BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru,merupakan penyakit yang sering terjadi pada bayi dan masa kanak-kanak awal (Wong, 2008). Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh satu atau lebih agens berikut : virus, bakteri (mikoplasma), fungi, parasit, atau aspirasi zat asing (Betz & Sowden, 2009).
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan aden infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing,berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi (Nurarif & Kusuma, 2013).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.
B. Etiologi
Sebagian besar penyebab pnuomonia adalah mikroorganisme (virus, bakteri), dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (minyak
tanah, bensin, atau sejenisnya) dan masuknya makanan, minuman, susu, isi lambung ke dalam saluran pernafasan (aspirasi). Berbagai penyebab pneumonia tersebut dikelompokan berdasarkan golongan umur, berat ringannya penyakit dan penyulit yang menyertainya (komplikasi). Mikroorganisme tersering sebagai penyebab pneumonia adalah virus terutama Respiratory Syncial Virus (RSV) yang mencapai 40%, sedangkan golongan bakteri yang ikut berperan terutama Streptococcus Pneumoniae dan Haemophilus Influenzae type B (Hib). Awalnya, mikroorganisme masuk melalui percikan ludah (droplet), kemudian terjasi penyebaran mikroorganisme dari saluran nafas bagian atas ke jaringan (parenkim) paru dan sebagian kecil karena penyebaran melalui aliran darah
C. Tanda dan Gejala
Tanda –tanda klinis utama pneumonia menurut (Betz & Sowden, 2009) meliputi hal-hal berikut :
1. Batuk 2. Dispnea 3. Takipea
4. Pucat, tampilan kehitaman,atau sianosis (biasanya tanda lanjut) 5. Melemah atau kehilangan suara nafas
6. Retaksi dinding toraks: interkostal, substernal, diafragma, atau supraklavikula
8. Nyeri abdomen (disebabkan oleh iritasi diafragma oleh paru terinfeksi didekatnya)
9. Batuk paroksismal mirip pertusis (sering terjadi pada anak yang lebih kecil)
10. Anak-anak yang lebih besar tidak nampak sakit 11. Demam 12. Ronchi 13. Sakit kepala 14. Sesak nafas 15. Menggigil 16. Berkeringat
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: a. Kulit yang lembab
b. Mual dan muntah
D. Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi
Struktur tubuh yang berperan dalam sistem pernafasan yaitu : a. Nares Anterior
Adalah saluran-saluran di dalam lubang hidung. Saluran-saluran itu bermuara di dalam lubang hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum (rongga) hidung. Vestibulum ini dilapisi epitelium bergaris yang bersambung dengan kulit. Lapisan nares anterior memuat sejumlah kelenjar sebaseus yang ditutupi bulu kasar. Kelenjar-kelenjar itu bermuara ke dalam rongga hidung (Syaifuddin, 2014).
b. Rongga Hidung
Rongga hidung dilapisi selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, bersambung dengan lapisan faring dan selaput lendir semua sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Daerah pernafasan dilapisi epitelium silinder dan sel spitel berambut yang mengandung sel cangkir atau sel lendir. Sekresi sel itu membuat permukaan nares basah dan berlendir. Di atas septum nasalis dan konka, selaput lendir ini paling tebal, yang diuraikan di bawah. Tiga tulang kerang (konka) yang diselaputi epitelium pernafasan, yang menjorok dari dinding lateral hidung ke dalam rongga, sangat memperbesar permukaan selaput lendir tersebut.
Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu yang terdapat di dalam vestibulum. Karena kontak dengan permukaan
lendir yang dilaluinya, udara menjadi hangat, dan karena penguapan air dari permukaan selaput lendir, udara menjadi lembap (Syaifuddin, 2014).
c. Faring (tekak)
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang hidung (nasofaring), di belakang mulut (orofaring) dan di belakang laring (faring-laringeal) (Syaifuddin, 2014).
d. Laring (tenggorok)
Terletak di depan bagian terendah faring yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea di bawahnya.
