filariasis

1 BAB1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Filariasis merupakan salah satu penyakit endemis di Indonesia. Seiring dengan terjadinya perubahan pola penyebaran penyakit di negara-negara sedang berkembang, penyakit menular masih berperan sebagai penyebab utama kesakitan dan kematian. Salah satu yang termasuk penyakit menular adalah penyakit kaki gajah (Filariasis). Penyakit ini merupakan penyakit menular menahun yang disebabkan oleh cacing filaria. Di dalam tubuh manusia cacing filaria hidup di saluran dan kelenjar getah bening(limfe), dapat menyebabkan gejala klinis akut dan gejala kronis. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk. Akibat yang ditimbulkan pada stadium lanjut (kronis) dapat menimbulkan cacat menetap seumur hidupnya berupa pembesaran kaki (seperti kaki gajah) dan pembesaran bagian bagian tubuh yang lain seperti lengan, kantong buah zakar, payudara dan alat kelamin wanita.

Pada tahun 1994 World Health Organization (WHO) telah menyatakan bahwa penyakit kaki gajah dapat di eleminasi dan dilanjutkan pada tahun 1997 World Health Assembly membuat resolusi tentang eliminasi penyakit kaki gajah dan pada tahun 2000 WHO telah menetapkan komitmen global untuk mengeliminasi penyakit kaki gajah (“The Global Goal of Elimination of Lymphatic Filariasis as a Public Health Problem by the year 2020”).

1.2. Nama atau Tema Blok “Blok Elective Infection”

1.3. Fasilitator

2 1.4. Data Pelaksanaan

a. Tanggal tutorial: 1 November 2010- 4 November 2010 b. Pemicu ke-1

c. Pukul: 10.30-13.00 WIB dan 10.30-13.00 WIB d. Ruangan: Ruang diskusi B2

1.5. Pemicu

Seorang perempuan, berusia 35 tahun, tinggal di daerah Langkat datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RS Adam Malik dengan keluhan bengkak pada kaki sebelah kiri mulai dari pangkal paha sampai mata kaki. Hali ini dialami sejak 2 bulan yang lalu, awalnya berupa pembengkakan pada mata kaki kiri, teraba keras dan nyeri. Keluhan lain adalah batuk dan sesak nafas dan sudah mendapat pengobatan tetapi tidak sembuh. Ada beberapa orang di sektar tempat tinggal pasien yang mempunyai keluhan yang sama. Pada pemeriksaan fisik diperoleh: kesadaran kompos menti, tekanan darah 120/70 mmHg, denyut nadi 90x/menit, frekuensi napas 28x/menit. Pada ekstremitas inferior sinistra diperoleh non pitting oedema (+), nyeri tekan (+), hiperemis (+), dan makula hiperpigmentasi (+). Pada auskultasi terdengar wheezing pada kedua lapangan paru.

Apa yang terjadi pada pasien tersebut?

1.6. More Info

Laboratorium: Leukosit 9530/mm3; Ht 36,80; Trombosit 423.000/mm3. Hitung jenis: eosinofil 20%, basofil 4%, neutrofil batang 40%, neutrofil segmen 20%, limfosit 15%, monosit 1%.

Diperoleh parasit microfilaria inti tubuh teratur, ujung ekor runcing dan tidak berinti, dan selubung tubuh transparan.

1.7. Tujuan

1. Memahami filariasis

3 3. Memahami proses terjadinya gejala klinis filariasis

4. Memahami cara mendiagnosis penyakit filariasis 5. Memahami penatalaksanaan pada penyakit filariasis 6. Memahami pencegahan penyakit filariasis

7. Mengetahui komplikasi penyakit filariasis 8. Memahami proses terjadinya edema

1.8. Daftar pertanyaan dari curah pendapat terhadap pemicu 1. Definisi filariasis

2. Etiologi filariasis 3. Epidemiologi filariasis 4. Respon Imun pada filariasis 5. Gejala Klinis Filariasis 6. Diagnosis filariasis 7. Penatalaksanaan filariasis 8. Pencegahan Filariasis 9. Komplikasi Filariasis 10. Edema

4 BAB 2

ISI

2.1. Definisi Filariasis

Filariasis adalah penyakit zoonosis menular yang banyak ditemukan di wilayah tropika seluruh dunia. Penyebab filariasis adalah infeksi oleh sekelompok cacing nematoda parasit yang tergabung dalam superfamilia Filarioidea. Gejala yang umum terlihat adalah terjadinya elefantiasis, berupa membesarnya tungkai bawah (kaki) dan kantung zakar (skrotum), sehingga penyakit ini secara awam dikenal sebagai penyakit kaki gajah (elephantiasis). Filariasis limfatik di Indonesia disebabkan oleh W. bancrofti, B. malayi dan B. timori, menyerang kelenjar dan pembuluh getah bening. Penularan terjadi melalui vektor nyamuk Culex spp., Anopheles spp., Aedes spp. dan Mansonia spp.

Filariasis adalah masalah global, masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di India, Cina dan Indonesia. Ketiga negara selama kurang lebih dua-pertiga dari total jumlah penduduk dunia diperkirakan terinfeksi. Di daerah endemik, 10% mungkin menderita filariasis. Di India, filariasis limfatik disebabkan oleh Wuchereria bancrofti, vektor yang adalah nyamuk Culex quinquefasciatus (C. fatigans).

2.2. Epidemiologi Filariasis

Filariasis ditemukan di berbagai daerah dataran rendah yang berawa dengan hutan-hutan belukar yang umumnya didapat di pedesaan di luar Jawa-Bali. Filariasis brugia hanya ditemukan di pedesaan sedangkan filariasis bancrofti didapatkan juga di perkotaan. Prevalensi filariasis bervariasi antara 2% sampai 70% pada tahun 1987.

