BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
“Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat”. (Zul, 2001). “Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran akut (ISNBA) dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infesius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi) dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.” (NANDA, 2013). “Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiolgi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing” (Hassan at all, 2007). “Pneumonia adalah peradangan paru biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (stafilokokus, pneumokokus, atau streptokokus), atau virus” (respiratory syncytial virus) (Kathleen Morgan Speer, 2008). Kesimpulan dari penjelasan diatas bahwa Pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur ataupun benda asing) yang menyebar membentuk bercak-bercak diruang alveoli yang mengenai bronkus.
B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi
Gambar 1.1 System Pernafasan (Smeltzer, 2001)
system pernafasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen (O2). Paru dihubungkan dengan lingkungan luarnya melalui serangkaian saluran, berturut-turut, hidung, faring, trachea dan bronchi. Saluran-saluran itu relative kaku dan tetap terbuka, keseluruhannya merupakan bagiaan konduksi dari system pernafasan, meskipun fungsi utama pernafasan utama adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida, masih ada fungsi tambahan lain, yaitu tempat menghasilkan suara, meniup balon, kopi/the panas, tangan, alat music dan lain sebagainya. Tertawa, menangis, bersin, batuk homostatik (PH darah) otot-otot pernafasan membantu kompresi abdomen (Tambayong, 2001)
Saluran pernafasan bagian atas menurut (Evelyn, 2004) 1) Hidung/Naso : Nasal
Merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai 2 lubang dipisahkan oleh secret hidung, terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran yang masuk kedalam lubang hidung.
2) Faring
Merupakan tempat persimpanan antara jalan makan, yang berbentuk seperti pipa yang memiliki otot, memanjang mulai dari dasar tengkorak sampai dengan osofgus. Letaknya didasar tengkorak dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang belakang.
3) Laring : Pangkal Tenggorok
Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan atau penghasil suara yang dipakai berbicara dan bernyanyi, terletak didepan bagian faring sampai ketinggian vertebrata servikalis dan masuk kedaam trachea dan tulang-tulang bawah yang berfungsi pada waktu kita menlan makan dan menutup laring.
4) Trackhea : Batang Tenggorok
Batang tenggorokan kira-kira penjangnya 9cm, trachea tersusun atas 16-20 lingkara tak lengkap berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan melengkapi lingkaran disebela belakang trackhea.
5) Bronchus : Cabang Tenggorok
Merupakan lanjutan dari trachea ada dua buah yang terdapat pada ketinggian vetrebrata torakolis ke IV, mempunyai struktur serupa dengan
trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama, bronchus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronchus kiri.
6) Paru-paru
Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung (alveoli). Gelembung alveoli ini terdiri dari sel epitel dan sel endotel. Pernafasan paru-paru (pernafasan pulmoner) merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi pada paru-paru atau pernafasan eksternal, oksigen diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung disampaikan keseluruh tubuh. Didalam paru-apru karbondioksida dikeluarkan melalui pipa bronchus berakhir pada mulut dan hidung (Evelyn, 2004)
2. Fisiologi
Dalam proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi (pernafasan) didalam tubuh terdapat tiga tahapan yakni ventilasi, difusi dan transportasi (Guyton, 1997)
a. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar masuknya oksigen daro atmosfer kedalam alveoli atau alveoli keatmosfer, dalam proses ventiasi ini terdapat beberapa hal yang mempengaruhi diantaranya adalah perbedaan tekanan antar atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah.
b. Difusi Gas
Merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru dan CO2 kapiler dan alveoli. Dalam proses pertukaran ini terdapat
beberapa faktor yang dapat mempengaruhi, diantaranya pertama luasnya permukaan paru. Kedua, tebal membrane respirase/ permeabilitas yang trediri dari epite alveoli dan intestinal keduanya. c. Transportasi Gas
Merupakan transportasi antara O2 kapiler kejaringan tubuh dan CO2
jaringan tubuh kapiler. Proses transportasi, O2 akan berkaitan dengan
Hb membentuk oksihemoglobin dan larutan dalam plasma. Kemudian pada transportasi CO2 akan berkaitan dengan Hb membentuk
karbohemoglobin dan larut dalam plasma, kemudian sebagian menjadi HCO3 (Hidayat, 2006)
C. Etiologi
Menurut pendapat Ngastiyah pada tahun (2005) etiologi pneumonia ada 7 yaitu : bakteri, virus, mikoplasma pneumonia, jamur, aspirasi, pneumonia hipostatik, Sindrom Loeffler.
a. Bakteri
Bakteri penyebab pneumonia adalah pneumococus, streptococcus,
Hoemophilus Influenza, dan Pseudomonas Aeruginosa.
