Lampiran 2. Kusioner Penelitian
Kuesioner Untuk Melakukan Penelitian
Nama : __________________________________( Lk / PR )
Umur : ______tahun
Pendidikan: ( SD, SMP, SMA, Sarjana, ____________________________)
Pekerjaan : pekerja hutan, pekerja kebun, penjaga hutan, pemandu wisata,
pemburu, Ibu rumah tangga, petani, ___________________)
Tekanan darah : _______mmHg Suhu : _____°C
Tinggi Badan: ________cm Lingkaran perut : ________cm
Berat Badan: ________kg
Riwayat penyakit yang diketahui: _____________________________________
Riwayat makan obat: _______________________________________________
Kebiasaan : merokok, minuman alkohol, suntik intraartikular, ______________
Diet dan Pola makanan : ____________________________________________
1
. Pernah digigit serangga sejenis kutu?
A. Riwayat tentang Tungau (kutu)
bila ya :
1.
Tahu saat digigit tungau : ( ya ) / (tidak)
A.
Demam
B.
Sakit kepala
C.
Sakit persendian
Siku, Lutut, Pergelangan tangan, Pergelangan kaki, Jari tangan, Jari
kaki,
Bahu
D.
Nyeri otot
bersifat menetap atau
E.
Sering terjadi kekakuan ?
berpindah (migratori)
leher
,
jari tangan atau
F.
Sering terasa lemas
lutut
G.
Sering terasa badan tidak nyaman tapi tidak mampu menerangkan
(malaise)
H.
Sering cemas / kuatir tanpa sebab
I.
Sering depresi / sedih tanpa sebab
J.
Leher atau tengkuk tengang
K.
Tangan sering terasa kebas
Bila ada keluhan seberapa sering (frekuensi, durasi )
baik dirasakan
menurut minggu, bulan dan tahun
Bila ada sakit persendian,
: ___________________, ______menit
berapa sendi
Bila sakit lebih dari 1-4 sendi
simetris / tidak
yang dirasakan :
______________________
Bila ada kekakuan pada persendian,
berapa lama
30 menit
/
Bila ada keluhan dirasakan
, apa saja dilakukan misalnya
6o menit
mengkonsumsi
obat,istirahat : ______________________________
1.
Adakah pembengkakan dan benjolan pada jari jari tangan? _________
B. Pemeriksaan Fisik
Lampiran 3. Lembar Persetujuan Subjek penelitian
SURAT IZIN BERSEDIA MENGIKUTI PENELITIAN SEBAGAI SAMPEL PENELTIAN
Saya yang bernama : __________________( Lk/Pr), bersedia menjadi sampel
penelitian yang dilakukan oleh dr.Husin Rotan, setelah saya mendengar dengan
seksama dan memahami dengan sungguh sungguh dari keterangan (informed
consent) dr.Husin tentang tujuan dan manfaat penelitian. Saya bersedia diambil
darah bila saya termasuk kriteria penelitian setelah mengisi kuesioner (daftar
isian) yang telah diberikan oleh dr.Husin. saya tidak keberatan dan tidak ada
paksaan dari siapapun serta tidak menuntut pihak manapun, dikarenakan saya
sadar penuh tentang adanya manfaat untuk diri saya sendiri dan lingkungan
disekitar saya. Saya memahami dengan benar dengan selesai penelitian yang
dilakukan dapat membantu dan masukan bagi dinas kesehatan dan dokter serta
paramedis. Akhir kata saya mengucapkan terima kasih.
_____________, tanggal___________
Hormat saya
Lampiran 4. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “ Hubungan Radang
Sendi Menahun dengan Tes Serologis Positif Lime” di Kecamatan Sibolangit,
kabupaten Deli Serdang, Propinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Dan
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
___________,__________20 ____
TTD
Lampiran 5. Tabulasi Identitas Subjek Penelitian
No. Nama Sampel Penelitian (jenis kelamin / umur)
Lampiran 6. Tabulasi Pemeriksaan Darah Rutin dan Serum Asam Urat
No. Nama Sampel Penelitian (jenis kelamin /
Lampiran 7. Tabulasi Tentang Riwayat Gigitan Tungau dan Gejala Subjektif
No. Nama Sampel
Penelitian (jenis kelamin / umur)
Pernah digigit kutu
Tahu digigit kutu Gejala yang pernah dirasakan akibat gigitan kutu
Lampiran 8. Tabulasi Tentang Lokasi Gigitan, Gejala Seperti Pilek dan Arthralgia
No .
Nama Sampel Penelitian
(jenis kelamin / umur)
Lokasi tubuh
digigit kutu
Keluhan yang sering dirasakan
Lampiran 9. Tabulasi Pemeriksaan Fisik Pada Subjek Penelitian
No. Nama Sampel
Penelitian (jenis kelamin / umur)
Pemeriksaa fisik
Lampiran 10. Tabulasi Pemeriksaan ELISA IgG Lime
N O.
Lampiran 11. Tabulasi RA menurut ACR 1987
No.