Menurut Menkes (2009) menyebutkan, saat ini di Indonesia tercatat 11 ribu orang menderita penyakit kaki gajah yang tampak, dimana telah terjadi

5 pembesaran di kaki dan kelenjar getah bening lainnya. Pendudu yang terinfeksi tentunya jauh lebih banyak, mereka akan diketahui setelah dilakukan tes darah.

Di Indonesia penyakit kaki gajah pertama kali ditemukan di Jakarta pada tahun 1889. Berdasarkan rapid mapping kasus klinis kronis filariasis tahun 2000 wilayah Indonesia yang menempati ranking tertinggi kejadian filariasis adalah Daerah Istimewa Aceh dan Propinsi Nusa Tenggara Timur dengan jumlah kasus masing-masing 1908 dan 1706 kasus kronis.

Selain ke tiga wilayah kepulauan tersebut diatas sebagaimana yang termuat didalam modul eleminasi penyakit kaki gajah yang di terbitkan oleh Depkes. RI melalui Ditjen PPM & PLDirektorat P2B2 Subdit Filariasis dan Schistosomiasis (2002) endemisitas kejadian filariasis juga terdapat dibeberapa propinsi lainya di Indonesia, diantaranya Kabupaten Bekasi Propinsi Jawa Barat, Kabupaten Pekalongan Propinsi Jawa Tengah, Kabupaten Lebak Tangerang Propinsi Banten, Batam Propinsi Riau, Lampung Timur Propinsi Lampung, Mamuju Propinsi Sulawesi Selatan, Donggala Propinsi Sulawesi Tengah, Kab. Pontianak Propinsi Kalimantan Barat, Kabupaten Kapuas Propinsi Kalimantan Tengah, dan Kota Baru Propinsi Kalimantan Selatan. 2.3. Etiologi Filariasis

Penyakit kaki gajah di Indonesia disebabkan oleh tiga spesies cacing filaria yaitu Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugiatimori, sedangkan vektor penyakitnya adalah nyamuk. Nyamuk yang menjadi vektor filaria di Indonesia hingga saat ini telah diketahui terdapat 23 spesies nyamuk dari genus Mansonia, Anopheles, Culex, Aedes dan Armigeres. Menurut Soedarto (1989) sejumlah nyamuk yang termasuk dalam genus Culex dikenal sebagai vektor penyakit menular. Culex gunguefasciatus atau Culex fatigans menyukai air tanah dan rawa-rawa sebagai tempat berkembang biaknya, vektor ini dapat menularkan demam kaki gajah pada manusia. Beberapa jenis culex lainnya berkembang biaknya berbeda-beda jenisnya baik berupa air hujan dan air lainnya yang mempunyai kadar bahan organik yang tinggi. Umumnya menyukai

6 segala jenis genangan air terutama yang terkena sinar matahari. Menurut Hudoyo (1983) Anopheles barbirotris tempat perkembangannya adalah di air tawar yang tergenang di tempat terbuka baik alamiah (rawa-rawa) maupun buatan atau kolam, di air mengalir yang perlahan-lahan ditumbuhi tanaman air. Di beberapa daerah, terutama di pedesaan penyakit ini masih endemis. Sumber penularnya adalah penderita penyakit kaki gajah baik yang sudah menimbulkan gejala-gejala ataupun tidak, karena didalam darah terdapat mikrofilaria yang dapat ditularkan oleh nyamuk.

2.3.1. Pengelompokan Filariasis

Filariasis biasanya dikelompokkan menjadi tiga macam, berdasarkan bagian tubuh atau jaringan yang menjadi tempat bersarangnya: filariasis limfatik, filariasis subkutan (bawah jaringan kulit), dan filariasis rongga serosa (serous cavity). Filariasis limfatik disebabkan Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, dan Brugia timori. Gejala elefantiasis (penebalan kulit dan jaringan-jaringan di bawahnya) sebenarnya hanya disebabkan oleh filariasis limfatik ini. B. timori diketahui jarang menyerang bagian kelamin, tetapi W. bancrofti dapat menyerang tungkai dada, serta alat kelamin. Filariasis subkutan disebabkan oleh Loa loa (cacing mata Afrika), Mansonella streptocerca, Onchocerca volvulus, dan Dracunculus medinensis (cacing guinea). Mereka menghuni lapisan lemak yang ada di bawah lapisan kulit. Jenis filariasis yang terakhir disebabkan oleh Mansonella perstans dan Mansonella ozzardi, yang menghuni rongga perut. Semua parasit ini disebarkan melalui nyamuk atau lalat pengisap darah, atau, untuk Dracunculus, oleh kopepoda (Crustacea).

2.3.2. Morfologi Filaria

 Larva stadium I panjangnya ± 147 mikron, bentuk seperti sosis dengan ekor yang panjang dan lancip.

 Larva stadium II panjangnya ± 450 mikron, bentuk lebih gemuk dan panjang daripada bentuk stadium I, ekornya pendek seperti kerucut.

7  Larva stadium III pajangnya ± 1200 mikron, bentuk langsing

pada ekor terdapat tiga buah papil.

 Microfilaria panjangnya ± 250 mikron, bersarung pucat (pewarnaan haematoxylin), lekuk badan halus, panjang ruang kepala sama dengan lebarnya, inti halus dan teratur, tidak ada inti tambahan.

 Cacing dewasa (makrofilaria) bentuk halus panjang seperti benang, berwarna putih kekuningan.

 Cacing jantan panjangnya ± 40 mm, ekornya melingkar dan mempunyai dua spikula.

 Cacing betina panjangnya 60 mm- 100 mm, ekor lurus dengan ujung timpul.

