BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu, ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam melakukan pendokumentasian perawatan ( Setiyarini, 2010 ).
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah. Pendokumentasian Keperawatan maternitas merupakan salah satu proses pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara kehamilan dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya.
Berdasarkan hal tersebut, kami menyusun makalah tentang Pendokumentasian pada populasi khusus yaitu Maternitas khususnya pada Intranatal. Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata). Intranatal adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin
dan uri) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998). Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam minggu pertama. Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan cukup mengenai tahap – tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat – obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena pemakaian obat – obatan untuk persalinan. Oleh sebab itu diperlukan peranan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apakah pengertian dari maternitas? 1.2.2 Apakah definisi dari intranatal?
1.2.3 faktor-faktor apakah yang penting dalam persalinan? 1.2.4 Bagaimanakah tahapan pada saat persalinan?
1.2.5 Bagaimanakah teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal)? 1.2.6 Bagaimanakah dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk?
1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum
Mampu memahami tentang pendokumentasian keperawatan pada populasi khusus yaitu Maternitas, khususnya pada intranatal dan mampu menerapkan dalam asuhan keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
2. Mahasiswa mampu memahami tentang definisi intranatal.
3. Mahasiswa mampu memahami tentang faktor-faktor penting dalam persalinan.
4. Mahasiswa mampu memahami tentang tahapan persalinan.
5. Mahasiswa mampu memahami tentang teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal).
6. Mahasiswa mampu memahami dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk.
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat kami membahas topik dokumentasi keperawatan pada populasi khusus yaitu maternitas (intranatal) adalah selain manyelesaikan tugas mata kuliah proses dan dokumentasi keperawatan yaitu digunakan sebagai pedoman bagi perawat agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi. Selain itu dengan mempelajari dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.
1.5 Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode: a. Perpustakaan
c. Literatur internet 1.6 Sistematika Penulisan BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang 1.2Rumusan Masalah 1.3Tujuan Penulisan 1.4Metode Penulisan 1.5Sistematika BAB II PEMBAHASAN BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan 3.2 Saran
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi Keperawatan Maternitas
Keperawatan Maternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu/wanita sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shanze (1990). Pelayanan keperawatan profesional yg ditujukan kepada klien yang berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan proses keperawatan (CHS, 1993).
Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan mendidik WUS dan melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah kehamilanpersalinan dan nifas, membantu dan mendeteksi penyimpangan-penyimpangan secara dini dari keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal, merawat wanita masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari menuju kemandirian, merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisikondisi yang membutuhkan penanganan lebih lanjut.
Perawat mengadakan interaksi dengan klien untuk mengkaji masalah kesehatan dan sumber-sumber yang ada pada klien, keluarga dan masyarakat; merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah-maslah
klien, keluarga dan masyarakat; serta memberikan dukungan pada potensi yang dimiliki klien dengan tindakan keperawatan yang tepat. Keberhasilan penerapan asuhan keperawatan memerlukan kerjasama tim yang terdiri dari pasien, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat.
2.2 Defenisi Intranatal
Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika proses terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes RI, 2002).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan( kekuatan sendiri). Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut :
1. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar 3. Persalinan anjuran (partus presipitatus)
2.3 Faktor-Faktor Penting dalam Persalinan
Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
1. Power (his atau kontraksi otot rahim, kontraksi otot dinding perut, kontraksi diagrafma pelvis atau kekuatan mengejan, keregangan dan kontraksi ligamentum rotundum).
2. Passenger atau janin dan plasenta.
3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang).
Persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala yaitu : A. KALA I
Kala pertama dari persalinan dimulai bila didapat kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan lama yang memadai sehingga terjadi pelunakan dan pembukaan dari serviks. Kala pertama dari persalinan berakhir bila serviks sudah membuka dengan lengkap, yaitu bila serviks sudah membuka sedemikian rupa sehingga dapat dilalui oleh kepala janin. Jadi, kala pertama dari persalinan merupakan tahapan dimana terjadi pelunakan dan pembukaan dari serviks. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8 jam. Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.
1.
Pengkajian
Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi, interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan berlangsung selama 10-5-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat, ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus
Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus : Frekwensi, internal, intensitas, durasi, tonus istirahat
Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak janin, penurunan janin.
Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur membrane, cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan a. Fase laten
1) Nyeri b/d intensitas kontraksi.
