Sistem Jaminan Sosial Nasional
&
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
GRUP PEMASARAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
Azas, program, prinsip SJSN
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan
sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
KEPESERTAAN
KEPESERTAAN
UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14
ia
Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia
Dan
Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di
Indonesia
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
KEPESERTAAN
Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Pekerja Bukan
Penerima Upah (PBPU)
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Penduduk yang
didaftarkan Pemda
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
PERPRES 111 2013
PALING LAMBAT 1 JANUARI 2015
,
BUMN, BUMD, BU SWASTA BESAR, SEDANG, DAN KECIL
www.bpjs-kesehatan.go.id
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
PERPRES 111 2013, Pasal 16
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,
usaha menengah dan usaha kecil; Mulai 1
Jan 2014 dan paling lambat 1 Jan 2015
Pemberi Kerja usaha mikro; mulai 1 Jan
2014 dan paling lambat tanggal 1 Januari
2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan
Pekerja; mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat
tanggal 1 Januari 2019
www.bpjs-kesehatan.go.id
IURAN PESERTA JKN
NO.
KELOMPOK PESERTA
Pemberi Kerja Pekerja
- Penyelenggaran Negara 3,0% 2,0% - Non-Penyelenggara Negara - 01 -01 -2014 - 30 -06 - 2014 4,0% 0,5% - 01 - 07 - 2015 4,0% 1,0% Persentase
IURAN
PEKERJA PENERIMA UPAHA
Standard PTKP
Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah
Status WP
Setahun
Sebulan
TK
/
0
Rp.
24,300,000
2,025,000
K
/
0
Rp.
26,325,000
2,193,750
K
/
1
Rp.
28,350,000
2,362,500
K
/
2
Rp.
30,375,000
2,531,250
K
/
3
Rp.
32,400,000
2,700,000
PEKERJA PEMBERI KERJA
PTKP K1 1,5 PTKP 2 PTKP 0,50% 4% 4,50%
2.362.500 3.543.750 4.725.000 23.625 189.000 212.625 MISAL 5 JIWA MAKA PMPM --> 4.725 37.800 42.525
Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
• Anggota Keluarga Inti (5 Orang), terdiri dari Pekerja, Suami/Istri yang sah dari Pekerja, dan 3
Orang Anak (Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Pekerja), dengan syarat :
– Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
– Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
yang masih melanjutkan pendidikan formal
• Anggota Keluarga Tambahan, terdiri dari:
– Anak ke 4 dst
– Orang tua : ibu dan bapak – Mertua : ibu dan bapak
Iuran yang dibayarkan 1 % per orang dari gaji/ upah
• Selain Keluarga Inti, seperti:
Saudara kandung, sepupu keponakan, prt, supir Iuran : nominal kls 1,2 atau 3
www.bpjs-kesehatan.go.id
MANFAAT
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
(RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
www.bpjs-kesehatan.go.id
• Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama
Rawat jalan
• Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama
Rawat Inap
• Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB
Pely Kebidanan
• Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi
Pely Gigi
• Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara
Skrining Kesehatan
• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi
Prolanis
• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP
Darah
• Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes
Program Rujuk Balik
• Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
• Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama
Rawat jalan
• Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama
Rawat Inap
• Termasuk dalam paket INA CBG’s
• Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)
Obat
• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan
Alat Kesehatan
• Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
Ambulan
• COB dgn PT. Jasa raharja
• COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial)
Coordination of
Benefit (COB)
PMK No. 28 Th 2014
1) Administrasi pelayanan;
2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6) Rehabilitasi medis;
7) Pelayanan darah;
8) Pelayanan kedokteran forensik klinik;
9) Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);
10) Perawatan inap non-intensif;
11) Perawatan inap di ruang intensif; dan
12) Akupunktur medis
Pelayanan Kesehatan di FKRTL mencakup:
ALAT BANTU KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Nama Alat Kesehatan
