DI WILAYAH RT 10/02 KELURAHAN UTAN PANJANG
KEMAYORAN JAKARTA PUSAT
TANGGAL 12 April 2018 - 14 April 2018
Disusun Oleh :
BAGUS SADEWO
2015750006
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Alhamdulillahirobbil’alamin dengan segala puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat taufik dan hidayahnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan judul “asuhan keperawatan pada keluarga Tn.P khususnya Ny.S dengan gangguan kebutuhan dasar rasa nyaman nyeri : Hipertensi di wilayah RT 10/02 kelurahan utan panjang kemayoran jakarta pusat pada tanggal 02 – 14 april 2018”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka menyelesaikan pendidikan program DIII Keperawatan di Universitas Muhammadiyah Jakarta. Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak mengalami hambatan dan kesulitan. Namun berkat bantuan bimbingan, pengarahan, serta pengalaman dari berbagai pihak, juga ilmu pengetahuan penulis yang didapatkan selama mengikuti perkuliahan di Program DIII Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta dan motivasi dari semua pihak, maka penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Dengan selesainya Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menngucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, terutama kepada:
1. Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang yang selalu memberikan nikmat kesehatan untuk dapat mengerjakan Karya Tulis Ilmiah ini dan kemudahan dalam mengerjakan karya tulis ilmiah ini serta melimpahkan rahmat dan hidayahnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini untuk memenuhi syarat kelulusan di Program D III Keperawatan FIK-UMJ.
2. Dr. Muhammad Hadi, SKM.,M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan UMJ.
Muhammadiah Jakarta.
4. Ns.Nuraenah M.Kes selaku wali Akademik tingkat III angkatan 33 Universitas Muhammadiyah Jakarta.
5. Drs. Dedi Muhdiana, M. Kes, sebagai pembimbing penulis dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Ns. Fitrian Rayasari M.Kep., Sp.KMB yang senantiasa memberikan motivasi untuk terus melangkah juga selalu menjadi tokoh inspirasional dalam hidup penulis pribadi.
7. Ns. Lily Herlinah, M. Kep,.Sp.Kep.Kom sebagai penguji II dalam proses sidang Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Seluruh Staff Dosen Akademi Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
9. Ibu RW 02 Kecamatan Kemayoran Jakarta Pusat yang telah banyak membantu.
10. Ibu Ida selaku kader yang telah mempertemukan saya dengan keluarga Ny. S 11. Keluarga Ny. S yang telah banyak sekali memberi bantuan untuk terwujudnya
Karya Tulis Ilmiah ini.
12. Kedua orang tua saya yang telah banyak memberikan moril maupun material serta doa sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini selesai pada waktunya.
13. Dea Nanda Nur Cholidah yang telah membantu saya untuk mempermudah membuat Karya Tulis Ilmiah ini.
14. Serta teman-teman D III keperawatan angkatan 33 Universitas Muhammadiyah Jakarta yang telah berjuang bersama-sama selama 3 tahun ini.
dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca, tenaga keperawatan, dan khususnya penulis, sehingga dapat digunakan sebagai bahan dalam menambah ilmu pengetahuan dibidang keperawatan. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jakarta, 21 mei 2018
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN ………....i
LEMBAR PENGESAHAN ………....ii
KATA PENGANTAR ...iii
DAFTAR ISI………..vi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...1 B. Tujuan Penulis...3 1. Tujuan Umum...3 2. Tujuan Khusus...3 C. Ruang Lingkup ...4 D. Metode Penulisan ...4 E. Sistematika Penulisan...4
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep dasar Hipertensi……..……….……….…….…...6
1. Pengertian Hipertensi…..………...……….6
2. Klasifikasi Hipertensi………..……...6
3. Etiologi Hipertensi…...………....8
4. Patofisiologi Hipertensi……….…...10
5. Tanda dan Gejala Hipertensi.……….….……....13
6. Komplikasi Hipertensi……..……….…….15
7. Penatalaksanaan Hipertensi………..……….….16
a. Pengertian………...…...18
b. Lingkup Kebutuhan……….19
2. Kebutuhan Aman dan Nyaman Nyeri ………...………....…...20
a. Fisiologi Nyeri ……….………...…20
b. Jenis Nyeri ………...…....21
c. Bentuk Nyeri….………...21
d. Faktor Nyeri………...22
C. Asuhan Keperawatan Keluarga………...23
1. Konsep keluarga………23 a. Pengertian………23 b. Tipe Keluarga………..23 c. Struktur Keluarga………....25 d. Peran Keluarga………26 e. Fungsi keluarga………....26
f. Tahapan dan Tugas Perkembangan keluarga………..27
2. Konsep Keperawatan Keluarga……….32
a. Pengkajian………...32
b. Diagnosa keperawatan………34
c. Perencanaan Keperawatan………...38
d. Pelaksanaan Keperawatan………...…35
e. Evaluasi Keperawatan……….41
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian keperawatan ………...….43
B. Diagnosa keperawatan……….…………57
C. Perencanaan keperawatan……….……...62
D. Pelaksanaan & Evaluasi Keperawatan………..…....…..………….70
BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian keperawatan ………..…...74 B. Diagnosa keperawatan………...75 C. Perencanaan keperawatan…………..………..76 D. Pelaksanaan keperawatan ………..……….77 E. Evaluasi keperawatan………..……78 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan...……….……..79 B. Saran ………..……….80 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG MASALAH
Menurut Potter & Perry, 2010 dalam buku (Fundamental of Nursing) Kebutuhan dasar yang terganggu pada seseorang penderita hipertensi salah satunya kebutuhan rasa nyaman : nyeri, nyeri yang dirasakan dikarenakan adanya peningkatan darah yang tinggi yang menimbulkan rasa nyeri pada leher bagian belakang dan nyeri pada kepala. Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan di ikuti oleh reaksi fisik, fisiologis dan emosional. Pada penderita hipertensi dapat mengakibatkan nyeri akut atau sementara yang bersifat melindungi, memiliki sedikit kerusakan jaringan serta respon emosional. Itu disebabkan karena nyeri akut dapat diprediksi waktu penyembuhan dan penyebabnya dapat diidentifikasi.
Menurut Setiaati Siti, 2015 dalam buku (ilmu penyakit dalam edisi 6 jilid II) Sekitar lebih dari 90% hingga 95% diantara mereka yang menderita penyakit hipertensi esensial (primer) yang dapat menyebabkan kematian, dimana sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Beberapa factor yang berpengaruh dalam terjadinya hipertensi primer yaitu factor genetik, stress, dan psikologis. Sedangkan diantara mereka yang menderita penyakit hipertensi sekunder dapat diketahui penyebab serta patofisiologis secara pasti sehingga lebih mudah untuk dikendalikandengan obat-obatan.
Berdasarkan definisi menurut Riskesdas pada 2013 dalam buku (Penyakit Degeneratif Cetakan I 2018) menunjukan bahwa penderita hipertensi yang berusia di atas 18 tahun mencapai 25,8% dari jumlah keseluruhan penduduk Indonesia. Dari angka tersebut, penderita hipertensi perempuan lebih banyak 6% disbanding laki-laki. Sementara itu, yang terdiagnosis oleh tenaga
kesehatan hanya mencapai sekitar 9,4%. Hal ini berarti masih banyak penderita hipertensi yang tidak terjangkau dan terdiagnosis oleh tenaga kesehatan serta tidak menjalani pengobatan sesuai anjuran tenaga kesehatan. Hal tersebut menyebabkan hipertensi sebagai salah satu penyebab kematian tertinggi di Indonesia.
Berdasarkan definisi menurut Pricilia LeMone (2015) dalam buku ajar (keperawatan medical bedah) penyakit pada sistem kardiovaskular termasuk hipertensi telah menjadi penyakit yang membahayakan bagi setiap seseorang, karena akan berdampak terhadap gagal jantung, stroke, nefosklerosis dan insufiensi ginja. Hipertensi juga bukan sekedar penyakit kardiovaskular tetapi akan berdampak kebagian orang lain seperti ginjal, otak dan mata.
