AUB-O

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi  perempuan

 perempuan untuk untuk mencari mencari perawatan. perawatan. Sekitar Sekitar setengah setengah dari dari wanita wanita dengandengan  perdarahan

 perdarahan uterus uterus abnormal abnormal berada berada pada pada usia usia reproduksi. reproduksi. Hal Hal ini ini adalah adalah masalahmasalah  baik

 baik medis medis maupun maupun sosial. sosial. Perdarahan Perdarahan uterus uterus abnormal abnormal adalah adalah penyebab penyebab anemiaanemia defisie

defisiensi besi palinnsi besi paling umum di negara maju dan g umum di negara maju dan penypenyebab palinebab paling umum bagig umum bagi  penyakit

 penyakit kronis kronis di di negara negara berkembang. berkembang. Prevalensi Prevalensi perdarahan perdarahan uterus uterus abnormalabnormal dal

dalam am kelkelompompok ok usiusia a repreprodroduksuksi i berberkiskisar ar antantara ara 9% 9% samsampai pai 33%. %. PerPerdardarahaahann uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamany

lamanya. a. !anife!anifestasi klinis stasi klinis dapat berupa perdarahan banyak" sedikit" siklus haiddapat berupa perdarahan banyak" sedikit" siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.

yang memanjang atau tidak beraturan.#"$#"$ e

erdrdasasararkakann  International  International Federation Federation of of Gynecology Gynecology and and ObstetricsObstetrics &'(

&'()*+)*+" " terdterdapat apat 9 9 katekategorgori i utamutama a penpendardarahaahan n uteuterus rus abnabnormormal al yanyang g disdisusuusunn sesu

sesuai ai dendengan akrongan akronim im PP,,-! -! */*/(0 (0 yakyaknini  polip,  polip, adenomiosis, adenomiosis, leiomioma,leiomioma, mal

malignignancancyy dandan  hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,  hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatr

iatrogenogenik,ik, dandan  not yet classified   not yet classified . Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. 1iwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi eksklusi. 1iwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi  pertama.

 pertama. 2e2es s laboratorium" laboratorium" pencitraan pencitraan dan dan pemeriksaan pemeriksaan histologis histologis dapat dapat jugajuga diindikasikan.

diindikasikan.#"$#"$

Penanganan dari Perdarahan uterus abnormal sesuai dengan etiologi yang Penanganan dari Perdarahan uterus abnormal sesuai dengan etiologi yang mendasari terjadinya gangguan ini. iperlukan penanganan yang komperehensif  mendasari terjadinya gangguan ini. iperlukan penanganan yang komperehensif  untuk mencegah perburukan dari pasien dengan perdarahan uterus abnormal.

BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi 2.1 Definisi

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal  jumlah maupun

 jumlah maupun lamanya. !anifeslamanya. !anifestasi tasi klinik dapat klinik dapat berupa perdarahan berupa perdarahan banyak"banyak" sedikit" siklus haid memanjang atau tidak beraturan.

sedikit" siklus haid memanjang atau tidak beraturan.## _{2erminologi menoragia 2erminologi menoragia} saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau

saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding heavy menstrual bleeding  &H!

&H!+ + sedsedangangkan kan perperdardarahan ahan uteuterus rus abnabnormormal al yanyang g disdisebaebabkabkan n factfactor or  koagulopati" gangguan hemostasis local endometrium dan gangguan ovulasi koagulopati" gangguan hemostasis local endometrium dan gangguan ovulasi mer

merupaupakan kan kelakelainainan n yanyang g sebesebelumlumnya nya termtermasuk asuk daldalam am perperdardarahan ahan uteuterusrus disfungsional &P6+.

disfungsional &P6+.#"$#"$

Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid ya

yang ng babanynyak ak sehsehiningggga a peperlrlu u didilaklakukukan an pepenanangngananan an yayang ng cecepapat t ununtutuk k  mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi  pada

 pada kondisi kondisi P6, kronik P6, kronik atau atau tanpa tanpa riwayat riwayat sebelumnya. sebelumnya. Perdarahan Perdarahan uterusuterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. 7ondisi ini biasanya tidak memerlukan yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. 7ondisi ini biasanya tidak memerlukan  penanganan yang cepat seperti pada

 penanganan yang cepat seperti pada P6, P6, akut.akut.#"3#"3 Pe

Perdrdaraarahahan n tetengngah ah memensnstrtruauasi si &&intermintermenstruenstrual al bleedibleeding)ng)  merupakan  merupakan  perdarahan

 perdarahan haid haid yang yang terjadi terjadi diantara diantara $ $ siklus siklus menstruasi menstruasi yang yang teratur.teratur. Per

Perdardarahan dapat terjadahan dapat terjadi i di di wakwaktu tu yayang ng sama di sama di setisetiap ap siksiklus. (stilalus. (stilah h iniini ditujukan untuk menggantikan terminologi mentroragia.

ditujukan untuk menggantikan terminologi mentroragia.$"3$"3

2.2 Klasifikasi 2.2 Klasifikasi erdasarkan

erdasarkan International  International Federation Federation of of Gynecology Gynecology and and ObstetricsObstetrics &'()*+"&'()*+" terd

terdapaapat t 9 9 katkategoegori ri utautama ma yanyang g disdisusuusun n sesusesuai ai dendengan gan akrakronionim m 8P8P,,-!-! */(0: yakni; polip" adenomiosis"

*/(0: yakni; polip" adenomiosis" leiomyoma, malignancy and hyperplasia, leiomyoma, malignancy and hyperplasia, coagu

coagulopatlopathy, hy, ovulaovulatory tory dysfundysfunction,ction, endendomeometriatrial" iatrogl" iatrogenienik" dank" dan not not yeyet t  classified.

classified.#<#< 7el

7elompompok ok 8P8P,,-!: -!: mermerupaupakan kan kelkelainainan an strustruktuktur r yanyang g dpadpaat at dindinilaiilai den

7el

7elompompok ok 8*8*/(0/(0: : mermerupaupakan kan kelkelainainan an non non strustruktuktural ral yanyang g tidtidak ak dapdapatat dinila

dinilai i dengdengan an tekniteknik k pencitpencitraan raan maupumaupun n histophistopatoloatologi.gi.44  _{Sistem klasifikasi  Sistem klasifikasi} ters

tersebuebut t disdisusuusun n berberdasdasarkarkan an perpertimtimbanbangan gan bahbahwa wa seorseorang ang paspasien ien dapdapatat mem

memilikiliki i satu satu ataatau u leblebih ih facfactor tor penpenyebyebab ab P6,P6,..55 _{engaengan n pendpendekatan ini"ekatan ini"} di

dihaharaprapkakan n tattata a laklaksansana a ununtutuk k papasiesien n dedengngan an P6P6, , dadapapat t memenjnjadadi i leblebihih komprehensif. erikut klasifikasi" definisi" gejala dan diagnosis dari masing komprehensif. erikut klasifikasi" definisi" gejala dan diagnosis dari masing masing tipe

masing tipe P6, =P6, = > > 2.2.1 Polip (PUA-P) 2.2.1 Polip (PUA-P)

e

efifininisisi = P= Pertertumumbubuhahan ln lesesi li lununak ak papada da laplapisisan an enendodomemetrtriuium um uteterurus"s"  baik bertangkai

 baik bertangkai maupun tidak" berupa maupun tidak" berupa pertumbuhan berlebih dari pertumbuhan berlebih dari stromastroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.

dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. )

)eejjaallaa == •

• Polip biasanya bersifat asimtomatik" tetapi dapat pula menyebabkanPolip biasanya bersifat asimtomatik" tetapi dapat pula menyebabkan P6,.