Kriteria RA menurut ACR 1987
Arthralgia (tengkuk tegang
dan nyeri bahu)
Lokasi Nyeri
Lampiran 12. Tabulasi Tiga subjek Penelitian Positif Lime
Lampiran 13. Tabulasi tiga subjek penelitian menurut ACR dan EULAR
Kriteria RAmenurut ACR 1987
ST AG HD
Arthralgia Jari tangan Tidak ada Tidak ada
Lokasi nyeri sendi Lutut Kaki Kaki nyeri sendi minimal 1 jam
Tidak Tidak Tidak
Nodul rheumatoid Tidak Tidak Tidak
Foto radiologi Tidak dilakukan foto radiologi
Nilai 2 1 1
Kriteria RA menurut EULAR 2010
ST AG HD
A. Keteribatan sendi Lutut kaki Kaki
B.Tes serologis RF (+) dan anti MCV (+) RF (+) dan anti MCV (+) RF (+) dan anti MVC (-)
C. reaksi fase akut LED (N) dan CRP (N) LED (N) dan CRP (Abn) LED (N) dan CRP (N)
D.durasi simptom Di atas 6 minggu Di atas 6 minggu Di atas 6 minggu
Lampiran 14. Proses pengerjaan laboratorium tes ELISA IgG lime
Wadah pengambilan sampel darah sampel serum darah di tes serologis lime Tes ElLISA IgG lime
Wadah Tes ELISA di masukkan serum 10 µ di sumur no.8
Lampiran 15. Hasil Output Penelitian
jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 18-23 2 4.9 4.9 4.9
Frequency Percent Valid Percent
tempat tinggal
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Karakteristik berdasarkan paparan tungau
pernah digigit tungau
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 41 100.0 100.0 100.0
mengetahui saat digigit kutu
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 35 85.4 85.4 85.4
tidak 6 14.6 14.6 100.0
Total 41 100.0 100.0
Lampiran berdasarkan gejala klinis akibat paparan tungau
gatal
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 41 100.0 100.0 100.0
bengkak
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 38 92.7 92.7 92.7
merah pinggir tengah pucat (EM)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 39 95.1 95.1 95.1
tidak 2 4.9 4.9 100.0
Total 41 100.0 100.0
sakit
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 39 95.1 95.1 95.1
tidak 2 4.9 4.9 100.0
Total 41 100.0 100.0
panas
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 12 29.3 29.3 29.3
tidak 29 70.7 70.7 100.0
Lampiran berdasarkan lokasi tubuh gigitan tungau
lokasi tubuh gigitan tungau
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid kepala 1 2.4 2.4 2.4
telinga 3 7.3 7.3 9.8
kelopak mata 1 2.4 2.4 12.2
leher 1 2.4 2.4 14.6
dada 1 2.4 2.4 17.1
perut 7 17.1 17.1 34.1
tangan 8 19.5 19.5 53.7
punggung 2 4.9 4.9 58.5
pusar 1 2.4 2.4 61.0
ketiak 5 12.2 12.2 73.2
kaki 7 17.1 17.1 90.2
paha 1 2.4 2.4 92.7
punngung dan perut 1 2.4 2.4 95.1
tangan dan kaki 2 4.9 4.9 100.0
Lampiran tentang gejala klinis seperti flu
terasa demam setelah digigit tungau
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 30 73.2 73.2 73.2
tidak 11 26.8 26.8 100.0
Total 41 100.0 100.0
sakit kepala
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 37 90.2 90.2 90.2
tidak 4 9.8 9.8 100.0
Total 41 100.0 100.0
Lampiran tentang gejala klinis rematik
kaku pada leher, bahu punggung
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 35 85.4 85.4 85.4
tidak 6 14.6 14.6 100.0
Total 41 100.0 100.0
sakit sendi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Lampiran tentang pemeriksaan darah rutin dan asam urat
leukosit
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 4-11 32 78.0 78.0 78.0
>11 9 22.0 22.0 100.0
Total 41 100.0 100.0
neutrofil
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 2,1-6,1 33 80.5 80.5 80.5
>6,1 8 19.5 19.5 100.0
Total 41 100.0 100.0
eosinofil
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0,0-0,5 16 39.0 39.0 39.0
>0,5 25 61.0 61.0 100.0
Total 41 100.0 100.0
laju endap darah
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 24 58.5 58.5 58.5
meningkat 17 41.5 41.5 100.0
Total 41 100.0 100.0
asam urat
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 30 73.2 73.2 73.2
hiperurisemia 11 26.8 26.8 100.0
Lampiran tentang gejala klinis rheumatologi menurut ACR 1987
arthralgia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 37 90.2 90.2 90.2
tidak 4 9.8 9.8 100.0
Total 41 100.0 100.0
nyeri sendi pada tangan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 6 14.6 14.6 14.6
tidak 35 85.4 85.4 100.0
Total 41 100.0 100.0
jumlah sendi sakit
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1 28 68.3 68.3 68.3
2 13 31.7 31.7 100.0
Total 41 100.0 100.0
kaku dan nyeri sendi minimal 1 jam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 1jam 40 97.6 97.6 97.6
> 1 jam 1 2.4 2.4 100.0
Total 41 100.0 100.0
nyeri sendi simetris
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 15 36.6 36.6 36.6
tidak 26 63.4 63.4 100.0
pembengkakan (nodul rheumatoid)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak 41 100.0 100.0 100.0
skor ACR 1987
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid negatif (<4) 41 100.0 100.0 100.0
Lampiran tentang tes ELISA IgG lime
ELISA IgG lime
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Lampiran tentang subjek penelitian positif lime pada tes RF
subjek penelitian * Rheumatoid Factor Crosstabulation
Count
Lampiran tentang subjek penelitian positif lime pada CRP
subjek penelitian * C-Reaktif Protein Crosstabulation
Count
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid <3 mg/dl 2 66.7 66.7 66.7
>3 mg/dl 1 33.3 33.3 100.0
Total 3 100.0 100.0
Lampiran tentang subjek penelitian positif lime pada tes anti-MCV
subjek penelitian * anti-MCV Crosstabulation
Count
anti-MCV
Total positif Negatif
subjek penelitian AG 1 0 1
HD 0 1 1
ST 1 0 1
Total 2 1 3
anti-MCV
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid positif 2 66.7 66.7 66.7