Menurut setiadi 2008 dalam buku (konsep dan proses keperawatan keluarga) Upaya untuk mencegah akibat dari hipertensi, maka keluarga mempunyai peran besar. Tugas keluarga dalam kesehatan yaitu mengenal maslah penyakit hipertensi, keluarga mampu mengambil keputusan bagian anggota keluraga yang menderita hipertensi, keluarga mampu merawat anggota keluarga, keluarga mampu memofifikasi lingkungan keluarga yang menderita hipertensi dan mampu memanfaatkan fasilitas kesehtan yang ada.
Menurut setiadi 2008 dalam buku (konsep dan proses keperawatan keluarga) Peran perawat juga penting untuk mengatasi masalah hipertensi. Melalui upaya promotif melakukan penyuluhan tentang hipertensi, preventif ialah menganjurkan keluarga apabila pusing, nyeri pada bagian leher belakang segera istirahat, kuratif ialah menganjurkan keluarga untuk berobat ke puskesmas dan minum obat secara teratur.
Berdasarkan uraian data, maka penulis perlu untuk meningkatkan kemampuan keterampilan melalui pelaksanaan asuhan keperawatan keluarga secara langsung serta mempelajari teori dan konsep-konsepnya secara mendalam
untuk membahas lebih lanjut tentang : Asuhan keperawatan keluarga dengan gangguan hipertensi. Seperti data diatas mengenai definisi hipertensi, dampak dari hipertensi, upaya penanganan hipertensi peran perawat dalam asuhan keperawatan hipertensi.
B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran dan memperoleh pengalaman nyata tentang asuhan keperawatan keluarga dengan masalah kesehatan hipertensi.
2. Tujuan khusus
Study kasus ini dapat menggambarkan dan dapat pengalaman nyata memperoleh/diperoleh dalam:
a. Mampu menguraikan hasil pengkajian keluarga dengan hipertensi b. Mampu menguraikan masalah keperawatan keluarga dengan hipetensi c. Mampu menguraikan rencana tindakan keperawatan keluarga dengan
hipertensi
d. Mampu menguraikan tindakan keperawatan keluarga dengan hipertensi
e. Mampu menguraikan hasil evaluasi keperwatan keluarga dengan hipertensi
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus dilapangan
g. Mampu memberikan saran ataupun guna meningkatkan mutu asuhan keperawatan keluarga khususnya keluarga dengan hipetensi
h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperwatan dalam bentuk narasi
i. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta dapat mencari solusi
C. RUANG LINGKUP
Penulisan makalah ilmiah ini merupakan pembahasan tentang pemberian asuhan keperawatan keluarga Tn.P khususnya Ny.S dengan hipertensi. Mengingat banyaknya kasus hipertensi diwilayah ini, maka penulis hanya membatasi pada keluarga Tn. P
D. METODE PENULISAN
Metode yang penulis gunakan dalam mnyusun karya tulis ilmiah adalah melakukan pengalaman study kasus hipertensi secara deskriptif dengan metode yang mempelajari, menganalisa, dan menarik kesimpulan dari pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga dengan pendekatan studi kasus. Dan membandingkan dengan hasil study kepustakaan. Adapun teknik yang digunakan adalah
1. Studi Kepustakaan
Yaitu dengan mempelajari dengan buku-buku, majalah, jurnal dan media elektronika yang yang berhubungan dengan asuhan keperawatan keluarga dengan asuhan keperawatan keluarga dengan hipertensi.
2. Studi kasus dengan cara: a. Observasi partisipan
Melakukan observasi sekaligus memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dengan hipertensi
b. Wawancara
Wawancara dilakukan dengan petugas kesehatan dan masyarakat untuk memperoleh informasi atau data hpertensi.
E. SISTEMATIKA PENULISAN
Makalah ini disusun secara sistematis terdir dari 5 bab yaitu : BAB I : PENDAHULUAN
Meliputi latar belakang, tujuan penulis, ruang lingkup, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : TINJAUAN TEORITIS
Terdiri dari konsep dasar hipertensi meliputi: Pengertian, etiologi, patofisiologi, klasifikasi, manifestasi klinik, komplikasi, dan penatalaksanaan, serta proses keperawatan keluarga (pengkajian, diagnosa keperawatan). Dan konsep keluarga meliputi (pengertian, jenis/tipe keluarga, struktur keluarga, peran keluarga, fungsi keluarga, tahap perkembangan keluarga dan tugas perkembangan keluarga) BAB III : TINJAUAN KASUS
Merupakan laporan hasil asuhan keperwatan keluarga dengan hipertensi yang meliputi pengkajian, diagnosa keperwatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
BAB IV : PEMBAHASAN
Menguraikan yang terjadi selama memberikan asuhan keperawatan keluarga meliputi tahap, evaluasi, sekaligus meganalisis masalah-masalah dan kesenjangan yang terjadi. Kesenjangan kasus menguraikan tentang kegiatan-kegiatan yang dilakukan selama melakukan asuhan keperawatan melalui kegiatan observasi melakukan asuhan dan melakukan wawancara guna keperluan pelaksana asuhan keperawatan. BAB V : PENUTUP
Pada bab ini penulis meguraikan tentang kesimpulan dan saran pada hasil pembahasan dan penyampaian saran-saran yang diperlukan untuk perbaikan asuhan keperawatan keluarga dengan hipertensi.
DAFTAR PUSTAKA RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN
1. Pengertian
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dengan tekanan sitolik diatas 140 mmHg dan tekanan darah diastolic diatas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik > 160 mmHg dan tekanan diastolic > 90 mmHg (Brunner & Sudarth, 2001 dikutip Aspiani reny yuli 2014)
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang melebihi tekanan darah normal seperti apa yang telah disepakati oleh para ahli, yaitu > 140/90 mmHg (Sudoyo, 2006 dikutip Aspiani reny yuli 2014).
Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan angka kesakitan (mordibitas) dan angka kematian (mortalitas) (Kushariyadi, 2008 dikutip Aspiani reny yuli 2014)
2. Klasifikasi
a. Klasifikasi berdasarkan etiologi: 1) Hipertensi Primer
Hipertensi Primer merupakan lebih dari 95% yang menderita penyakit hipertensi yang mendapat menyebabkan kematian, dimana saat ini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Beberapa factor yang berpengaruh dalam terjadinya hipertensi primer yaitu factor genetic, sters, dan psikologi.
2) Hipertensi sekunder
Pada hipertensi sekunder ini penderita dapat diketahui penyebab serta patofisiologi secara pasti sehingga lebih mudah untuk dikendalikan dengan obat-obatan.
b. Klasifikasi berdasarkan derajat :
1) Kriteria hipertensi menurut JPC-V AS (Dalaimartha & Wijaya 2004)
No. Kriteria Sistolik Diastolik
1. 2. 3.
