LEMBAR PENJELASAN Salam sejahtera,
Saya Rizky Sahlaini Lubis, mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan S1
Ilmu Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini
sedang menjalankan penelitian yang berjudul, “Aktivitas Anak yang Mengalami
Obesitas di SDSwasta Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
aktivitas anak yang mengalami obesitas di Swasta Medan. Adapun manfaatnya
memberikan tambahan informasi bagi pendidikan keperawatan tentang cara
mengatasi penurunan obesitas dengan cara aktivitas . Oleh karena itu, saya
mengharapkan responden untuk ikut berpartisipasi dalam peelitian ini. Saya
mengharapkan kerjasama yang baik dan jawaban yang sebenar-benarnya dari
Saudari.
Informasi yang berikan akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian
ini dan tidak akan disebarluaskan ataupun digunakan untuk tujuan yang
merugikan bagi responden. Identitas responden akan dirahasiakan dan tidak akan
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Kerahasiaan data responden akan dijamin
sepenuhnya. Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat hal yang kurang
dipahami atau terdapat keluhan, silahkan menghubungi saya, Rizky Sahlaini
Lubis (082304114066).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
untuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.
Medan,12 April 2017
Peneliti,
Lembar identitas responden
1.umur :
2.Jenis kelamin :
3.kelas :
4.Berat badan :
5.Tinggi badan :
Penilaian physical activity questionnaire of children(PAQ-C) 1. Apakah kamu melakukan salah satu dari kegiatan berikut dalam 7 hari
terakhir?jika iya,berapa kali kamu melakukannya? (beri tanda ceklist pada salah satu kolom di setiap baris)
Kegiatan Tidak
pernah
1-2 kali 3-4 kali 5-6 kali 7
kali/lebih Melompat
Latihan jalan Bersepeda Lari/jogging Aerobic/senam Berenang Menari/dance Sepak bola Bulu tangkis
Skor : 1 2 3 4 5
2. Dalam 7 hari terakhir, selama pelejaran olahraga, seberapa sering kamu sangat aktif mengikutinya (bermain, berlari, melompat, dll)? (ceklist salah satu)
Saya tidak mengikuti pelajaran olahraga skor:1
Hampir tidak pernah 2
Kadang- kadang 3
Cukup sering 4
Selalu 5
3. Dalam 7 hari terakhir, apa yang paling sering kamu lakukan pada jam istirahat di sekolah maupun di rumah? (ceklist salah satu)
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah) skor:1
Berdiri atau berjalan - jalan 2
Berlari atau bermain dengan aktivitas ringan( duduk,berjalan,
mengunjungi teman,membaca, berbaring,menonton tv,bemain game,
bermain musik ) 3
Berlari atau bermain dengan aktivitas sedang(mebawa beban ringan seperti membawa tas,lari-lari kecil,mengerjakan tugas sekolah, bersepeda dengan santai,menaiki tangga dll) 4 Berlari atau bermain dengan aktivitasberat pada sebagian besar
