SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN),
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
DAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Dr. H. FAHRURAZI, M.Kes
SJSN adalah:
1. Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara 2. Merupakan program NEGARA yang bertujuan
untuk memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia
3. …. untuk menjamin agar setiap rakyat dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
UNDANG – UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004
UU NOMOR 40/ 2004 ; SJSN
1.
Azas, tujuan, prinsip SJSN
2.
BPJS
3.
DJSN 4.
Kepesertaan dan Iuran 5.
Program Jaminan
Sosial
6.
Pengelolaan Dana
Jaminan Sosial
SUBSTANSI :
SJSN diselenggarakan melalui mekanisme ASURANSI SOSIAL yaitu:
suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat WAJIB yang berasal dari IURAN
PESERTA guna memberikan perlindungan
atas resiko sosial ekonomi yang menimpa
peserta dan/atau anggota keluarganya
Azas Penyelenggaraan:
1. Kemanusiaan: berkaitan dg martabat manusia
2. Manfaat: bersifat operasional dg pengelolaan yg efisien dan efektif 3. Keadilan: bersifat ideal
BERTUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN AMANAT PASAL 28H dan
PASAL 34 (2) Amandemen UUD 1945
• Pasal 28H(1) “..Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan..”. Rakyat
menginginkan semua orang mampu
memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan tanpa memandang kaya-miskin
• Pasal 34 (2). “Negara mengembangkan jaminan sosial untuk seluruh rakyat..”
Penjabaran langkah menuju
Jaminan/Asuransi Kesehatan Nasional
Mekanisme Penyelenggaraan:
1. ASURANSI SOSIAL – wajib, iuran peserta 2. BANTUAN SOSIAL – Negara wajib
berkontribusi bagi maskin (UU SJSN
menyebutkannya sbg Penerima Bantuan Iuran - PBI)
3. TABUNGAN WAJIB – program jangka panjang membentuk dana tabungan
Dirancang Untuk Mengsinkronkan Penyelenggaraan Berbagai Bentuk Jaminan Sosial Yang Dilaksanakan Oleh Beberapa Badan Penyelenggara Agar
Memberikan Manfaat Sebesar-besarnya Kepada Peserta
NASIONAL
PORTABILITAS
EKUITAS NIRLABA
GOTONG ROYONG &SUBSIDI SILANG
YANKES LINTAS BATAS WILAYAH
KESETARAAN MENDAPAT YANKES
DANA SEMATA-MATA UNTK YANKES
PRINSIP SJSN :
MATERI UNDANG-UNDANG SJSN
1.
Azas, tujuan, prinsip SJSN
2.
BPJS
3.
DJSN 4.
Kepesertaa n dan Iuran 5.
Program Jaminan
Sosial
6.
Pengelolaa n Dana Jaminan
Sosial
9
Jenis program jaminan sosial meliputi:
• Jaminan Kesehatan;
• Jaminan Kec Kerja;
• Jaminan Kematian;
• Jaminan Pensiun; dan
• Jaminan Hari Tua.
(Pasal 18 s.d. Pasal 46)
UU No. 24 / 2011 : BPJS
Jumlah dan Ruang Lingkup
Bentuk dan Kedudukan
Fungsi dan Tugas Dewas dan
Direksi
Transformasi
10
Jumlah dan Ruang Lingkup
• UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu:
– BPJS Kesehatan; yang
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan
– BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan
Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian
11
Bentuk dan Kedudukan
• BPJS merupakan Badan Hukum Publik
• BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden
Fungsi BPJS
BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial.