Normal
Perbatasan (high normal) Hipertensi
Derajat 1: ringan Derajat 2: sedang Derajat 3: berat
Derajat 4: sangat berat
<130 130-139 140-159 160-179 180-209 > 210 <85 85-89 90-99 100-109 110-119 > 120
2) Jika penderita mempunyai tekanan sistolik dan diastolic yang tidak termasuk dalam satu kriteria maka ia termasuk dalam kriteria yang lebih tinggi. Misalnya, seseorang memiliki tekanan darah 120/80 mmHg (dibaca sistolik 180 mmHg, diastolik 120 mmHg). Berdasarkan ketentuan ini orang penderita memiliki kerusakan atau risiko hipertensi, maka risiko tersebut harus disebutkan. Misalnya, hipertensi derajat 4 dengan DM. (Aspiani reny yuni, 2014)
3. Etiologi a. Usia
Tidak dapat dimungkiri factor usia merupakan salah satu penyebab seseorang terkena tekanan darh tinggi. Semakin bertambah usia seseorang semakin berkurang elastisitas pembuluh darahnya sehingga tekanan darah didalam tubuh orang yang sudah lanjut usia akan mengalami kenaikan dan dapat melebihi batas normalnya.
b. Keturunan
Orangtua yang mempunyai tekanan darah tinggi atau hipertensi ada kemungkinan dapat menurunkan kepada anaknya.
c. Factor Olahraga
Orang yang tidak pernah melakukan berbagai olahraga, akan lebih beresiko terkena tekanan darah tinggi. Jika tidak pernah melakukan olahraga akan menyebabkan jantung menjadi tidak sehat. Hal ini berakibat jantung tidak bias memompa darah dan akan mengakibatkan aliran darah di dalam tubuh tidak lancer.
d. Pola Makan
Pola makan yang buruk atau tidak sehat merupakan salah satu penyebab orang terkena tekanan darah tinggi. Seseorang yang sering mengkonsumsi makanan-makanan yang mempunyai kadar lemak tinggi akan berisiko terkena hipertensi. Makanan yang berlemak tinggi akan membuat penyumbatan di pembuluh darah sehingga tekanan darah akan menjadi naik.
e. Minum Alkohol
Minuman beralkohol sangat tidak baik untuk kesehatan tubuh. Minuman beralkohol akan meningkatkan kadar trigliserida dalam darah. Padahal, trigliserida adalah kolesterol yang jahat yang dapat menyebabkan tekanan darah menjadi naik secara derastis.
f. Stres
Orang yang sering mengalami stress biasanya tekanan darhnya akan menjadi naik. Jika orang sedang stress, hormone adrenalin dalam tubuhnya akan meningkat sehingga akan menyababkan tekanan darah dalam tubuh menjadi naik. (Anies, cetakan I 2018)
g. Berdasarkan penyebabnya hipetensi dibagi menjadai 2 golongan 1) Hipertensi Primer
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui penyebabnya. Diderita oleh sekitar 95% orang. Diperkirakan disebabkan oleh factor berikut ini.
a) Faktor keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan meiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
b) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (lebih dari 30 gram), kegemukan atau makan berlebihan, stress, merokok, minum alcohol.
2) Hipertensi sekunder
Terjadi akibat penyebab yang jelas. Salah satu contoh hipertensi sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang terjadi akibat penyempitan salah satu atau lebih dari satu arteri yang mengangkut darah menuju ginjal atau disebut stenosis arteri renalis. (Aspiani reny yuli, 2014)
4. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak kebawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini neuron pre-ganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah. Berbagai factor, seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstiktor. Klien dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut dapat terjadi.
Pada saat bersamaan ketika system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal menyekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid lannya, yang dapat memperkuat respons vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang dapat mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin.
Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, vasokontriktor kuat, yang pada akhirnya merangsang sekresi aldosterone oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravascular. Semua factor tersebut cenderung mencetuskan hipertensi.
Data diatas merupakan patofisiologis mengenai bagaimana hipertensi bisa terjadi dan dijelaskan secara teori menurut (Brunner & Suddarth, 2002 dikutip oleh Aspiani Reny Yuli, 2014)
Alur klinis
Faktor predisposisi
Merangsang pusat vasomotor
Merangsang neuron pre ganglion untuk melepaskan asetilkolin
Merangsang serabut pasca-ganglion ke pembuluh darah untuk melepaskan norepinefrin
Kortisol dan steroid lainnya disekresi oleh kelnjar
korteks adrenal
Kelenjar medulla adrenal juga terangsang untuk
menyekresi epinefrin Memperkuat
Vasokontriksi pembuluh darah
Penurunan aliran darah ke ginjal
Pelepasan renin
Merangsang pembentukan angiotensin I menjadi angiotensin II
Peningkatan resitensi terhadap pemompaan darah ventrikel
Peningkatan beban kerja jantung
5. Tanda dan Gejala
Klien yang menderita hipertensi terkadang tidak menampakan gejala hingga bertahun-tahun. Gejala jika ada menunjukan adanya kerusakan vascular, dengan manifestasi yang khas sesuai system organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azetoma (peningkatan nitrogen urea dan kreatinin).
Ginjal Obstruksi/ruptur pembuluh darah otak Stroke hemoragik Nyeri kepala Diagnosa keperawatan: nyeri akut Disfungsi ginjal Gagal ginjal Vasokontriksi Peningkatan afterload Penurunan suplai O2 ke koroner Iskemik miokard Nyeri dada Diagnosa keperawatan: nyeri akut dan intoleransi
aktivitas
Diagnosa keperawatan:
Penurunan curah jantung Kerusakan vaskular
sistemik Koroner
Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelianan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat, penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus).
Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik transien (trancient ischemic attack, TIA) yang bermanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan (Smetzer, 2002 dikutip Aspiani Reny Yuli, 2014)
Gejala umum yang ditimbulkan akibat menderita hipertensi tidak sama pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa gejala. Secara umum gejala yang dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut. a. Sakit kepala
b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk c. Seperti berputar sarasa ingin jatuh
d. Berdebar atau detak jantung serasa cepat
Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi, yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Novianti, 2006 dikutip Aspiani reny yuli, 2014)
a. Biasanya orang yang menderita hipertensi akan mengalami sakit kepala, pusing yang sering dirasakan akibat tekanan darahnya naik melebihi batas normal.
b. Wajah akan menjadi kemerahan
c. Pada sebahian orang akan mengalami detak jantung yang berdebar-debar.
d. Orang yang mengalami tekanan darah tinggi akan mengalami gejala seperti pandangan mata menjadi kabur atau menjadi tidak jelas.
e. Sulit berkonsentrasi
f. Sering mudah mengalami kelelahan saat melakukan berbagai aktivitas.
g. Sering terjadi perdarahan dihidung atau mimisan.
h. Orang yang mempunyai darah tinggi biasanya akan sensitive dan mudah marah terhadap hal-hal sepele yang tidak disukainya. (Anies, cetakan I 2018)
6. Komplikasi
Menurut Aspiani Reny Yuli, 2014 :
a. Stroke dapat terjadi akibat hemoragi akibat tekanan darah tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipetensi kronis apabila arteri yang mendarahi otak mengalami hipetrofi dan penebalan, sehingga aliran darah ke area otak yang diperdarahi berkurang.
b. Infark miokard dapat terjadi apabila arteri coroner yang arterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang menghambat aliran darah melewati pembuluh darah. Pada hipetensi kronis dan hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.
c. Gagal ginjal apat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler glomerulus ginjal. Dengan rusaknya glomerulus, aliran darah ke nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksik dan kematian.
d. Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi, terutama pada hipertensi maligna (hipertensi yang meningkat cepat dan
berbahaya). Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke ruang interstisial di seluruh susunan saraf pusat.
e. Kejang dapat terjadi pada wanita preeklamsi. Bayi yang lahir mungkin memiliki berat lahir kecil akibat perfusi plasenta yang tidak adekuat, kemudian dapat mengalami hipoksia dan asidosis jika ibu mengalami kejang selama atau sebelum proses persalinan.
7. Penatalaksanaan
Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipetensi adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan mortalitas serta mordibitas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg dan mengontrol factor risiko. Hal ini dapat dicapai melalui modifikasi gaya hidup saja, atau dengan obat antihipertensi (mansjoer, 2002 dikutip Apiani Reny Yuli, 2014).
a. Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau dengan obat obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat memperbaiki keadaan hipertrofi ventrikel kiri.