waktu(aerobic/senam,bersepeda cepat,berlari lari,Olah raga,melompat
4. Dalam 7 hari terakhir, apa yang biasa kamu lakukan setelah jam makan siang (ceklist salah satu)?
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah) skor:1
Berdiri atau berjalan-jalan 2
Berlari atau bermain dengan aktivitas ringan ( duduk,berjalan, duduk, mengunjungi teman,membaca, berbaring,menonton tv,bemain game,
bermain musik) 3
Berlari atau bermain dengan aktivitas sedang(mebawa beban ringan seperti membawa tas,lari-lari kecil,mengerjakan tugas sekolah bersepeda dengan santai,menaiki tangga dll) 4 Berlari atau bermain dengan aktivitasberat pada sebagian besar waktu((aerobic,bersepeda cepat,berlari lari,Olah raga,melompat
tali) 5
5. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga,menari, atau bermain permainan dengan sangat aktif(berkeringat, mengubah pola nafas) setelah pulang sekolah? (ceklist salah satu)
Tidak ada skor:1
1 kali 2
2-3 kali 3
4 kali 4
5 kali 5
6. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari, atau bermain permainan dengan sangat aktif (berkeringat, mengubah pola nafas) pada malam hari? (ceklist salah satu)
Tidak ada skor:1
1 kali 2
2-3 kali 3
4 kali 4
7. Pada akhir pekan lalu, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari, atau bermain permainan dengan sangat aktif (berkeringat, mengubah pola nafas)? (ceklist salah satu)
Tidak ada skor:1
1 kali 2
2-3 kali 3
4-5 kali 4
6 kali / lebih 5
8. Dari pertanyaan - pertanyaan berikut, pertanyaan mana yang paling menggambarkan aktivitas kamu selama 7 hari terkhir? (baca semua pernyataan terlebih dahulu sebelum memilih salah satu, beri tanda ceklist)
Semua atau sebagian besar waktu luang skor: saya 1 dihabiskan untuk melakukan hal - hal
yang memerlukan sedikit aktivitas
Saya kadang-kadang (1-2 kali) melakukan 2
Hal - hal yang memerlukan aktivitas fisik dalam waktu luang saya (misalnya olahraga, berlari, berenang, bersepeda, aerobik, dll
Saya sering (3-4 kali) melakukan 3
Ha l- hal yang memerlukan aktivitas fisik(tubuh bergerak) dalam waktu luang saya
Saya cukup sering (5-6 kali) melakukan 4
Hal - hal yang melakukan aktivitas fisik (tubuh bergerak) dalam waktu luang saya
9. Seberapa sering kamu melakukan aktivitas fisik (sepeti olahraga, tari, atau aktivitas fisik lainnya) untuk setiap hari dalam seminggu terakhir? (beri tanda ceklist untuk masing - masing hari)
Hari Tidak
sering Sangat sering
10.Apakah kamu sakit minggu lalu dan hal apa yang dapat menghalangi kamu dalam melakukan kegiatan ? (ceklist salah satu)
Ya Tidak
Jika Ya, apa yang menghalangi kamu?
Jawab:………..
Skor PAQ-C = (skor rat-rata pertanyaan 1 + skor pertanyaan 2 + skor pertanyaan 3 + skor pertanyaan 4 + skor pertanyaan 5 +skor pertanyaan 6 +skor pertanyaan 7 +skor pertanyaan 8 + skor ratarata pertanyaan 9):9
Tingkat aktivitas fisik :
Rincian Biaya Penelitian Nama : Rizky Sahlaini Lubis
NIM : 131101075
Judul : Aktivitas Anak Yang Mengalami Obesitas Di SD Swasta Medan Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel Rincian biaya penelitian 1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama Jumlah Hargasatuan Total
Penelusuran literatur dari internet 4 Rp50.000,00 Rp.200.000,00 Pembelian buku 4 Kondisional Rp.220 .000,00 Biaya survey awal 1 Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00 Pencetakan proposal awal 6 Rp. 12.000,00 Rp.72.000,00 Pencetakan dan jilid revisi proposal 6 Rp. 17.000,00 Rp. 102.000,00
Pengurusan surat etik penelitian 1 Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
Total Rp. 725.000,00 2. PelaksanaanPenelitian
Nama Jumlah HargaSatuan Total
Perbanyak inform consent 62 Rp 125,00 Rp. 7.750,00 Perbanyak lembarpenjelasan 62 Rp 125,00 Rp. 7.750,00 Perbanyak lembar questioner 65 Rp 500,00 Rp. 32.500,00 Snack dan sourvenir 62 Rp 5.000,00 Rp. 310.000,00
Total Rp. 358.000,00 3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi 4 Rp15.000,00 Rp. 60.000,00 Penggandaan dan penjilidan skripsi 8 Rp25.000,00 Rp. 200.000,00
CD 1 Rp10.000,00 Rp. 10.000,00
Total Rp.270.000,00
4. Transportasi Rp.200.000,00
RIWAYAT HIDUP
Nama : Rizky Sahlaini Lubis
Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Tua, 27 april 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Mahasiswa
No. HP : 082304114066
Email : rizkysahlaini@gmail.com
Pendidikan Formal
1. TK Bhayangkari Panyabungan :2000 - 2001
2. SD Negeri 142571Panyabungan: 2001-2007
3. MTsS Baharuddin Batang Angkola : 2007-2010
4. SMA Negeri 1 Panyabungan Kota: 2010-2013