P6,. •

• -esi umumnya bersifat jinak" namun sebagian kecil atipikal atau-esi umumnya bersifat jinak" namun sebagian kecil atipikal atau ganas.

ganas. 

iiaaggnnoossttiikk ==

iagnostik polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 6S) dan atau iagnostik polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 6S) dan atau histeroskopi" dengan atau tanpa pemeriksaan histopatologi.

histeroskopi" dengan atau tanpa pemeriksaan histopatologi.

Histopatologi pertumbuhan eksesfi local dari kelenjar dan stroma Histopatologi pertumbuhan eksesfi local dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium.

endometrium.

2.2.2 Aeno!iosis (PUA-A) 2.2.2 Aeno!iosis (PUA-A)

e

efifininisisi = ij= ijumumpapaininyya jara jariningagan strn stromoma daa dan ken kelelenjnjar enar endodomemetrtriuiumm ektopik pada lapisan myometrium.

ektopik pada lapisan myometrium. )

)eejjaallaa == •

•  0yeri haid"  0yeri haid" nyeri saat nyeri saat senggama" nyeri senggama" nyeri menjelang atau menjelang atau sesudah haid"sesudah haid" nyeri saat buang air besar" atau nyeri pelvik kronis.

nyeri saat buang air besar" atau nyeri pelvik kronis. •

• )ejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus)ejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

abnormal. 

iiaaggnnoossttiikk == 7ri

7riteriteria a adeadenomnomiosiosis is ditditententukaukan n berberdasdasarkarkan an kedkedalamalaman an jarijaringangann endometrium pada hasil histopatologi.

,denomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan  pemeriksaan !1( dan 6S).

!engingat terbatasnya fasilitas !1(" penegakkan diagnosis adenomiosis cukup dengan 6S).

Hasil 6S) menunjukkan jaringan endometrium heterotropik pada myometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi myometrium.

Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium.

2.2." Lei!io!a (PUA-L)

efinisi = Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium. )ejala =

• Perdarahan uterus abnormal.

• Penekanan terhadap organ sekitar uterus" atau benjolan pada dinding abdomen.

iagnostik =

!ioma pada umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan  penyebab tunggal dari P6,.

Pertimbangan dalam membuat system klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri dan serosa lokasi" ukuran" serta jumlah mioma uteri

erikut adalah klasifikasi mioma uteri =

• Primer = ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri" • Sekunder = membedakan mioma uteri yang melibatkan

endometrium &submukosa+ dengan jenis mioma uteri lainnya.

• 2ersier = klasifikasi untuk mioma uteri submukosa" intramural" dan subserosa.

2.2.# Ke$anasan an Hipe%plasia (PUA-&)

efinisi = Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium.

)ejala =

• !eskipun jarang ditemukan" namun hyperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting P6,.

• 7lasifikasi keganasan dan hyperplasia menggunakan sistem klasifikasi '()* dan ?H*.

• iagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. iagnostik = iagnostik pasti ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi.

2.2.' Koa$lopai (PUA-*)

efinisi = )angguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap  perdarahan uterus.

)ejala = Perdarahan uterus abnormal. iagnostik =

2erminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan P6,.

#3% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik" dan yang paling sering ditemukan adalah  penyakitVon Willebrand.

2.2.+ Disfn$si ,lasi (PUA-,)

efinisi = 7egagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya  perdarahan uterus.

)ejala = Perdarahan uterus abnormal. iagnostik =

)angguan ovulasi merupakan salah satu penyebab P6, dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dengan jumlah  perdarahan yang bervariasi.

ahulunya merupakan salah satu kriteria perdarahan uterus disfungsional &P6+.

)ejala bervariasi mulai dari amenorrhea" perdarahan ringan dan  jarang" hingga perdarahan haid dalam jumlah yang banyak.

)angguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik  &S*P7+" hiperprolaktinemia" hipotiroid" obesitas" penurunan berat  badan" anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.

2.2. Eno!e%ial (PUA-E)

efinisi = )angguan hemostasis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.

)ejala = Perdarahan uterus abnormal. 2.2./ Ia%o$enik (PUA-I)

• Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan hormone estrogen" progestin" atau ,71. • Perdarahan haid diluar jadwal haid akibat penggunaan estrogen atau

 progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding &2+.

• Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut =

 Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi"  Pemakaian obat tertentu" seperti 1ipamfisin"

 Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan &warfarin" heparin" dan lo molecular eight  heparin) dimasukkan ke dalam P6,.

2.2.0 Bel! e%klasifikasi (PUA-N)

• 7ategorinot yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan ke dalam klasifikasi.

• 7elainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometriosis kronik atau malformasi arterivena.

• 7elainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan P6,.

2." Pene$akkan Dia$nosis 2.".1 Ana!nesis

,namnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus" mengetahui faktor resiko kelainan tiroid" perubahan berat badan yang drastis" serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu juga ditanyakan riwayat menstruasi pasien" siklus haid sebelumnya" serta waktu mulainya perdarahan.$4

Prevalensi penyakit Von Willebrand  pada perempuan dengan  perdarahan haid meningkat ratarata meningkat #% dibandingkan  populasi normal. 7arena itu perlu ditanyakan gejala" faktor resiko" serta halhal yang berkaitan dengan riwayat menderita penyakit Von Willebrand.#"<"5 _{Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu}

ditanyakan tingkat kepatuhannya dalam mengkonsumsi pil" dan obat obat hormonal lain yang dapat mengganggu koagulasi.3"<">

Penilaian jumlah darah haid dapat menggunakan piktograf &P,+ atau skor 8perdarahan:. ata ini juga digunakan untuk mnegakkan diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan P6,. Perdarahan unterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifisikasi P6,.$

,namnesis yang terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas 9%. Perlu dilakukan  pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan yang  positif.4>

Tael 2.1. Penapisan 7linis Pasien dengan Perdarahan Haid anyak  karena 7elainan Hemostasis.>

K%ie%ia

1. Perdarahan haid dengan volume banyak dialami sejak  menstruasi pertama &menarche+.

2. 2erdapat minimal # &satu+ keadaan di bawah ini = • Perdarahan pasca persalinan"

• Perdarahan yang berhubungan dengan operasi" atau • Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi. ". 2erdapat minimal $ &dua+ keadaan di bawah ini =

• !emar dengan penyebab tidak jelas #$@Abulan • /pistaksis #$@Abulan

• Perdarahan gusi

• 1iwayat keluarga dengan keluhan perdarahan banyak  dengan penyebab tidak jelas.

