Indonesia Climate Change Trust Fund Usulan Program Mitigasi Berbasis Lahan

(1)

Indonesia Climate Change Trust Fund

Usulan Program Mitigasi Berbasis Lahan

Judul Kegiatan: _____________________________

Provinsi/Kota/Kabupaten: _____________________________

Lembaga Pengusul: _____________________________

(2)

A. Informasi Kegiatan A.1. Judul Kegiatan

A.2. Provinsi/Kabupaten/Kota A.3. Pengusul Kegiatan

A.4. Results areas :

Tentukan result area mana yang menjadi fokus proposal ini

☐ Pengolahan lahan tanpa bakar (skala kecil dan menengah) ☐ Manajemen area konservasi darat dan laut

☐ Alternatif mata pencaharian di lahan gambut (masyarakat dan perusahaan) ☐ Pengembangan dan pengelolaan hutan kota dan daerah aliran sungai ☐ Peningkatan produktifitas lahan (masyarakat dan perusahaan)

A.5. Jangka waktu pelaksanaan

kegiatan : …………. Bulan

A.76. Perkiraan dimulainya dan berakhirnya pelaksanaan kegiatan

Mulai: Akhir:

B. Rincian Kegiatan

ICCTF membutuhkan informasi awal berikut ini untuk bisa menilai eligibility kegiatan yang diusulkan. Hal ini akan bergantung pada sifat kegiatan yang diusulkan.

B.1. Deskripsi Kegiatan

 Penyajian informasi singkat/ringkas mengenai risiko perubahan iklim yang akan ditangani oleh rencana kegiatan yang diusulkan.

 Perubahan besar yang ingin dicapai dari kegiatan ini (kualitatif dan kuantitatif)?  Bagaimana upaya mitigasi emisi gas rumah kaca dalam kegiatan ini dilakukan?  Dasar penghitungan baseline emisi gas rumah kaca dan proyeksi dengan skema

bisnis seperti biasa (tanpa adanya kegiatan)

 Perkiraan atau proyeksi emisi gas rumah kaca yang dapat dimitigasi dengan adanya kegiatan ini.

B.2. Tujuan dan Sasaran  (Uraikan tujuan dan sasaran berdasarkan result area yang dipilih (A.4) B.3. Efek yang

menguntungkan dari segi lingkungan dan sosial

 Kemukakan secara singkat kemungkinan efek kegiatan yang menguntungkan dari segi lingkungan dan ketahanan sosial (sosial, ekonomi, kesehatan, pengetahuan, perbaikan lingkungan, perbaikan tata kelola pemerintahan)

B.4. Pendekatan dan Metodologi

 Sebutkan kecenderungan perubahan iklim di lokasi sasaran kegiatan dan isu-isu terkait dengan menggunakan data sekunder, bila tersedia.

 Usulan program harus mempresentasikan keterangan yang logis mengenai strategi dan metodologi untuk mencapai output.

B.5. Duplikasi

 Apakah ada kegiatan lain yang sasarannya sama dengan kegiatan ini? Bila ada apa alasan untuk mengulang sasaran tersebut? Apa perbedaan dengan kegiatan yang sudah ada?

B.6. Peraturan dan perizinan

 Untuk kegiatan yang memerlukan lahan untuk implementasi, mohon jelaskan apa syarat dan perizinan yang diperlukan, dari lembaga mana izin ini harus keluar dan berapa lama prosesnya.

B.7. Informasi tentang lembaga yang

mengajukan proposal

 Pengalaman kerja terkait perubahan iklim atau lingkungan hidup

 Kondisi keuangan lembaga dan bagaimana kemampuan manajemen, operasi dan monitoring yang ada.

B.8. Rencana kerja  Lengkapi tabel di bawah ini dengan rencana kerja yang jelas berikut anggarannya.