2.3.3. Siklus Hidup Filraria

8 Siklus hidup cacing filaria dapat terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk tersebut menggigit dan menghisap darah orang yang terserang filariasis, sehingga mikrofilaria yang terdapat ditubuh penderita ikut terhisap kedalam tubuh nyamuk. Mikrofilaria tersebut masuk kedalam paskan pembungkus pada tubuh nyamuk, kemudian menembus dinding lambung dan bersarang diantara otot-otot dada (toraks). Bentuk mikrofilaria menyerupai sosis yang disebut larva stadium I. Dalam waktu kurang lebih satu minggu larva ini berganti kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang yang disebut larva stadium II. Pada hari ke sepuluh dan seterusnya larva berganti kulit untuk kedua kalinya, sehingga tumbuh menjadi lebih panjang dan kurus, ini adalah larva stadium III. Gerak larva stadium III ini sangat aktif, sehingga larva mulai bermigrasi mula-mula ke rongga perut (abdomen) kemudian pindah ke kepala dan alat tusuk nyamuk.

Apabila nyamuk yang mengandung mikrofilaria ini menggigit manusia. Maka mikrofilaria yang sudah berbentuk larva infektif (larva stadium III) secara aktif ikut masuk kedalam tubuh manusia (hospes). Bersama-sama dengan aliran darah dalam tubuh manusia, larva keluar dari pembuluh kapiler dan masuk ke pembuluh limfe. Didalam pembuluh limfe larva mengalami dua kali pergantian kulit dan tumbuh menjadi cacing dewasa yang sering disebut larva stadium IV dan larva stadium V. Cacing filaria yang sudah dewasa bertempat di pembuluh limfe, sehingga akan menyumbat pembuluh limfe dan akan terjadi pembengkakan. Cacing filaria sendiri memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

1. Cacing dewasa (makrofilaria) berbentuk seperti benang berwarna putih kekuningan. Sedangkan larva cacing filaria (mikrofilaria) berbentuk seperti benang berwarna putih susu.

2. Makrofilaria yang betina memiliki panjang kurang lebih 65-100 mm dan ekornya lurus berujung tumpul. Untuk makrofilaria yang jantan memiliki panjang kurang lebih 40 mm dan ekor melingkar. Sedangkan mikrofilaria memiliki panjang kurang lebih 250 mikron, bersarung pucat.

9 3. Tempat hidup makrofilaria jantan dan betina di saluran limfe dan

kelenjar limfe. Tetapi pada malam hari mikrofilaria terdapat didalam darah tepi sedangkan pada siang hari mikrofilaria terdapat di kapiler alat-alat dalam seperti paru-paru, jantung dan hati.

2.4. Respon Imun Terhadap Filariasis

Pada filariasis sistim imun yang berperan adalah sistim seluler dan humoral, kedua sistim ini berjalan dan saling berkoordinasi karena pengaruh sitokin. Respon imun filariasis yang humoral maupun seluler terhadap mikrofilaria terlihat lebih baik pada kelompok amikrofilaremik dibandingkan kelompok mikrofilaremik.

2.4.1. Respon Seluler

Respon imun seluler filariasis telah banyak dipelajari. Peran sel limfosit pada respon seluler sangat penting. Hilangnya mikrofilaria di peredaran darah dan di organ-organ tempat parasit tinggal disebabkan oleh peristiwa ADCC (Antibody Dependent Cell Cytotoxicity). Secara in vitro telah dibuktikan bahwa bila terdapat antibodi spesifik yang menempel di permukaan badan mikrofilaria, sel-sel limfosit terangsang untuk menempel di permukaan badan mikrofilaria, disusul matinya mikrofilaria. Proses ini diperkirakan merupakan mekanisme pertahanan pada filariasis. Kegagalan respon seluler dapat terjadi pada penyakit yang telah berjalan lama (menahun); parasit berhasil hidup dan mempertahankan diri di dalam tubuh hospes. Dalam usaha beradaptasi diri, parasit mengeluarkan antigen yang dapat mempengaruhi respon imun, dan ratio jumlah sel limfosit supresor (CD8+) dan sel limfosit helper (CD4+) berubah. Sel CD4+ yang jumlahnya rendah mengakibatkan produksi antibodi spesifik rendah.

2.4.2. Respon Imunoglobulin

Penelitian respon humoral pada filariasis, menunjukkan bahwa secara kuantitatif penduduk daerah endemis yang amikrofilaremik pada umumnya mempunyai kandungan IgG anti filaria yang lebih tinggi dibandingkan dengan

10 penduduk yang mikrofilaremik. Secara kualitatif gambaran yang ditunjukkan lebih kompleks; yaitu pada penderita filariasis bancrofti yang mikrofilaremik, IgG anti filaria yang ada mengenal komponen protein cacing dewasa terutama pada berat molekul < 80 Kd; pada penderita elefantiasis terutama pada berat molekul 180 Kd - 20 Kd pada penderita tropical eosinophilia (TPE) komponen protein yang dikenal berat molekul 200 Kd - 25 Kd. Pada penderita filariasis malayi IgG anti filaria dari penduduk yang amikrofilaremik dengan gej ala klinis mengenal komponen protein mikrofilaria malayi pada berat molekul 125 Kd secara mencolok, sedangkan penduduk amikrofilaremik tanpa gejala klinis IgG yang ada mengenal komponen 75 Kd dan 25 Kd.

Empat macam subkelas IgG mempunyai struktur bentuk, fungsi dan derajat partisipasi pada respon imun yang masing-masing sangat berbeda; hal ini memberi indikasi bahwa perbedaan tipe respon imun yang terjadi pada perjalanan penyakit filariasisditentukan oleh masing-masing subkelas IgG yang berperan. Secara kuantitatif kadar IgG 1 pada penderita elephantiasis lebih tinggi dibandingkan pada penderita yang mikrofilaremik. Secara kualitatif pola pengenalan yang ditunjukkan sangat berbeda. Komponen protein cacing dewasa B. malayi yang dikenal oleh IgGl dan IgG3 dari penderita elephantiasis adalah berat molekul > 68 Kd, sedangkan pada penderita yang mikrofilaremik komponen protein yang dikenal < 68 Kd.