Beberapa diet yang dianjurkan:
1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per hari.
b. Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas, pada sebagian orang, dengan caera menurunkan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung dan volume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan berat badan adalah hal yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kh/minggu) sangat dianjurkan.
c. Olahraga
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah.
d. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol, penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung. (Brunner & Suddarth, 2002 dikutip Aspiani Reny Yuli, 2014)
e. Terapi relaksasi otot progresif
Terapi relaksasi otot progresif adalah teknik relaksasi otot yang tidak menggunakan imajinasi, memusatkan perhatian pada suatu aktivitas otot dengan mengidentifikasi otot yang tegang kemudian menurunkan ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi untuk mendapatkan perasaan relaks.
1) Tujuan terapi relaksasi progresif (Dossey et al, 2005 dikutip Patricia dkk, 2010)
Mengajarkan individu bagaimana beristirahat dengan efektif dan mengurangi ketegangan pada tubuh. Individu belajar untuk mendeteksi sensai ketegangan otot.
2) Indikasi terapi relaksasi progresif
a) Untuk yang mengalami gangguan tidur b) Untuk yang mengalami stress
c) Untuk yang mengalami kecemasan 3) Teknik terapi relaksasi progresif
a) Menyediakan linkungan yang tenang
b) Membantu klien mendapatkan kenyamanan saat sedang duduk atau berbaring, meminta klien untuk tetap diam sebisa mungkin, dan bergerak jika perlu agar tetap merasa nyaman.
c) Menginstrusikan klien untuk menutup mata
d) Menginstrusikan klien untuk bernapas kedalam dan keluar secara perlahan
e) Ketika membantu klien, dapat memutuskan untuk memulai dengan otot-otot pada wajah, diikuti dengan otot-otot pada lengan, tanagn, perut, tungkai dan kaki.
f) Minta klien melakukan setiap jenis latihan selama 5-20 menit. Lakukan setiap hari untuk minimal satu jenis latihan.
4) Kriteria evaluasi
a) Klien tidak mengalami gangguan tidur (insomnia) dan tidak stress.
b) Kebutuhan dasar klien terpenuhi. c) Tanda-tanda vital dalam batas normal.
B. Pemenuhan kebutuhan dasar (kebutuhan rasa nyaman dan nyeri) Pemenuhan kebutuhan dasar yang terkait dengan hipertensi adalah : 1. Kebutuhan keamanan
a. Pengertian
Perhatian perawat yang paling mendasar, mulai dari sisi tempat tidur hingga dirumah sampai komunitas. Perawat harus waspada terhadap factor yang mendukung lingkungan yang aman bagi individu tertentu atau bagi sekelompok orang ditatanan rumah dan komunitas. Kemampuan individu untuk melindungi dirinya sendiri dari cedera dipengaruhi oleh beberapa factor, seperti usia dan perkembangan, gaya hidup, mobilitas dan status kesehatan, perubahan sensori, kesadaran kognitif, status psikosoial, kesadaran terhaap keamanan, dan factor lingkungan.
b. Lingkup kebutuhan keamanan 1) Mobilitas dan status kesehatan
Individu yang mengalami hambatan mobilitas akibat kelemahan otot dan keseimbangan atau koordinasi yang buruk sangat rentan terhadap cedera.
2) Faktor lingkungan
Rumah yang aman adalah rumah yang memiliki lantai dan karpet yang terpasang dengan baik, permukaan lantai yang tidak licin. Pencahayaan yang adekuat, baik didalam rumah maupun di luar, meminimalkan kemungkinan terjadinya kecelakaan.
3) Kesadaran kognitif
Kesadaran merupakan kemampuan untuk merasakan stimulus lingkungan dan reaksi tubuh serta untuk berespons secara tepat lewat proses piker dan tindakan.
4) Status emosi
Situasi yang penuh tekanan dapat menurunkan tingkat konsentrasi individu, menyebabkan kesalahan penilaian, dan penurunan kesadaran terhadap stimulus eksternal. Individu yang mengalami depresi berat dapat berpikir dan bereaksi terhadap stimulus lingkungan lebih lambat dari pada biasanya (Kozier dkk, 2010)
2. Kebutuhan aman dan nyaman : nyeri
Nyeri adalah hal yang sangat tidak menyenangkan dan merupakan sensasi yang sangat personal yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Namun nyeri adalah konsep yang sulit didokumentasikan oleh seorang klien, seorang perawat tidak dapat merasakan nyeri yang dialami klien (Kozier dkk, 2010)
a. Fisiologi nyeri 1) Nosisepsi
Sisitem saraf tepi meliputi saraf sensorik primer yang khusus mendeteksi kerusakan jaringan dan menimbulakn sensasi sentuhan panas, dingin, nyeri dan tekanan. (Paice, 2002 dikutip Kozier dkk 2010)
2) Transduksi
Selama fase transduksi, stimulus berbahaya (cedera jaringan) memicu pelepasan mediator biokimia. Stimulasi menyakitkan atau berbahaya juga meneybabkan pergerakan ion-ion menembus membrane sel. Obat nyeri dapat bekerja selama fase ini dengan menghambat produksi prostaglandin (mis., ibu profen)
3) Transmisi
Impuls nyeri berjalan dari serabut saraf tepi ke medulla spinalis.
4) Persepsi
Pada fase ini, individu mulai menyadari adanya nyeri. Sehingga memungkinkan munculnya berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri (McCaffery & Pasero, 1999 dikutip Kozier, 2010)
5) Modulasi
Fase ini disebut juga sebagai (sistem desndens) terjadi saat neuron dibatang otak mengirimkan sinyal kembali ke medulla spinalis. Serabut desenden melepaskan zat seperti opioid, serotonin, dan norepinefrin yang akan menghambat impuls asenden yang membahayakan di bagian dorsal medulla spinalis. (Paice, 2002 dikutip Kozier dkk 2010)
6) Teori gerbang kendali
Serabut saraf perifer yang membawa nyeri ke medulla spinalis dapat memodifikasi inputnya ditingkat medulla spinalis sebelum input tersebut ditansmisikan ke otak.
b. Jenis nyeri
1) Nyeri perifer di bagi 3 yaitu :
(a) Nyeri superfisial, nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa
(b) Nyeri fiseral, nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri dirongga abdomen, cranium dan toraks (c) Nyeri ahli, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh
2) Nyeri sentral
Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak, dan thalamus.
3) Nyeri psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya, dengan kata lain nyeri ini muncul karena factor psikologis, bukan fisiologis.
c. Bentuk nyeri 1) Nyeri akut
Nyeri ini berlangsung tidak lebih dari 6 bulan, nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.
2) Nyeri kronis
Nyeri ini berlangsung lebih dari 6 bulan, nyeri cenderung hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Selain itu penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sukar menunjukan lokasinya.
d. Factor mempengaruhi nyeri 1) Nilai etnik dan budaya
Telah lama dikenal sebagai factor-faktor yang memengaruhi reaksi seseorang terhadap nyeri dan ekspresi nyeri tersebut. Perilaku yang berhubungan dengan nyeri adalah sebuah bagian dari proses sosialisasi. Contoh, individu dalam sebuah budaya mungkin belajar untuk ekspresif terhadap nyeri, sementara individu dari budaya lain mungkin belajar untuk menyimpan perasaan nyerinya dan tidak menggangu orang lain.
2) Tahap perkembangan
usia dan tahap perkembangan seorang klien adalah variable penting yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri
3) Lingkungan dan orang pendukung
Lingkungan yang tidak dikenal seperti rumah sakit, dengan kebisingan, cahaya, dan aktivitasnya, dapat menambah rasa nyeri. Selain itu, orang kesepian yang tidak memeiliki orang oendukung dapat mempersepsikan nyeri sebgai sesuatu yang berat, sementara orang yang memiliki orang pendukung disekitarnya dapat mempersiapkan nyeri sebagai sesuatu lebih ringan.
4) Pengalaman nyeri di masa lalu
Pengalaman nyeri di masa lalu dapat mengubah sensitivitas klien terhadap nyeri. Individu yang mengalami nyeri secara pribadi atau yang melihat penderitaan orang terdekat sering kali lebih terancam oleh kemungkinan nyeri dibandingkan individu yang tidak memiliki pengalaman nyeri.