(3)

C. Format Logical Framework untuk Proposal Kegiatan Hibah ICCTF

Jelaskan hubungan logis antara tujuan, sasaran dan output. Output, sasaran dan tujuan harus memiliki indikator dan target yang terukur. Dalam tabel di bawahnya harus diuraikan kegiatan untuk tiap output.

Uraian Singkat Indikator dan Target Cara Pembuktian

Asumsi Penting Tujuan:

Meningkatnya pengelolaan hutan dan lahan gambut dengan peningkatan strategi pencegahan

kebakaran dan kolaborasi antar pihak

Sasaran:

 Meningkatnya pengelolaan hutan dan lahan gambut melalui kolaborasi langsung dengan pemerintah di tingkat nasional dan daerah.  Peningkatan strategi-strategi pencegahan

kebakaran dan kampanye bahaya kebakaran serta praktek-praktek baik masyarakat

Output: Output 1.

Adanya kolaborasi pengelolaan gambut antara KLHK, Pemerintah Daerah/Desa, penegak hukum dan Swasta di Areal Kawasan Hutan Dengan Tujuan Khusus (KHDTK) Unversitas Tanjung Pura seluas ±19.622 ha di Kabupaten Landak,

Mempawah, dan Kubu Raya

Jumlah rencana aksi yang disusun di provinsi target, termasuk Surat Pernyataan dari Gubernur dan Pemangku Kepentingan terkait. Kontribusi untuk output ini adalah:

a. Terlaksananya rencana kerja pengelolaan hutan dan lahan gambut KHDTK yang disahkan oleh Mentri LHK

b. MoU dan Rencana Aksi antara KHDTK dan Kepolisian dalam pengamanan hutan untuk pencegahan dan penanggulangan karhutla di KHDTK

c. MoU dan Rencana Aksi antara KHDTK dan Konsesi disekitar KHDTK dalam melakukan patroli pengamanan hutan.

Output 2.

Adanya Pilot sites menggunakan aturan dan prosedur mengenai restorasi dan re-wetting lahan paska kebakaran melalui pembangunan 10 Sumur Bor (Kedalaman 40-60 meter) berbasis masyarakat yang berfungsi sebagai sumber air pencegahan dan penanggulangan karhutla. Lokasi pembangunan sumur bor berada di 10 titik lokasi potensi karhutla di areal KHDTK.

Jumlah pilot sites menggunakan aturan dan prosedur mengenai restorasi danre-wetting paska kebakaran lahan, dengan blocking kanal pada kanal primer, sekunder dan tepi, yang terbangun pada bulan Maret 2018. Kontribusi untuk indicator ini adalah:

Terbangunnya 15 sumur bor berbasis masyarakat untuk penanggulangan karhutla

(4)

Uraian Singkat Indikator dan Target Cara Pembuktian

Asumsi Penting Output 3.

Terbangunnya agroforestry, dan promosi

pemanfaatan HHBK di ekosistem gambut melalui: 1. Pembangunan 1 unit instalasi pengolahan air

gambut kapasitas 2.000-5.100 liter per hari di 1 Desa yang merupakan bagian dari areal KHDTK. Unit pengolahan air gambut dikelola BUMDes Desa untuk 3 kebutuhan, yaitu kebutuhan rumah tangga, pengairan di lokasi-lokasi budidaya masyarakat dan usaha air kemasan. Periode pelaksanaan bulan ke-3 s/d bulan ke-6 program

2. Diversifikasi mata pencaharian masyarakat melalui Pembangunan Sentra Budidaya Lebah Kelulut (Trigona Sp.) di Lahan Gambut di 1 Desa yang merupakan bagian dari areal KHDTK.

Jumlah peat ecosystem agroforest yang dibangun. Kontribusi untuk indicator ini adalah:

a. Pembibitan sebanyak 10.000 bibit

b. Terdistribusikannya 3 unit alat pengolahan air gambut c. Terpromosikannya produk berbasis konservasi lahan gambut

berupa hasil-hasil pengolahan

Output 4.