IgG3 mempunyai kemampuan mengikat komplemen paling besar di antara subkelas yang lain. Bila terjadi ikatan IgG3 dengan antigen baik spesifik atau nonspesifik dapat menyebabkan teraktivasinya sistim komplemen dengan serangkaian reaksi, hal ini dapat menyebabkan rusaknya antigen tersebut. Hasil ini menimbulkan dugaan bahwa peran IgG3 pada filariasis adalah sebagai imunoprotektor. Tentunya hal ini perlu didukung oleh penelitian lebih lanjut.

Peran IgG2 pada filariasis masih sangat diragukan, mengingat kemampuan IgG2 untuk mengikat komplemen sangat rendah, di samping ternyata IgG2 juga mempunyai kemampuan kuat mengikat polisakharida.

11 Respon IgG4 banyak dikaitkan dengan respon IgE. Bila kadar IgG4 tinggi dalam darah, hal ini dapat sebagai indikator keadaan infeksi yang aktif dan ditemukannya mikrofilaria di dalam darah. Biasanya keadaan ini disertai dengan rendahnya kemampuan respon seluler. Pola pengenalan IgG4 terhadap komponen protein cacing filaria banyak dikaitkan dengan IgE. Komponen protein cacing filaria dewasa maupun mikrofilaria yang dikenal oleh IgG4 juga dikenal oleh IgE.

Di permukaan sel basophil dan sel mast terdapat reseptor untuk IgE. Bila ikatan IgE dan sel basophil atau sel mast banyak beredar dalam darah, kemudian bertemu dengan antigen spesifik maka akan terjadi robekan permukaan sel-sel tersebut dan terjadi pembebasan histamin. Bila IgG4 hadir dalam jumlah banyak di dalam darah akan terjadi dua kemungkinan; pertama kompetisi antara IgE dan IgG4 dalam mengikat antigen; bila terjadi ikatan antigen-IgG4 maka ikatan antigen-IgE-sel basophil tidak terjadi sehingga tidak ada pembebasan histamin dan reaksi alergi, kemungkinan ke dua bila IgG4 setelah mengikat antigen kemudian menempel pada reseptor di permukaan sel basophil atau sel mast sehingga IgE tidak dapat menempel pada permukan sel sehingga pembebasan histamin tidak terjadi.

Pada filariasis konsentrasi IgE umumnya tinggi. Konsentrasi tertinggi terdapat pada penderita TPE (8630 µg/ml), penderita elephantiasis dan kelompok tanpa gejala klinis baik yang mikrofilaremik maupun amikrofilaremik mempunyai kandungan IgE dua kali normal. Meskipun semua bentuk klinis filariasis mempunyai kadar IgE tinggi, gejala alergi hanya terjadi padaTPE saja; hal ini karena adanya faktor bloking oleh IgG4.

2.4.3. Peran Sitokin

Fungsi sitokin pada filariasis masih belum banyak diketahui. Pada dasarnya sitokin adalah suatu protein yang diproduksi oleh sel limfosit T dan memegang peran penting pada pengaturan respon imun penyakit. Penelitian tentang respon imun pada infeksi parasit menunjukkan bahwa sel CD+4 dan

12 CD+8 adalah sel limfosit yang berperan sebagai mediator sistim proteksi dan imunopatologik. Berdasarkan sitokin yang dihasilkan dalam kaitannya dengan respon imun, sel CD+4 dibagi menjadi dua kelompok sel yaitu Thl dan Th2. Sitokin penting yang diproduksi oleh sel Thl adalah IL-2 (Interleukin-2) dan IFN gama (Interferon gama). IL-2 terutamaberperan dalam proses diferensiasi sel limfosit sitotoksik (CTL), dan sel B. IFN gama berperan terutama untuk mekanisme pertahanan, yaitu proses aktivasi makrofag, meningkatkan proses killing intraseluler, meningkatkan proses ADCC (AntibodyDependent Cell Cytotoxicity), menstimulasi proliferasi sel B, meningkatkan produksi IgG2 oleh sel B dan menetralkan efek IL-4 pada sel B.

Sitokin yang diproduksi oleh sel Th2 adalah: IL-4, IL-5 dan IL-6; IL-4 terutama berperan sebagai faktor perkembangan dan aktivasi sel B, perkembangan sel mast, meningkatkan produksi IgE dan MHC kelas II dari sel B. IL-5 berperan pada perkembangan sel B untuk berproliferasi, meningkatkan produksi IgA. Peran IL-6 adalah menstimulasi proliferasi sel-sel plasmasitoma dan hibridoma, timosit dan sel-sel hemipoetik progenitor, stimulasi sel B untuk memproduksi antibodi.

Dikemukakan 4 macam kemungkinan mekanisme respon imun:

Mekanisme pertama dalam respon imun hanya melibatkan sel Th l saja, karena sel Th2 tidak berperan dalam sekresi sitokin maka terjadi sekresi IFN gama, IL-2 dan LT yang berlebih, akibatnya terjadi inaktivasi sel B, tidak ada sekresi antibodi, aktivasi makrofag, respon DTH kuat dan supresi sel Th2, keadaan ini mengakibatkan parasit-parasit intrasel dapat terbunuh dengan efektif.

Mekanisme kedua, bila terjadi respon sel Th1 yang kuat tetapi disertai dengan sedikit respon sel Th2, pengaruh IFN gama, IL-2 dan LT berkurang karena adanya pengaruh IL-4, IL-5 dan IL-6 yang diproduksi oleh sel Th2. Terjadi aktivasi sel B dan produksi antibodi, respon DTH tidak sekuat pada mekanisme pertama.

