Sistem Jaminan Sosial Nasional & Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

(1)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

&

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan

PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

GRUP PEMASARAN

(2)

www.bpjs-kesehatan.go.id

(3)

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

(4)

Azas, program, prinsip SJSN

Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan

Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat

Indonesia

3 Azas

(5)

(6)

KEPESERTAAN

UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14

ia

Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia

Dan

Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di

Indonesia

(7)

KEPESERTAAN

Peserta

Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima

Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah (PPU)

Pekerja Bukan

Penerima Upah (PBPU)

Bukan Pekerja

Penerima

Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Penduduk yang

didaftarkan Pemda

(8)

PERPRES 111 2013

PALING LAMBAT 1 JANUARI 2015

,

BUMN, BUMD, BU SWASTA BESAR, SEDANG, DAN KECIL

(9)

PERPRES 111 2013, Pasal 16

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,

usaha menengah dan usaha kecil; Mulai 1

Jan 2014 dan paling lambat 1 Jan 2015

Pemberi Kerja usaha mikro; mulai 1 Jan

2014 dan paling lambat tanggal 1 Januari

2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan

Pekerja; mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

(10)

(11)

IURAN PESERTA JKN

NO.

_{KELOMPOK PESERTA}

Pemberi Kerja Pekerja

- Penyelenggaran Negara 3,0% 2,0% - Non-Penyelenggara Negara - 01 -01 -2014 - 30 -06 - 2014 4,0% 0,5% - 01 - 07 - 2015 4,0% 1,0% Persentase

IURAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

A

(12)

Standard PTKP

Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah

Status WP

Setahun

Sebulan

TK

/

0 Rp.

24,300,000

2,025,000

K

/

0 Rp.

26,325,000

2,193,750

K

/

1 Rp.

28,350,000

2,362,500

K

/

2 Rp.

30,375,000

2,531,250

K

/

3 Rp.

32,400,000

2,700,000

PEKERJA PEMBERI KERJA

PTKP K1 1,5 PTKP 2 PTKP 0,50% 4% 4,50%

2.362.500 3.543.750 4.725.000 23.625 189.000 212.625 MISAL 5 JIWA MAKA PMPM --> 4.725 37.800 42.525

(13)

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

• Anggota Keluarga Inti (5 Orang), terdiri dari Pekerja, Suami/Istri yang sah dari Pekerja, dan 3

Orang Anak (Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Pekerja), dengan syarat :

– Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

– Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun

yang masih melanjutkan pendidikan formal

• Anggota Keluarga Tambahan, terdiri dari:

– Anak ke 4 dst

– Orang tua : ibu dan bapak – Mertua : ibu dan bapak

 Iuran yang dibayarkan 1 % per orang dari gaji/ upah

• Selain Keluarga Inti, seperti:

Saudara kandung, sepupu keponakan, prt, supir  Iuran : nominal kls 1,2 atau 3

(14)

(15)

MANFAAT

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

(RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

(16)

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

• Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama

Rawat jalan

• Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama

Rawat Inap

• Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

Pely Kebidanan

• Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi

Pely Gigi

• Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara

Skrining Kesehatan

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Prolanis

• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP

Darah

• Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

Program Rujuk Balik

• Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

(17)

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama

Rawat jalan

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

Rawat Inap

• Termasuk dalam paket INA CBG’s

• Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Obat

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan

Alat Kesehatan

• Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Ambulan

• COB dgn PT. Jasa raharja

• COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial)

Coordination of

Benefit (COB)

(18)

PMK No. 28 Th 2014

1) Administrasi pelayanan;

2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6) Rehabilitasi medis;

7) Pelayanan darah;

8) Pelayanan kedokteran forensik klinik;

9) Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);

10) Perawatan inap non-intensif;

11) Perawatan inap di ruang intensif; dan

12) Akupunktur medis

Pelayanan Kesehatan di FKRTL mencakup:

(19)

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan

Nilai Ganti Keterangan 1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D

silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Kelas 2 : Rp.200.000,- Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar

_{Maks. Rp. 1.000.000,-}

Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full

protesa Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

(20)

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 4. Protesa Alat Gerak

Tangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang

_{Maks. Rp. 350.000,-}

Paling cepat 2 Th.

sekali dg. Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.