12
Perpres No 12 Tahun 2013 Tentang
Jaminan Kesehatan
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan Bersifat Wajib
Penerima upah
PNS., TNI/POLRI, SWSTA )
Pekerja dan Pemberi Kerja
Non Penerima Upah
(PENSIUN, VETERAN, INVESTOR, PEMBERI KERJA DLL)
Kelompok/
/Kel/Individu
PBI
(ex jamkesmas, PHK lebih 6 bln, Cacat total dll)
Pemerintah
Iuran
PBI = Penerima Bantuan Iuran
Peserta
1
2
3
CATATAN : JAMPERSAL AKAN BERAKHIR 31 DES 2013
BUMIL YG BUKAN PESERTA PESERTA PBI, PNS DAN JAMSOSTEK HARUS MASUK PESERTA NO 2
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA
BANTUAN IURAN (PBI) JK
BUKAN PBI JK
Pekerja Penerima Upah
(PPU)
a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI
c. Anggota Polri d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
Pekerja Bukan Penerima upah
(PBPU)
Pekerja Mandiri
Sektor Informal
Bukan Pekerja (BP)
a. Investor b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PESERTA
PROSENTA SE UPAH
KONTRIBUSI Keterangan
PNS/TNI/POLRI/P ENSIUNAN
5% 2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN
3% OLEH
PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
PEKERJA PENERIMA UPAH
4,5 %
5%
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA
DAN 1% PEKERJA
PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
NILAI NOMINAL
1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
16
Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri
ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
Penyusuna n Sisdur Kepesertaa
n dan Pengumpul
an Iuran
Pemetaan Perusahaa
n dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan Askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data
Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes
PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2
jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola
BPJS Keesehatan 50,07 Juta pst
dikelola oleh Badan Lain
257,5 juta peserta (semua
penduduk) dikelola BPJS
Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
B S K
73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi
peserta
Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi
TNI Polri
96,4 juta PBI KEN*=99 juta
17
JENIS, PERAN & TUGAS
FASYANKES PRIMER
PERMENKES 71/ 2013
KETENTUAN UMUM
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
Y A N K E S
P E S E R T A JKN
KEWENANGAN PELAYANAN KESEHATAN
JENIS FASYANKES TINGKAT PERTAMA
• PUSKESMAS ATAU YANG SETARA;
• PRAKTIK DOKTER;
• PRAKTIK DOKTER GIGI;
• KLINIK PRATAMA ATAU YANG SETARA; DAN
• RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA ATAU YANG SETARA.
Catatan :
Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan
PERMENKES, 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (Ps 2 ( 2)
KEDUDUKAN/POSISI & PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA DI ERA JKN
Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai kontak pertama dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.
GATEKEEPER
Di ERA JKN :
KECUALI GAWAT DARURAT, SEMUA PESERTA HARUS MELALUI FASKES TINGKAT PERTAMA BARU DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN DI TINGKAT LANJUT (RS)
KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER
Dokter Spesialis
Mahal Kompetensi
Bidang ilmu kedokteran
Internal Medicine Obs-Gynecology Surgery Pediatrics Ophthalmology Dermatology Etc
Kedokteran Dasar
Family Medicine Ib
II III III
II
I
Spesialis
DK / DU / Dokter Pelayanan Primer
Murah
Ia
Sub-Spesialis
SAAT INI GOAL
Dokter yang mampu memenuhi sebagian
besar kebutuhan kesehatan individu dan
keluarga Marjinalisasi Dokter
Pelayanan Primer
Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program
pendidikan dokter
Kondisi ini tidak
mendukung JKN Program pedidikan dokter layanan primer telah masuk dalam Undang Undang Pendidikan Kedokteran (UU No.20 Tahun 2013)
PENINGKATAN KUALITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
1. PEMENUHAN STANDAR &
PEDOMAN PEDOMAN
2. KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA 3. KREDENSIALING DAN
REKREDENSIALING ( BPJS) 4. AKREDITASI
5. DOKTER LAYANAN PRIMER
PERLU
PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN PEDOMAN
PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013)
1. Panduan Praktik Klinis bagi dokter layanan primer / Standar Pelayanan Medik
2. Panduan Penatalaksanaan Klinis berdasarkan symton di Pelayanan Primer
3. Panduan Ketrampilan Klinis di layanan primer 4. Pedoman Pelayanan Dokter di layanan primer
5. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem Rujukan ( Gatekeeper)
6. Peningkatan Teknis Dokter di layanan Primer
7. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis di layanan primer 8. Pemenuhan sarana & prasarana di seluruh Puskesmas
9. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas & Fasyankes Primer Lainnya
BUKU PEDOMAN PELAYANAN BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI
FASYANKES PRIMER
1
3 4
2
Panduan ketrampilan klinis bagi DOKTER di Fasyankes Primer
Panduan Penataan klinis
berdasarkan simpton pd layanan primer
Panduan Pelayanan Dokter di Fasyankes Primer
Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di fasyankes primer
sebagai standar pelayanan kedokteran
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (Perkonsil No 11 Tahun 2012)
27 NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR
PENYAKIT
TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
KREDENSIALING DAN AKREDITASI
28
KENDALI MUTU
Pasal 38
(1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
(2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
(3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Pasal 6 (2)
Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi.