Terlaksananya pelatihan mengenai pemadaman kebakaran untuk anggota masyarakat dan staff pemerintah setempat

Jumlah peserta pelatihan pemadaman kebakaran yang dilaksanakan untuk anggota masyarakat dan staf pemerintah daerah meningkat dari jumlah beberapa orang menjadi 200 orang pada tahun 2018 per provinsi. Kontribusi dalam indicator ini adalah:

a. 150 orang terlatih dalam pencegahan dan penanganan karhutla di areal KHDTK

b. Tersedianya peralatan pemadaman kebakaran sebanyak 12 unit c. Tersedianya infrastruktur deteksi dini kebakaran hutan dan lahan

sebanyak 3 unit di areal KHDTK

Output 5.

Terlaksananya kegiatan diseminasi mengenai isu kebakaran dan kesehatan

Jumlah peserta diseminasi termasuk kegiatan outreach yang inovatif mengenai isu kebakaran dan kesehatan meningkat dari hanya beberapa menjadi 200 sekolah dan 4 media publik pada bulan Maret 2018 per provinsi. Kontribusi untuk indicator ini adalah:

a. Sosialisasi rencana perlindungan dan pengelolaan gambut di KHDTK di 9 Desa

b. Sosialisasi bahaya karhutla di 5 sekolah/universitas

c. 1 Video brief tentang inisiatif perlindungan dan pengelolaan gambut di KHDTK

(5)

Output Aktivitas Jadwal Mulai dan

Selesai Volume Perkiraan Biaya

Pelaksana (proponent/mitra)

Output 1:

Adanya kolaborasi pengelolaan gambut antara KLHK, Pemerintah Daerah/Desa, penegak hukum dan Swasta di Areal Kawasan Hutan Dengan Tujuan Khusus (KHDTK) Unversitas Tanjung Pura seluas ±19.622 ha di Kabupaten Landak,

Mempawah, dan Kubu Raya

Activity 1.1... Activity 1.2...

Output 2:

Adanya Pilot sites menggunakan aturan dan prosedur mengenai restorasi dan re-wetting lahan paska kebakaran melalui pembangunan 10 Sumur Bor (Kedalaman 40-60 meter) berbasis

masyarakat yang berfungsi sebagai sumber air pencegahan dan penanggulangan karhutla. Lokasi pembangunan sumur bor berada di 10 titik lokasi potensi karhutla di areal KHDTK.

Output 3:

Terbangunnya agroforestry, dan promosi

pemanfaatan HHBK di ekosistem gambut melalui: 1. Pembangunan 1 unit instalasi pengolahan air

gambut kapasitas 2.000-5.100 liter per hari di 1 Desa yang merupakan bagian dari areal KHDTK. Unit pengolahan air gambut dikelola BUMDes Desa untuk 3 kebutuhan, yaitu kebutuhan rumah tangga, pengairan di lokasi-lokasi budidaya masyarakat dan usaha air kemasan. Periode pelaksanaan bulan ke-3 s/d bulan ke-6 program

2. Diversifikasi mata pencaharian masyarakat melalui Pembangunan Sentra Budidaya Lebah Kelulut (Trigona Sp.) di Lahan Gambut di 1 Desa yang merupakan bagian dari areal KHDTK.

(6)

Output Aktivitas Jadwal Mulai dan

Selesai Volume Perkiraan Biaya

Pelaksana (proponent/mitra)

Output 4:

Terlaksananya pelatihan mengenai pemadaman kebakaran untuk anggota masyarakat dan staff pemerintah setempat

Output 5:

Terlaksananya kegiatan diseminasi mengenai isu kebakaran dan kesehatan

(7)

D. Anggaran

D.1. Total anggaran kegiatan  Jumlah Dalam Rupiah

D.2. Struktur anggaran _ Dana yang diminta ke ICCTF _{Dana pendamping (jika ada): ………}

 Dana dari sumber lain (jika ada/berpotensi ada): …………..

