Materi Sosialisasi BPJS-JKN-KIS 2016

(1)

Program Jaminan Kesehatan

Nasional-kartu Indonesia

Sehat (JKN-KIS)

Kamis, 17/06/2016

(2)

2

PENDAHULUAN

KEPESERTAAN

MANFAAT JAMINAN

KESEHATAN

(3)

1

2 SISTEM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL

LANDASAN HUKUM

3

(4)

4 UU No.40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional

UU No.24 Thn 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial

PP No. 86 Thn 2013

PerPres No. 12 Thn 2013 PerPres No. 111 Thn 2013 PerPres No.19 Thn 2016 PerPres No.28 Thn 2016

Setiap orang, termasuk

orang asing yang bekerja

paling singkat 6 bulan di

Indonesia, wajib

menjadi

peserta program Jaminan

Sosial

1. LANDASAN HUKUM

01

02

03

(5)

2. Sistem Jaminan Sosial Nasional

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun

Kegotong-royongan

Keadilan sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

5 Prinsip

9 Prinsip

Jaminan Kematian

Portabilitas

Kepesertaan Wajib Dana Manfaat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk

(6)

1

2 PENTAHAPAN

KEPESERTAAN

JENIS KEPESERTAAN

6

B. KEPESERTAAN

3

4 PEKERJA BUKAN

_{PENERIMA UPAH DAN BP}

PEKERJA PENERIMA

UPAH

5 PBI APBN/ APBD

(7)

Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

dan Anggota Keluarganya

Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya

7

1. JENIS KEPESERTAAN

Bukan

Penerima

Bantuan

Iuran (PBI)

A

B

PBI APBN

PBI APBD

Penerima

Bantuan

Iuran (PBI)

A

B

(8)

2014

2015

2016

2019

Mulai 1 Januari 2014

PBI

TNI/POLRI

Eks Askes

Eks Jamsostek

Paling lambat 1 Januari 2015

BUMN

Usaha besar

Usaha menengah

Usaha kecil

Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro

Universal Coverage

Pasal 6 (3)

PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

(9)

3. PEKERJA PENERIMA UPAH

a

c

b

d

Iuran

Kewajiban pemberi kerja

Hak kelas rawat

(10)

PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

PASAL 4

(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI;

c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara;

e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;

f. pegawai swasta; dan

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima Upah.

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PASAL 4

(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI;

c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara;

e. pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; f. Pegawai Pemerintah non

Pegawai Negeri; g. pegawai swasta; dan

h. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima Upah

PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG

(11)

Pemberi Kerja

Pekerja

Gaji Pokok + Tunjangan tetap Maks Rp.

8.000.000,-Menanggung 5 Anggota Keluarga Tambahan Keluarga

lainnya : 1%

BUMN, BUMS, BUMD

3% Pemberi Kerja

2% Pekerja

PNS,TNI/Polri, Pejabat Negara, pimpinan dan anggota DPRD, PPNPN

BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016

(12)

3)

2)

1)

Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta dengan membayar iuran

Wajib memungut iuran dari Pekerjanya,

membayar iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulan

Wajib mendaftarkan & memberikan data dirinya dan pekerjanya beserta keluarganya secara

lengkap dan benar kepada BPJS Kesehatan

Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tgl 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.

Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Aktif kembali bila :

 Membayar tunggakan iuran.

 Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka iuran yang dibayar adalah maksimal 12 bulan serta membayar iuran bulan berjalan.

b. KEWAJIBAN PEMBERI KERJA

(13)

KELAS I

KELAS II

c. HAK KELAS RAWAT

Rp

(14)

04

PELAPORAN IURAN

03

PEMBAYARAN

02

PENAGIHAN

01

PENDAFTARAN

Per BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara

Pendaftaran, Penagihan, Pembayaran dan Pelaporan

Iuran Secara Online Bagi Peserta PPU Dari BU Baru Dalam Rangka Kemudahan

Berusaha

(15)

BU mengaktivasi via email

Daftar

Badan Usaha Baru mengakses Website

BPJS Kesehatan

BU mendapatkan NomorVirtual Account_/

VA, User id Password _{Edabu, Formulir}

Registrasi (pdf)

Badan

Registrasi Online

Entri Data

Notifikasi email untuk aktivasi

Aktivasi Sukses

Nomor VA, User id + password terbentuk maks. 3 jam

1

2

(16)

Catatan Tindaklanjut BPJS Kesehatan :

 BPJS Kesehatan Kantor Cabang menghubungi BU untuk mendaftarkan karyawan + keluarga dari BU (Kontak ke BU, Kunjungan, Informasi Jadwal sosialisasi/ gathering, penerimaan Formulir Registrasi bermaterai yg telah ditandatangan & stempel)

 Dalam 3 bulan BU tidak melengkapi Data Peserta dan membayar Iuran, maka BPJS akan melaporkan BU tersebut ke BPTP dan account di Aplikasi E-DABU akan disuspend.

BU akses keAplikasi E-DABU dan mendaftarkan Karyawan

+ Keluarga

Pembayaran tagihan iuran pertama Sesuai ketentuan BPJS Kesehatan

yang berlaku.

4

Approval Daftar Peserta

Proses Cetak e-id

Terbentuk Tagihan Iuran pertama 1x24 jam

Badan

Usaha

Baru

Notifikasi pembayaran (email/ sms) E-dabu

Mengakses Laporan Iuran via

aplikasi

6

PENDAFTARAN KARYAWAN BADAN USAHA

3

(17)

(18)

18

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln Rp 80.000/Org/Bln

a. IURAN PBPU & BP

(19)

PBI APBN/ APBD

5

(20)

(21)

1

2 MANFAAT AKOMODASI

ALUR PELAYANAN

KESEHATAN

21

(22)

22

A. Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan meliputi :

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi.

B. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. penyuluhan kesehatan perorangan;

b. imunisasi rutin;

c. keluarga berencana; dan

d. skrining kesehatan.C. Manfaat pelayanan rujukan meliputi Pemeriksaan,

pengobatan dan konsultasi medis dasar di UGD;

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik,

Pelayanan Keluarga Berencana

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

D. Peserta yang

menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya dapat membayar selisihnya : membayar sendiri

selisihnya, dibayar pemberi kerja atau mengikuti

asuransi kesehatan

(23)

BPJS Kesehatan

Gawat Darurat/ Emergency

Rujuk / Program Rujuk Balik

Klaim

Puskesmas, Klinik dan Dokter

Praktek Perorangan yang Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan

Faskes Primer Peserta mengalami

Sakit

Rujukan Sesuai Indikasi Medis

• P o l i S p e s i a l i s

• F K T L / R u m a h S a k i t

(24)

24

Peserta

Bukan

Non-PBI

PPU

Kelas I dan II

PBPU

Kelas I, II dan

III

Bukan

Pekerja

Kelas I, II dan

III

PBI

PBI APBN

Kelas III

PBI APBD

Kelas III

(25)

D. SANKSI & DENDA

(26)

Pasal 17 :

Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif.

Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:

a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau

c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

Pasal 55 :

Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M

UU No.24 Tahun 2011

SANKSI

PEMBERI KERJA

Pasal 3 :

Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan

Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013

berupa:

- Teguran tertulis (2X teguran)

- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang

seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir;

dan/atau

- Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

(27)

SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN

PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

•Diberikan untuk jangka waktu 10 hari

Teguran Tertulis 1

•Diberikan untuk jangka waktu 10 hari sejak penyampaian teguran tertulis 1

Teguran Tertulis 2

•Diberikan untuk jangka waktu paling lama 30 hari sejak berakhirnya teguran tertulis 2

Denda

•BPJS Kesehatan mengusulkan Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik kepada Pemerintah yang menangani Pelayanan Publik tertentu

Tidak Mendapatkan Pelayanan Publik

• Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh BPJS

• Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit

Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah , Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/

Kota Atas Permintaan BPJS

MONITORING

(28)

1. Perizinan terkait usaha

2. Izin yang diperlukan dalam

mengikuti tender proyek

3. Izin Mempekerjakan Tenaga

Kerja Asing (IMTA)

4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa

Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)

5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

PEMBERI KERJA :

1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

2. Surat Izin Mengemudi (SIM)

3. Sertifikat tanah

4. Paspor

5. Surat Tanda Nomor Kendaraan

(STNK)

SETIAP ORANG :

(29)

Pasal 17A.1 Ayat 1:

Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran

Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan

sejak tanggal 10, penjaminan Peserta

diberhentikan sementara.

Pasal 17A.1 ayat 3:

Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif

kembali, Peserta wajib membayar denda kepada

BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan

rawat inap yang diperolehnya.

Pasal 17A.1 ayat 4 :

Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3

sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya

pelayanan kesehatan untuk setiap bulan

tertunggak dengan ketentuan :

a.

Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua

belas) bulan.

b.

Besar denda paling tinggi rp. 30.000.000 (tiga

puluh juta rupiah).

Pepres No.19 Tahun 2016

DENDA

(30)

30

DENDA PEMBERI KERJA

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

Contoh Kasus Ilustrasi I :

PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta 100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggak iuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akan membayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 pada tanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Agustus 2016 adalah :

(Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000.

Catatan :

Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :

Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:

a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; dan

b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan. * PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulan sehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan + tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya (Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ?

Jawab :

12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000

Catatan :

Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :

Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; dan b. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.

Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

(31)

31

DENDA PEMBERI KERJA

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

Contoh Kasus Ilustrasi II :

PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta 200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama 3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayar tagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :

(Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000.

Catatan :

Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :

Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:

a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; dan

b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.

* PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehingga membayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak + tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainya terkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah ?

Jawab :

Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah : 3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000

*Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000, Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000

Catatan :

Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :

Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; dan b.Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.

Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

(32)

(33)

SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

Peserta Hak Rawat Kelas I dengan Premi

Rp

80.000,-Telat membayar iuran 5 bulan sejak tgl 10 jatuh

tempo

Kepesertaan non aktif sementara, Penjaminan Pelayanan diberhentikan

sementara

a. Peserta membayar iuran bulan tertunggak sebesar Rp 80.000/bulan x 5 bulan = Rp 400.000,- dan

b. Peserta membayar iuran bulan berjalan Rp

80.000,-Peserta menjalani perawatan RJTL sesuai

prosedur

Dijamin BPJS Kesehatan

PESERTA PBPU & BP

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016. Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

(34)

SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

Peserta Hak Rawat Kelas I dengan Premi Rp

80.000,-Telat membayar iuran 5 bulan sejak tgl 10 jatuh

tempo

Kepesertaan non aktif sementara, Penjaminan

Pelayanan diberhentikan

sementara

a. Peserta membayar iuran bulan tertunggak sebesar Rp 80.000/bulan x 5 bulan = Rp 400.000,- dan

b. Peserta membayar iuran bulan berjalan Rp

80.000,-Pada hari ke-5 sejak Status Kepesertaan aktif, pasien menjalani

RITL dengan kode

grouper INA CBG’s (I -1-02-I) Prosedur Katup

Jantung dengan Kateterisasi Ringan;

biaya sebesar Rp

55.871.700,-WAJIB membayar denda sebsar 2.5% x Rp 55.871.700 x 5 = Rp

6.983.962,-DENDA PESERTA PBPU & BP

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016. Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

(35)