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri. Intervensi
1. Gunakan teknik pernapasan
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen
2. Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri 3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk
mengompres pinggang bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Rasional : Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu 2) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi. Intervensi Rasional
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal. Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang.
3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan ) Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan mengurangi rasa takut.
b. Fase aktif
1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat Tujuan : klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat Intervensi Rasional
2) Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan
3) Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
4) Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk mencegah dehidrasi.
a) Gangguan eliminasi BAK
Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi Rasional
1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis
2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan 3. Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri
pada saat persalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami
2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang.
c) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan
Tujuan : klien menunjukkan koping efektif Intervensi Rasional
1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi
2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi
Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan
3. Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting.
B. KALA II
Kala kedua dari persalinan dimulai dari saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir pada saat bayi dilahirkan. Kala kedua persalinan adalah tahap ekspulsi / pengeluaran dari janin.
Gejala utama kala II adalah :
His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.
Menjelang akhir kala I, ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.
Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan, karena tertekannya pleksus Frankenhauser. Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.
Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung.
Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan : kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah bahu lahir, ketika dikait untuk melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.
Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit.
1. Pengkajian Pada Kala II
Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang dari 100, suhu tubuh dan diaporesis. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung kemih. Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB < usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman
Intervensi Rasional
a) Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Rasional : Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin
b) Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
c) Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
d) Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
e) Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif.
f) Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru.
g) Lakukan masasse ( eufflerage / deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting )
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra.
h) Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh.
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri. 2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
a. Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif.
b. Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan.
c. ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal.
Intervensi Rasional
a. Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
b. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan.
3) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin Intervensi Rasional
a. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
b. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah c. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
d. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks
e. Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
f. Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
g. Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan : Melahirkan kepala
Periksa lilitan tali pusat pada leher Melahirkan bahu depan dan belakang Melahirkan badan bayi
Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain
Injeksi oksitoksin C. KALA III
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Kala ketiga dimulai dengan kelahiran bayi dan berakhir pada kelahiran plasenta dan selaput janin. Kala ketiga persalinan adalah tahap pelepasan dan pengeluaran plasenta.
1. Pengkajian pada Kala III
Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10 mmhg,kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan. Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi.
Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu:
a. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.
b. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada perdarahan sedikit-sedikit
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut: 1. Adanya kontraksi vundus yang kuat
2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3. Keluarnya darah hitam dari introuterus
4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal, atau membran poetus terlihat pada introitus)
2. Diagnosa Keperawatan
1) Koping individu tidak efektif b/d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi Rasional
a) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama b) Pertahankan posisi ibu
Rasional : Untuk memuhkan lahirnya plasenta
c) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
2) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
Tujuan : energi ibu pulih kembali Intervensi Rasional
a) Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
b) Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1) Monitor kehilangan cairan (darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
2) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter Rasional : Untuk menilai status hidrasi
3) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut
4) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter . Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus
D. KALA IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernafasan, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perdarahan masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.
2. Pengkajian Pada Kala IV
a) Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b) Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat. c) Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing
d) Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
e) Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum
f) Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
g) Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang Intervensi Rasional
a) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post
b) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas
c) Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi Rasional
a. Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri
b. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan c. Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
d. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
3) Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik Intervensi Rasional
a) Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
b) Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
c) Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / ariol
d) Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara Rasional : Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini
2.5 TEKNIK PENULISAN DOKUMENTASI PADA IBU BERSALIN (INTRANATAL)
Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal) merupakan bentuk catatan dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I sampai dengan kala IV meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis keperawatan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan keperawatan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal) antara lain sebagai berikut :
1. Mengumpulkan data
Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut: biodata, data demografi riwayat kesehatan termasuk faktor herediter, riwayat menstruasi, riwayat obstetric dan ginekologi, termasuk masa nifas dan laktasi, riwayat biopsikososiospiritual, pengetahuan, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, dan penunjang seperti laboratorium, radiologi, dan USG.
2. Melakukan interprestasi data dasar
Tahap ini dilakukan dengan melakukan interprestasi dasar terhadap kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas diagnosis keperawatan intranatal.
Contoh :
Diagnosis G2PIA0 hamil 39 minggu. Inpartu kala fase aktif Masalah : Wanita denagn kehamil;an tidak diinginkan (KTD) atau takut menghadapi persalinan.
3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah kemudian merumuskan diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi pada masa intranatal.