5) Ansietas dan stress
Ansietas seringkali menyertai nyeri. Ancaman dari sesuatu yang tidak diketahui dan ketidak kemampuan mengontrol nyeri atau peristiwa yang meyertai nyeri sering kali memperburuk persepsi nyeri. Keletihan juga mengurangi kemampuan koping seseorang, sehingga meningkatkan persepsi nyeri.
C. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 1. Konsep keluarga
a. Pengertian
Keluarga adalah perkumpulan dua atau lebih individu yang diikat oleh hubungan darah, perkawinan, adopsi, dan taip-tiap anggota keluarga selalu berinteraksi satu sama lain.
Keluarga adalah sekumpulan orang yang dihubungkan oleh ikatan perkawinan, adopsi, kelahiran yang bertujuan menciptakan dan mempertahankan budaya umum; meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional, dan social dari tiap anggota. (Mubarak wahit iqbal dkk, 2009)
b. Tipe keluarga
Keluarga yang memerlukan pelayanan kesehatan berasal dari berbagai macam pola kehidupan. Sesua dengan perkembangan social, maka tipe keluarga berkembang mengikutinya. Agar dapat mengupayakan peran serta keluarga dalam meningkatkan derajat kesehatan, maka perawat perlu memahami dan mengetahui berbagai tipe keluarga. (Mubarak wahit iqbal dkk, 2009)
1) Traditional Nuclear. keluarga inti yang terdiri atas ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam satu rumah ditetapkan oleh sanksi-sanksi legal dalam suatu ikatan perkawinan, satu/keduanya dapat bekerja diluar rumah.
2) Extended Family. Keluarga inti ditambah dengan sanak
saudara, misalnya nenk, kakek, keponakan, saudara sepupu, paman bibi, dan sebagainya.
3) Reconstituded Nuclear. pembentukan baru dari keluarga inti melalui perkawinan kembali suami/istri, tinggal dalam pembentukan satu rumah dengan ank-anaknya, baik itu bawaan dari perkawinan lama maupun hasil dari perkawinan baru
4) Middle Age/Aging Couple. Suami sebagai pencari uang, istri dirumah/kedua-duanya bekerja dirumah, anak-anak sudah meninggalkan rumah karena sekolah/perkawinan/meniti karier. 5) Dyadic Nuclear. suami istri yang sudah berumur dan tidak
mempunyai anak, keduanya/salah satu bekerja diluar rumah
6) Single Parent. Satu orang tua sebagai akibat
perceraian/kematian pasangannya dan anak-anaknya dapat tinggal dirumah/diluar rumah.
7) Dual Carier. Suami istri atau keduanya berkarier dan tanpa anak.
8) Commuter Married. Suami istri/keduanya orang karier dan tinggal terpisah pada jarak tertentu, keduanya saling mencari pada waktu-waktu tertentu.
9) Single Adult. Wanita atau pria dewasa yang tinggal sendiri dengan tidak adanya keinginan untuk menikah.
10) Three Generation. Tiga generasi atau lebih tinggal dalam satu rumah.
11) Institusional. Anak-anak atau orang-orang dewasa tinggal dalam satu panti.
12) Communal. Satu rumah terdiri atas dua/lebih pasangan yang manogami dengan anak-anaknya dan bersama-sama dalam penyediaan fasilitas.
13) Group marriage. Satu perumahan terdiri atas orang tua dan keturunannya didalm satu kesatuan keluarga dan tiap individu adalah menikah dengan yang lain dan semua adalah orang tua dari anka-anak.
14) Unmarried Parent and child. Ibu dan anak dimana perkawinan tidak dikehendaki, anaknya diadopsi.
15) Cohibing Couple. Dua orang/satu pasangan yang tinggal bersama tanpa pernikahan
c. Struktur keluarga
Struktur sebuah keluarga memberikan gambaran tentang bagaimana suatu keluarga itu melaksanakan fungsinya dalam masyarakat. Adapun macam-macam struktur keluarga diantaranya adalah :
1) Patrilineal
Patrilineal adalah keluarga sedarah yang terdiri atas sanak saudara sedarah dalam beberapa generasi, dimana hubungan itu disusun melalui jalur garis ayah.
2) Matrilineal
Matrilineal adalah keluarga sedarah yang terdiri atas sanak saudara sedarah dalam beberapa gnerasai dimana hubungan itu disusun melalui jalur garis ibu.
3) Mtrilokal
Mtrilokal adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga sedarah istri.
4) Ptrilokal
Patrilokal adalah sepasang suami istri yang tinggal bersamakeluarga sedarah suami.
d. Peran keluarga
Peran keluarga adalah tingkah laku spesifik yang diharapkan oleh seseorang dalam konteks keluarga, jadi peranan keluarga adalah menggambarkan seperangkat perilaku interpersonal, sifat, kegiatan yang berhubungan dengan individu dalam posisi dan situasi tertentu. Peranan individu dalam keluarga didasari oleh harapan dan pola perilaku dari keluarga, kelompok, dan masyarakat. Setiap anggota keluarga memiliki peran masing-masing, antara lain adalah:
1) Ayah
Ayah sebagai pemimpin keluarga mempunyai peran sebagai pencari nafkah, pendidik, pelindung atau pengayom, pemberi rasa aman bagi setiap anggota keluarga dan juga sebagai anggota masyarakat social tertentu.
2) Ibu
Ibu sebagai pengurus rumah tangga, pengasuh dan pendidik anak-anak, pelindung keluarga dan juga sebagai anggota keluarga dan juga sebagai anggota masyarakat social tertentu. 3) Anak
anak berperan sebagai pelaku psikososial sesuai dengan perkembangan fisik, mental, social dan spiritual.
e. Fungsi keluarga
Fungsi keluarga merupakan hasil atau konsekuensi dari struktur keluarga atau sesuatu tentang apa yang dilakukan oleh keluarga. Terdapat beberapa fungsi keluarga menurut Friedman (1998) yaitu: 1) Fungsi afektif adalah berkaitan dengan fungsi internal keluarga yang merupakan basis kekuatan dari keluarga, berguna untuk pemenuhan kebutuhan psikososial. Anggota keluarga menggambarkan gambaran dir yang positif, perasaan yang dimiliki, perasaan yang berarti, dan merupakan sumber kasih saying.
2) Fungsi sosialisasi merujuk pada proses perkembangan atau perubahan yang dialami oleh individu sebagai hasil dari interaksi social dan pembelajaran peran-peran social. Anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya, serta perilaku melalui hubungan dan interaksi dalam keluarga, sehingga individu mampu berperan dimasyarakat
3) Fungsi perawatan kesehatan merupakan salah satu fungsi keluarga yang memerlukan penyediaan kebutuhan-kebutuhan fisik, seperti: makanan, pakaian tempat tinggal, dan perwatan kesehatan. Jika dilihat dari perspektif masyatrakat, keluarga merupakan system dasar, dimana perilaku sehat dan perawatan kesehatan diatur, dilaksanakan, dan diamankan.
4) Fungsi ekonomi yaitu untuk memenuhi kebutuahan keluarga seperti: makanan, pakaian, dan perumahan, maka keluarga memerlukan sumber keungan. Fungsi ini sulit dipenuhi oleh keluarga yang berada dibawah garis kemiskinan. Perawat bertangguang jawab untuk mencari sumber sumber dimasyarakat yang dapat digunakan oleh keluarga dalam meningkatkan status kesehatan.