Nilai Ganti Keterangan 1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Kelas 2 : Rp.200.000,- Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. Alat Bantu Dengar
Maks. Rp. 1.000.000,-
Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full
protesa Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 4. Protesa Alat Gerak
Tangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 2 Th.sekali dg. Indikasi medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg. indikasi medis
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
www.bpjs-kesehatan.go.id
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur
sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan
yang tidak
bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan
kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
BPJS Ketenagakerjaan
d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas
Asuransi Jasa Raharja
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan
di luar negeri
;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik
;
g. pelayanan untuk
mengatasi infertilitas
;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
www.bpjs-kesehatan.go.id
j. gangguan kesehatan akibat
sengaja menyakiti diri sendiri
, atau akibat
melakukan
hobi
yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (
health technology assessment
);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(
eksperimen
);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
BNPB
p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events)
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
ALUR PELAYANAN
www.bpjs-kesehatan.go.idPeserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
EmergencyRujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Kesehatan Branch Office
FASKES TINGKAT PERTAMA
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Jenis Faskes Jumlah
1 Puskesmas 9.599
2 Dokter Umum 3.715
3 Klinik Pratama 1.724
4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)* • TNI AL • TNI AD • TNI AU • Mabes TNI • Kemenhan 144 509 117 5 4 5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558
Subtotal I 16375
6 RS D Pratama / setara 19
7 Dokter Gigi 620
Subtotal II 639
FASKES TINGKAT LANJUTAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Jenis Faskes Faskes
1 Rumah Sakit Pemerintah 641
2 Rumah Sakit Swasta 919
3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)* • TNI AD • TNI AL • TNI AU 63 22 23 4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45 5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37
www.bpjs-kesehatan.go.id
Koordinasi Manfaat
BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN KOMERSIALCOB
Manfaat TambahanPelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
• Perpres No 12 Tahun 2013
Landasan Hukum
Pasal 24
Peserta yang menginginkan
kelas perawatan yang
lebih tinggi
dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan,
atau
membayar sendiri selisih
antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya
yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
Daftar Asuransi Tambahan yang PKS COB
dengan BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
1
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
16PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
2
PT. Sinar Mas
17PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
3
PT. Tugu Mandiri
18PT Tugu Pratama Indonesia
4
PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk
19PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
5
PT. Lippo Gerneral Insurance
20PT Asuransi Central Asia
6
PT. AXA Financial Indonesia
21PT AIA Financial
7
PT. AXA Mandiri Financial Service
22PT Asuransi Jiwa Recapital
8
PT Arthagraha General Insurance
23PT Asuransi Allianz Life Indonesia
9
PT Asuransi Astra Buana
24PT Astra Aviva Life
10
PT Avrist Assurance
25PT Bosowa Asuransi
11
PT Asuransi Umum Mega
26PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
12
PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
27PT Equity Life Indonesia
13
PT Asuransi Takaful Keluarga
28PT Great Eastern Life Indonesia
14
PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk
29PT MNC Life Assurance
COB BPJS-Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id BPJS-Kesehatan Askom Faskes BPJS Standar + -Standar - + Gawat Darurat + + Faskes BPJS Standar + -Standar - + Gawat Darurat + + Faskes BPJS Standar + -Standar/Naik Kelas - + Gawat Darurat + + Faskes BPJS Standar +-Naik Kelas Perawatan + + Non-Faskes BPJS
17 RS Standar/Naik Kelas + + Standar/Naik Kelas - + Gawat Darurat + +
Pelayanan Penanggung Biaya
1 RJTP
Non-Faskes BPJS
2 RITP