Tael 2.2.iagnosis anding P6, berdasarkan ,namnesis.<"4

Kelan an 3e4ala &asala

 0yeri Pelvik ,bortus" kehamilan ektopik"

!ual" peningkatan frekuensi berkemih Hamil Peningkatan berat badan" fatigue"

gangguan toleransi terhadap dingin

Hipotiroid

keringat" palpitasi

1iwayat konsumsi obat antikoagulan dan gangguan pembekuan darah

7oagulopati

1iwayat Hepatitis" ikterik Penyakit hati Hirsutisme" akne" akantosis nigricans"

obesitas

Sindrom ovarium polikistik  &S*P7+

Perdarahan pasca koitus isplasia serviks" polip endoserviks

)alaktorea" sakit kepala" gangguan lapang pandang

2umor hipofisis

2.".2 Pe!e%iksaan U!!

Pemeriksaan fisik dilakukan pertama kali untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik pasien. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak ada berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan indeks masa tubuh" tandatanda hiperandrogen" pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroidAhipertiroid" galaktorea &hiperprolaktinemia+" gangguan lapang pandang &adenoma hipofisis+"  purpura dan ekimosis wajib diperiksa.<">

2."." Pe!e%iksaan 3inekolo$i

• Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk   pemeriksaan pap smear.4

• Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri" polip" hyperplasia endometrium atau keganasan.#"<

2.".# Penilaian ,lasi>

Siklus haid yang berovulasi berkisar $$34 minggu

Benis perdarahan P6,* bersifat ireguler dan sering diselingi amenore

7onfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan  progesterone serum fase luteal madya atau 6S) transvaginal bila

diperlukan.

2.".' Penilaian Eno!e%i!

Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua  pasien P6,.#">

- Perempuan usia C <4 tahun - 2erdapat faktor risiko genetik 

- 6S) 2ransvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hyperplasia atipik atau kanker endometrium

- 2erdapat faktor resiko diabetes mellitus" hipertensi" obesitas" nulipara

- Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal  cancer  memiliki resiko kanker endometrium sebesar 5% dengan rerata umur saat diagnosis antara <D4 tahun.

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus abnormal yang menetap &tidak respons terhadap pengobatan+.4 eberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti  E 7  dan biopsy endometrium dapat dilakukan.>

2.".+ Penilaian Ka! Ue%i>

ertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosa

6S) 2ransvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal P6,

ila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma submukosa disarankan untuk melakukan S(S atau histeroskopi. 7euntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.

2.". Penilaian &io!e%i!<"5">

ertujuan untuk menilai adanya mioma uteri atau adenomiosis.

!iometrium dinilai menggunakan 6S) &transvaginal" transrektal dan abdominal+" S(S" histeroskopi" atau !1(.

Pemeriksaan adenomiosis menggunakan !1( lebih unggul dibandingkan 6S) transvaginal.

2.#. Al$o%i!a Penan$anan Pe%a%aan 2.#.1. Pe%a%aan Ue%s Ano%!al Ak

• Bika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb F # gAd- perlu dilakukan rawat inap.$"3 • Bika hemodinamik stabil" cukup rawat jalan.#

• Pasien rawat inap" berikan infus cairan kristaloid" oksigen $ lpm dan

transfusi darah jika Hb F > gAdl" untuk perbaikan hemodinamik.4">

• Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi &//7+ $.4 mg per 

oral setiap <5 jam" ditambah prometasin $4 mg per oral atau injeksi (! setiap < 5 jam &untuk mengatasi mual+. ,sam trane@amat 3@# gram atau antiiflamasi non steroid 3 @ 4mg diberikan bersama //7. 6ntuk pasien yang dirawat" dapat dipasang balon kateter foley no # ke dalam uterus dan diisi cairan G #4 ml" dipertahankan #$$< jam.> • Bika perdarahan tidak berhenti dalam #$$< jam lakukan dilatasi dan

kuretase.#">

• Bika perdarahan berhenti dalam $< jam" lanjutkan dengan kontrasepsi

oral kombinasi &7*7+ <@# tab perhari selama < hari" 3@# tab perhari selama 3 hari" $@ # tab perhari selama $ hari dan # @ # tab perhari selama 3 minggu" kemudian stop # minggu" dilanjutkan dengan 7*7  siklik 3 minggu dengan jeda # minggu sebanyak 3 siklus atau -0) (6S.<">

• Bika terdapat kontraindikasi 7*7" berikan medroksi progesterone

asetat &!P,+ #mgAhari selama > hari" siklik selama 3 bulan.5

• 6ntuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya" injeksi gonadotropin! releasing hormone &)n1H+ agonis dapat diberikan bersamaan dengan  pemberian 7*7 untuk stop perdarahan. )n1H diberikan $3 siklus

dengan interval < minggu.<"5

• 7etika hemodinamik pasien stabil" perlu upaya diagnostic untuk 

mecari penyebab perdarahan. -akukan pemeriksaan 6S) transvaginal atau transrectal" periksakan darah perifer lengkap &P-+" hitung trombosit" prothrombin time &P2+" active partial saline!infused sono! hysterogram &S(S+ dapat dilakukan jika endometrium terlihat tebal" untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosa. Bika  perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi office.#"34

• Bika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organic"

maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium" miomektomi" polipektomi" histrektomi.$"<">

Bika dari anamnesis yang terstuktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak  dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.

Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim" pemeriksaan darah  perifer lengkap wajib dilakukan.

Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.

2anyakan pada pasien adakah riwayat penggunaan obat tertentu yang menjadi penyebab P6, dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi.

Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.

,namnesis dilakukan untuk menilai ovulasi" kelainan sistemik" dan  penggunaan obat yang mempengaruhi kejadian P6,. 7einginan  pasien untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan darah perifer  lengkap" pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi &fungsi tiroid"  prolactin" dan androgen serum+ serta pemeriksaan hemostasis.