5) Fungsi reproduksi yaitu berfungsi untuk meneruskan kelangsungan keturunan dan menambah sumber daya manusia
f. Tahapan dan tugas perkembangan kelauraga
Menurut Iqbal Mubarak Wahit (2009) tahapan dan tugas perkembangan terbagai menjadi 8 yaitu :
1) Pasangan baru atau keluarga baru (berginning family)
Suami dan istri membentuk keluarga melalui perkawinan yang sah dan meninggalkan keluarga masing-masing, secara psikologis keluarga tersebut sudah memiliki keluarga baru. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain: a) Membangun perkawinan yang saling memuaskan. b) Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis. c) Keluarga berencana (keputusan tentang kedudukan sebagai
2) Tahap II keluarga dengan kelahiran anak pertama (child bearing family)
Keluarga yang menantikan kelahiran di mulai dari kehamilan sampai kelahiaran anak pertama sampai anak berusia 30 bulan. Kehamilan dan kelahiran bayi perlu dipersiapkan oleh pasangan suami istri melalui beberapa tugas perkembangan yang penting. Tugas perkembangan pada masa ini antara lain : a) Persiapan menjadi orang tua.
b) Membagi peran dan tanggung jawab.
c) Menata ruang untuk anak atau mengembangkan suasana rumah yang menyenangkan.
d) Mempersiapkan biaya atau dana child bearing. e) Memfasilitasi role learning anggota keluarga.
f) Bertanggung jawab memnuhi kebutuhan bayi sampai balita.
g) Mengadakan kebiasaan keagamaan secara rutin.
3) Tahap III keluarga dengan anak pra sekolah (families with preschool)
Tahap ini dimulai sat kelhiran anak 2,5 tahun dan berakhir saat anak berusia 5 tahun. Pada tahap ini orang tua beradaptasi terhadap kebutuhan-kebutuhan dan minat anak pra sekolah dalam meningkatkan pertumbuhannya.
Tugas perkembangan pada masa ini anatara lain :
a) Memenuhi kebutuhan keluarga seperti: rumah, ruang bermain, privasi, dan keamanan.
b) Mensosialisasikan anak.
c) Mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga (hubungan perkawinan dan hubungan antara orang tua dan anak)
4) Tahap keluarga IV keluarga dengan anak usia sekolah (familie with scool children)
Pada usia 6 tahun sampai 12 tahun, tahap ini keluarga (orang tua) perlu belajar bepisah dengan anak, memberi kesempatan pada anak untuk bersosialisasi, baik aktivitas disekolah maupun diluar sekolah. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain :
a) Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prestasi sekolah dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat.
b) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan. c) Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.
5) Tahap V keluarga dengan anak reamaja (families with teenagers)
Pada saat anak pertama berusia 13 tahun samapai 20 tahun. Tujuan keluarga adalah melepas anak remaja dan memberi tanggung jawab serta kebebasan yang lebih besar untuk mempersiapkan diri menjadi lebih dewasa.
Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain : a) Menyeimbangkan kebebasan dengan bertanggung jawab
ketika remaja menjadi dewasa dan semakin mandiri. b) Memfokuskan kembali hubungan perkawinan.
c) Berkomunikasi secara terbuka antara orang tua dan ank-anak.
6) Tahap VI keluarga dengan anak dewasa awal atau pelepasan (launching center families)
Tahap ini dimulai saat anak terkahir meninggalkan rumah. Lamanya tahap ini bergantung pada jumlah anak dalam keluarga atau jika anak yang belum berkeluarga dan tetap tinggal bersam orang tua. Tujuan utama pada tahap ini adalah mengorganisasi kembali keluarga untuk tetap berperan dalam melepas anaknya untuk hidup sendiri. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain :
a) Memperluas siklus keluarga dengan memasukan anggota keluarga baru yang didapatkan melalui perkawinan.
b) Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan kembali hubungan perkawinan.
c) Membantu orang tua usia lanjut dan sakit-sakitan dari pihak suami maupun istri.
7) Tahap VII kelurga usia petengahan (middle age families) Tahapan ini beberapa pasangan pada fase ini akan dirasakan sulit karena masalah usia lanjut, perpisahan dengan anak, perasaan gagal sebagai orang tua. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini anata lain :
a) Mempertahankan kesehatan.
b) Memulihkan hubungan antara generasi muda dengan generasi tua.
c) Keakraban dengan pasangan.
d) Memelihara hubungan/kontak dengan anak dan keluarga.
8) Tahap VIII keluarga usia lanjut
Tahap terakhir perkembangan keluarga dimulai pada saat salah satu pasangan pension, proses usia lanjut dan pension merupakan realitas yang tidak dapat dihindari karena berbagai proses stressor dan kehilangan yang harus dialami keluarga.
a) Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik, dan pendapatan.
b) Mempertahankan keakraban suami istri dan saling merawat.
c) Mempertahankan hubungan dengan anak dan social masyarakat.
2. Konsep Keperawatan Keluarga a. Pengkajian
Pengkajian adalah tahapan seseorang perawat mengumpulkan informasi secara terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya. (Mubarak wahit Iqbal dkk, 2009)
Hal-hal yang perlu dikaji pada tahap ini adalah sebagai berikut.
1) Wawancara
a) Nama kepala keluarga, umur, alamat, pekerjaan, pendidikan, komposisi keluarga yang terdiri atas nama atau inisial, jenis kelamin, tanggal lahir atau umur, hubungan dengan kepala keluarga, status imunisasi dari masing-masing anggota keluarga dan genogram (dalam tiga generasi).
b) Tipe keluarga, menjelaskan jenis tipe keluarga beserta kenada atau masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.
c) Suku bangsa atau latar belakang budaya (etnik), mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut. Tempat tinggal keluarga bagaimana, kegiatan social budaya, rekreasi, pendidikan, dan bahasa yang digunakan didalam keluarga. Penggunaan jasa pelayanan kesehatan keluarga, apakah keluarga terlibat dalam pelayanan kesehatan tradisional,
atau mempunyai kepercayaan tradisional dalam bidang kesehatan.
d) Agama, mengkaji agama yang dianautoleh keluarga serta kepercayaan yang dapat memengaruhi kesehatan sperti: agama yang dianut keluarga, bagaimana keterlibatan keluarga dalam kegiatan agama atau organisasi keagamaan, kepercayaan dan nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga terutama dalam hal kesehatan.
e) Status social ekonomi keluarga, ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya seperti: jumlah pendapatan per bulan jumlah penegeluaran perbulan, apakah sumber pendapatan mencukupi kebutuhan per bulan, bagaimana keluraga mengatur pendapatan dan pengeluarannya.
f) Aktivitas rekreasi keluarga dan waktu luang, rekreasi kelaurga tidak hanya dilihat kapan keluarga pergi bersam-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi, namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi, selain itu perlu dikaji pula penggunaan waktu luang atau senggang keluarga.
2) Pengkajian lingkungan
a) Karakteristik rumah. Dilakukan yang berkaitan dengan hal-hal yang tidak perlu ditanyakan seperti: gambaran kondisi rumah, tipe tempat tinggal, dapur, kamar mandi, air, fasilitas toilet, kamar tidur, kebersihan, ventilasi dan pencahayaan.
b) Karakteristik lingkungan. Tipe lingkungan tempat tinggal, lembaga pelayanan kesehatan, kemudahan pendidikan
dilingkungan, fassilitas-fasilitas rekreasi yang ada, transport umum
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik hanya dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan pada pemeriksaan ini tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik.
Pada awal pengkajian perawat harus membina hubungan yang baik dengan keluarga dengan cara:
a) Perawat memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah b) Menjelaskan tujuan kunjungan
c) Meyakinkan keluarga bahwa kehadiran perawat adalah untuk membantu keluarga menyelesaikan masalah kesehatan yang ada.
