp) dari ibu kota provinsi daerah asal ke Jakarta ditanggung oleh APBN Pusdiklat BPS dengan ketentuan sebagai berikut:
o Peserta dari Pulau Jawa, perjalanan menggunakan kereta api kelas eksekutif, o Peserta dari luar Pulau Jawa, perjalanan menggunakan pesawat udara kelas
ekonomi, lengkap dengan tiket, boarding pass, dan airport tax.
9. Untuk konfirmasi keikutsertaan, calon peserta mengisi dan mengirimkan biodata (form terlampir) paling lambat 10 hari sebelum pelaksanaan Diklat dan surat keterangan sehat dari dokter paling lambat 3 hari sebelum pelaksanaan Diklat ke Pusdiklat BPS via fax. 021-7875497 atau e-mail kartika@bps.qo.id. winprase@bps.qo.id dan sopi@bps.go.id.
10. Bagi calon peserta yang mengundurkan diri, akan diikutsertakan pada tahun yang akan datang.
11. Untuk keterangan lebih lanjut, bagi calon peserta dapat menghubungi saudara Kartika Lismawati pada nomor telp. 081287171453 atau Windy Prabowo Setyawan nomor telp. 085885818856.
1. Kepala BPS (sebagai laporan),
2. Deputi Bidang Pembinaan Diklat Aparatur LAN, „ 3. Para Deputi dan Inspektur Utama BPS,
4. Kepala Biro Kepegawaian BPS, 5. Kepala Pusdiklat BPS.
Daftar Tujuan
Surat Sekretaris Utama BPS No. 02600.024 tanggal 10 April 2014
BPS Provinsi Sumatera Utara BPS Provinsi Riau
BPS Provinsi Jawa Timur BPS Provinsi Sulawesi Selatan BPS Provinsi Sulawesi Tenggara
Lampiran 2: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02600.024 tanggal 10 Aprili 2014
CALON PESERTA DIKLATPIM IV ANGKATAN KE-78 TAHUN 2014
No NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA
1. Marwan Hamhis Siregar, S.Si. 19730905 199301 1 001 Kasi Stat Produksi BPS Kab Padang Lawas, Sumatera Utara
2. Irma Lasanova Silalahi, S.Sos 19751118 199901 2 001 Kasi Stat Distribusi BPS Kab Batubara, Sumatera Utara
3. Fendi Hasoloan Rajagukguk 19731101 199401 1 0 0 1 Kasi Stat Produksi BPS Kab Samosir, Sumatera Utara
4. Joel Roy Perangin-angin, S.S.T. 19770121 200312 1 006 Kasi IPDS BPS Kota Padangsidempuan, Sumatera Utara
5. Akhmad Hasian Harahap, S.E. 19700403 199401 1 001 KasubbagTU BPS Kab Padang Lawas Utara, Sumatera Utara
6. Ridho Julandra, S.S.T. 19840708 200701 1 002 Kasi Stat Sosial BPS Kab Toba Samosir, Sumatera Utara
7. Khresnha Putra Utama Siregar 19770311 199803 1 002 Kasi IPDS BPS Kab Serdang Bedagai, Sumatera Utara
8. Marthasari Julita Tatnbunan, S.S.T. 19800711 200312 2 002 Kasi Stat Keu &
Harga Produsen BPS Provinsi Riau 9. Sri Mulyani, S.S.T. 19830921 200701 2 004 Kasi Nerwilis BPS Kab Pelalawan, Riau 10. Aulia Hasif, S.S.T. 19820616 200701 1 009 Kasi Stat Sosial BPS Kab Pelalawan, Riau 11. Prima Budiraharti, S.S.T. 19840723 200701 2 004 Kasi Stat Sosial BPS Kab Rokan Hulu, Riau 12. Adi Udarto, S.E. 19621102 198310 1 001 Kasubbag TU BPS Kota Pasuruan, Jawa Timur 13. Yahya Ubed, S.Si. 19681001 199102 1 001 Kasi Stat Produksi BPS Kab Lamongan, Jawa Timur 14. Agung Prasetiyo, S.S.T. 19770620 199912 1 001 Kasi IPDS BPS Kab Pacitan, Jawa Timur 15. Tria Mistikawita, S.E. 19690519 198903 1 001 Kasi IPDS BPS Kab Jombang, Jawa Timur 16. Joko Santoso,SE. 19730928 199512 1 001 Kasi Stat Produksi BPS Kab Situbondo, Jawa Timur 17. Mohamad Isma'il, S.Si,M.Ec.Dev 19770713 199901 1 001 Kasi Stat Distribusi BPS Kab Gresik, Jawa Timur 18. Syarifuddin, S. Sos. 19671231 198902 1 007 Kasi Stat Produksi BPS Kab Wajo, Sulawesi Selatan 19. Arfah, S.E. 19701110 199401 1 001 Kasi Stat Produksi BPS Kab Luwu, Sulawesi Selatan 20. Abd. Rasjid, S.P. 19700220 199303 1 001 Kasubbag TU BPS Kab Luwu Utara, Sulawesi