Respiratori syncitial virus, adenovirus, sitomegalovirus dan virus influenza.
c. Pneumonia Interstisial dan Bronkiolitis
Pneumocystis carinii pneumonia, Mycoplasma pneumonia dan klamidia. d. Jamur
Aspergilus, koksidiodomikosis dan histoplasma. e. Aspirasi
Cairan amnion, makanan dan cairan lambung. f. Pneumonia Hipostatik
Disebabkan karena terus-menerus berada dalam posisi yang sama. Gaya tarik bumi menyebabkan darah tertimbun pada bagian bawah paru-paru, dan infeksi membantu timbulnya pneumonia.
g. Pneumonia oleh radiasi
Disebabkan karena terus-menerus terpaapr oleh radiasi sehingga terjadi infeksi pada paru yang dapat menyebabkan kerusakan paru.
h. Pneumonia Hipersensitivitas
Keadaan sensitifitas yang berlebihan mengakibatkan paru sangat rentan terhadap benda asing yang masuk, reaksi sensitifitas tersebut dapat mengakibatkan infeksi pada paru sehingga terjadi kerusakan pada paru.
D. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan anatomi dan etiologis (IKA FKUI) yaitu : A. Pembagian Anatomis
1. Pneumonia Lobaris
Biasanya gejala penyakit secara mendadak, tapi kadang didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas. Pneumonia ini terjadi didaerah lobus paru. Gejala awal hamper sama dengan pneumonia lain, hanya pada pemerikaan fisik kelainan khas tampak setelah 1-2 hari.
2. Pneumonia Lobularis (Bronchopnemonia)
Biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh 39o-40o dan kadang disertai kejang demam yang tinggi. Membuat sangat gelisah, dyspneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung sera sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, tetapi setelah beberapa hari mula-mula kering kemudian menjadi produktif.
3. Pneumonia Interstisial (Bronchiolus)
Pneumonia yang terjadi pada jaringan interstisial. Pada jaringan ini ditemukan infiltrate sel radang, juga dapat ditemukan edema dan akumulasi mucus serta eksudat karena adanya edema dan eksudat maka dapat terjadi obstruksi parsial atau total pada bronhiolus.
Menurut pendapat Hidayat pada tahun 2006, macam pneumonia antara lain :
Terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus paru dan bila kedua lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris.
b. Pneumonia Interstitial
Terjadi pada dinding alveolar dan jaringan peribronkhial serta interlobularis.
c. Bronchopneumonia
Terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus.
B. Pembagian Etiologis
1. Bakteria : Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus auerus, Hemophilus Influenza, Bacillus Friedlander, Mycobaterium tubercolusis.
2. Virus : respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus sitomegalitik, mycoplasma pneumonia.
3. Jamur : histoplasma capsulatum, Cryptococcus neuroformans, blastomyces dematitides, coccidodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
4. Aspirasi : makanan, kerosene (minyak tanah, bensin) cairan amnion, benda asing.
E. Tanda dan Gejala
1. Demam
Suhu mencapai 39,5oC-40,5oC bila terjadi proses inflamasi. 2. Penyumbatan pada jalan nafas
3. Batuk dan nyeri pada dada 4. Perubahan system pernafasan
System pernafasan yang mengalami infeksi untuk memaninfestasikan pernafasan yang cepat dapat juga disertai dengan cairan (ninorea), kental bernanah, tergantung dari tipe dan tempat inflamasi.