Permenkes 71/2013
Pasal 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
KENDALI MUTU
Kpermenkes 71/2013
KENDALI MUTU
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan secara menyeluruh meliputi :
Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
Memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan,
Pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
Aspek keamanan pasien,
Efektifitas tindakan,
Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan medis pasien
-
-
-
Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri. Perpres 12/13 ( psl 44, ayat 1)
32
2012-2013
2015-2018 20114
PENYUSUNAN PEDOMAN ( NSPK) AKREDITASI FASYANKKES PRIMER
1. UJI COBA AKREDITASI PUSKESMAS DI JATIM & NTT 2. FINALISASI NSPK AKREDITASI FASYANKES PRIMER 3. REKRUTMEN & TOT SURVEIOR
4. REKRUTMEN & TOT PENDAMPING
5. PENETAPAN KELEMBAGAAN AKREDITAS
6. PENYUSUNAN PMK AKREDITASI FASYANKES PRIMER
AKREDITASI GK PADA FASYANKES PRIMER (Puskesmas, Klinik, dokter praktik mandiri)
KENDALI MUTU FASYANKES PRIMER DENGAN AKREDITASI
Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Perpres 12/13 ( psl 42, ayat 1)
TARGET AKREDITASI FASYANKES PRIMER
Salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam bekerja sama dengan BPJS ,
Faskes n tingkat pertama juga harus telah TERAKREDITASI ( pasal 6 (2) Permenkes 71/2013)
33
KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. KRITERIA ADMINISTRATIF
Merupakan persyaratan yang wajib untuk bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
2. KRITERIA TEKNIS Meliputi:
a.Sumber daya manusia;
b.Kelengkapan sarana dan prasarana;
c. Peralatan medis dan obat obatan d.Lingkup pelayanan; dan
e.Komitmen pelayanan.
PUSKESMAS
• Surat Ijin Operasional;
• Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/drg , Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi
Apoteker, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja
(SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lainnya
• Perjanjian kerjasama dengan jejaring, JIKA Diperlukan
• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN
• sumber daya manusia;
• sarana dan fasilitas;
• peralatan medis;
• obat-obatan dan penunjang; dan
• cakupan pelayanan dan komitmen jaga mutu.
• Persyaratan Administrasi
• Persyaratan Teknis
PERMENKES 71/2013.
PRAKTIK Dr dan PRAKTIK Drg
• Surat Ijin Praktik;
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
• Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium Sederhana, apotek, dan jejaring lainnya ; dan
• Surat Pernyataan
Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
• sumber daya manusia;
• sarana dan fasilitas;
• peralatan medis;
• obat-obatan dan penunjang; dan
• cakupan pelayanan dan komitmen jaga mutu.
• Persyaratan Administrasi
• Persyaratan Teknis
PERMENKES 71/2013
BESARAN TARIF
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama (PSL 39 ayat 1, Perpes No.12/2013).
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN
37
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik
Kapitasi
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Pola Pembayaran BPJS
39
TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN TK
PERTAMA
KAPITASI
1 Puskesmas 3000 – 6000
2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter
Praktek/Faskes yang setara
8.000 – 10.000
3 Dokter Gigi Praktek 2.000
40
TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
( DI LUAR KAPITASI )
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas 100.000
2 RS Pratama 100.000
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS ( DI LUAR KAPITASI )
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dan emergency dasar 750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis
placenta manual) 175.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid &
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik
100.000 15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 41
SISTEM RUJUKAN
42
PEL KES YANG ‘UNSTRUCTURED’ KE ‘STRUCTURED’
Tertiary Care
Tertiary
Secondary
Primary Care
Rujukan - Kewenangan
Gatekeeper
Perlunya Sistem Rujukan
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Kapitasi