2.'. Penan$anan Pe%a%aan Ue%s Ano%!al e%asa%kan Pen5ean5a<"4">

2.'.1. Polip

Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan =

• 1eseksi secara hiteroskopi • ilatasi dan kuretase

• 7uret hisap

• Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi 2.'.2. Aeno!iosis

• iagnosis ,denomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 6S) atau !1(

• 2anyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

• ila pasien menginginkan kehamilan" dapat diberikan analog )n1HG add!back therapy atau -0) (6S selama 5 bulan

• ,denomiomektomi dengan teknik *sada merupakan alternative pada  pasien yang ingin hamil &terutama pada adenomiosis C 5 cm+

• ila pasien tidak ingin hamil" reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal  pengobatan.

2.'.". Lei!io!a

iagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan 6S) 2anyakan pada pasien epekah menginginkan kehamilan

Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosa terutama bila pasien masih menginginkan kehamilan.

a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosa yang berukuran F < cm

. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosa derajat  atau #.

6. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosa derajat $.

ila terdapat mioma uteri intramural atau submukosa dapat dilakukan  penanganan sesuai P6,/A*. Pembedahan dilakukan bila pasien tidak 

merespon pengobatan.

ila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan  pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia.

ila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. /mbolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.

2.'.#. Ke$anasan an Hipe%plasia

iagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi 2anyakan apakah pasien masih menginginkan kehamilan

Bika pasien masih menginginkan kehamilan" dapat dilakukan E7  dilanjutkan pemberian progestin" analog )n1H atau -0)(6S selama 5 bulan.

ila pasien tidak menginginkan kehamilan" tindakan histerektomi merupakan pilihan.

iopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke5 pengobatan

Bika keadaan hyperplasia atipik menetap" lakukan histerektomi.

2.'.'. Koa$lopai

• Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

• Pengobatan dengan asam trane@amat" progestin" kombinasi pil estrogenprogestin dan -0)(6S pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi"

• Bika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau P77  dapat diberikan -0)(6S atau dilakukan pembedahan bergantung  pada umur pasien"

• 2erapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit Van Willebrand .

2.'.+. Disfn$si ,lasi

Pemeriksaan hormon thyroid dan prolactin perlu dilakukan terutama  pada keadaan oligomenorea. ila dijumpai hiperprolaktinemia yang

disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi.

Pada perempuan usia C <4 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan 6S) transvaginal dan  pengambilan sampel endometrium.

ila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak. ila pasien masih menginginkan kehamilan" dapat langsung mengikuti  prosedur tata laksana infertilitas.

ila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap P77.

ila tidak dijumpai adanya kontraindikasi" dapat diberikan P77  selama 3 bulan.

ila dijumpai kontra indikasi pemberian P77 dapat diberikan preparat  progestin selama #< hari" kemudian stop #< hari. Hal ini diulang

sampai 3 bulan siklus.

Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan. ila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien.

ila keluhan tidak berkurang" lakukan pemberian P77 atau progestin dosis tinggi &naikkan dosis setiap $ hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal+. Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. -akukan pemeriksaan ulang dengan 6S) 2 atau S(S untuk menyingkirkan kemungkinan adanya

 polip endometrium atau mioma uteri. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. ila pengobatan medika mentosa gagal" dapat dilakukan ablasi endometrium" reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. 2indakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikaninformed consent yang jelas kepada pasien.

2.'.. Eno!e%ial

• Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan 6S) transvaginal atau S(S terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri.

• Bika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan progestin selama #< hari kemudian stop #< hari" ulangi siklus hingga 3 bulan.

• Bika pasien tidak memerlukan kontrasepsi" berikan asam traneksamat 3@# gram dan asam mefenamat 3 @ 4mg merupakan pilihan lini  pertama dalam tata laksana menoragia.

• -akukan observasi selama 3 siklus menstruasi apakah ada perbaikan dari kondisi pasien.

• Bika respon pengobatan tidak adekuat" nilai apakah ada kontraindikasi  pemberian P77. P77 mampu mengurangi perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. apat dimulai pada hari apa saja" selanjutnya pemberian pada hari pertama dalam siklus menstruasi. • Bika pasien memiliki kontraindikasi terhadap P77 maka dapat

diberikan preparat progestin siklik selama #< hari diikuti dengan #< hari tanpa obat. 7emudian diulang selama 3 siklus. apat ditawarkan  penggunaan -0)(6S.

• Bika setelah pengobatan 3 bulan" tidak ada respon perbaikan dari pasien dapat dilakukan peninjauan ulang dengan 6S) transvaginal atau S(S untuk menilai kavum uteri.

• Bika dengan 6S) 2 atau S(S didapatkan temuan polip atau mioma submukosa segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dnegan histeroskopi.

• Bika hasil 6S) 2 atau S(S didapatkan ketebalan endometrium C # mm" lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hyperplasia.

• Bika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan !1(" terapi dengan progestin" -0)(6S" )n1H" atau histeroskopi.

• Bika hasil pemeriksaan 6S) 2 dan S(S menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif  maka dilakukan evakuasi terhadap fungsi reproduksinya.

• Bika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksinya dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Bika pasien masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk  mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb pasien. 2.'./. Ia%o$enik 

2.'./.1. Penan$anan PUA-I ka%ena efek sa!pin$ PKK 

• Penanganan disesuaikan dengan algoritma penanganan P6,/.

• Perdarahan sela &breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan  pertama atau setelah 3 bulan penggunaan P77.

• Bika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan P77 dilanjutkan dengan pencatatan siklus haid.

• Bika pasien tidak ingin melanjutkan P77 atau perdarahan menetap C 3  bulan" lanjutkan dengan pemeriksaan "hlamydia dan  #eisseria &endometritis+"bila positif berikan dosisiklin $ @ # mg selama # hari. Iakinkan pasien untuk meneruskan konsumsi P77 secara  patuhAteratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Bika

usia pasien C 34 tahun" lakukan biopsi endometrium.

• Bika perdarahan abnormal berlanjut lakukan 6S) 2" S(S atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.

• Bika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan P77" lakukan pemeriksaan "hlamydia dan  #eisseria &endometritis+"bila  positif berikan dosisiklin $ @ # mg selama # hari. Iakinkan pasien untuk meneruskan konsumsi P77 secara patuhAteratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Bika usia pasien C 34 tahun" lakukan  biopsi endometrium.

• Bika efek samping berupa amenorea" lakukan pemeriksaan kehamilan.

Bika pasien tidak hamil" naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.

2.'./.2. Penan$anan PUA-I ka%ena efek sa!pin$ Kon%asepsi P%o$esin

• Bika terdapat amenorea atau perdarahan bercak" lakukan konseling

 bahwa kelainan ini merupakan hal yang fisiologis atau normal dari  pengguna kontrsepsi progestin.