Non-Faskes BPJS
No Pelayanan Jenis Faskes
3 Non-Faskes BPJS RJTL Non-Faskes BPJS RITL 4
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
DAFTAR RS NON BPJSK
YANG MELAYANI PESERTA COB
No NAMA RS Kab/Kota1 RS Siloam Bali Badung 2 Siloam Hospitals Balikpapan Balikpapan
3 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung 4 RSU Santosa Hospital Bandung Central Bandung
5 RS Mitra Keluarga BekasiTimur Bekasi 6 RSU Puri Cinere Depok
7 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jakarta Barat 8 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat 9 RS Pondok Indah Jakarta Selatan 10 RS MMC Jakarta Selatan 11 RS Mitra Internasional Jakarta Timur 12 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara 13 Siloam Hospitals Makassar Makassar 14 Siloam Hospitals Manado Manado 15 RS Permata Bunda Medan 16 RS Eka Hospital Pekanbaru Pekanbaru 17 RS "JIH" Sleman 18 RS Premier Surabaya Surabaya 19 RS Awal Bros (Global Medika) Tangerang
20 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan
Rumah Sakit
Umum
Tipe B
Perseroan
Terbatas
(PT)
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERSYARATAN PENDAFTARTAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
1. NIK PADA KTP-el
2. KARTU KELUARGA
3. KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk
WNA)
4. Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak 21-25 tahun)
5. DAFTAR GAJI/ UPAH
6. FASKES TK I YANG TELAH DITENTUKAN
KARTU KELUARGA
PROSES PENDAFTARAN KEPESERTAAN JKN PPU
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pengisian Form Registrasi
Penyerahan Calon Data Peserta - Form-34
Migrasi Data
Penyerahan Virtual Account dari Kantor Cabang
Pembayaran Iuran ke Bank Mitra BPJS-Kesehatan
FORM REGISTRASI BADAN USAHA
TAHAPAN PENYIAPAN CALON PESERTA
www.bpjs-kesehatan.go.id
1
• Siapkan data karyawan dan keluarganya
2
• Isikan ke dalam format 34, (manual/
aplikasi)
3
• Validasi Data
4
• Kirim Format-34 yang sudah divalidasi ke
KC atau melalui aplikasi
KARTU JKN/ BPJS-KESEHATAN
NOMOR BPJS
Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer
LAYANAN INFORMASI REGISTRASI
www.bpjs-kesehatan.go.id
BADAN USAHA
REGISTRASI
BUMN/ BUMD
CABANG PRIMA
BU SWASTA DENGAN KARYAWAN > 2000
CABANG PRIMA
BU SWASTA DENGAN KARYAWAN < 2000
CABANG SETEMPAT
www.bpjs-kesehatan.go.id
HAK PPU DAN PBPU/BP
Mendapatkan identitas
BPJS Kesehatan sebagai
bukti sah untuk
memperoleh pelayanan
kesehatan
Memperoleh manfaat
dan informasi tentang
hak dan kewajiban serta
prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Mendapatkan Pelayanan
Kesehatan BPJS
Kesehatan di fasilitas
kesehatan yang
kerjasama dengan BPJS
Kesehatan
Menyampaikan
keluhan/pengaduan,
kritik dan saran secara
lisan atau tertulis ke
kantor BPJS Kesehatan
KEWAJIBAN PEMBERI KERJA
UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013
Pasal 15
Ayat 1 : wajib mendaftarkan dirinya
dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti.
Ayat 2 : wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS.
Pasal 19
Ayat1 : Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS.
Ayat 2 : Pemberi Kerja wajib
membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS.
Pasal 11 :
Ayat 1 : Wajib mendaftarkan
dirinya dan pekerjanya sebagaii Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
Pasal 17 :
Ayat 1 : wajib memungut iuran
dari Pekerjanya, membayar iuran yang menjadi tanggung jawabnya dan menyetor iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan
Pasal 3 :
Ayat 1 : Pemberi kerja selain
Penyelenggara Negara wajib :
a. mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta BPJS secara bertahap sesuai Program jaminan sosial yang diikutinya”
SANKSI PEMBERI KERJA
UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013
Pasal 17 :
Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif.
Ayat 2 : Sanksi administratif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:
a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau
c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.
Pasal 55 :
Pemberi kerja yang melanggar pasarl 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M
Pasal 17 :
Ayat 5 dan 6 : Keterlambatan
pembayaran oleh pemberi kerja, dikenakan denda 2% dari total tagihan per-bulan, apabila menunggak sampai 3 bulan, pelayanan dihentikan
Pasal 3 :
Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi
Administratif sesuai Peraturan
Pemerintah No.86 tahun 2013
berupa :
- Teguran tertulis (2X teguran) - Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau - Tidak mendapat pelayanan publik tertentu