13 Mekanisme ketiga, yaitu bila terjadi respon sel Th2 yang kuat, tetapi sedikit respon sel Th1. Terjadi sekresi IL-4, IL-5 mungkin masih terjadi, mungkin juga tidak banyak dilakukan, tetapi umumnya belum didapatkan jawaban yang memuaskan. Penelitian yang dilakukan oleh Freedman dan kawan-kawan menunjukkan bukti bahwa pada filariasis komponen utama yang terlibat dalam respon imun adalah sel-sel endothelium yang terdapat pada dinding pembuluh vaskuler maupun limfatik, di bawah pengaruh sitokin. Dalam penelitiannya ditunjukkan IFN gama yang tinggi, filariasis menunjukkan bahwa penderita tanpa filaremik mmpunyai kadar IFN gama 238 pg, hal ini menunjukkan bahwa bila terdapat kandungan ini akan menstimulasi sel-sel endothel untuk mengkspresikan MHC kelas I pada permukaan selnya. Hal ini akan mengakibatkan bertambahnya kepekaan anti filaria CTL (sel imfosit sitotoksik), terutama di lokasi radang di mana didapatan juga agen parasitnya. Bertambahnya aktivitas CTL spesifik akan meningkatkan pula mekanisme ADCC, yang akan menyebabkan aktivitas killing dari limfosit lebih efektif. Mekanisme keempat, bila respon imun hanya melibatkan sel Th2 saja, pada mekanisme ini terjadi sekresi dan IL-6 yang cukup, dapat menyebabkan sekresi antibodi lebih baik dibandingkan dengan yang terjadi pada mekanisme 1 dan 2. Produksi IgG2a, IgG 1 karena pengaruh IL-4, IgE tidak mencolok karena masih ada pengaruh IFN gama. Penelitian respon sitokin pada filariasis, antibodi dalam konsentrasi yang tinggi, tidak terjadi aktivasi DTH. Karena terdapat IL-4 dalam jumlah banyak maka terjadi sekresi IgE dalam jumlah banyak, makrofag juga teraktivasi tetapi tidak sama dengan keadaan bila respon imun karena pengaruh sel Thl, adanya IL-5 menyebabkan aktivasi fungsi eosinophil, dengan demikian gambaran klinis yang timbul adalah gejala alergi.

2.5. Gejala Klinis Filariasis

Gejala klinis filariasis disebabkan oleh cacing dewasa pada sistem limfatik dan oleh reaksi hiperresponsif berupa occult filariasis. Dalam

14 perjalanan penyakit filariasis bermula dengan adenolimfangitis akuta berulang dan berakhir dengan terjadinya obstruksi menahun dari sistem limfatik.

2.5.1 Stadium Gejala Klinis

Perjalanan penyakit tidak jelas dari satu stadium ke stadium berikutnya tetapi bila diurut dari masa inkubasi maka dapat dibagi menjadi :

1. Masa prepaten

Masa prepaten, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya mikrofilaremia berkisar antara 37 bulan. Hanya sebagian saja dari penduduk di daerah endemik yang menjadi mikrofilaremik, dan dari kelompok mikrofilaremik inipun tidak semua kemudian menunjukkan gejala klinis. Terlihat bahwa kelompok ini termasuk kelompok yang asimtomatik amikrofi laremik dan asimtomatik mikrofilaremik.

2. Masa inkubasi

Masa inkubasi, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya gejala klinis berkisar antara 816 bulan.

3. Gejala klinik akut

Gejala klinik akut merupakan limfadenitis dan limfangitis disertai panas dan malaise. Kelenjar yang terkena biasanya unilateral. Penderita dengan gejala klinis akut dapat amikrofi laremik maupun mikrofilaremik.

Filariasis bancrofti, pembuluh limfe alat kelamin laki-laki sering terkena disusul funikulitis, epididimitis dan orchids. Adenolimfangitis inguinal atau aksila, sering bersama dengan limfangitis retrograd yang umumnya sembuh sendiri dalam 315 hari dan serangan terjadi beberapa kali dalam setahun. Filariasis brugia, limfadenitis paling sering mengenai kelenjar inguinal, sering terjadi setelah bekerja keras. Kadang-kadang disertai limfangitis retrograd. Pembuluh limfe menjadi keras dan nyeri dan sering terjadi limfedema pada

15 pergelangan kaki dan kaki. Penderita tidak mampu bekerja selama beberapa hari. Serangan dapat terjadi 12 kali/tahun sampai beberapa kali perbulan. Kelenjar limfe yang terkena dapat menjadi abses, memecah, membentuk ulkus dan meninggalkan parut yang khas, setelah 3 minggu 3 bulan.

4. Gejala menahun

Gejala menahun terjadi 1015 tahun setelah serangan akut pertama. Mikrofilaria jarang ditemukan pada stadium ini, sedangkan adenolimfangitis masih dapat terjadi. Gejala menahun ini menyebabkan terjadinya cacat yang mengganggu aktivitas penderita serta membebani keluarganya.

Filariasis bancrofti hidrokel paling banyak ditemukan. Di dalam cairan hidrokel ditemukan mikrofilaria. Limfedema dan elefantiasis terjadi di seluruh tungkai atas, tungkai bawah, skrotum, vulva atau buah dada, dan ukuran pembesaran di tungkai dapat 3 kali dari ukuran asalnya. Chyluria terjadi tanpa keluhan, tetapi pada beberapa penderita menyebabkan penurunan berat badan dan kelelahan. Filariasis brugia elefantiasis terjadi di tungkai bawah di bawah lutut dan lengan bawah, sedang ukuran pembesaran ektremitas tidak lebih dari 2 kali ukuran asalnya.