• Bika efek samping berupa P6,*" penatalaksanaan dibedakan

 berdasarkan kelompok usia. ,pabila pasien berusia C 34 tahun dan memiliki resiko tinggi keganasan endometrium" lakukan pemeriksaan  biopsy endometrium. ,pabila pasien berusia F 34 tahun dan tidak 

memiliki resiko tinggi nilai kondisi pasien dalam <5 bulan pertama  pemakaian kontrasepsi. erikan pasien 3 alternatif" sebagai berikut =

#. -anjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama; $. )anti kontrasepsi dengan P77 &jika tidak ada kontrasepsi+; 3. Suntik !P, setiap $ bulan &khusus akseptor !P,+.

• ila perdarahan tetap berlangsung setelah 5 bulan" berikan estrogen

 jangka pendek &//7 < @ #.$4 mgAhari selama > hari+ yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali.

2.'./.". Penan$anan PUA-I ka%ena efek sa!pin$ Pen$$naan AKD7 

• Bika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri" lanjuykan berikan

dosisiklin $ @ # mg sehari selama # hari karena perdarahan pada  pengguna ,71 dapat disebabkan oleh endometritis. Bika tidak ada  perbaikan" pertimbangkan untuk mengangkat ,71.

• Bika tidak dijumpai rasa nyeri dan ,71 digunakan dalam <5 bulan

 pertama" lanjutkan penggunaan ,71" jika perlu ditambahkan ,(0S. Bika setelah 5 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati"  berikan P77 untuk # siklus.

• Bika dijumpai rasa nyeri selama pemakaian ,71" hentikan

 penggunaan ,71 dibarengi dengan P77 untuk # siklus.

• Bika perdarahan abnormal menetap" lakukan pengangkatan ,71.

• ila usia pasien C 34 tahun lakukan biopsy endometrium.

2.+. Pe!ilian ,a-oaan paa Pe%a%aan Ue%s Ano%!al#"4>

2.+.1.1. Asa! T%aneksa!a

*bat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation products&'Ps+. *leh karena itu obat ini  berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. *bat ini akan menghambat faktor 

yang memicu terjadinya pembekuan darah" namun tidak akan menimbulkan kejadian thrombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan  pencairan darah beku dari arteriol spiral endometrium " maka pengurangan dari proses ini dipercayai sebagai mekanisme penurunan jumlah darah menstruasi.

/fek samping dari penggunaan asam traneksamat adalah gangguan  pencernaan" diare" dan sakit kepala. osisnya untuk perdarahan mens yang  berat adalah #gr &$@4mg+ dari awal perdarahan hingga < hari.

3a!a% 2.1.'armakokinetik ,sam 2rane@amat5 2.+.1.2. ,a Ani Infla!asi Non-Se%oi (AINS)

7adar prostaglandin pada endometrium penderita dengan gangguan haid akan meningkat. ,(0S ditujukan untuk menghambat siklooksigenase" dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan local dan terlibat dalam respon

inflamasi" jalur nyeri" perdarahan uterus" dan kram uterus. ,(0S dapat mengurangi jumlah perdarahan haid hingga $4%. Pemberian ,(0S dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga  perdarahan berhenti.

/fek samping dari ,(0S ialah gangguan pencernaan" diare"  perburukan kondisi pada pasien dengan asma" ulkus peptikum hingga

kemungkinan terjadinya perdarahan dan peritonitis.

3a!a% 2.2. *bat anti inflamasi non steroid &,(0S+<

2.+.2. Ho%!onal 2.+.2.1. Es%o$en>

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang digunakan adalah //7" dengan dosis $.4 mg per oral < @ # dalam waktu <D jam. Pemberian //7 dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti emetic seperti promethaJine $4 mg oral atau intra muscular setiap < K 5 jam sesuai dengan kebutuhan. !ekanisme kerja obat ini belum jelas" kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium.

*bat ini bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh kapiler  dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen" faktor (" faktor L" proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesterone akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan

,sam ,rakidonat

Prostaglandin H$

Siklooksigenase *,(0S

'osfolipase ,$ 'osfolipase $ iasil )liserol atau 'osfolipid

P)'$P)($ 2L,$P)$P)/$

selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. /fek samping  berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan

uterus" mastodinia" dan retensi cairan.

2.+.2.2. PKK $

Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atropi. osis yang dianjurkan pada saat  perdarahan akut adalah < @ # tablet selama < hari" dilanjutkan dengan 3 @ # tablet selama 3 hari" dilanjutkan dengan $ @ # tablet selama $ hari" dan selanjutnya # @ # tablet selama 3 bulan.

,pabila pengobatan bertujuan untuk menghentikan haid" maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu" namun dianjurkan setiap 3 K  < bulan dapat dibuat perdarahan. /fek samping dapat berupa perubahan mood" sakit kepala" mual" retensi cairan" payudara tegang" deep vein thrombosis,stroke dan serangan jantung.

2.+.2.". P%o$esin$"5

*bat ini bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enJim #>hidroksi steroid dehydrogenase pada selsel endometrium" sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek   biologisnya lebih rendah dibandingkan estradiol. !eski demikian  penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek anti mitotic yang mengakibatkan terjadinya atropi endometrium. Progestin hanya dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama #< hari kemudian stop selama #< hari" begitu berulang ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.

,pabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi  progestin" maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari  pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama pemberian" progestin diminum sampai hari ke #<. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontraindikasi &misalkan = hipersensitivitas" kelainan pembekuan darah" riwayat stroke" riwayat penyakit jantung coroner atau infark miokard" kecurigaan keganasan payudara maupun genital" riwayat penyakit kuning

akibat kolestasis" kanker hati+. Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain !P, # @ # mg" noretisteron asetat dengan dosis $ 3 @ 4 mg" didrogesteron $ @ 4 mg atau nomegestrol asetat # @ 4 mg selama # hari  per siklus.

,pabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan" dosis  progestin dapat dinaikkan setiap $ hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk #< hari dan kemudian dihentikan #< hari" demikian selanjutnya bergantiganti. Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. 2erdapat  beberapa pilihan" yaitu =

#. Pemberian progestin oral = !P, #$mg per hari $. Pemberian !P, setiap #$ minggu

3. Penggunaan -0)(6S

/fek samping dari konsumsi progestin adalah peningkatan berat  badan" perdarahan bercak" rasa begah" payudara tegang" sakit kepala"  jerawat dan timbul perasaan depresi.