4) Penjajakan I
Data-data yang dikumpulkan pada penjajakan I antara lain: a) Data umum
b) Riwayat dan tahap perkembangan c) Struktur keluarga
d) Fungsi keluarga
e) Stress dan koping keluarga f) Kesehatan lingkungan
g) Fasilitas social dan kesehatan h) Pemeriksaan fsik
i) Harapan keluarga 5) Penjajakan II
Pengkajian yang tergolong dalam penjajakan II diantaranya pengumpulan data-data yang berkaitan dengan ketidakmampuan keluarga dalam menghadapi masalah
kesehatan sehingga dapat ditegakan diagnosa keperawatan keluarga. Adapun ketidakmampuan keluarga dalam menghadapi masalah diantaranya:
a) Mengenal masalah b) Mengambil keputusan
c) Ketidakmampuan merawat anggota keluarga yang sakit d) Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan
e) Kemampuan menggunakan fasilitas kesehtan yang ada
b. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai individu, keluarga, atau masyarakat yang diperoleh melalui suatu proses pengumpulan data dan analisis data secara cermat, memberikan dasar untuk menetapkan tindakan-tindakan di mana perawat bertangguang jawab untuk melaksanakannya.
Tahap dalam diagnosa keperawatan keluarga meliputi : 1) Data fokus
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalahnya serta hal-hal yang mencakup tindakan pelaksanaan terhadap klien.
2) Analisa data
Setelah data terkumpul dalam format pengkajian maka selanjutnya dilakukan analisa data yaitu mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan keluarga. Cara menganalisa data yaitu :
a) Validasi data.
b) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditentukan.
3) Perumusan masalah
Perumusan masalah keperawatan keluarga dapat diarahkan kepada sasaran individu aatu keluarga. Berdasarkan hal tersebut NANDA 1995 dalam Setiadi (2008) Komponen diagnosis keperawatan kelaurga meliputi :
a) Problem atau masalah (P)
(1) Aktual (terjadi defisit/gangguan kesehatan)
Masalah ini memberikan gambaran berupa tanda dan gejala yang jelas mendukung bahwa benar-benar terjadi :
(a) Ketidak efektifan pola nafas (b) Nyeri akut
(c) Ketidak efektifan koping (d) Intoleransi aktivitas
(2) Risiko tinggi (ancaman kesehatan)
Masalah ini sudah ditunjang dengan data yang akan mengarah pada timbulnya masalah kesehatan bila tidak segera ditangani :
(a) Risiko injury (pecahnya pembuluh darah) (b) Risiko penurunan curang jantung
(c) Risiko nyeri berulang
(d) Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (e) Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit
(3) Potensial (keadaan sejahtera atau wellness)
Status kesehatan berada pada kondisi sehat dan ingin meningkat lebih optimal.
(a) Potensial peningkatan pemeliharaan kesehatan (b) Potensial meningkat proses keluarga
(c) Potensial peningkatan koping keluaga (d) Risiko terhadap tindakan kekerasan
b) Etiology atau penyebab (E)
Dikeperawatan keluarga etiologi ini mengacu kepada 5 tugas keluarga yaitu :
(1) Mengenal masalah kesehatan setiap anggotanya
(2) Mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat
(3) Memberikan keperawatan anggotanya yang sakit atau yang tidak dapat membantu dirinya sendiri karena cacat atau usianya terlalu muda
(4) Mempertahankan suasana rumah yang menguntungkan kesehatan
(5) Mempertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan lembaga kesehatan (pemanfaatan fasilitas kesehatan yang ada)
c) Sign atau tanda (S)
Tanda dan gejala adalah sekumpulan data subyektif dan objektif yang diperoleh perawat dari keluarga yang mendukung masalah dan penyebab.
4) Prioritas maslah
Setelah data dianalisis, kemungkinan perawat menemukan lebih dari satu masalah. Mengingat keterbatasan kondisi dan sumber daya yang dimiliki oleh keluarga maupun perawat, maka masalah-masalah tersebut tidak dapat ditangani sekaligus. Oleh karena itu, perawat kesehatan masyarakat dapat menyusun prioritas masalah kesehatan keluarga. Menurut Bailon dan Magalaya (1978), prioritas masalah kesehatan keluarga dengan menggunakan proses skoring sebagai berikut.
No. Kriteria Skor Bobot
1. Sifat masalah 1 Potensial Risiko Aktual 3 2 1 2. Kemungkinan masalah dapat
diubah 2 Mudah Sebagaian Tidak dapat 2 1 0
3. Potensi masalah dapat dicegah 1 Tinggi Cukup Rendah 3 2 1 4. Menonjolnya masalah 1 Segera ditanagani
Ada masalah, tetapi tidak perlu Masalah tidak dirasakan
2 1 0
Proses skoring dilakukan untuk setiap diagnosis keperawatan dengan cara berikut ini.
a) Tentukan skor untuk setiap kriteria yang telah dibuat
b) Selanjutnya skor dibagi dengan angka tertinggi yang dikalikan bobot
Skor
x Bobot Angka Tertinggi
c) Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria, skor tertinggi adalah 5, sama dengan seluruh bobot
c. Perencanaan keperawatan
Rencana keperawatan keluarga merupakan kumpulan tindakan yang direncanakan oleh perawat untuk dilaksanakan dalam menyelesaikan atau mengatasi masalah kesehatan/masalah keperawatan yang telah diidentifikasi. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mengembangkan keperawatan keluarga diantaranya.
1) Tujuan khusus
Tujuan khusus sifatnya adalah spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, realistis. Misalnya setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan anggota keluarga yang sakit hipertensi dapat menegrti/menyebutkan tentang cara pencegahan, pengobatan hipertensi.
2) Tujuan umum
Merupakan tujuan akhir yang menyatakan pencapaian pada waktu yang telah ditentukan sebelumnya.
3) Penetapan kriteria dan standar
Kriteria merupakan tanda atau indicator yang digunakan untuk mengukur pencapaian tujuan, sedangkan standar menunjukkan tingkat penampilan yang diinginkan untuk membandingkan bahwa perilaku yang menjadi tujuan tindakan keperawatan telah tercapai. Bentuk dan kriteria ini adalah:
No. Kriteria standar
1 Pengetahuan a. keluarga mampu menyatakan pengertian hipertensi secara umum b. keluarga mamapu menyebutkan jenis makanan yang dapat menurunkan hipertensi
c. keluarga dapat menyebutkan akibat jika tekanan darah tidak terkontrol secara rutin
d. keluarga mampu melakukan pemeriksaan tekanan darah sendiri 2 Sikap a. keluarga mampu memutuskan
untuk membuat rencana kontrol kepuskesmas atau ke dokter terdekat b. kelurga mampu membuat rencana agar tensinya normal
3 Psikomotor a. keluarga menyediakan jenis makanan yang dapat mengurangi
darah tinggi
b. keluarga dapat mengolah makanan yang dapat mengurangi darah tinggi c. keluarga mampu melakukan pengukuran tekanan darah sendiri
d. Pelaksanaan keperawatan
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Ada 3 tahap di antaranya :
1) Tahap I : Persiapan
a) Kontrak dengan keluarga
b) Mempersiapkan peralatan
c) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
d) Mengidentifikasi aspek hokum dan etik
2) Tahap II : Intervensi
a) Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan kesehatan dengan cara memberikan informasi, mengidentifikasi kebutuhan dan harapan tentang kesehatan, serta mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah.
b) Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat dengan cara mengidentifikasi konsekuensi untuk tidak melakukan tindakan dan mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga.
c) Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit sengan cara mendemonstrasikan cara perawatan dan menggunakan fasilitas yang ada dirumah.
d) Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan dengan cara mengenalkan fasilitas kesehatan yang ada dilingkungn keluarga.
3) Tahap III : Dokumentasi
Pelaksaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawtan.
e. Evaluasi keperawatan
1) Perbandingan sistematis dan terencana tentang kesehatan keluarga dengan tujuan yang telah ditetapkan. Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan tahap sumatif dan formatif.
a) Evaluasi sumatif
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir asuhan keperawatan.
b) Evaluasi formatif
Evaluasi formatif adalah evalusai yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan. Metode yang dipakai dalam evaluasi ini antara lain :
(1) Observasi langsung (2) Wawancara
(3) Memeriksa kondisi (4) Latihan stimulasi
2) Evaluasi proses keperawatan ada dua yaitu : evaluasi kuantitatif dan kualitatif.
a) Evaluasi kuantitatif
Dilaksanakan dalam kuantitas, jumlah pelayanan, atau kegiatan yang telah dikerjakan. Pada evaluasi kuantitatif jumlah kegiatan dianggap dapat memberikan hasil yang memuaskan.
b) Evaluasi kualitatif
Merupakan evaluasi mutu yang dapat difokuskan pada salah satu dari tiga dimensi yang saling terkait.