Selatan
21. Ismail Pranata, S.S.T. 19840902 200801 1 004 Kasi IPDS BPS Kab Selayar, Sulawesi Selatan
22. Andi Idiel Fitri, S.E. 19731023 200112 2 001 Kasubbag TU BPS Kab Pinrang, Sulawesi Selatan
23. Kasmawati Saleng,SE 19720720 199401 2 001 Kasubbag TU BPS Kab Jeneponto, Sulawesi Selatan
24. Abdul Murat Musyafir, S.S.T. 19821217 200701 1 006 Kasi Nerwilis BPS Kab Bombana, Sulawesi Tenggara
25. Masdin, S.P. 19680707 198902 1 002 Kasi Stat Produksi BPS Kab Konawe Utara, Sulawesi Tenggara
26. La Samsudin, S.P. 19681231 198902 1 004 Kasi Stat Produksi BPS Kab Muna, Sulawesi Tenggara
27. Musdin, S.S.T. 19730416 199312 1 001 Kasi Stat Sosial BPS Kab Buton, Sulawesi Tenggara
28. Supriyadi, S.S.T. 19831201 200801 1 002 Kasi Stat Sosial BPS Kab Bombana, Sulawesi Tenggara
29. Edy Sofian,SE 19720731 200212 1 004 Kasi Stat Produksi BPS Kfib Wakatobi, Sulawesi Tenggara
30. Sri Wastuti AR. SST 19831015 2007012 004 Kasi Stat Nerwilis BPS Kab Kendari, Sulawesi Tenggara
Lampiran 2: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02600.024 tanggal 10 Aprili 2014
RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN KE-78 TAHUN 2014
Apakah Saudara/i pernah di rawat : Ya / Tidak
Jika Ya, alasan dirawat :
Kapan Saudara/i dirawat : Penyakit yang pernah Saudara/i derita :
Penyakit yang masih Saudara/i derita Apakah Saudara/'i merokok
Hal-hal yang harus Saudara/i hindari: 17. Makanan
Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari 18. Latihan fisik
Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari 19. Lain-lain Alasan Ya / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak 2014 ( )
Lampiran 2: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02600.024 tanggal 10 Aprili 2014
FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN KE-78 TAHUN 2014
DATA PRIBADI
Nama lengkap NIP Baru / Lama Tempat dan tanggal lahir Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat Rumah Kode Pos:
Alamat Rumah Telp. Fax.
Alamat Rumah HP: Email: Pendidikan • SLTA • S-1 • S-2 • S-3 Ukuran Kaos • S DM DL • XL DATA INSTANSI Pangkat/Golongan TMT Angkat (TMT Pengangkatan Pertama Eselon IV) TMT Jabatan (TMT Pengangkatan Jabatan Terakhir) Jabatan
Kode Pos:
Alamat Kantor Telp. Fax.
Alamat Kantor
Email:
DATA ATASAN LANGSUNG
Unit Kerja (eselon II) Nama
Alamat email No Telp. / HP
"Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS Angkatan Ke-78 Tahun 2014 di Pusdiklat BPS secara penuh dan mengikuti
semua ketentuan yang diberlakukan dalam kegiatan ini"
Mohon untuk dikirimkan melalui Fax ke Pusdiklat BPS nomor telp. 021-7875497
atau e-mail kartika(a)bps.qo.id, winprase(S)bps.qo.id dan sopi(a)bps.qo.id. paling lambat 10 hari sebelum pelaksanaan
Diklat.
, 2014
Lampiran 2: Surat Sekretaris Utama BPS No. 02600.024 tanggal 10 Aprili 2014