5. Bunyi nafas
Sesak, merintih, stridor, wheezing, crackles, tanpa bunyi. 6. Tenggorakan luka
Komplikasi dari inflamasi tingkat tinggi. 7. Anoreksia
Menyerang yang terinfeksi akut. 8. Muntah
Mudah muntah jika sakit, hal ini menunjukan ada serangan infeksi biasanya tidak lama tetapi tetap terjadi selama sakit.
9. Diare
Biasanya ringan kemudian berat, sering menyertai infeksi pernafasan dan dapat menyebabkan dehidrasi.
10. Nyeri perut
Spasme otot mungkin disebabkan karena faktor muntah, takut, gelisah dan ketegangan.
Menurut Rahajoe (2008) tanda dan gejala aspirasi benda asing kedalam saluran respratori yang timbul dapat dibagi berdasarkan urutan dari perjalanan gejala. Berdasarkan perjalanan dan urutannya, gejala yang timbul dapat dibagi menjadi 3 tahap, yaitu :
1. Gejala awal
Gejala awal yang timbul berupa tersedak, serangan batuk keras dan tiba-tiba sesak nafas, rasa tidak enak didada, mata berair, rasa perih ditenggorokan dan dikerongkongan.
2. Periode laten atau tanpa gejala
Setelah gejala awal dilalui ikut periode bebas gejala yang disebut masa laten.
3. Gejala susulan atau lanjutan
Gejala susulan tidak spesifik, sebagai perubahan fisiologi atau patologis yang ditimbulkan benda asing.
F. Patofisiologi
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru meradang dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas, anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan batuk, selain itu juga menyebabkan adanya
partial oklusi yang akan membuat daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi paru menyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia
Dari penjelasan diatas masalah yang muncul, yaitu : Risiko kekurangan volume cairan, Nyeri (akut), Hipertermi, Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Bersihan jalan nafas tak efektif, Gangguan pola tidur, Pola nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas.
Empat tahap respon yang khas pada pneumonia menurut pendapat Prince dan Wilson (2005) meliputi :
a. Kongesti (4 sampai 12 jam pertama)
Eksudat serosa masuk kedalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor.
b. Hepatitis merah (48 jam berikutnya)
Paru-paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin dan leukosit polimorfonuklear mengisi alveoli. c. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari)
Paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi didalam alveoli yang terserang.
d. Resolusi (7 sampai 11 hari)
Eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.
H. Komplikasi
Menurut pendapat Ngastiyah (2005), komplikasi pneumonia meliputi : 1. Empiema
Adanya peradangan pada saluran nafas tersebut dapat menyebar ke jaringan pleura. Pada fase awal, timbul cairan pleura yang jumlahnya sedikit berlanjut sehingga terjadi fibrosis di pleura parietalis dan viseralis yang kemudian berkembang menjadi kumpulan pus dalam rongga pleura atau empiema.
2. Otitis Media Akut
Adanya infeksi pada slauran nafas dapat menyebar sampai ke telinga tengah melalui tuba eustachius sehingga dapat menyebabkan otitis media akut.
3. Atelektasis
Terjadi apabila terjadi penumpukan secret akibat berkurangnya daya kembang paru-paru terus terjadi. Penumpukan secret ini akan menyebabkan obstruksi bronchus intrinsik. Obstruksi ini akan menyebabkan atelektasi obstruksi, dimana terjadi penyumbatan saluran udara yang menghambat masuknya udara kedalam alveolus.
4. Empisema
Terjadi dimulai adanya gangguan pembersihan jalan nafas akibat penumpukan sputum. Peradangan yang menjalar ke bronchioles akan menyebabkan dinding bronchioles mulai melubang dan membesar. Pada waktu inspirasi lumen bronchious melebar sehingga udara dapat
tersumbat karena penumpukan sputum. Tetapi saat ekspirasi lumen menyempit sehingga sumbatan tersebut menghalangi keluarnya udara. 5. Meningitis
Penyebaran virus haemophilus influenza melalui hematogen ke sistem syaraf sentral. Penyebarannya juga bisa dimulai saat terjadi infeksi saluran pernafasan atau dimana maninfestasi klinik meningitis menyerupai pneumonia.
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray) teridentifikasi adanya penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus), penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
2. Pemeriksaan laboratorium (Darah Lengkap, Serologi, LED) leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya meningkat.