Sekali sesuai dg. indikasi medis

(21)

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur

sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan

yang tidak

bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh

program jaminan kecelakaan

kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja;

 BPJS Ketenagakerjaan

d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh

program kecelakaan lalu lintas

yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas

 Asuransi Jasa Raharja

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan

di luar negeri

;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan

estetik

;

g. pelayanan untuk

mengatasi infertilitas

;

h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

(22)

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

j. gangguan kesehatan akibat

sengaja menyakiti diri sendiri

, atau akibat

melakukan

hobi

yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,

shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian

teknologi kesehatan (

health technology assessment

);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(

eksperimen

);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah; 

BNPB

p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah

(preventable adverse events)

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan

Kesehatan yang diberikan.

(23)

ALUR PELAYANAN

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Emergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

(24)

FASKES TINGKAT PERTAMA

No Jenis Faskes Jumlah

1 Puskesmas 9.599

2 Dokter Umum 3.715

3 Klinik Pratama 1.724

4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)* • TNI AL • TNI AD • TNI AU • Mabes TNI • Kemenhan 144 509 117 5 4 5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558

Subtotal I 16375

6 RS D Pratama / setara 19

7 Dokter Gigi 620

Subtotal II 639

(25)

FASKES TINGKAT LANJUTAN

No Jenis Faskes Faskes

1 Rumah Sakit Pemerintah 641

2 Rumah Sakit Swasta 919

3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)* • TNI AD • TNI AL • TNI AU 63 22 23 4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45 5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37

(26)

(27)

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

(28)

• Perpres No 12 Tahun 2013

Landasan Hukum

Pasal 24

Peserta yang menginginkan

kelas perawatan yang

lebih tinggi

dari pada haknya, dapat meningkatkan

haknya

dengan mengikuti asuransi kesehatan

tambahan,

atau

membayar sendiri selisih

antara

biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya

yang harus dibayar akibat peningkatan kelas

perawatan.

(29)

Daftar Asuransi Tambahan yang PKS COB

dengan BPJS Kesehatan

1

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

16

PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

2

PT. Sinar Mas

17

PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia

3

PT. Tugu Mandiri

18

PT Tugu Pratama Indonesia

4

PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk

19

PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk

5

PT. Lippo Gerneral Insurance

20

PT Asuransi Central Asia

6

PT. AXA Financial Indonesia

21

PT AIA Financial

7

PT. AXA Mandiri Financial Service

22

PT Asuransi Jiwa Recapital

8

PT Arthagraha General Insurance

23

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

9

PT Asuransi Astra Buana

24

PT Astra Aviva Life

10

PT Avrist Assurance

25

PT Bosowa Asuransi

11

PT Asuransi Umum Mega

26

PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera

12

PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya

27

PT Equity Life Indonesia

13

PT Asuransi Takaful Keluarga

28

PT Great Eastern Life Indonesia

14

PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk

29

PT MNC Life Assurance

(30)

COB BPJS-Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id BPJS-Kesehatan Askom Faskes BPJS Standar ₊ -Standar _- ₊ Gawat Darurat ₊ ₊ Faskes BPJS Standar ₊ -Standar _- ₊ Gawat Darurat ₊ ₊ Faskes BPJS Standar ₊ -Standar/Naik Kelas _- ₊ Gawat Darurat ₊ ₊ Faskes BPJS Standar ₊

-Naik Kelas Perawatan ₊ ₊ Non-Faskes BPJS

17 RS Standar/Naik Kelas + + Standar/Naik Kelas _- ₊ Gawat Darurat ₊ ₊

Pelayanan Penanggung Biaya

1 RJTP

Non-Faskes BPJS

2 RITP

Non-Faskes BPJS

No Pelayanan Jenis Faskes

3 Non-Faskes BPJS RJTL Non-Faskes BPJS RITL 4

Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

(31)

DAFTAR RS NON BPJSK

YANG MELAYANI PESERTA COB

No NAMA RS Kab/Kota

1 RS Siloam Bali Badung 2 Siloam Hospitals Balikpapan Balikpapan

3 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung 4 RSU Santosa Hospital Bandung Central Bandung