Laring terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligamen dan membran. Yang terbesar di antaranya ialah tulang rawan tiroid, dan disebelah depannya terdapat benjolan subkutaneus yang dikenal sebagai jakun, yaitu sebelah depan leher. Laring terdiri atas dua lempeng ataunlamina yang bersambung di garis tengah. Di tepi atas terdapat lekukan berupa V. Tulang rawan krikoid terletak dibawah tiroid, bentuknya seperti cincin mohor di sebelah belakang (ini adalah tulang rawan satu-satunya yang berbentuk lingkaran lengkap). Tulang rawan lainnya adalah kedua tulang rawan aritenoid
yang menjulang di sebelah belakang krikoid, kanan dan kiri tulang rawan kuneiform kornikulata yang sangat kecil (Syaifuddin, 2014). e. Trakea ( batang tenggorok)
Trakea atau batang tenggorok kira-kira sembilan sentimeter panjangnya. Trakea berjalan dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebratorakalis kelima dan di tempat ini bercabang menjadi dua bronkus (bronki). Trakea tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tak lengkap berupa cincin tulang rawan yang di ikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trakea, selain itu juga memuat beberapa jaringan otot. Trakea dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia dan sel cangkir. Silia ini bergeak menuju ke atas ke arah laring, maka dengan gerakan ini debu dan butir-butir halus lainnya yang larut masuk bersama dengan pernafasan dapat dikeluarkan.
f. Bronkus (cabang tenggorokan)
Bronkus merupakan lanjutan dari trakhea ada dua buah yang terdapat pada ketinggian vertebratorakalis IV dan V mempunyai struktur serupa dengan trakhea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke samping ke arah tampak paru-paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-12 cincin dan mempunyai 2 cabang. Bronkus
bercabang-cabang, cabang yang paling kecil disebut bronkiolus (bronkioli). Pada bronkioli terdapat gelembung paru/gelembung hawa atau alveoli (Syaifuddin, 2014).
g. Paru-paru
paru ada dua , dan merupakan alat pernafasan utama. Paru-paru mengisi rongga dada. Terletak disebelah kanan dan kiri dan ditengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks (puncak) di atas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di dalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk di atas landai rongga toraks, diatas diafragma. Paru-paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga-iga, permukaan dalam yang memuat tampuk paru-paru, sisi belakang yang menyentuh tulang belakang, dan sisi depan yang menutupi sebagian sisi depan jantung.
2. Fisiologi
Menurut (Pearce, 2011) fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbondioksida. Pada pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu bernafas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.
Hanya satu lapisan membran, yaitu membran alveoli-kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan
dipungut oleh haemoglobin sel darah merah dan di bawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mm Hg dan pada tingkat ini hemoglobin 95% jenuh oksigen.
Didalam paru-paru CO2, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler-kapiler darah ke alveoli, dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmoner atau pernafasan eksterna :
1) Ventilasi Pulmoner, atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar
2) Arus darah melalui paru-paru
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah tepat dapat mencapai semua bagian tubuh
4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi daripada O2.
Semua proses ini telah diatur sedemikian rupa sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernafasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan
dan dalamnya pernafasan. Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2.
E. Patofisiologi
Pneumonia adalah hasil dari proliferasi patogen mikrobial di alveolar dan respons tubuh terhadap patogen tersebut. Banyak cara mikroorganisme memasuki saluran pernapasan bawah. Salah satunya adalah melalui aspirasi orofaring. Aspirasi dapat terjadi pada kaum geriatri saat tidur atau pada pasien dengan penurunan kesadaran. Melalui droplet yang teraspirasi banyak patogen masuk. Pneumonia sangat jarang tersebar secara hematogen.
Faktor mekanis host seperti rambut nares, turbinasi dan arsitektur trakeobronkial yang bercabang cabang mencegah mikroorganisme dengan mudah memasuki saluran pernapasan. Faktor lain yang berperan adalah refleks batuk dan refleks tersedak yang mencegah aspirasi. Flora normal juga mencegah adhesi mikroorganisme di orofaring.
Saat mikroorganisme akhirnya berhasil masuk ke alveolus, tubuh masih memiliki makrofag alveolar. Pneumonia akan muncul saat kemampuan makrofag membunuh mikroorganisme lebih rendah dari kemampuan mikroorganisme bertahan hidup. Makrofag lalu akan menginisiasi repons inflamasi host. Pada saat ini lah manifestasi klinis pneumonia akan muncul. Respons inflamasi tubuh akan memicu penglepasan mediator inflamasi seperti IL (interleukin) 1 dan TNF ( Tumor Necrosis Factor) yang akan menghasilkan demam. Neutrofil akan bermigrasi ke paru paru dan menyebabkan leukositosis perifer sehingga meningkatkaan sekresi purulen.
Mediator inflamasi dan neutrofil akan menyebabkan kebocoran kapiler alveolar lokal. Bahkan eritrosit dapat keluar akibat kebocoran ini dan menyebabkan hemoptisis. Kebocoran kapiler ini menyebabkan penampakan infiltrat pada hasil radiografi dan rales pada auskultasi serta hipoxemia akibat terisinya alveolar.
Pada keadaan tertentu bakteri patogen dapat menganggu vasokonstriksi hipoksik yang biasanya muncul pada alveoli yang terisi cairan hal ini akan menyebabkan hipoksemia berat. Jika proses ini memberat dan menyebabkan perubahan mekanisme paru dan volume paru dan shunting aliran darah sehingga berujung pada kematian.