Sebagai contoh: Ibu A MRS di ruang bersalin denagn pemuaian uterus yang berlebihan, bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus yang berlebihan seperti adanya hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu diabetes atau lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial dapat teridentifikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi serta kolaborasi dengan tim kesehatan berdasarkan kondisi pasien. Sebagai contoh : adanya perdarahan antepartum, adanya distosia bahu atau bayi dengan tindakan sesuai dengan standar profesi bidan dan apabila perlu kolaboratif seperti : adanya pre eklampsia berat maka harus segera dikolaborasi ke dokter spesialist obgyn.
5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Rencana asuhan yang akan dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien. Secara umum, rencana asuhan yang menyeluruh pada tahap intranatal adalah sebagai berikut :
b. Kala I (dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan serviks menjadi lengkap)
c. Kala II (dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi)
d. Kala III (dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta)
e. Kala IV (dimulai dari plasenta lahir sampai satu jam) 6. Melaksanakan perencanaan
Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan keperawatan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuahan keperawatan pada masa intranatal.
2.6 DOKUMENTASI PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT MASUK
Pada saat pasien masuk ke L&D, pengkajian harus dilakukan dan didokumentasikan dengan lengkap. Format masauk harus diisi setelah pengkajian selesai. Ketika wanita hamil dievaluasi untuk menjalani persalinan, factor-faktornya harus dikaji dan dicatat seperti yang tercantum pada Kotak 10-1 (ACDG, AAP, 1997; Simpson, Creehan, 1996).
Fungsi utama dari pengkajian fisik dan riwayat keperawatan awal adalah mengidentifikasi factor resiko yang akan memmengaruhi kelanjutan pemberian perawatan (Chagnon, Easterwood, 1986). Format masuk/pengkajian keperawatan harus dimasukkan ke semua area yang digambarkan di atas untuk mempermudah proses identifiasi risiko, memunculkan diagnosis keperawatan yang tepat, rencana perawatan, intervensi dan evaluasi.
Kotak 10-1 Pedoman Dokumentasi Pasien Bersalin Suhu, nadi, pernapasan
Frekuensi, intensitas, durasi kontraksi uterus, waktu awitan Denyut jantung janin (DJJ)
Perkiraan klinis berat janin oleh dokter Protein dan glukosa urin
Dilatasi dan penipisan servik (kecuali jika dikontraksikan) Status membrane
Tanggal dan waktu pasien datang
Pemberitahuan kepada pemberi perawatan tentang kedatangan pasien
Catatan factor risiko yang diidentifikasi sebelumnya (dari catatan prenatal)
Ada atau tidak adanya pendarahan Gerakan janin
Riwayat alergi
Waktu dan jumlah makanan atau minuman yang baru saja dicerna
Penggunaan obat-obatan (baik yang diresepkan maupun yang dijual bebas)
Riwayat merokok, penyalahgunaan obat dan alcohol Status psikososial
Identitas dokter yang akan merawat bayi baru lahir Persiapan penyuluhan persalinan, pengkajian menyusul
Pendokumentasian Persalinan
Perawat kelahiran dan persalinan (Labor and Delivery, (L&D) dapat menjadi sangat kreatif dalam hal format dokumentasi. Perawat dapat menggunakan kertas tisu bekas, pakaian, sarung bnatal, bungkusan kasa, kotak sarung tangan, dan bahkan kulit mereka sendiri. Tentu saja, data yang dituliskan pada “format” tersebut kemudian dipindahkan ke format
yang resmi. (dengan harapan tempat tidur belum dibersihkan, sampah belum dibuang, dan sebagainya).
Perawat menggunakan ritual pencatatan yang aneh ini karena mereka mengetahui bahwa pencatatan waktu yang akurat terhadap kejadian utama merupakan hal yang diperlukan; oleh karena itu mereka melakukannya sedemikian rupa tanpa harus memakan waktu untuk pergi dari situasi darurat yang memerlukan bantuan. Perawat mengetahui bahwa idealnya pencatatan dilakukan bersamaan. Secara realistis, jika DJJ (Denyut Jantung Jain) turun, tingkat dokumentasi terkadang berpindah ke bagian paling bawah dari prioritas. Proses keperawatan memerlukan sikap yang dinamis dan tepat guna. Pada situasi darurat, tindakan lebih penting daripada kata-kata tertulis. Dengan demikian, pencatatan retrospektif lebih baik daripada tidak ada dokumentasi sama sekali (Simpson, Creehan, 1996). Sesegera mungkin, perawat harus mencatat proses keperawatan secara akurat. Data yang terlambat dimasukkan setelah hasil yang bururk sering kontroversial dalam gugatan (Simpson, Creehan, 1996). Tetapi, cerita diperlukan untuk diceritakan, dan seseorang yang membaca catatan itu dikemudian hari akan mampu memahami kronologis kejadian yang sebenarnya.