5 RS Mitra Keluarga BekasiTimur Bekasi 6 RSU Puri Cinere Depok

7 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jakarta Barat 8 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat 9 RS Pondok Indah Jakarta Selatan 10 RS MMC Jakarta Selatan 11 RS Mitra Internasional Jakarta Timur 12 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara 13 Siloam Hospitals Makassar Makassar 14 Siloam Hospitals Manado Manado 15 RS Permata Bunda Medan 16 RS Eka Hospital Pekanbaru Pekanbaru 17 RS "JIH" Sleman 18 RS Premier Surabaya Surabaya 19 RS Awal Bros (Global Medika) Tangerang

20 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan

Rumah Sakit

Umum

Tipe B

Perseroan

Terbatas

(PT)

(32)

(33)

PERSYARATAN PENDAFTARTAN

1. NIK PADA KTP-el

2. KARTU KELUARGA

3. KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk

WNA)

4. Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak 21-25 tahun)

5. DAFTAR GAJI/ UPAH

6. FASKES TK I YANG TELAH DITENTUKAN

(34)

KARTU KELUARGA

(35)

PROSES PENDAFTARAN KEPESERTAAN JKN PPU

Pengisian Form Registrasi

Penyerahan Calon Data Peserta - Form-34

Migrasi Data

Penyerahan Virtual Account dari Kantor Cabang

Pembayaran Iuran ke Bank Mitra BPJS-Kesehatan

(36)

FORM REGISTRASI BADAN USAHA

(37)

TAHAPAN PENYIAPAN CALON PESERTA

1 • Siapkan data karyawan dan keluarganya

2 • Isikan ke dalam format 34, (manual/

aplikasi)

3 • Validasi Data

4 • Kirim Format-34 yang sudah divalidasi ke

KC atau melalui aplikasi

(38)

(39)

KARTU JKN/ BPJS-KESEHATAN

NOMOR BPJS

Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer

(40)

LAYANAN INFORMASI REGISTRASI

BADAN USAHA

REGISTRASI

BUMN/ BUMD

CABANG PRIMA

BU SWASTA DENGAN KARYAWAN > 2000

CABANG PRIMA

BU SWASTA DENGAN KARYAWAN < 2000

CABANG SETEMPAT

(41)

(42)

HAK PPU DAN PBPU/BP

Mendapatkan identitas

BPJS Kesehatan sebagai

bukti sah untuk

memperoleh pelayanan

kesehatan

Memperoleh manfaat

dan informasi tentang

hak dan kewajiban serta

prosedur pelayanan

kesehatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan

Kesehatan BPJS

Kesehatan di fasilitas

kesehatan yang

kerjasama dengan BPJS

Kesehatan

Menyampaikan

keluhan/pengaduan,

kritik dan saran secara

lisan atau tertulis ke

kantor BPJS Kesehatan

(43)

KEWAJIBAN PEMBERI KERJA

UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013

Pasal 15

Ayat 1 : wajib mendaftarkan dirinya

dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti.

Ayat 2 : wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS.

Pasal 19

Ayat1 : Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS.

Ayat 2 : Pemberi Kerja wajib

membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS.

Pasal 11 :

Ayat 1 : Wajib mendaftarkan

dirinya dan pekerjanya sebagaii Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

Pasal 17 :

Ayat 1 : wajib memungut iuran

dari Pekerjanya, membayar iuran yang menjadi tanggung jawabnya dan menyetor iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan

Pasal 3 :

Ayat 1 : Pemberi kerja selain

Penyelenggara Negara wajib :

a. mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta BPJS secara bertahap sesuai Program jaminan sosial yang diikutinya”

(44)

SANKSI PEMBERI KERJA

UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013

Pasal 17 :

Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif.

Ayat 2 : Sanksi administratif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:

a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau

c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

Pasal 55 :

Pemberi kerja yang melanggar pasarl 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M

Pasal 17 :

Ayat 5 dan 6 : Keterlambatan

pembayaran oleh pemberi kerja, dikenakan denda 2% dari total tagihan per-bulan, apabila menunggak sampai 3 bulan, pelayanan dihentikan

Pasal 3 :

Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi

Administratif sesuai Peraturan

Pemerintah No.86 tahun 2013

berupa :

- Teguran tertulis (2X teguran) - Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau - Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

(45)