E. Hasil yang Diharapkan dan Kriteria Investasi

Jelaskan bagaimana hasil kegiatan ini dapat mendukung tujuan investasi ICCTF.

E.1. Potensi untuk mendukung tercapainya tujuan dan sasaran ICCTF.

Sebutkan dampak mitigasi yang diinginkan. Sebutkan target yang akan dicapai. Dapat menggunakan indikator di bawah ini atau yang indikator lain yang sesuai:

 Total ton CO2 eq yang akan dikurangi pertahun (mitigasi)  Total jumlah orang yang akan menerima manfaat

- Penerima secara langsung - Penerima tak langsung E.2. Potensi untuk

merubah paradigma: (membawa perubahan secara luas).

Uraikan dengan singkat apakah kegiatan ini memiliki.  Potensi untuk scaling-up dan replikasi.

 Potensi untuk menghasilkan pengetahuan dan pembelajaran  Sumbangannya untuk pemberdayaan masyarakat.

 Sumbanganya untuk memperbaiki kebijakan dan perencanaan daerah (RAD-GRK, RPJMD, RTRW/RUTR, RENJA, RENSTRA).

E.3. Potensi untuk mendukung

Pembangunan yang Berkelanjutan]

Sebutkan manfaat lain (co-benefits) dari kegiatan ini dalam hal ekonomi, sosial, dan lingkungan contohnya:

 Economic co-benefits

- Total jumlah lapangan kerja yang diciptakan

- Total pendapatan perorangan/keluarga/daerah yang dihasilkan  Social co-benefits

Perbaikan akses ke pendidikan

- Perbaikan regulasi terkait sosial budaya - Perbaikan dalam kesehatan dan keamanan  Environmental co-benefits

- Perbaikan kualitas udara - Perbaikan kualitas tanah - Perbaikan mutu dan jumlah air - Perbaikan keanekaragaman hayati  Kesetaraan gender

-

Perbandingan laki-laki dan perempuan dalam kelompok sasaran.

-

Peran wanita dalam pengambilan keputusan dan dalam perencanaan

serta pelaksanaan kegiatan

E.4. Pengurangan risiko bencana

Uraikan risiko bencana yang dapat diatasi/dihindari dengan adanya kegiatan ini. Contohnya:

 Seberapa luas bahaya genangan banjir dan bahaya kekeringan yang dapat dihindari.

 Pemenuhan kebutuhan udara bersih dan air yang dapat dipenuhi.  Luasan tanah longsor yang dapat dihindari

 Luasan kebakaran hutan yang dapat dihindari  Luasan ancaman kesehatan yang dapat dihindari  Luasan abrasi, erosi yang dapat dihindari

(8)

F. Justifikasi terkait Keterlibatan ICCTF Involvement dan Exit Strategy

F.1 Sebutkan mengapa kontribusi dari ICCTF sangat diperlukan dalam kegiatan ini. F.2 Jelaskan bagaimana keberlanjutan kegiatan ini dalam jangka panjang.

G. Analisa Risiko

 Sebutkan risiko finansial dan operasional yang ada dan bagaimana pengurangan risiko ini?  Sebutkan risiko dampak lingkungan dan sosial yang ada dan bagaimana cara mengantisipasinya?  Apakah kegiatan ini fokus pada pembangunan infrastruktur untuk adaptasi?

 Apakah kegiatan ini dapat berakibat buruk pada lingkungan seperti satwa dan tanaman langka atau dapat menggusur penduduk setempat?

 Apakah kegiatan ini akan berpengaruh buruk terhadap budaya setempat?