2.+.2.#. An%o$en<"4

anaJol adalah suatu sintetik iso@aJol yang berasal dari turunan Jat #>a etinil testosterone. *bat tersebut memiliki efek androgenic yang berfungsi untuk menekan fungsi estradiol dan ovarium" serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian obat dosis tinggi $ mg atau lebih perhari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual yang hebat.

anaJol dapat mengendalikan hilangnya darah menstruasi G 4%  bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif daripada ,(0S maupun progesterone oral. engan dosis lebih dari < mg per hari dapat menyebabkan amenorea. /fek sampingnya dialami oleh >4% pasien yakni = peningkatan berat badan" kulit berminyak" jerawat" dan perubahan suara.

2.+.2.'. A$onisGonadotropine Releasing Hormone (GnRH)5

*bat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor )n1H pada hipofisis melalui mekanisme don regulation terhadap reseptor dan efek   pasca reseptor" yang menghambat pelepasan hormon gonadotropin.

Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. *bat ini dapat memberikan efek amenorea  pada penderita. Penderita kemudian diberikan leuprolide acetate 3.>4 mg

intramuscular setiap < minggu" namun pemberiannya dianjurkan tidak  lebih dari 5 bulan karena dapat mempercepat proses demineralisasi tulang. ,pabila pemberian diperlukan lebih dari 5 bulan" dapat diberikan terapi tambahan berupa estrogen dan progestin dosis rendah &add back therapy). /fek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang" yakni keluhankeluhan menopause &hot fluses" keringat yang bertambah" kekeringan vagina+" osteoporosis &terutama tulangtulang trabecular  apabila penggunaan )n1H agonist lebih dari 5 bulan+.

Tael 2." aftar *bat 2erapi P6,<

No Na!a 3ene%ik Dosis Na!a Da$an$

,nti fibrinolitik 

# ,sam traneksamat 4 mgAtab

,nti prostaglandin

# ,sam mefenamat 4mgAtab

/strogen alamiah

# #>M estradiol # E $

mgAtab

$ /strogen ekuin konjugasi

&//7+

.5$4 mgAtab Progestin sintetik 

# 0omegestrol asetat 4 mgAtab -utenyl

$ !edroksiprogesteron asetat #mgAtab

3 0orethisteron 4 mg

< idrogesteron # mg

4 epomedroksi progesterone

asetat

#4 mgAvial Pil kontrasepsi kombinasi

# /tinil estradiol -evonogestrel 3 mcg #4 mcg $ /tinil estradiol Siproteron asetat 3 mcg $ mg 3 /tinil estradiol 3 mcg

rospirenone 3 mg Progestin releasing (6S # -evonorgestrel (6S $ mcgAhari BAB III LAP,7AN KASUS ".1 Ienias Pasien  0ama = !10

Benis 7elamin = Perempuan

6mur = 35 tahun

Status = !enikah

,gama = Hindu

SukuAangsa = aliA(ndonesia

Pendidikan = 2amat S!P

Pekerjaan = (bu rumah tangga

 0ama Suami = ( !ade Suparta Pekerjaan Suami = uruh

!1S = $4 ,pril $#5 pkl. #.< ?(2,

".2 Ana!nesis Kelan Ua!a

!enstruasi yang lama.

Ana!nesis U!!

Pasien datang dalam keadaan sadar ke (1 7ebidanan 1S6 Sanjiwani )ianyar dengan keluhan utama mengalami menstruasi yang lama sejak N3  bulan yang lalu. alam sehari volume darah yang keluar bervariasi hingga N#cc. Pasien mengatakan menstruasi yang lama tersebut menyebabkan  pasien mengganti pembalut sampai 45 kali per hari. Pasien merasa lemas hingga aktivitas seharihari pasien terbatas. 7eluhan perut membesar  disangkal oleh pasien. 0yeri perut saat menstruasi" keputihan yang berwarna gatal dan berbau disangkal oleh pasien.

Ana!nesis Kss

1iwayat !enstruasi

• !enarche pada umur #$ tahun" sebelum 3 bulan terakhir dikatakan siklus

menstruasi pasien teratur" siklus setiap 3 hari dan lamanya 3< hari setiap siklus dengan volume N<cc. Pasien mengganti pembalut ratarata 3< kali  per hari saat menstruasi. 7eluhan saat menstruasi dikatakan tidak ada.

Pada bulan 'ebruari dikatakan pasien mengalami menstruasi pada tanggal # dan berakhir tanggal #D" dengan volume NDcc perhari dan pasien mengatakan mengganti pembalut <4 kali sehari.

Pada bulan !aret pasien mulai menstruasi pada tanggal 9 dan berakhir   pada tanggal #> ,pril dengan volume kurang lebih NDcc perhari" pasien

Pada bulan ,pril pasien mengatakan menstruasi kembali tanggal #> hingga saat pemeriksaan dilakukan" dengan volume N# cc per hari dan  pasien mengganti pembalut sekitar 5> kali dalam sehari.

Hari Pertama Haid 2erakhir = #> ,pril $#5 1iwayat Pernikahan

Penderita menikah # kali selama kurang lebih #$ tahun. Pasien menikah saat  berusia $< tahun.

1iwayat Persalinan #. ,bortus

$. -akilaki" cukup bulan" lahir dengan S oleh karena letak sungsang di 1S  pada tahun $D" berat badan lahir $5 gram.

1iwayat Penggunaan 7ontrasepsi

Pasien mengatakan tidak menggunakan 7 jenis apapun 1iwayat Penyakit 2erdahulu

Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit seperti penyakit asma"  penyakit jantung" kencing manis dan tekanan darah tinggi.

1iwayat Penyakit di 7eluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat  penyakit sistemik" seperti penyakit asma" penyakit jantung" kencing manis dan

tekanan darah tinggi. 1iwayat ,lergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obatobatan tertentu.

"." Pe!e%iksaan 8isik  Sas P%esen

7eadaan umum = aik 

7esadaran = /<4!5 &ompos !entis+

2ekanan arah = #3AD mmHg

 0adi = D@Amenit

1espirasi = $@Amenit

Suhu tubuh aksila = 35">O 2unggi adan = #4> cm

erat adan = <4"4 kg

Sas 3ene%al

7epala = 0ormocephali

!ata = ,nemis GAG" (kterik A" 1efleks pupil GAG isokor 

-eher = 2idak teraba pembesaran kelenjar tiroid

2H2 = 7esan tenang

2horaks = or = S#S$ normal reguler murmur &+

Pulmo = vesikuler GAG" rhonki A" wheeJing A ,bdomen = Sesuai status ginekologi

/kstremitas = ,kral hangat = ekstremitas atas GAG ekstremitas bawah GAG /dema = ekstremitas atas A

ekstremitas bawah A

Sas 3inekolo$i

,bdomen

2'6 tidak teraba

!assa &+" nyeri tekan &+ istensi &+ ising usus &G+ 0 agina

(nspekulo &$4 ,pril $#5+

 'luksus &G+" fluor &+

 Pembukaan &+" livide &+" licin &+

2 &$4 ,pril $#5+

 'luksus &G+" fluor &+

 Pembukaan &+" licin &+" nyeri goyang porsio &+

 6,' bAc  normal

 ,P massa A" nyeri tekan A" bulging &+

".# Pe!e%iksaan Penn4an$

arah -engkap &$ 4 ,pril $#5+

2/S H,S(- 60(2 0*1!,- 7/2/1,0),0

? 4.5 @#3AQ- <.# K ##.