F. Pathway
Gambar 2.2 Pathway Pneumonia
Sumber : Nurarif & Kusuma, 2013
Anoreksia Kelelahan Pengeluaran energi
berlebih
Timbul reaksi balik
Akumulasi Mukus
Gg. Pembersihan di paru-paru
Radang bronkial
Radang / inflamasi pd bronkuse Hipertermi
↑ Produksi Mukus Kontraksi berlebih
Hiperventilasi paru
Edema / Pembengkakan pada mukosa / sekret
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Intoleransi aktivitas
Hipoxemia Atelektasis
↑kompensasi
frekwensi nafas
Ketidakefektifan pola nafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Saluran napas dalam Virus, Bakteri, Jamur
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Misnadiarly, 2008) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. Sinar X
Mengidenfikasi distribusi struktural (misal : lobar, bronchial), dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma sinar X dada mungkin lebih bersih.
2. GDA
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
3. JDL Leukositosis
Biasanya ditemukan, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun.
4. LED Meningkat
5. Fungsi paru hipoksia, volume menurun, tekanan jalan napas meningkat dan komplain menurun
6. Elektrolit Na dan CI mungkin rendah 7. Bilirubin meningkat
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut (Misnadiarly, 2008), kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per oral (lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah. Penderita anak yang lebih besar dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung dan paru-paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu di berikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respons terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan pada pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang di tentukan oleh pemeriksaan sputum mencakup :
1. Oksigen 1-2L/menit
2. IVFD dekstrose 10% :Nacl 0,9% = 3: 1,+ KCI10 mEq/500 ml cairan 3. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi 4. Jika sesak tidak terlalu berat dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
5. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberiikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
6. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
Anti biotik sesuai hasil biakan atau diberikan untuk kasus pneumonia community base:
1. Ampisillin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian 2. Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 hari pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital base:
a. Sefaktosin 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian b. Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
I. Komplikasi
Menurut (Misnadiarly, 2008) komplikasi pada pneumonia yaitu : 1. Abses paru 2. Edusi pleural 3. Empisema 4. Gagal napas 5. Perikarditis 6. Meningitis 7. Atelektasis 8. Hipotensi 9. Delirium 10. Asidosis metabolik 11. Dehidrasi J. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Hipertemi
3. Ketidakefektifan pola nafas 4. Intoleransi aktivitas
6. Fokus Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret (Wong, 2008)
Tujuan : Mempertahankan jalan nafas dan sekret dapat keluar Kriteria hasil : Pernafasan normal 50-60 x/menit
Intervensi:
a. Monitor tanda-tanda vital b. Berikan suction sesuai indikasi c. Beri posisi yang nyaman
d. Anjurkan untuk minum yang banyak
e. Kolaborasi terapi Nebulizer sesuai dengan ketentuan
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (Wilkinson, 2007) NOC :
a. suhu tubuh dalam rentang normal b. nadi dan RR dalam rentang normal c. tidak ada perubahan warna kulit
NIC :
a. monitor temperatur suhu tubuh b. observasi TTV
c. anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak d. berikan kompres pada lipatan axila dan paha e. berikan antipiretik sesuai program tim medis
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah (Nurarif & Kusuma, 2013)
Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil : Menunjukan BB stabil
Intervensi :
a. Kaji adanya alergi makanan b. Monitor asupan nutrisi
c. Monitor adanya penurunan BB d. Monitor tugor kulit
e. Monitor mual muntah
f. Berikan informasi tentang kebutuhan tubuh
g. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat h. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (Nurarif & Kusuma, 2013)
NOC
a. Energi conversation b. Activity tolerance c. Self care : ADLs Kriteria hasil:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR
c. Tanda-tanda vital normal NIC
Activity Therapy
a. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuam fisik, psikologi, dan sosial
d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk aktivitas yang di inginkan
e. Bantu untuk mendapatkan alat bantu dan aktivitas yang disukai f. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitras yang di sukai
g. Bantu klien untuk membuat jadwal di waktu luang
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi (Nurarif & Kusuma, 2013)
NOC
a. Respiratory status : Ventilation b. Respiratory status : Airway patency Kriteria hasil :
a. Mendemostrasikan batuk efektif b. Menunjukan jalan nafas yang paten c. Tanda-tanda vital dsalam rentang normal
NIC
a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift b. Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi c. Lakukan fisioterapi data jika perlu
d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
e. Auskultrasi suara nafas, catat adanya suara tambahan f. Monitor respirasi dan status O2