(1) Struktur atau sumber
Evalusai struktur atau sumber terkait dengan tenaga manusia atau bahan-bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan seperti minat atau dorongan, waktu tebnaga yang digunakan, macam dan banyaknya peralatan yang digunakan dan dana yang tersedia.
(2) Proses
Evaluasi proses berkaitan dengan kegiatan-kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan.
(3) Hasil
Evaluasi ini difokuskan kepada bertambahnya kesangguapan keluarga dalam melaksanakan tugas-tugas keperawatan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini keluarga Ny. S dikepala keluargai oleh Tn. P bertempat tinggal di Rt 10/Rw 02 Kelurahan Utan Panjang, untuk melengkapi dara penulis mengadakan pengumpulan data dengan wawancara, observasi, dan pemerikasaan fisik. Asuhan keperawatan keluarga yang penulis yang penulis lakukan dalam kasus ini berlangsung 5 hari terhitung dari 2-14 April 2018 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan keluarga yang emliputi langkah-langkah sebgai berikut: pengumpulan data, analisa data, perumusan masalah, prioritas maslah, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keluarga.
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas keluarga
Keluarga Ny. S dikepala keluargai oleh Tn. P dengan usia 68 tahun, pendidikan STM, pkerjaan buruh, mempunyai seorang istri dan 2 orang anak untuk memberikan gambaran lebih jelas maka penulis akan memaparkan dalam bentuk susunan anggota dalam table.
2. Susunan keluarga N O Nama (inisial ) Jenis kelami n Hub dg KK TTL/um ur Pendidiki an Pekerjaan Satatus Imunisas i 1. 2. 3. Ny. S Ny. Sn Ny. Sr P P P Istri Anak Anak 65 43 40 SMEA SMA S1 IRT Karyawan Karyawan Lengkap Lengkap Lengkap
a. Genogram Keluarga
: Laki -laki : Meniggal dunia
: Perempuan : Garis keturunan
: Tinggal serumah : Pasien Ny.s 65th Ny R Tn. A Ny.y Tn.S Tn. P 68th Ny.sn 43th Ny.sr 40th
b. Resume Keluarga
Ny. S mengalmi hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, telah mendapat pengobatan terapi obat oral amlodipine 1x sehari, Ny. S belum mendapat penyuluhan tentang hipertensi dan penatalaksanaan dirumah.
c. Suku bangsa
Tn. P berasal dari jawa dan Ny. S berasal dari sunda, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia, tidak ada pantangan makan apapun, dicurigai pola makan menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi kesehtan Ny. S.
d. Agama
Agama yang dianut oleh kelurga Ny. S adalah agama islam, anggota keluarga tidak pernah meninggalkan solat wajib.
e. Status social ekonomi dan keluarga
Kondisi keuangan keluarga Ny. S didapat dari penghasilan anaknya, Ny. S berperam sebagai pengatur dana untuk kebutuhan rumah tangga dan kebutuhab sehari-hari.
f. Aktivitas rekreasi keluarga
Keluarga jarang rekreasi diluar rumah karena minimnya waktu luang. Keluarga Ny. S hanya sering berekreasi bersama keluarga dirumah sambil menonton tv bersama.
3. Tipe keluarga
Keluarga Ny. S memiliki tipe keluarga The Nuclear Family, kelarga yang terdiri dari suami, istri, dan anak
4. Struktur keluarga
Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
1) Tahap perkembangan keluarga Ny. S adalah anak usia dewasa (pelepasan)
2) Tugas perkembangan yang ditempuh atau dipenuhi keluarga adalah
3) Mempertahankan keintiman pasangan, Ny. S dan Tn. P berkomunikasi dengan baik, selalu melangkan waktu berdua 4) Membantu orang tua suami istri yang sedang sakit dan
memasuki masa tua
5) Membantu anak untuk mandiri di masyarakat
b. Riwayat keluarga inti
Ny. S berasal dari sunda dan Tn. P dari jawa mereka bertem di Jakarta lalu berpacaran dan saling menyayangi, setelah disetujui oleh kedua orang tua mereka, akhirnya merekapun menikah dan dikaruniai 2 orang anak, anak pertama dan kedua adalah perempuan, hubungan keluuarga ini cukup harmonis dan saling peduli satu sama lain.
c. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi atau terlaksana
1) Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar 2) Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga
d. Pola interkasi
Dalam keluarga Ny. S waktu interaksi tidak menentu karena aktivitas yang berbeda, biasanya mereka berinteraksi saat sudah
tidak ada pekerjaan dirumah, interaksi ibu dan anak terjalin dengan baik, interaksi ayah dan anak kurang, interaksi anak dengan anak cukup baik, jika ada masalah dalam keluarga biasanya anak pertama yang akan mengambil keputusan yaitu Ny. Sr dengan cara membicarakan baik – baik.
e. Cara berkomunikasi dalam keluarga
Komunikasi yang diterapkan oleh keluarga Ny. S adalah komunikasi secara langsung (face to face). Sifat komunikasi yang digunakan adalah terbuka, bahasa yang digunakan saat berbicara adalah bahasa Indonesia.
f. Struktur nilai atau values
Keluarga Ny. S menerapkan aturan – aturan kepada anaknya sesuai dengan ajaran islam, tidak ada yang menyimpang, nilai dalam keluarga Ny. S jika ada yang sakit merawat, care dan saling menyayangi sampai akhir hayat. Budaya yag paling dominana dalam keluarga Ny. S adalah jawa. Jadi ketika salah satu anggota ada yag sakit maka akan dibawa ke fasilitas kesehatan.
g. Struktur peran
1) Tn. P sebagai kepala keluarga bertanggung jawab dalam melindungi mendidik dan menjaga keluarga.
2) Ny. S sebagai istri dan sebagai ibu bertanggung jawab dalam mengatur ruah tangga, mendidik dan mengawasi anak – anak dalam masalah perilaku.
3) Ny. Sn sebagai kaka bertanggung jawab untuk membantu keluarga memenuhi kebutuhan sehari – hari.
4) Ny. Sn dan Ny. Sr sebagai anak bertangguang jawab saling membantu dan tolong menolong serta membantu kedua orang tua nya dalam menghadapi masalah ataupun sakit.
5. Fungsi peawatan keluarga a. Fungsi afektif
Semua anggota keluarga Ny. S saling menyayangi dan saling membantu satu sama lain sesuai dengan kemampannya.
b. Fungsi sosialisasi
Keluarga Ny. S bersosialisasi cukup baik dengan tetangganya, tidak ada permusuhan dan berperilaku sopan.
c. Fungsi reproduksi
Ny. S sudah tidak menggunakan KB karena sudah faktor usia dan tidak ingin memiliki anak lagi.
d. Fungsi ekonomi
Keluarga mengatakan kondisi keluarga mereka tetap stabil, keluarga dibantu oleh anak kedua mereka dari mulai pengeluaran bulanan dan kebutuhan makan.
6. Fungsi pemeliharaan kesehatan
a. Yang akan dilakukan Ny. S jika ada anggota keluarga yang sakit yaitu segera dibawa ke klinik atau puskesmas
b. Keluarga Ny. S dalam menyiapkan makanan sehari – hari yaitu dengan memasak sendiri dirumah menyajikan makanan pokok dan sayuran
c. Cara menyajikan makanan dalam keluarga Ny. S adalah dengan tidak membuat makanan dengan kandungan tinggi garam karena