1 $.5# @#5_{AQ- 3.4 K 4.4 7ena}

H) 4.< gAd- ##.4 K #5.4 7ena

! 5D.$ f- >4. K #. !H $.> Pg $4. K 34. !H 3.3 gAd- 3#. K 3D. 1? $>"$ % ##.K #5. P-2 $$ @#3_{AQ- #4. K <.} !P 9.5 f- D. K##.

6S) ,bdomen &3 Banuari $#5+ las isi cukup

2ampak uterus ukuran 5@>@$ cm /- = "<4 cm

airan bebas &+ !assa adneksa A 2es kehamila n = 0 egatif 

".' Dia$nosis

,6* G ,nemia erat &4"4 grAd-+ ".+ Penaalaksanaan

Pd@ =

-2@ =

• !1S Perbaikan 76

• (' 0al "9% $ tpm

• 2ransfusi P1 sAd Hb R# gAd- &premedikasi = de@amethason 4mg

&(+ dan diphenhidramin #mg &(++

• it  $@# mg P* • S' 3@3 mg P* • Provera 3@# mg P*

!@ = keluhan" tanda vital dan reaksi transfusi P1 7(/ = pasien dan keluarga tentang rencana perawatan

". Pe%ke!an$an Keseaan Pasien 2+ Ap%il 291+

S = perdarahan pervaginam &+" mual &+" muntah &+" panas badan &+" ,7A, &GA+

, = Status present

 0adi = D<@Amenit 1espirasi = $@Amenit Suhu tubuh = 35"5

Status general

7epala = normocephali

!ata = anemis GAG" ikterusA" refleks pupil GAG isokor  -eher = tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

2H2 = kesan tenang

2hora@ = or = S#S$ normal reguler murmur &+

Pulmo = esikuler GAG" rhonki A" wheeJing A ,bdomen  status )inekologi

/kstremitas = ,kral hangat= G G edema=  

G G  

Status g inekologi

,bdomen = 2'6 tidak teraba" distensi &+" massa &+" nyeri tekan &+"  bising usus &G+ 0

agina = pendarahan aktif &+

A = ,6* G ,nemia erat &4"4 grAd-+

P = Pd@ =

-• (' 0al "9% $ tpm

• 2ransfusi P1 sAd Hb R# gAd- &premedikasi = de@amethason 4mg &(+ dan diphenhidramin #mg &(++

• S' 3@3 mg P* • it  $ @ # mg P* • Provera 3@# mg P*

!@ = keluhan" tanda vital dan reaksi transfusi P1 7(/ = pasien dan keluarga tentang rencana perawatan

2 Ap%il 291+

S = keluhan &+" perdarahan pervaginam &+

, = Status p resent

2ekanan arah = #$AD mmHg  0adi = D@Amenit

1espirasi = #D@Amenit Suhu tubuh aksila = 35">O Status g eneral

7epala = 0ormocephali

!ata = ,nemis A" ikterusA" refleks pupil GAG isokor  -eher = tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

2H2 = kesan tenang

2hora@ = or = S#S$ normal reguler murmur &+

Pulmo = esikuler GAG" rhonki A" wheeJing A ,bdomen  status ginekologi

/kstremitas = ,kral hangat= G G edema=  

  G G  

Status )inekologi

,bdomen = 2'6 tidak teraba" distensi &+" massa &+" nyeri tekan &+"  bising usus &G+ 0

agina = pendarahan aktif &+

Pemeriksaan Penunjang arah -engkap &$5 ,pril $#5+ Hb = #"$ gAdl ? = 35"5 @ #3_Amm3 P-2 = $>4 @ #3_Amm3 1 = <"#3 @ #5_Amm3 H2 = 3<"< % A = ,6*

P = Pd@ = kontrol poli kebidanan

• (' 0al "9% $ tpm • Stop transfusi • S' $@3 mg P* • it  $ @ # mg P* • Provera 3@# mg P* !@ = keluhan

BAB I: PE&BAHASAN #.1 Dia$nosis

Perdarahan uterus abnormal adalah perubahan daripada volume" pola" atau durasi aliran darah menstruasi. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan menstruasi yang banyak sehingga perlu dilakukan  penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah sedangkan  perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Benis perdarahan abnormal lainnya adalah menoragia" metroragia dan menometroragia. 2erminologi perdarahan menstruasi tersebut berdasarkan karakteristik normal yaitu durasi menstruasi <> hari" jumlah darah 3D cc dan interval $<34 hari. !enoragia merupakan salah satu gangguan siklus menstruasi yang ditandai dengan jumlah darah dan durasi yang lebih dari normal.#"$"3

Pada kasus" didapatkan hasil anamnesis berupa seorang pasien 35 tahun" Hindu" ali" datang dengan mengalami menstruasi yang lama sejak N3 bulan yang lalu. alam sehari volume darah yang keluar bervariasi hingga N#cc. Pasien mengatakan menstruasi yang lama tersebut menyebabkan pasien mengganti pembalut sampai 45 kali per hari. ikatakan pasien memiliki riwayat menstruasi pertama kali pada umur #$ tahun" dalam tiga bulan terakhir  siklus menstruasi dikatakan tidak teratur.

Pada bulan 'ebruari dikatakan pasien mengalami menstruasi pada tanggal # dan berakhir tanggal #D" dengan volume NDcc perhari dan pasien mengatakan mengganti pembalut <4 kali sehari. Pada bulan !aret pasien mulai menstruasi pada tanggal 9 dan berakhir pada tanggal #> ,pril dengan

volume kurang lebih NDcc perhari" pasien mengatakan mengganti pembalut <4 kali sehari. Pada bulan ,pril pasien mengatakan menstruasi kembali tanggal #> hingga saat pemeriksaan dilakukan" dengan volume N# cc per  hari dan pasien mengganti pembalut sekitar 5> kali dalam sehari. Pasien merasa lebih kurus dari biasanya namun tidak pernah benarbenar mengukur   berat badannya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present dan general dalam batas normal" pemeriksaan abdomen tinggi fundus uteri tidak teraba" nyeri tekan tidak ada" massa tidak ada. Pada pemeriksaan dalam terdapat fluksus" tidak  adanya pembukaan ostium uteri eksternum &*6/+ dan tidak tampak jaringan. ari pemeriksaan penunjang berupa tes kehamilan didapatkan hasil negatif.