 Apakah kegiatan ini akan berhubungan dengan tembakau, minuman keras dan bahan/alat yang langsung maupun tidak langsung mengancam kesehatan? (ya/tidak: jelaskan)

 Apakah kegiatan ini menggunakan bahan yang berpotensi terakumulasi dan membahayakan kesehatan? (ya/tidak: jelaskan)

H. Pelibatan berbagai stakeholder

 Jelaskan rencana untuk pelibatan semua stakeholders dalam proyek ini.

 Apakah proponent telah melakukan diskusi dengan stakeholders atau kelompok sasaran?  Bagaimana tanggapan stakeholders terhadap proposal ini?

I. Status Kegiatan

1) Apakah proposal kegiatan ini sudah memiliki studi kelayakan dan/atau analisa dampak lingkungan dan sosial? (Bila ada mohon dilampirkan dibagian tambahan (K))

2) Apakah proposal kegiatan ini dibuat untuk melanjutkan kegiatan yang sudah ada, atau dibuat berdasarkan kegiatan yang sudah selesai? (Bila ya; mohon lampirkan hasil evaluasi kegiatan tersebut)

E.5. Keselarasan dengan kebijakan pemrintah (nasional, propinsi, kabupaten)

Uraikan jawaban dari pertanyaan ini dan tambahkan faktor lain yang relevan.  Bagaimana kegiatan ini selaras dan mendukung strategi adaptasi nasional,

provinsi, kabupaten dan desa.

 Jelaskan bagaimana output dari kegiatan ini dapat memperbaiki kebijakan dan program lokal dan mengarus-utamakan perubahan iklim dalam pembangunan sosial-ekonomi. (jika ada)

E.6. Efektifitas dan Efisiensi,

(Kelayakan ekonomi dan efektifitas kegiatan ini)

Uraikan jawaban pertanyaan ini dan berikan keterangan lain jika ada.  Perkiraan biaya per ton CO2 eq yang akan dikurangi (Mitigasi)  Perkiraan dampak ekonomi dan sosial yang timbul.

 Perkiraan kerugian yang dapat dihindari.

 Rasio co-financing dibanding total anggaran proyek.

(9)

1. Nama Organisasi:

2. Nomor NPWP:

3. Alamat Lengkap: (Jalan, Kabupaten/Kota, Kode Pos, Provinsi, Telepon/Fax, dan E-mail) 4. Status Organisasi:

Non-Governmental Organization; Komunitas/Kelompok Swadaya Masyarakat; Lembaga Riset Swasta; Universitas/ Akademisi; Asosiasi Profesi, Organisasi Massa, dll

5. Akta Notaris: (Nomor dan Nama Notaris) 6. Tanggal Didirikan:

6. Daftar Dewan Pengurus: (Nama/Posisi)

7. Direktur/Pimpinan: 8. Visi dan Misi Organisasi:

9. Jumlah dana yang dikelola tahun lalu: Rp.

10. Sumber dan jumlah dana yang dikelola dalam tiga proyek terakhir :

No Tahun Donor Judul Proyek Jumlah dana

1 2 3

11. Mitra Pelaksana: Proponent dapat membuat kemitraan untuk pelaksanaan kegiatan ini. Bila ada sebutkan:

 Nama organisasi mitra pelaksana

 Bagaimana struktur manajemen kegiatan, dan peran mitra  Informasi tentang organisasi mitra

No Nama, Alamat,

Email, Telepon Tipe Organisasi Lingkup Kerja

Pengalaman Kerja Peran dalam kegiatan ini 1 2 3

12. Referensi (Lembaga atau orang yang dapat memberi keterangan tentang lembaga Anda) No Nama Lembaga Telepon Email

J. Informasi Lembaga Pengusul (Proponent)

K. Dokumen Pendukung:

☐ Peta yang menunjukkan lokasi kegiatan dan area terkena dampak ☐ Perizinan dari pemerintah setempat (bila perlu)

☐ Analisa dampak lingkungan dan sosial (bila perlu) ☐ Lain-lain: (sebutkan)