2.5.2. Klasifikasi Filariasis

Limfedema tungkai dapat dibagi dalam 4 tingkat:

a) tingkat I: edema piting pada tungkai yang dapat kembali normal (reversibel) bila tungkai diangkat, kulit masih normal

b) tingkat II: piting/non piting edema yang tidak dapat kembali normal (iireversibel) bila tungkai diangkat, kulit sudah mulai menebal

c) tingkat III: edema non piting, tidak dapat kembali normal bila tungkai diangkat, kulit menjadi tebal

d) tingkat IV: edema non piting dengan jaringan fibrosis dan verukosa pada kulit ( elefantiasis)

16 2.6. Diagnosis Filariasis

2.6.1. Diagnosis Klinik

Ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinik. Diagnosis klinik penting dalam menentukan angka kesakitan akut dan menahun (Acute and Chronic Disease Rate). Pada keadaan amikrofilaremik, gejala klinis yang mendukung dalam diagnosis filariasis adalah gejala dan pengalaman limfadenitis retrograd, limfadenitis berulang dan gejala menahun.

2.6.2. Diagnosis Parasitologik

Ditemukan mikrofilaria pada pemeriksaan darah jari pada malam hari. Pemeriksaan dapat dilakukan slang hari, 30 menit setelah diberi dietilkarbamasin 100 mg. Dari mikrofilaria secara morfologis dapat ditentukan species cacing filaria. Pada keadaan amikrofilaremia seperti pada keadaan prepaten, inkubasi, amikrofilaremia dengan gejala menahun, occult filariasis, maka deteksi antibodi dan/atau antigen dengan cara immunodiagnosis diharapkan dapat menunjang diagnosis.

Adanya antibodi tidak menunjukkan korelasi positif dengan mikrofilaremi, tidak membedakan infeksi dini dan infeksi lama. Deteksi antigen merupakan deteksi metabolit, ekskresi dan sekresi parasit tersebut, sehingga lebih mendekati diagnosis parasitologik, antibodi monokional terhadap O.gibsoni menunjukkan korelasi yang cukup baik dengan mikrofilaremia W. bancrofti di Papua New Guinea.

2.6.3. Diagnosis Epidemiologik

Endemisitas filariasis suatu daerah ditentukan dengan menentukan microfilarial rate (mf rate), Acute Disease Rate (ADR) dan Chronic Disease Rate (CDR) dengan memeriksa sedikitnya 10% dari jumlah penduduk. Pendekatan praktis untuk menentukan daerah endemis filariasis dapat melalui penemuan penderita elefantiasis. Dengan ditemukannya satu penderita

17 elefantiasis di antara 1000 penduduk, dapat diperkirakan ada 10 penderita klinis akut dan 100 yang mikrofilaremik.

2.6.4. Diagnosis Radiologis

Pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG) pada skrotum dan kelenjar limfe inguinal penderita akan memberikan gambaran cacing yang bergerak-gerak (filarial dance sign). Pemeriksaan limfosintigrafi dengan menggunakan dekstran atau albumin yang dilabel dengan radioaktif akan menunjukkan adanya abnormalitas sistem limfatik, sekalipun pada penderita yang mikrofilaremia asimtomatik.

2.6.5. Diagnosis Imunologi

Pada keadaan amikrofilaremia seperti pada keadaan prepaten, inkubasi, amikrofilaremia dengan gejala menahun, occult filariasis, maka deteksi antibodi dan/atau antigen dengan cara immunodiagnosis diharapkan dapat menunjang diagnosis. Adanya antibodi tidak menunjukkan korelasi positif dengan mikrofilaremia, tidak membedakan infeksi dini dan infeksi lama. Deteksi antigen merupakan deteksi metabolit, ekskresi dan sekresi parasit tersebut, sehingga lebih mendekati diagnosis parasitologik. Gib 13, antibodi monoklonal terhadap O. gibsoni menunjukkan korelasi yang cukup baik dengan mikrofilaremia W. bancrofti di Papua New Guinea.

2.7. Penatalaksanaan Filariasis 2.7.1. Pengobatan

Dietilkarbamasin adalah satu-satunya obat filariasis yang ampuh baik untuk filariasis bancrofti maupun malayi, bersifat makrofilarisidal dan mikrofilarisidal. Obat ini ampuh, aman dan murah, tidak ada resistensi obat, tetapi memberikan reaksi samping sistemik dan lokal yang bersifat sementara dan mudah diatasi dengan obat simtomatik. Dietilkarbamasin tidak dapatdipakai untuk khemoprofilaksis.

18 Pengobatan diberikan oral sesudah makan malam, diserap cepat mencapai konsentrasi puncak dalam darah dalam 3 jam, dan diekskresi melalui air kemih. Dietilkarbamasin tidak diberikanpada anak berumur kurang dari 2 tahun, ibu hamil/menyusui, dan penderita sakit berat atau dalam keadaan lemah.

Pada filariasis bancrofti, Dietilkarbamasin diberikan selama 12 hari sebanyak 6 mg/kg berat badan, sedangkan untuk filariasis malayi diberikan 5 mg/kg berat badan selama 10 hari. Pada occult filariasis dipakai dosis 5 mg/kg BB selama 23 minggu.

Pengobatan sangat baik hasilnya pada penderita dengan mikrofilaremia, gejala akut, limfedema, chyluria dan elephantiasis dini. Sering diperlukan pengobatan lebih dari 1 kali untuk mendapatkan penyembuhan sempurna. Elephantiasis dan hydrocele memerlukan penanganan ahli bedah.

Reaksi samping Dietilkarbamasin sistemik berupa demam, sakit kepala, sakit pada otot dan persendian, mual, muntah,menggigil, urtikaria, gejala asma bronkial sedangkan gejala lokal berupa limfadenitis, limfangitis, abses, ulkus, funikulitis, epididimitis, orchitis dan limfedema. Reaksi samping sistemik terjadi beberapa jam setelah dosis pertama, hilang spontan setelah 25 hari dan lebih sering terjadi pada penderita mikrofilaremik.