Bika dibandingkan antara teori dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien seperti adanya keluhan menstruasi lama dengan volume yang banyak dan dengan tes kehamilan yang menunjukkan hasil negatif. erdasarkan data tersebut" maka kecurigaan akan adanya  perdarahan pada kehamilan ataupun kegagalan kehamilan yang juga  bermanifestasi sebagai perdarahan dapat disingkirkan.

Penyakit lain yang juga bermanifestasi sebagai perdarahan pervaginam adalah perdarahan uterus abnormal atau gangguan siklus menstruasi. imana  pada seseorang yang mengalami perdarahan uterus abnormal akan mengalami  perubahan pola" jumlah darah" atau durasi aliran darah. Perubahanperubahan tersebut bisa meningkat dan bisa juga menurun. ari data yang diperoleh dari kasus ini adanya perubahan volume dan durasi menstruasi yang melebihi  batas normal. ilakukan konfirmasi dengan melakukan pemeriksaan dalam

dengan hasil berupa fluksus.

erdasarkan gambaran klinis tersebut pasien didiagnosa mengalami  perdarahan uterus abnormal.

#.2 8ako% P%eisposisi aa Eiolo$i

!ekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa perdarahan uterus abnormal tidak selalu tampak jelas. erdasarkan (nternational 'ederation of  )ynecology and *bstetrics &'()*+" terdapat 9 kategori utama perdarahan

uterus abnormal sesuai dengan akronim 8P,-! */(0: yakni ; polip" adenomiosis" leiomioma" malignancy dan hiperplasia" coagulopathy" ovulatory dysfunction" endometrial" iatrogenik dan not yet classified .#"<

7elompok P,-! merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan  berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. 7elompok 

8*/(0: merupakan kelainan non struktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun  berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau

lebih faktor penyebab P6,.4"5

Pada pasien ini" faktor penyebab yang memungkinkan terjadinya  perdarahan uterus abnormal adalah kelompok 8*/(0: yaitu disfungsi ovulatorik. Pada kelompok 8P,-!: biasanya akan menimbulkan gejala  perdarahan yang disertai dengan rasa nyeri baik itu rasa nyeri saat menstruasi" nyeri saat senggama" nyeri menjelang atau sesudah menstruasi" nyeri saat  buang air besar" atau nyeri pelvik kronik.

Pada pasien ini dicurigai adalah oleh karena adanya disfungsi ovulatorik  &P6,*+ oleh karena usia pasien yang sudah memasuki usia nonreproduktif  maka bisa dicurigai pasien memiliki disfungsi ovulasi siklus anovulatorik. !eskipun demikian" jika hanya dari umur saja belum bisa meyakinkan apakah  benar seseorang tersebut memiliki siklus ovulatorik. Selain itu" pada kasus ini

ditemukan adanya gangguan siklus menstruasi dimana periode menstruasi memanjang menjadi 9#4 hari dalam 3 bulan terakhir serta volume menstruasi yang meningkat dari sebelumnya.

Pada perdarahan uterus abnormal anovulatorik" kurangnya progesteron menyebabkan berkurangnya rasio prostaglandin '$=prostaglandin /$ dan terjadi peningkatan relatif prostaglandin /$ yang merupakan vasodilator dan anti agregasi platelet" menyebabkan bertambahnya perdarahan. 7ontraksi uterus tidak terjadi dan tidak nyeri adalah tanda dari siklus anovulasi. #"3"4

#." Penaalaksanaan

Penatalaksanaan untuk pasien P6, bertujuan untuk menghentikan perdarahan  berdasarkan etiologi masingmasing. Bika perdarahan aktif dan banyak disertai

dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb F # gAd- perlu dilakukan rawat inap.$"3

Pada kasus ini perdarahan yang terjadi mengakibatkan pasien mengalami mengalami anemia berat &Hb=4"<gAd-+. Badi sesuai dengan prinsip penanganan  perdarahan akut pasien memerlukan rawat inap guna perbaikan hemodinamik 

serta penanganan secara diagnostik. ,dapun penanganan kasus ini adalah dengan=

• (' 0al "9% $ tpm

• 2ransfusi P1 sAd Hb R# gAd- &premedikasi = de@amethason 4mg &(+

dan diphenhidramin #mg &(++

• S' 3@3 mg P*

• Provera 3@# mg P*

)angguan ovulasi merupakan salah satu penyebab P6, dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dengan jumlah perdarahan yang  bervariasi. Pada P6,*" kurangnya progesteron menyebabkan berkurangnya rasio prostaglandin '$=prostaglandin /$ dan terjadi peningkatan relatif 

 prostaglandin /$ yang merupakan vasodilator dan anti agregasi platelet"

menyebabkan bertambahnya perdarahan. pada kasus ini" diberikan Provera 3@# mg P*. imana Provera &medroksiprogesteron asetat+ diindikasikan untuk membantu mengentikan perdarahan abnormal dari uterus serta mengembalikan siklus normal menstruasi.

Pada ,6* terapi definitif yang yang dapat diberikan berupa  penggunaan pil kontrasepsi kombinasi &P77+ dengan dosis yang dianjurkan  pada saat perdarahan akut adalah < @ # tablet selama < hari" dilanjutkan dengan 3 @ # tablet selama 3 hari" dilanjutkan dengan $ @ # tablet selama $ hari" dan selanjutnya # @ # tablet selama 3 bulan. ila dijumpai kontra indikasi  pemberian P77 dapat diberikan preparat progestin selama #< hari" kemudian

BAB : PENUTUP

7esimpulan yang didapat dari pembahasan kasus ini adalah =

# 6ntuk kepentingan diagnosis pada kasus ini dilakukan dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik dimana didapatkan hasil seperti perubahan volume dan durasi menstruasi yang melebihi batas normal. ilakukan konfirmasi dengan melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil berupa fluksus. erdasarkan gambaran klinis tersebut pasien didiagnosa mengalami perdarahan uterus abnormal.

$ 'aktor resiko penyebab pada kasus ini diduga akibat disfungsi ovulatorik  dengan tanda yang khas yaitu siklus menstruasi yang terganggu dimana terjadi  perpanjangan periode mentruasi diikuti peningkatan volume" serta usia pasien

yang tergolong tidak reproduktif.

3 !anajemen yang dilakukan pada kasus adalah perbaikan hemodinamik serta  penanganan secara diagnostik.