Frekuensi Dokumentasi Persalinan dan Kelahiran
ACOG (American Collage of Obstetrics and Gynerics) dan AAP (American Academy of Pediatrics) telah menerbitkan panduan yang menjelaskan seberapa sering pengkajian ibu dan janin harus dilakukan (dan kemudian didokumentasikan) jika terdapat faktor risiko, DJJ harus dievaluasi sedikitnya sekali setiap 15 menit pada persalinan Kala I. Selama persalinan Kala II, DJJ harus dievaluasi setiap 5 menit. Jika tidak ada faktor risiko, evaluasi DJJ harus didokumentasikan sedikitnya sekali setiap 30 menit pada Kala I dan sekali setiap 15 menit pada persalinan Kala II. Frekuensi tersebut dapat mengalami peningkatan, terutama pada saat sedang terjadi persalinan akut, berdasarkan tanda dan gejala klinis (ACOG, AAP, 1997). Parameter lain untuk pengkajian dan pencatatan
meliputi, suhu dan nadi ibu (sekali setiap 4 jam atau lebih sering lagi jika diindikasikan). Kaji frekuensi, durasi, dan kualitas kontraksi secara teratur. Selama induksi atau penambahan sitosin, kaji tekanan darah, DJJ, dan kontraksi uterus sebelum setiap dosis ditingkatkan (pada tingkat minimum) (Simpson, Creehan, 1996).
Parameter lain untuk mengkaji dan didokumentasikan meliputi data-data yang tercantum pada kotak 10-2. Dokumentasi lain meliputi kehadiran dokter atau perawat dan perubahan posisi ibu. Catatan persalinan juga harus mencerminkan interaksi orang yang mendukung, pernapasan, relaksasi, dan teknik masase yang digunakan serta penyuluhan dan respon pasien.
Kejadian tertentu yang terjadi pada persalinan dan kelahiran mengharuskan didokumentasikannya kriteria spesifik. Tabel 10-2 menggambarkan beberapa kejadian tersebut dan area terkait yang perlu dimasukkan ke dalam dokumentasi perawat.
Kotak 10-2 Panduan Dokumentasi untuk Pasien Bersalin
Keadaan kandung kemih dan perkemihan ibu sedikitnya setiap 3 jam Status servikal (misal dilatasi, penipisan, konsistensi)
Posisi janin, stasion, molding, kaput)
Karakter dan jumlah darah (rabas mukosa) dan perdarahan vagina Asupan dan haluaran
Afek dan respon ibu terhadap persalinan Tingkat ketidaknyamanan ibu
Efektivitas manajemen nyeri dan tindakan pereda nyeri Kemampuan orang pendukung persalinan
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan
Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu, ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam melakukan pendokumentasian perawatan. Keperawatan Maternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu/wanita sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shanze (1990). Pelayanan keperawatan profesional yg ditujukan kepada klien yang berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan proses keperawatan (CHS, 1993).
Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika proses terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes RI, 2002).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan aatau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Tahapan persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala yaitu Kala I Kala II Kala III Kala IV. Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal) antarab lain sebagai berikut :
mengumpulkan data, melakukan interprestasi data dasar, melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya, menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial, menyusun rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan.
Pada saat pasien masuk ke L&D, pengkajian harus dilakukan dan didokumentasikan dengan lengkap. Format masauk harus diisi setelah pengkajian selesai. Ketika wanita hamil dievaluasi untuk menjalani persalinan, factor-faktornya harus dikaji dan dicatat seperti yang tercantum pada Kotak 10-1 (ACDG, AAP, 1997; Simpson, Creehan, 1996).
Fungsi utama dari pengkajian fisik dan riwayat keperawatan awal adalah mengidentifikasi factor resiko yang akan memmengaruhi kelanjutan pemberian perawatan (Chagnon, Easterwood, 1986).
3.2 Saran
Sebagai seseorang perawat dalam melakukan tindakan dan pendokumentasian keperawatan intra haruslah sesuai dengan tandard asuhan keperawatan agar dapat dipertanggungjawabkan.