2.7.2. Perawatan

a) Perawatan limfedema tingkat I

a. Menjaga kebersihan bagian tubuh yang edema

b. Perawatan luka atau lesi di kulit dengan cream antibiotik atau antijamur

c. Melakukan exercise pada anggota tubuh yang bengkak d. Meninggikan (elevasi) anggota tubuh yang bengkak e. Pemakaian alas kaki yang sesuai

b) Perawatan limfedema tingkat II dan III

19 b. Perawatan luka atau lesi di kulit dengan cream antibiotik

atau antijamur

c. Melakukan exercise pada anggota tubuh yang bengkak d. Meninggikan (elevasi) anggota tubuh yang bengkak saat

tidur, nonto TV, dll

e. Pemakaian alas kaki yang sesuai

f. Menggunakan verban elastis atau pembalutan saat melakukan aktivitas

c) Perawatan limfedema tingkat IV

a. Menjaga kebersihan bagian tubuh yang edema

b. Perawatan luka atau lesi di kulit dengan cream antibiotik atau antijamur

c. Melakukan exercise pada anggota tubuh yang bengkak d. Meninggikan (elevasi) anggota tubuh yang bengkak e. Pemakaian alas kaki yang sesuai

f. Menggunakan verban elastis atau pembalutan saat melakukan aktivitas

g. Antibiotik sistemik apabila ada indikasi h. Melakukan bedah kosmetik apabila ada indkasi 2.8. Pencegahan Filariasis

2.8.1. Mass Drug Administration (MDA)

World Health Organization (WHO) Global Program untuk mengeliminasi filariasis limfatik melalui MDA dengan menggunakan dua obat kombinasi yaitu DEC dengan Albendazole atau Ivermectin dengan Albendazole yang diberikan satu kali pertahun selama 4-6 tahun.

20

WHO, 2006. Preventive Chemoteraphy in Human Helminthes(page:21)

2.8.2. Pemberantasan Filariasis

Pemberantasan filariasis ditujukan pada pemutusan rantai penularan dengan cara pengobatan untuk menurunkan morbiditas dan mengurangi transmissi. Pemberantasan filariasis di Indonesia dilaksanakan oleh Puskesmas dengan tujuan :

1. Menurunkan Acute Disease Rate (ADR) menjadi 0% 2. Menurunkan mf rate menjadi < 5%

3. Mempertahankan Chronic Disease Rate (CDR) 4. Kegiatan pemberantasan nyamuk terdiri atas :

a. Pemberantasan nyamuk dewasa

i. Anopheles : residual indoor spraying ii. Aedes : aerial spraying

b. Pemberantasan jentik nyamuk i. Anopheles : Abate 1% ii. Culex : minyak tanah

iii. Mansonia : melenyapkan tanaman air tempatperindukan, mengeringkan rawa dan saluran air

21 c. Mencegah gigitan nyamuk

i. Menggunakan kawat nyamuk/kelambuMenggunakan repellent Kegiatan pemberantasan nyamuk dewasa dan jentik tidak masuk dalam program pemberantasan filariasis diPuskesmas yang dikeluarkan oleh P2MPLP pada tahun 1992.

Penyuluhan tentang penyakit filariasis dan penanggulangannya perlu dilaksanakan sehingga terbentuk sikap dan perilaku yang baik untuk menunjang penanggulangan filariasis. Sasaran penyuluhan adalah penderita filariasis beserta keluarga dan seluruh penduduk daerah endemis dengan harapan bahwa penderita dengan gejala klinik filariasis segera memeriksakan diri ke Puskesmas, bersedia diperiksa darah jari dan minum obat DEC secara lengkap dan teratur serta menghindarkan diri dari gigitan nyamuk.

2.9. Komplikasi Filariasis

2.9.1. Tropical Pulmonary Eosinofilia (Occult Filariasis)

Bentuk ini terjadi karena hipersensitivitas sistem imun penderita terhadap mikrofilaria. Pada keadaan ini filarial telah sampai ke paru sehingga muncul gejala klinis berupa batuk, sesak nafas teutama waktu malam dengan dahak yang kental dan mukopurulen.

Sindrom ini ditandai dengan kadar eosinofil darah tepi yang sangat tinggi > 3000/ ml, adanya gejala menyerupai asma, penyakit paru restriktif, kadar antibodi spesifik antifilaria (IgE) tinggi, dan respon pengobatan yang baik dengan DEC. Beberapa keadaan klinis lain seperti arthritis, tenosynovitis, fibrosis endomiokardial, glomerulonephritis kadang-kadang merupakan manifestasi klinis dari occult filariasis.

22 Pada foto Rongent paru biasanya memperlihatkan garis-garis yang

berlebihan pada kedua hilus dan bercak-bercak halus terutama di lapangan paru bawah.

2.9.2. Chyluria

Chyluria terjadi apabila terdapat kenaikan tekanan pada saluran limfe renal yang mengalami sumbatan, kemudian pecah sehingga cairan limfe masuk ke dalam traktus urinarius dan menimbulkan chyluria. Chyluria sering terlihat nyata pada pagi hari dan bersifat intermitten.

2.10. Edema 2.10.1. Definisi

Edema adalah meningkatnya volume cairan ekstraseluler dan

ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan penimbunan cairan abnormal.

2.10.2. Klasifikasi

Edema diklasifikasi menjadi 2 yaitu:

 Pitting edema: adanya lekukan jika ditekan dengan jari tangan.  Pitting non – edema: tidak adanya lekukan jika ditekan dengan jari

tangan.

2.10.3. Etioloi

Penyebab edema adalah adanya kongesti, obstruksi limfatik,

permeabilitas kapiler yang bertambah, hipoproteinemia, tekanan osmotic koloid, dan retensi natrium dan air.