3. Analisis gas darah dan Pulse oximetry menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.
4. Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah untuk mengetahui oganisme penyebab.
5. Pemeriksaan fungsi paru-paru volume mungkin menurun, tekanan saluran udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.
Menurut pendapat Betz dan Sowden (2002) meliputi : 1. Kajian foto thorak
Untuk melihat adanya infeksi diparu dan status pulmones (untuk mengkaji perubahan pada paru).
2. Nilai analisis gas darah
Untuk mengevaluasi status kardiopulmoner sehubungan dengan oksigenasi.
3. Hitung darah lengkap dan hitung jenis
Untuk menetapkan adanya infeksi, anemia, proses inflamasi. 4. Pewarnaan gram (darah)
Untuk seleksi awal anti mikroba. 5. Tes kulit untuk tuberkulin
Mengesampingkan kemungkinan TB jika tidak merespon terhadap pengobatan.
6. Jumlah leukosit
Penurunan jumlah leukosit terjadi pada pneumonia bacterial. 7. Bronkoskopi
Untuk melihat dan memanipulasi cabang-cabang utama dari pohon trakeobronkial, jaringan yang diambil untuk uji diagnostic.
J. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi antibiotic
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun, yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.
2. Terapi suportif umum
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 %
berdasar pemeriksaan AGD.
b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental.
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam.
d. Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral. e. Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis.
f. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan respiratoy distress dan respiratory arrest.
g. Drainase empiema bila ada
K. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum (Hidayat, 2006)
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus (Hidayat, 2006)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat (NANDA, 2013)
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan Kognitif (NANDA, 2013)
L. Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum (Hidayat, 2006)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif.
Nursing Outcomes Classification (NOC) : Status pernafasan :
Kriteria Hasil :
1) Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi bersih 2) Tidak ada dyspneu
3) Sputum dapat keluar
4) Mendemonstrasikan batuk efektif Skala penilaian NOC :
1 : Tidak pernah menunjukan 2 : jarang menunjukan 3 : kadang menunjukan 4 : sering menunjukan
5 : selalu menunjukan
Nursing Interventions Classification (NIC) : Airway Management
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
3) Keluarkan secret dengan batuk atau suction
4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5) Kaji vital sign dan status respirasi
6) Bantu pasien latihan nafas dalam dan melakukan batuk efektif
7) Kolaborasi pemberian oksigen dan obat bronkodilator serta mukolitik ekspetoran.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat (NANDA, 2013)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan status nutrisi seimbang dan berat badan ideal.
NOC : menunjukan status gizi : asupan makanan dan cairan. Kriteria Hasil :
1) Pasien akan mendekati berat badan ideal 2) Asupan nutrisi adekuat
3) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Skala penilaian NOC :
1 : tidak pernah menunjukan 2 : jarang menunjukan
3 : kadang menunjukan 4 : sering menunjukan 5 : selalu menunjukan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan : mengidentifikasi kerusakan dan aktivitas perawatan diri. Kriteria Hasi :
1) Pasien mampu merawat diri.
2) Mendemonstrasikan optimal setelah bantuan dalam keperawatan diberikan.
3) Berpartisipasi secara aktif dan atau verbal dalam aktivitas.
Intervensi
1) Kaji tingkat aktivitas pasien.
2) Tingkatkan partisipasi pasien dalam perawatan diri, beri bantuan sesuai keperluan.
3) Berikan dorongan pada pasien untuk partisipasi dalam aktivitas. 4) Berikan waktu yang cukup pada pasien dalam beraktivitas.
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif (NANDA, 2013)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jm, diharapkan informasi yang diperoleh keluarga adekuat.
Kriteria hasil:
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan program pengobatan.
2) Pasein dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya.
Skala penilaian NOC: 1: tidak pernah menunjukan 2: jarang menunjukan 3: kadang menunjukan 4: sering menunjukan 5: selalu menunjukan
NIC : Teaching : Disease Process
1) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. 2) Gambarkan proses penyakir dengan cara tepat.
3) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya dengaan cara yang tepat.
4) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa akan dating dan atau proses pengontrolan penyakit.