1. Adanya kongesti

Pada kondisi vena yang terbendung (kongesti), terjadi peningkatan tekanan hidrostatik intra vaskula (tekanan yang mendorong darah mengalir di dalam vaskula oleh kerja pompa jantung) menimbulkan

23 perembesan cairan plasma ke dalam ruang interstitium. Cairan plasma ini akan mengisi pada sela-sela jaringan ikat longgar dan rongga badan (terjadi edema).

2. Obstruksi limfatik

Apabila terjadi gangguan aliran limfe pada suatu daerah (obstruksi/penyumbatan), maka cairan tubuh yang berasal dari plasma darah dan hasil metabolisme yang masuk ke dalam saluran limfe akan tertimbun (limfedema). Limfedema ini sering terjadi akibat mastek-tomi radikal untuk mengeluarkan tumor ganas pada payudara atau akibat tumor ganas menginfiltrasi kelenjar dan saluran limfe. Selain itu, saluran dan kelenjar inguinal yang meradang akibat infestasi filaria dapat juga menyebabkan edema pada scrotum dan tungkai (penyakit filariasis atau kaki gajah/elephantiasis).

3. Permeabilitas kapiler yang bertambah

Endotel kapiler merupakan suatu membran semi permeabel yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit secara bebas, sedangkan protein plasma hanya dapat melaluinya sedikit atau terbatas. Tekanan osmotic darah lebih besar dari pada limfe.

4. Hipoproteinemia

Menurunnya jumlah protein darah (hipoproteinemia) menimbulkan rendahnya daya ikat air protein plasma yang tersisa, sehingga cairan plasma merembes keluar vaskula sebagai cairan edema. Kondisi hipoproteinemia dapat diakibatkan kehilangan darah secara kronis oleh cacing Haemonchus contortus yang menghisap darah di dalam mukosa lambung kelenjar (abomasum) dan akibat kerusakan pada ginjal yang menimbulkan gejala albuminuria (proteinuria, protein darah albumin keluar bersama urin) berkepanjangan. Hipoproteinemia ini biasanya mengakibatkan edema umum.

5. Tekanan osmotic koloid

Tekanan osmotic koloid dalam jaringan biasanya hanya kecil sekali, sehingga tidak dapat melawan tekanan osmotic yang terdapat dalam

24 darah. Tetapi pada keadaan tertentu jumlah protein dalam jaringan dapat meninggi, misalnya jika permeabilitas kapiler bertambah. Dalam hal ini maka tekanan osmotic jaringan dapat menyebabkan edema. Filtrasi cairan plasma juga mendapat perlawanan dari tekanan jaringan (tissue tension). Tekanan ini berbeda-beda pada berbagai jaringan. Pada jaringan subcutis yang renggang seperti kelopak mata, tekanan sangat rendah, oleh karena itu pada tempat tersebut mudah timbul edema.

6. Retensi natrium dan air

Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil dari pada yang masuk (intake). Karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni menyebabkan air ditahan, sehingga jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema. Retensi natrium dan air dapat diakibatkan oleh factor hormonal (penigkatan aldosteron pada cirrhosis hepatis dan sindrom nefrotik dan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan ACTH, testosteron, progesteron atau estrogen).

25 2.10.4. Patogenesis

26 BAB 3

PENUTUP

3.1. Ulasan

1. Akibat keterbatasan kepustakaan, timbul pertanyaan pengobatan yang cocok bagi wanita hamil yang mengalami filariasis. Berdasarkan penjelasan dari pakar, dikatakan bahwa sebenarnya obat filariasis tidak ada yang aman bagi ibu hamil, apabila pengobatan harus dilakukan, maka maka yang bisa direkomendaskan adalah DEC. untuk menghindari efek samping yang mungkin ditimbulkan oleh DEC dapat diberikan antipiretik seperti parasetamol ataupun obat-obatan golongan steroid.

2. Informasi lainnya yang dipaparkan oleh pakar mengenai pencegahan kemoterapi dengan menggunakan obat kombinasi, yaitu pada penggunaan obat kombinasi akan timbul efek samping yang lebih berat dan ini biasanya muncul pada hari kedua setelah pengobatan.

3.2. Kesimpulan

1. Os menglami filariasis tingkat III dan Tropical Pulmonary Eosinofilia yang disebabkan oleh W. bancrofti.

2. Pengobatan yang diberikan kepada pasien yaitu pemberian DEC 5mg/kgBB selama 23 hari, serta melakukan perawatan pada tungkai yang mengalami pembengkakan sesuai dengan stadiumnya.

27 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI,Ditjen PPM & PL- Direktorat P2B2 Subdit Filariasis & Schistosomiasis, 2002, Pedoman Pengobatan Massal Penyakit Kaki Gajah (Filariasis), Jakarta.

Pohan, H.T., 2006. Filariasis. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. IV. Departemen Penyakit Dalam FK UI. Jakarta: 1789-1793.

Prianto, J., Tjahaya. P.U., Darwanto, 2006. Nematoda Jaringan. In: Atlas Parasitologi Kedokteran. Ed. VI. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta: 21-22.

Setyowidodo, H., 2009. Filariasis. Ilmu Kedokteran Tropik. Universitas Airlangga. Surabaya.

Soedarmo, S.S.P., Ganna, H., Hadinegoro, S.R.S., dan Satari, H. I., 2008. Penyakit Infeksi Parasit. In: Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Ed. II. Badan Penerbit IDAI. Jakarta: 400-407.

Vaqas, B., Ryan, T.J., 2003. Lymphoedema: Pathophysiology and management in resource-poor settings - relevance for lymphatic filariasis control

programmes. In: Filariasis Journal. 2 (4): 1-10.

WHO, 2006. Preventive Chemoteraphy in Human Helminthes. Switzerland: 21-22.